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Neurologische Notfälle
Neurologische Klinik
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Direktor: Prof. Dr. med. G. Deuschl
Besonderheiten neurologischer Notfälle
• Ischämiezeit des ZNS < 5 min
• Primärer Ausfall reflektorischer Schutzfunktionen
• Schwere Unterscheidbarkeit von primär internistischen Problemen
• Bei falscher initialer Behandlung häufig neurologische Defektzustände
Schlaganfall
• Kernsymptome: Plötzliches fokal-neurologisches Defizit
• Persistierende Symptome Keine: TIA Fokal-neurol. Defizit: Schlaganfall
• Zielführende Diagnostik Kranielle CT Klinisch-neurologische Untersuchung
rt-PA Metaanalyse, N = 2776, mRS 0+1
Brott T, Hacke W, AHA
0
1
2
3
4
5
0 1,5 4,53 6
Stunden bis Thrombolyse
Odd
sR
atio
TL besser
P<0,001 N = 311
P<0,05 N = 618
P<0,05 N = 801 n.s.
N = 1046
Basilaristhrombose
• Kernsymptome: Plötzliche oder subakute Bewusstseinsstörung Bilaterale neurologische Herdsymptome Beidseitige „Babinski-Zeichen“
• Persistierende Symptome dito
• Zielführende Diagnostik Angio, Doppler, Spiral-CCT mit KM
Vertebro-basiläres Stromgebiet
Verschluß hinteres Stromgebiet:• Bewußtlosigkeit• Lähmung + Gefühlsstörung Arme und Beine• Atemstörung• „Hirnnervensymptome“
Lokale i.a. Thrombolyse
Vor Thrombolyse Nach ThrombolyseMikrokatheter vor Ort
Meningitis• Kernsymptome:
Subakute Bewusstseinseintrübung Nackensteife Kopfschmerzen
• Persistierende Symptome s.o.
• Zielführende Diagnostik klinische Untersuchung LP CT
Encephalitis
• Kernsymptome: Subakute fokal-neurologische Symptome
• Persistierende Symptome dito
• Zielführende Diagnostik LP kranielles MRT
Epileptischer Anfall• Kernsymptome:
Tonisch-klonischer Anfall Blickwendung Bewusstseins-Störung
• Persistierende Symptome Bewusstseinsstörung Zungenbiss Enuresis CK-Erhöhung Muskelkater
• Zielführende Diagnostik EEG, Ausschluss Traumafolgen, Anamnese
Sinusvenenthrombose
• Kernsymptome: Anfälle Hirnblutungen Kopfschmerzen Stauungspapille
• Persistierende Symptome dito
• Zielführende Diagnostik MRT, DAS, Spiral-CCT mit Kontrastmittel
• Wach
• Somnolenz
• Sopor
• Koma
Glasgow Coma Scale (3-15)Augen öffnen: Spontan 4
Aufforderung 3Schmerz 2Nicht 1
Gezielt nach Aufforderung 6Gezielt nach Schmerz 5Ungezielt nach Schmerz 4Beugemechanismen 3Streckmechanismen 2Keine 1
Orientiert, prompt 5Verwirrt 4Inadäquat 3Unverständlich 2Keine 1
Beste motorische Antwort:
Verbale Antwort:
Erste Maßnahmen
• Lebt der Patient?
• Atmung?
• Blutdruck und Herzfrequenz?
• Grad der Bewußtseinsstörung
• Laborabnahme deligieren (obligatorisch: BZ, Elektrolyte, Blutbild, Gerinnung, fakultativ: Drogenscreening, BGA, „Punktionsblut“, „Keuzblut“)
Inspektion
• Trauma (äußere Gewalteinwirkung?)
• Körpertemperatur (allgemein niedrig?, Fieber?, zentralisiert?)
• Geruch (Alkohol, manche Gifte, Ketonkörper, hepatischer foetor)
• Injektionsstellen (Drogen?, Insulin?)
• Abdomen (weich?, Abwehr?)
Untersuchung Motorik & Sensibilität
• Passives Durchbewegen der Extremitäten (Tonus pathologisch?, Seitendifferenzen?, Beuge-/Streck- synergismen?)
