neuropsychologische behandelingen
DESCRIPTION
Neuropsychologische behandelingen. Rudolf Ponds Klinisch neuropsycholoog BIG Mondriaan zorggroep (GGZ) Locatie Maastricht Zorglijn Neuropsychiatrie Academisch Ziekenhuis Maastricht RVE Psychiatrie en Psychologie Zorglijn Hersen- en Cognitieve Stoornissen. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 1
Rudolf PondsKlinisch neuropsycholoog BIG
Mondriaan zorggroep (GGZ) Locatie MaastrichtZorglijn Neuropsychiatrie
Academisch Ziekenhuis MaastrichtRVE Psychiatrie en PsychologieZorglijn Hersen- en Cognitieve Stoornissen
Neuropsychologische behandelingen
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 2
Neuropsychologische behandelingen
Gevolgen hersenletsel:
Cognitieve stoornissen (veel aandacht voor):
– aandacht, geheugen, taal, executieve functies ….
Niet-cognitieve stoornissen/symptomen:
(‘weinig’ aandacht, zeer indringende problematiek):
– neuropsychiatrische symptomen: wanen, betrekkingsideeen, achterdocht, hallucinaties, ‘verwardheid’, zwerfgedrag, agitatie/motore onrust, ontremd gedrag, agressiviteit, negativisme, initiatiefloosheid, dwangmatigheid, persevereren, angst- en stemmingsstoornis, ….
– persoonlijkheidsveranderingen
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 3
Neuropsychologische behandelingen
Stuss 2007
Dorsolateraal – handelen/planningafleidbaar, rigide, geen correctie, ….
Orbito-frontaal – gedragscontroleImpulsief, ongepast, sociopathie, …
Ventro-mediaal – ‘energie’Motivatie, doelgericht, ……
Frontale pool – metacognitieSociale cognitie, bewustzijn, ….
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 4
Wat worden de ontwikkelingen, inzake neuropsychologische behandelingen?
nu:
• vooral trainingen gericht op cognitie (geheugen, aandacht, taal)• conceptueel relatief eenvoudig (bv geheugentechnieken)• praktijk weerbarstig: kleine effecten, matige generalisatie• toch snelle groei te verwachten, maar ook ‘overdracht’ naar vaktherapeuten
toekomst:
• ontwikkeling naar ‘complexe cognities (goal management trainingen, metacognitie, sociale cognitie, theory of mind, goal management
• mogelijk ‘terugkeer’ (herevaluatie) restoratieve benaderingen voor basale cognitieve vaardigheden/functies in vroege fase na letsel
• vooral gedrag en emoties, systeem en relatie – de ‘klinisch psycholoog voor patienten met hersenletsel’
• Verbreding patientengroep: ‘klassieke NAH’, ontwikkelingsstoornissen, psychiatrie
Neuropsychologische behandelingen
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 5
Agressie na hersenletsel
• Beleving agressie door derden is sterk normatief
– invloed niet onderschatten, vaak gekoppeld aan oorzaak (bv drugs, alcohol)
• Grote verschillen in tolerantie partners, verzorgers, ‘maatschappij’
- echtgenote komt dagelijks op bezoek om zich ‘te laten’ uitschelden
- gooien met borden: Verpleegster 1 belt het crisisteamVerpleegster 2 ‘praat’ patient tot rust
- de tierende ‘Korsakov-zwerver’ is een probleem in ‘Meppel’, maar niet in Amsterdam
• Hulpverleners:restricties vrijheid
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 6
Agressie na hersenletsel
Behandelstrategieën (Sohlberg & Mateer, 2001)
1. Omgevingsbeïnvloeding
2. Communicatie / verwachtingen verzorgers
3. Gedragsmodificatie
4. (metacognitieve) zelf-regulatietechnieken
‘de stop-denk-doe’ methoden, besef en inzicht nodig, kunnen signalen
… en medicatie dan? - antipsychotica, anti-epileptica, anti-depressiva ????- wel evidentie voor betablokkers!!!
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 7
Agressie na hersenletsel
Omgevingsbeinvloeding
Inrichting:
(1) prikkelgepaste omgeving (maximaliseren gewenst gedrag, minimaliseren ongewenst gedrag)
(2) adaptieve omgeving: ruimte, licht, geluid, ……
(3) sturende omgeving
Programma:
(1) ‘orde, rust en regelmaat’
(2) afwisseling in- en ontspanning
Bejegening:
(1) familie/verzorgenden: kunde volgt op kennis
(hoe ziet, hoort, denkt, voelt …. een beschadigd brein)
(1) directief handelen (vrijheid laten, respect, overnemen)
(3) consequent handelen (maar met ‘marge’)
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 8
Agressie na hersenletsel
Communicatie verzorgers (zo simpel en zo moeilijk!)
