03/08/13 0:28Dr. Diego Plaza: “La supervivencia en pacientes con neuroblastoma oscila en torno al 70-75%”

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Dr. Diego Plaza: “La supervivencia en pacientes con neuroblastoma oscila en torno al 70-75%”Entrevista realizada por HBakkali«Las causas que inducen la aparición del neuroblastoma son desconocidas» «En España se diagnostican entre 80 y 100 casos de neuroblastomas en niños al año»«(…) Es un tumor que podría comenzar a desarrollarse, en algunos casos, durante el periodode gestación»«El tratamiento en los adultos es menos eficaz y no obtiene supervivencias tan favorablescomo en la población pediátrica (…) los resultados son mejores cuanto menos años tiene elpaciente»«Resulta crucial la insistencia en el diagnóstico precoz de estas enfermedades (…) esfundamental una concienciación y formación adecuada de los pediatras y la enfermeríapediátrica (…)»

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El neuroblatoma es uno de los tumores malignos más comunes en la infancia (8-10%), siendo su manifestación casi exclusiva durante esa etapa. Se estima queel 90% de estos tumores se diagnostican en niños menores de cinco años, y la mitad de ellos se desarrollan en niños menores de un año.

Sobre las manifestaciones más comunes de esta neoplasia, el pronóstico que presenta y los últimos avances en su mejor y mayor control, nos responde el Dr.Diego Plaza, especialista del Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica del Hospital Universitario La Paz de Madrid.

¿Qué es un neuroblastoma?

Se trata de un tumor perteneciente al grupo de los tumores embrionarios, denominados así por derivar de las células inmaduras que actúan como precursoras de lascélulas bien diferenciadas que forman los distintos tejidos y órganos. Esas células inmaduras, o embrionarias, están mucho más presentes en los tejidos de losembriones y los fetos durante su desarrollo en la gestación, y es posible que persistan en distintos órganos hasta varios años después del nacimiento. La malignizaciónde uno de estos grupos celulares daría origen a un tumor embrionario. Concretamente, el neuroblastoma deriva de la malignización de las células neuralesembrionarias que se encargarían de la formación de neuronas del sistema nervioso vegetativo o autónomo simpático.

Si excluímos los tumores hematológicos (leucemias y linfomas, las neoplasias más frecuentes en Pediatría), el neuroblastoma es el segundo tumor sólido más frecuenteen los niños, después de los tumores del sistema nervioso central.

¿Cómo es el mecanismo de actuación de este cáncer?

De forma similar a lo que ocurre en la mayoría de los tumores malignos, las células del neuroblastoma han perdido la capacidad de controlar su ciclo vital; crecen deforma descontrolada y desorganizada sin poder generar células maduras y sanas y adquiriendo una inmortalidad virtual. Este crecimiento aberrante origina masas otumores, con frecuencia grandes y de crecimiento muy rápido, que afectan a la estructura y la función de los órganos sobre los que se asientan u otros órganosvecinos, tanto por la compresión que ocasionan como por su capacidad para invadirlos o infiltrarlos. Al igual que sucede con otros tipos de cáncer, también puedediseminarse a distancia a través del torrente circulatorio y dar lugar a metástasis (piel, huesos, hígado, médula ósea...)

Teóricamente, el neuroblastoma puede surgir en cualquier parte donde exista tejido nervioso simpático (casi todo el cuerpo), pero su localización más frecuente es enla cavidad abdominal, bien entre los númeroso ganglios simpáticos que se sitúan a ambos lados de las vértebras o entre las vísceras, o bien en la glándula suprarrenal(pequeñas glándulas situadas sobre ambos riñones encargadas de la secreción de varias hormonas y que contienen gran cantidad de las células anteriormentedescritas).

Un aspecto muy característico del neuroblastoma es la gran variabilidad de su comportamiento biológico. Puede aparecer como enfermedad muy agresiva, con grandesmasas y numerosas metástasis y mala respuesta a los tratamientos, o bien como tumores pequeños de curso más benigno y que pueden desaparecer o madurarespontáneamente sin necesidad de tratamiento ninguno. Esto se ha descrito, y no de manera excepcional, hasta en el caso de lactantes con enfermedad metastásica.

¿A qué edad es más frecuente su diagnóstico?

Es una enfermedad típica del niño, y especialmente del niño pequeño. El 90% de los casos se diagnostica en niños menores de cinco años, y la mitad de ellosaparecen en niños menores de un año; de hecho, se trata del tumor más frecuente de los lactantes.

¿Es posible diagnosticarlo antes del nacimiento?

No son raros los casos de neuroblastoma en niños de muy pocos meses de edad, o incluso los detectados al nacimiento (neuroblastomas congénitos); esto concuerdacon la idea de que es un tumor que podría comenzar a desarrollarse en algunos casos durante el periodo de gestación. Las ecografías prenatales realizadas a lasmujeres gestantes a lo largo del embarazo serían el único modo de detectarlo antes del nacimiento, atendiendo siempre a las limtaciones que podría ofrecer tanto laresolución técnica de los ecógrafos como el propio tamaño tumoral.