• Schmerzreize an Kopf und den Extremitäten ( Gezielte/ungezielte Abwehr?, Abwehr nur mit einer Körperseite?, Unmutsaüßerungen?)
• Pyramidenbahnzeichen
Motorische Muster
Hemisphärensyndrom rechts:
Halbseitensymptomatik links, Babinski links
Kopf- und Blickwendung nach rechts
Mittelhirnsyndrom:
Beugesynergismen der Arme
Strecksynergismen der Beine
Mesencephalopontines Syndrom
Strecksynergismen Arme und Beine
Bulbärhirnsyndrom
Arme und Beine schlaff
Untersuchung Kopf & Hirnstammreflexe
• Meningeale Reizung? (Nackensteife, Lasègue, Brudzinski, Kernig)
• Sekretabsonderung aus Nase oder Ohren?
• Zungenbiß?
Lichtreaktion
Afferent: N. opticus
Efferent: N. oculomotorius
Lichtreaktion
Lichtreaktion
Normal
Efferent: Oculomotoriusparese
Afferent: Einseitiger Visusverlust
Kornealreflex
Afferent: N. trigeminus
Efferent: N. fazialis
Würgreflex
Afferent: N. glossopharyngeus
Efferent: N. vagus
Oculocephaler Reflex
Afferent: N. vestibulocochlearis
Im Hirnstamm: Mediales Längsbündel
Efferent: N. oculomotorius und N. abducens
Oculocephaler Reflex 1
Wacher Patient: OCR positiv, konjugierte Augenbewegung
Oculocephaler Reflex 2
Bewußtloser Patient: OCR positiv, konjugierte Augenbewegung, jedoch langsamer Rückdrift in Neutralstellung nach Reflexantwort. Abkoppelung visuelle Information
Oculocephaler Reflex 3
Koma: OCR negativ, keine Augenbewegung Keine Efferenzen vom Hirnstamm
Oculocephaler Reflex 4
Wacher oder komatöser Patient: Unkonjugierte Augenbewegung mit Adduktionsdefizit LA und Mydriasis: Oculomotorius Parese
Oculocephaler Reflex 5
Konjugierte Blickwendung, nicht überwindbar durch vestibuläre Stimulation: Läsion Blickmotorikzentrum supratentoriell links oder infratentoriell rechts.
Konjugierte Blickwendung
R L
N. III
N. VI
Blickwendung nach links bei:
• Ausfall rechts suprantenoriell oder
• Ausfall links infratentoriell oder
• Reiz links supratentoriell oder
• Reiz rechts infratentoriell
Ursachen Koma (NICHT VOLLSTÄNDIG!)
Akut Subakut
Vaskulkär Hirnstamminfarkt Hirnödem nach Infarkt
SAB SAB
Entzündlich Encephalitis/Meningitis Abszeß
Metabolisch BZ, Elektrolytentgleisung Leberkoma
Toxisch Vergiftung/Suizid Alkohol
Epilepsie Grand mal komplex partieller Status
Tumor Herniation bei Tumor Perifokales Ödem
SHT Epidurales Hämatom Subdurales Hämatom
od. Hirnstamkontusion Kontusion
Fall 1:
Anamnese: 35 Jahre, Plasmozytom, während stationärem Aufenthalt zur Chemotherapie innerhalb von 12 Stunden soporös
Befund: RR 120/80, Puls 90, Sopor, Hirnnerven o.B., keine Paresen, keine Sensibilitätsstörungen, Babinski negativ, seröses Sekret aus linkem Ohr, hochgradige Nackensteife, 39,5 ºC
Ergebnisse Fall 1:
Labor:
LP:
Fremdanamnese:
CT:
Doppler:
Sonstiges:
Fall 2
Anamnese: 36 Jahre, MS in Vorgeschichte, von Nachbarn lautes Geräusch in Wohnung gehört, diese finden Patientin bewußtlos in ihrer Wohnung. Notarzt muß intubieren wegen fehlender Schutzreflexe.
Befund: RR 80 systolisch, Puls 50, intubiert, sediert und beatmet. Pupillen eng, schwache Lichtreaktion, Kornealreflex erloschen, OCR negativ, hustet beim Absaugen, Mot. und Sens. nicht beurteilbar, Babinski negativ, keine Nackensteife.