• Negeer ongewenst gedrag geheel (niet af en toe!) – quick and dirty
• Aandacht van patiënt verleggen (ga zingen, vertel een grap, wees iemand voor, ………………)
• Geef keuzes (niet altijd succesvol, alleen bij patiënten die zich gecontroleerd voelen)
• Deel taken op in kleine te behalen deeltaken
• Trek je tijdig terug en probeer het later(eventueel via een derde)
• Spreek rustig en neutraal (voorkom hoge EE)
• Kijk naar triggers / let op toename stress
• Vermijd conflicten en machtsstrijd
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 9
Gedragsmodificatie
Operant leren: (1) reinforcementprocedures (bij minder ernstig cognitief gestoorde patienten – enig leervermogen aanwezig)
(2) antecedente controleprocedures - vroeg ingrijpen in causaliteitsketen (bij ernstig cognitief
beschadigde patienten
prettig
onprettig
geven
positieve bekrachtiging
(beloning) vooral bij gewenst gedrag
positieve straf
vooral bij ongewenst gedrag
wegnemen
negatieve straf
negatieve bekrachtiging
(beloning)
Agressie na hersenletsel
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 10
Hegel & Ferguson, 2000
28-jarige man, ernstig trauma op 18-jarige leeftijd, spastische ledematen, rolstoel, taalproblemen (expressie en receptief) – verpleeghuisvoorziening
grijpen naar voorbijgangers, schoppen naar voorbijgangers of objecten, schreeuwen en schelden
vanwege agressie geen therapieën of activiteiten meer, hing vooral rond de verpleegsterspost
Rationale:
1. Probleemgedrag wordt positief bekrachtigd met aandacht omgeving
2. Probleemgedrag wordt negatief bekrachtigd door beëindiging verveling
Agressie na hersenletsel
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 11
Opzet:
Vaststellen met patiënt van reinforcers (kopje yoghurt, 5 minuten radio luisteren, 5 minuten kaarten met verpleging, 5 minuten met verpleging buiten de afdeling)
Klok/timer bij verpleegsterspost, bel op rolstoel voor patiënt om aandacht te vragen
Timer werd op bepaalde tijd gezet (bv. 30 minuten)
- indien geen agressie binnen gestelde tijdsperiode – reinforcer en complimenten
- indien wel agressie: korte reprimande (geen discussie of gesprek), reset van de timer
Reinforcement periode werd verlengd (om ook te kunnen stoppen)
Multiple setting om effectiviteit methode te demonstreren (dag, later intro in de avond)
Agressie na hersenletsel
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 12
Agressie na hersenletsel
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 13
Gedragsmodificatie is in de praktijk lastig uit te voeren:
• Wisselende staf
• Begrijpen van de rationale door verpleging
• Consequent handelen (met marge – geen strafexercitie)
• Voldoende lange periode (niet verslappen als het goed gaat)
• Goede registratie
• Doen we andere patiënten geen tekort /
de ‘lastpak’ wordt beloond..
• Haalbaarheid bij magere bezetting
• Verzorgende op alle niveaus moeten meedoen (inclusief ‘poetshulp’)
• ………………………………
ABC methodiek is ‘gebruikersvriendelijke’ variant (verpleging is ‘eigenaar’)
Agressie na hersenletsel
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 14
Apathie is een relatief nieuw aandachtsgebied – vooral dementie-onderzoek
Apathie na hersenletsel
• Gebrek aan motivatie
• Verminderd doelgericht gedrag
• Verminderde sociale betrokkenheid
• Initiatiefverlies
• Emotionele onverschilligheid
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 15
Apathie na hersenletsel
Is in de regel niet een groot ‘zorg-probleem………
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 16
Apathie na hersenletsel
Maar erkenning is wel van groot belang:
• Veelvoorkomend bij verschillende ziektebeelden
• Invloed op algemeen functioneren
• Vermindering compliance behandelingen
• Verslechtering prognose
• Belasting familie, verzorgers
• Chroniciteit
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 17
Apathie na hersenletsel
•Afgenomen interesse
•Traagheid
•Uitgeput/moe
•Gebrek aan inzicht
•Vervlakte emoties
•Onverschilligheid
•Weinig sociaal betrokken•Geen
motivatie/drive
•Sombere stemming•Hopeloosheid•Schuld•Pessimisme•Zelfkritiek•Zelfmoordneigingen
DEPRESSIE APATHIE
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 18
Apathie na hersenletsel
Oorzaken?
•Neuropathologie:
atrofie specifieke structuren, neurochemische veranderingen
•Psychologisch:
stress, wanhoop,aangeleerde hulpeloosheid, afweermechanisme, persoonlijkheid, aandachtsprobleem
Ziekteinzicht: minder bij apathie, meer bij depressie
invloed omgevingsfactoren, aanwezigheid sociale interacties, verminderd toekomstperspectief, life events, rolveranderingen
•Overig:
invloed medicatie, invloed lichamelijke conditie
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 19
Apathie na hersenletsel
Wel of niet behandelen?
Neen:
Stress bij patient (van alles moeten)?
