NEUROINFECCIONES

NEUROINFECCIONESPEDIATRIA

LUIS JAVIER RIVERA MORALESDefinicinSon la causa ms frecuente de fiebre asociada a signos y sntomas de afectacin del SNC en los nios

Mortalidad 10-15%

Secuelas 50%

Cualquier microorganismo puede causar su infeccin

Determinar la etiologa, para realizar un dx diferencial

Fiebre, dolor, rigidez de nuca, fotofobia, cambios en el estado de consciencia, convulsiones y signos neurolgicos focales.

Diagnostico con anlisis del LCRMeningitis BacterianaEs el proceso inflamatorio secundario a la invasin bacteriana de las meninges con afectacin en grado variables del encfalo.EtiologaMenor de 1 mes:Klebsiella pneumoniae, E. Coli, Enterobacter sp., Pseudomonas sp., y con menor frecuencia: Salmonella, Staphylococcus epidermidis, serratia sp., Listeria monocytogenenes.

De 1-2 meses:Se comparten los mismos microorganismos de 1-3 meses de edad.

De 3m a 5 aos:Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y ocasionalmente H. Influenzae tipo b, fundamentalmente en nios no vacunados o inmunocomprometidos.

>5 aos:Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.

Cuadro clnico: Recin NacidoIndistinguible de un cuadro de sepsis una enfermedad metablica con fiebre o hipotermia, rechazo a la va oral, vmito, distensin abdominal, irritabilidad, somnolencia.

50%Crisis convulsivasAbombamiento de fontanelas anterioresHipertona espasticidad

80% cuadro de infeccin de vas respiratorias altas, con menor frecuencia un cuadro gastrointestinal, TCE.

Fiebre elevada 39 40 VmitoRechazo a la va oralApataSomnolenciaIrritabilidadCrisis convulsivas (focalizadas o generalizadas)Cuadro clnico: LactanteSignos de irritacin menngea:Rigidez de nucaKernigBrudzinskiHiperreflexiaHipertonia o espasticidadAlteraciones de los pares cranealesPoco frecuentes:Bacteremia septicemiaCuadro clnico: Nio >1 aoDiagnsticoClnicoBiometra Hemtica:Leucocitosis con neutrofilia, leucopenia, bandemia, plaquetopenia hiperplaquetosis.PCR

Puncin lumbar:CitoquimicoTincin de Gram 72%Cultivo 25-70%Coaglutinacin: Neisseria meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae.

Complicaciones InmediatasSe presentan en las primeras horas del internamiento y estn relacionadas a un proceso infeccioso sistmico y/o neurolgico.BacteremiaSepsisEstado de choqueCoagulacin intravascular Edema cerebralHipertensin endocraneanaSx de secrecin inadecuada de hormona antidiurticaCrisis convulsivaEstatus epileptico (higroma subdural)VentriculitisComplicaciones MediatasHigroma:Infecciones por S. Pneumoniae y H. Influenzae 60%Menores de 1 aoTACEs laminar y cursa asintomticoEntre 7-9 da:Fiebre, crisis convulsiva y/o datos de focalizacinHidrocefalia: Poco frecuenteTiempo de evolucin prolongado

Complicaciones TardiasEmpiema subdural: es muy poco frecuenteAbsceso cerebral: se presenta en la segunda semana de evolucin y se asocia a Gram negativosTratamiento antimicrobianoRecin nacidos: 21 dasCefotaxima 200 a 300 mg/kg/da en 4 dosis IV. En la primera semana de vida ser 50 mg/kg dosis cada 12 hrs.

Ampicilina 100 mg mg/kg/da cada 8 hrs en la primera semana de vida posteriormente 200 mg/kg/da en 4 dosis (cuando se sospecha de L. Monocytogenes).Nios mayores de un mes: 10 dasCefalosporina de tercera generacin + vancomicina, previo uso de esteroide 20 a 30 min antes de iniciar, el tratamiento antibitico.Cefotaxima 200 mg/kg/da cada 8 hrsCeftriaxone 100 mg/kg/da en dos dosisVancomicina 60 mg/kg/da en cuatro dosisDexametasona: 0.15 mg/kg dosis cada 6 hrs por 2 das Tratamiento antimicrobianoSe ha documentado que el Glicerol va oral puede ser benfico en la disminucin de las secuelas neurolgicas.En caso de N. MeningitidisPenicilina G SC 300 000 ui/kg/da cada 4 hrs cefalosporina de tercera generacin por 5 a 7 das. ProfilaxisEn los casos intradomiciliarios esta indicado.En caso de infeccin por N. Meningitidis en los contactos.