¿Es común en personas adultas?

Es un cáncer extremadamente raro en los adultos. Sólo el 2% de los neuroblastomas aparecen en niños mayores de 10 años. Dado el carácter excepcional de estaenfermedad en el individuo adulto, se suele recomendar una aproximación terapéutica basada en los esquemas desarrollados para los niños, aunque parece que eltratamiento en los adultos es menos eficaz y no obtiene supervivencias tan favorables como en la población pediátrica. Es preciso recalcar que, en el caso delneuroblastoma, los resultados son mejores cuanto menos años tiene el paciente.

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¿Qué síntomas son los más comunes?

La sintomatología es muy dependiente del lugar donde se origine el neuroblastoma. Puesto que los más frecuentes son los abdominales, lo más típico es la detecciónen niños pequeños de masas abdominales de tamaño considerable (pues en ocasiones el crecimiento del tumor es muy rápido). Esto puede generar dolor, distensiónabdominal, estreñimiento u obstrucción intestinal o urinaria, aunque tampoco es raro que dichas masas cursen sin originar ninguna molestia. El implante del tumor enotros órganos puede generar dolor óseo, aumento del tamaño del hígado con alteración de su función, alteración de los recuentos sanguíneos, etc. Es también posibleobservar síntomas generales como fiebre, pérdida de apetito y de peso, cansancio, irritabilidad, detención del crecimiento, etc.

Y al contrario, en el otro extremo del espectro de presentación de los neuroblastomas, no son raros los casos en los que el diagnóstico es un hallazgo casual que sedescubre accidentalmente al realizar pruebas indicadas por otros motivos; estos suelen ser los casos de comportamiento más benigno.

¿En qué estadios suele detectarse?

En este aspecto de nuevo encontramos reflejada la enorme variabilidad en la presentación del neuroblastoma. Así, la mayoría de los pacientes se polarizan casi enigual proporción entre aquéllos con estadios más favorables y de mejor pronóstico, con masas pequeñas, sin extensión importante y que requieren poco o ningúntratamiento, y los que presentan enfermedad más agresiva y diseminada y que precisan tratamientos más intensos para conseguir el control de su enfermedad. Losestadios intermedios son los menos frecuentes.

¿A qué causas puede deberse? ¿Existen factores genéticos en el desarrollo de este cáncer?

Las causas que inducen la aparición del neuroblastoma son desconocidas y en el momento actual no se dispone de ninguna evidencia que relacione la exposición aningún factor ambiental con la generación de este tumor.

Con respecto a la existencia de factores genéticos relacionados con el neuroblastoma, aún no se han identificados patrones genéticos consistentes que puedan explicarla génesis de esta enfermedad. Sí que es posible, en una proporción relativamente pequeña de casos, encontrar una asociación con otras anomalías congénitas(urogenitales, cardiacas...), o bien situaciones en las que el neuroblastoma se trasmite como una enfermedad familiar, aunque esto último es extremadamente raro ysucede en menos del 2% de los casos.

Un aspecto distinto, aunque muy importante, es que en las células del neuroblastoma es frecuente encontrar diferentes mutaciones o alteraciones cromosómicas, quesólo existen en las células del tumor. Hoy en día, se conocen en profundidad varias de estas alteraciones y cómo influyen en el desarrollo de las células tumorales; esposible relacionar su presencia con un patrón concreto de comportamiento de las células tumorales de forma que podemos predecir qué tumores tendrían uncomportamiento más agresivo y así administrar tratamientos más intensos para controlarlos. Es decir, el conocimiento de las alteraciones genéticas de las célulasmalignas nos permite adecuar la intensidad del tratamiento al tumor que tiene un determinado paciente.

Si un mujer en estado de gestación consume alcohol y tabaco, ¿existe mayor riesgo de que el bebe desarrolle este tumor?

En ocasiones, se ha relacionado la exposición durante la gestación a determinados tóxicos y drogas, en general y no concretamente con alcohol y tabaco, con unriesgo incrementado de desarrollo de neuroblastoma en el feto. Sin embargo, no ha llegado a demostrarse de forma consistente y con evidencia científica la asociaciónentre la exposición a estos factores, tanto en el periodo prenatal como en el postnatal, con un mayor riesgo de desarrollar un neuroblastoma.

Y aspectos relacionados con la concepción, ¿pueden influir en que el bebe tenga este tumor?

La misma argumentación de la cuestión anterior es aplicable a ésta. Lo cierto es que hasta la fecha actual no es posible asegurar que ningún factor o suceso quetenga lugar durante el embarazo pueda inducir que un niño tenga más riesgo de tener un neuroblastoma.