Ergebnisse Fall 2:
Labor:
LP:
Fremdanamnese:
CT:
Doppler:
Sonstiges:
Fall 3
Anamnese: Plötzlich Schwindel, Unwohlsein, kurz später Doppelbilder, Übelkeit und Gangunsicherheit.
Befund: Aufnahme: RR 170/90 systolisch, Puls 80, wach, Pupillen mittelweit, LR +/+, Kornealreflex +/+, internukleäre Ophthalmoplegie li, Würgreflex nicht auslösbar, Mot. und Sens. o.B., Hemiataxie re., Babinski negativ. Keine Nachensteife. Nach 2h: Sopor, Babinski li. positiv, Tetraparese Nach 6h: Koma, intubiert, beatmet.
Ergebnisse Fall 3:
Labor:
LP:
Fremdanamnese:
CT:
Doppler:
Sonstiges:
Fall 4:
Anamnese: 73 Jahre, plötzlich bewußtlos, zuvor heftige Kopfschmerzen
Befund: RR 180/90, Puls 80, Koma, Pupillen re>li, keine Lichtreaktion, Mot. und Sens. nicht beurteilbar, keine Reaktion auf Schmerzreize, Muskeleigenreflexe rechtsbetont, Babinski bds. positiv, keine Nackensteife
Ergebnisse Fall 4:
Labor:
LP:
Fremdanamnese:
CT:
Doppler:
Sonstiges:
Fall 5:
Anamnese: Beim Abendessen bewußtlos geworden, danach Hemiparese rechte Körperhälfte
Befund: RR 150/80, Puls 50, Koma, Hirnnerven o.B., Blickwendung nach rechts, schlaffe Hemiparese rechts, Sens. nicht beurteilbar, Babinski re. positiv. Keine Nackensteife.
Während Untersuchung fokal eingeleiteter Grand Mal Anfall mit Kloni überwiegend der rechten Körperseite.
Ergebnisse Fall 5:
Labor:
LP:
Fremdanamnese:
CT:
Doppler:
Sonstiges:
Noch Fragen?
Fall1: CT
Fall 1: Labor
Elektrolyte: normal
Gerinnung: normal
Blutbild: Leukozyten: 25.000
Hb: 9,2
CRP: 280
BSG: 45/60
Fall 1: Liquor
Schon CT gemacht? Achtung §§§§§!
Zellzahl: 80/mm3
Pandy: stark positiv
Fall 2: CT
Fall 2: Labor
Elektrolyte: normal
Gerinnung: normal
Blutbild: normal
Fall 2: Fremdanamnese
Nachbarn: Nach Bitte, in der Wohnung nach Tablettenschachteln zu suchen, werden je eine leere Schachtel Remergil (Antidepressivum), Stilnox (Schlafmittel) und Noctamid (Schlafmittel) gefunden.
Hausartzt: Patientin war vor 3 Tagen beim Hausarzt. Kürzlich Retrobulbärneuitis im Rahmen der MS gehabt. Suizidgedanken geäußert.
Fall 2: Doppler
Extra- und transkraniell Normalbefunde, jedoch ubiquitär niedrige Frequenzen, wie bei erniedrigtem HZV
Fall 2: Sonstiges
Blutalkoholspiegel bei Aufnahme: 3,32 Promille
Blutalkoholspiegel nach einer Stunde: 4,0 Promille
Drogenschnelltest positiv für Benzodiazepine
1,5 Liter Magensekret über dicke Magensonde entfernt, das stark nach Alkohol riecht
Fall 3: CT
Fall 3: Labor
Elektrolyte: normal
Gerinnung: normal
Blutbild: normal
Fall 3: Doppler
Nicht durchführbar wegen Unruhe des Patienten
Fall 3: Sonstiges
Angiographie:
Verschuß A. basilaris
Fall 4: CT
Fall 4: Labor
Elektrolyte: normal
Gerinnung: normal
Blutbild: Leukozyten 11.400
Fall 5: CT
Fall 5: Labor
Elektrolyte: normal
Gerinnung: normal
Blutbild: Leukozyten: 23.800
NICHT VERFÜGBAR