En adultos >18 aos: ciprofloxacino 500 mg dosis nica con una eficacia del 90-95%.En caso de infeccin por H. Influenzae: Rifampicina 1 ao 10 mg/kg/da cada 12 hrs por 4 dasPrevencinVacuna conjugada contra Hib, neumococo y meningoco.MeningocefalitisInfeccin del SNC que afecta meninges y propiciar un cuadro clnico de meningitis; la infeccin del tejido cerebral propiciara un evento mas severo de encefalitis.AgudoCrnicoEtiologaEnterovirus 85% Arbovirus 5%Herpes Simples 2-5%En temporada prevacunal: coxsackie A9, echo 4, 6, 7, 9, 11, 30 y 34.

Por la relacin con un proceso infeccioso reciente:

Primaria: invasin directa del SNC

Secundaria: Posinfecciosa aparece tras una infeccin viral aguda, pero no del snc, y a la que le sigue un proceso desmielinizante de origen inmunologico (sarampin, parotiditis, rubeola, varicela, influenza).Manifestaciones clnicasPeriodo prodrmico 1-4 das:Fiebre 38.5 -39EscalofrosMalestar generalCefaleaDolor farngeoConjuntivitisArtralgias o mialgias Manifestaciones de infeccin de vas areas altas gastrointestinalInicio sbito o gradual, con datos de hipertensin intracraneana, apata, dificultad para hablar, alteraciones de la conducta, del estado de conciencia.

Signos menngeos, fontanelas abombadas, datos piramidales, signos cerebelosos.Evolucin 1-2 semanasCuadro fulminante 2-4 dasDiagnsticoTener encuentra el rea geogrfica, antecedentes epidemiolgicos, la edad del paciente, el cuadro clnico y los estudios paraclnicos.Liquido cefalorraqudeo: Agua de roca, leucocitosis >500 clulas/mm3, aumento de protenas >50-100 mg/dL.Hipoglucorraquia (enterovirus, parotiditis, varicela, herpes simple y virus de la meningitis coriolinfocitica)5-15% de LCR pueden ser normales.Cultivo viral PCRPruebas serolgicasEEGTAC ContrastadaRMBiopsia de encfaloTratamientoVigilar signos vitalesVigilar estado neurolgicoAtencin en desequilibrio hidroelectroltico, crisis convulsivas, edema cerebral, hiperpirexia, caogulopatia, descompensacin respiratoria falla orgnica mltiple.

PronsticoDepende del tipo de virusEdad del pacienteSecuelas:Trastornos emocionales, de lenguaje, intelectuales, motores, alteracin de pares craneales, alteracin del permetro ceflico, atrofia cortical hidrocefalia.Mortalidad-Edad

Absceso CerebralLos abscesos cerebrales son colecciones de material purulento (neutrfilos y tejido necrtico) causadas por la infeccin con una amplia variedad de organismos bacterianos, fngicos y parasitarios.

PatogeniaLa infeccin Infiltrados perivasculares e infiltracin de neutrfilos en el parnquima cerebralTiempoExudado Purulento Interface Tejido necrtico y el viable Tejido de Granulacin(capsula fibrosa)Manifestaciones clnicasEl cuadro clnico refleja una triada de naturaleza infecciosa de la lesin, afectacin cerebral focal y un efecto cada vez mayor de masa intracraneal.Fiebre 80%Datos de hipertension intracraneana

Diagnstico:ClnicoLa exploracin del crneo, odos, senos paranasales, cavidad oral, corazn y pulmonesSignos de focalizacinLos cultivos de sangre y esputo PLResonancia Magntica T2FlairTratamientoIntervencin urgenteDebido al riesgo de hernia cerebral Edema cerebralDexametasona 16 a 24 mg/da/IV dividida en cuatro dosis.Puede considerarse un tratamiento no quirurgico de prueba en los pacientes con 1) lesin de tamao pequeo 2) patgeno ya identificado 3) ausencia de sntomas o signos de aumento de la presion intracraneal 4) lesin profunda o inaccesible5) abscesos mltiples6) contraindicacin para la ciruga7) corta duracin de los sntomas8) posibilidad de monitorizacin por RM.

Tratamiento antimicrobiano emprico

BibliografaSaldaa, D. N. (2007). El Paciente Peditrico Infectado (4ta ed.). Mxico, Mxico: Prado.Goldman, L., & Ausiello, D. (2009). Cecil Tratado de Medicina Interna (23 ed.). Barcelona, Espaa: Elseviers Saunders.