Tras la detección, ¿cuál es el abordaje terapéutico?

Tan pronto como se llegue al diagnóstico de neuroblastoma en un niño a través de diversas pruebas (técnicas de imagen, cirugía...) lo primero es determinar el estadioen el que se encuentra el tumor; esto es, definir el grado de extensión del mismo, sus características genéticas y biológicas y qué órganos se encuentran afectados.Esto permite categorizar al paciente en diferentes grupos de riesgo en función de la agresividad esperada de la enfermedad y ajustar la intensidad de la terapia a lamisma.

Hay tumores que no precisan ningún tratamiento en los que es suficiente una vigilancia estrecha pues se sabe que tienen tendencia a convertirse en lesiones benignas.En otras ocasiones bastará con la extirpación quirúrgica del tumor y finalmente en otras es necesaria la combinación de todas las herramientas clásicas de la oncología:quimioterapia, radioterapia y cirugía. Los pacientes con enfermedad de mayor riesgo llegan a requerir autotrasplantes de progenitores hematopoyéticos y terapiasbiológicas o inmunológicas que consisten en el empleo de diversas sustancias que favorecen la maduración del tumor en formas más benignas o que utilizan yestimulan al sistema inmunológico del paciente para que combata más eficazmente al neuroblastoma.

¿Cuál es la incidencia de este cáncer actualmente (a nivel nacional e internacional)?

La incidencia a nivel nacional es similar a la observada en los países inustrializados. Se estima que aproximadamente 10 de cada millón de niños menores de 15 añosson diangosticados de neuroblastoma al año; esto significa que en España se diagnostican entre 80 y 100 casos de neuroblastomas en niños al año.

¿Qué pronóstico presenta el neuroblastoma?

El pronóstico de los pacientes ha mejorado considerablemente durante las tres últimas décadas; Si antes apenas se conseguía salvar a la mitad de los pacientes,actualmente la supervivencia en pacientes con neuroblastoma oscila en torno al 70-75%. Sin embargo, de nuevo es preciso diferenciar entre el comportamiento de losestadios menos agresivos, con posibilidades de curación considerablemente buenas, superiores al 85%, y entre aquellos casos con tumores más agresivos, en los queel pronóstico es bastante peor, aunque siga siendo posible el salvar a estos pacientes.

¿Son comunes las recidivas?

Las recidivas no son en absoluto excepcionales en este tipo de tumor, aunque en muchos casos son fácilmente controlables con nuevas intervenciones quirúrgicas omás terapia. Las situaciones más problemáticas serían aquellas recidivas de tumores de alto riesgo, o que no respondan adecuadamente a los tratamientos.

¿Existe alguna medida para la prevención de este cáncer?

Desde que no existe ninguna asociación clara con la exposición a ningún agente o factor, no es posible adoptar ninguna medida eficaz para prevenir el neuroblastoma.Esta es una situación común en casi todos los tumores infantiles: puesto que su génesis no parece depender de factores externos o ambientales, no es posibleestablecer planes de prevención eficaces.

En cambio, lo que sí es importante y resulta crucial es la insistencia en el diagnóstico precoz de estas enfermedades, pues permite detectarlas en estadios menosdiseminados y hace que la terapia sea más eficaz. Para ello, es fundamental una concienciación y formación adecuada de los pediatras y la enfermería pediátrica quedesempeñan su labor en los Centros de Salud, o servicios de Urgencias o Pediatría General de los hospitales, pues frecuentemente son ellos los primeros enenfrentarse al diagnóstico potencial de cualquier tumor.

En materia de investigación, ¿en qué momento estamos? ¿Qué aspectos son lo que más urgen?

Actualmente, se ha conseguido un control muy bueno de esta enfermedad en los estadios menos agresivos. En este grupo de pacientes la investigación está orientadaa minimizar las secuelas que pueden ocasionar los diversos tratamientos.

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Pero lo más urgente es conseguir mejorar el control de la enfermedad en los pacientes de alto riesgo, en los que la mejoría de la supervivencia ha sido mucho menosmanifiesta durante los últimos años. Por ello, la mayor parte de la investigación se vuelca en ir mejorando poco a poco esta situación. En este sentido se handesarrollado durante los años recientes nuevos agentes quimioterapéuticos, o como se comentó anteriormente otros agentes dirigidos con mayor especificidad contra lacélula tumoral del neuroblastoma, ya sea mediante terapias biológicas que favorecen la maduración de las células malignas, o mediante el empleo de inmunoterapia,que estimula al sistema inmunológico del huésped para erradicar la enfermedad, o bien mediante el empleo de virus educados para reconocer y atacar estas célulasetc.

Afortunadamente, existen numerosos grupos de trabajo a nivel internacional dedicados al desarrollo de todas estas terapias y es esperable alcanzar los objetivos quese han mencionado previamente.

Dr. Diego Plaza. Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica del Hospital Universitario La Paz de Madrid

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