Bijwerkingen geneesmiddelen?
(antidepressiva, dopaminerge middelen
zoals methylphenedaat, cholinesteraseremmers)
…………………
Ja:
Kwaliteit leven (mantel)zorger
Voorkomen achteruitgang (fysiek/mentaal)
Verder verlies ADL en sociale contacten
Verminderen zorglast
…………………………
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 20
Apathie na hersenletsel
Nog weinig bekend over behandeling – wat globale regels
•Hoe ervaart de patiënt zijn apathie – lijden?
•Wat zijn mogelijke belemmeringen?
Pijn, angst, somberheid, …….
•Houdt de omgeving apathie mogelijk in stand?
Is er een prettig en prikkelend leefklimaat?
Wordt een actief leven bevorderd? (de kunst van niet-overvragen)
Is bekend wat de patiënt ook graag deed – hierop op aansluiten
Wordt een beroep gedaan op controle en verantwoordelijkheid?
•Organische oorzaak primair (‘startmotor’ stuk) – extern aansturen / aanduwen is eerste aanpak
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 21
ABC-methode bij Apathie en Agressie
Weinig ‘evidence-based’ gedragsmatige behandelingen
Idem ten aanzien van medicatie, ook niet verwacht op korte termijn(in uiterste geval krijgen we wel iedereen ‘rustig’)
Probleem (vooral agressie) is er elke dag, 24 uur: instellingen en thuis
Geef verzorgers en familie handvatten:
1. Leg uit / psycho-educatie (nog steeds matig)
2. ABC methode: methode voor gedragsverandering voorconcreet en ‘overzichtelijk’ probleemgedragvanuit een gedragstherapeutisch kader
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 22
ABC-methode bij Apathie en Agressie
Verzorgers, verpleging, therapeuten…familie
Leren omgaan met probleemgedrag (verward, depressief, geagiteerd gedrag)
Pijlers: 1. observatie (in plaats van interpretatie)2. communicatie (team) / verzorgers zijn eigenaar
3. psychopathologie achtergrond probleemgedrag4. gedragstherapeutisch kader: eigen gedrag en omgeving vaak
oorzaak en bestendiger van probleemgedrag5. herkennen veroorzakers probleemgedrag en deze
wegnemen / vervangen
ABC: A = Actie: gedragB = Beweger: Begint vanWegeC = Consequenties
Geschreven voor verpleeghuiszorg (ouderen), nu ook omzetting naar ‘NAH’
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 23
ABC-methode bij Apathie en Agressie
BDe wekker
AOpstaan
CKoffie of ontbijt
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 24
ABC-methode bij Apathie en Agressie
Leren observeren in plaats van interpreteren met behulp van de groene kaart
Gaat om beschrijven van concreet gedrag
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 25
ABC-methode bij Apathie en Agressie
Toepassen van ABC-veranderstappenmet behulp van degroene kaart
In praktijk nog niet zo gemakkelijk. Verzorging heeft vaak wel enige hulp nodig
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 26
ABC-methode bij Apathie en Agressie
3 stappen bij de observatie
Omschrijf de acties:
• Patiënt X (CVA) scheldt op de verzorging en maakt slaande bewegingen• Transfermomenten waarbij de lift gebruikt wordt (van bed naar stoel)• Schreeuwen en dreigen met slaan neemt toe de laatste 3 weken• Probleem voor patiënt: hij blijft lang onrustig en boos na lift• Probleem voor personeel: kunnen gewenste zorg niet geven
Omschrijf de bewegers:
• Op rustige momenten vertelt hij bang te zijn voor de lift (‘raar apparaat). • Kan dit in de ochtend moeilijk aangeven door afasie en ‘traag denken’• Steeds wisselende verzorgsters: angst dat ze niet weten hoe ze de lift
moeten bedienen• Grijp telkens naar linkerknie tijdens transfer – pijn?• Zorg wordt snel uitgevoerd (‘routine voor verzorgers’)
Consequenties:
• Verzorgers zijn bang voor patiënt, maken ‘meer haast’• Patiënt wordt elke dag ‘bozer’ (anstiger?)
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 27
ABC-methode bij Apathie en Agressie
3 stappen bij voor verandering
Omschrijf de nieuwe acties:
• Niet meer schelden / slaan op / naar verzorgers bij transfer tillift• Haalbaar doel, maar niet in 1 keer (ws. 2 weken)
Omschrijf de nieuwe bewegers:
• Onderzoek mogelijke pijnlijke knie – evt pijnbestrijding• Overdag op rustig moment lift demonstreren en werking uitleggen, met
logopedist bekijken of hij de uitleg ook begrijpt.• Eerste week extra rustige uitvoering transfer• Extra ‘vasthouden’ als hij in de lift zit, afbouwen over 2 weken (begin met 2
verzorgers)
Nieuwe Consequenties:
• Afname pijn• Afname angst en daarmee boze reactie• Rustige en volledige zorg