NEUMOTÓRAX

Dx Tx SxNeumotórax pequeño 2 2 2Neumotórax moderado y grande 2 1 2Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2

Es la presencia de aire en la cavidad pleural, con retracción pulmonar y expansión de la pared costal por disminución de la tracción elástica del pulmón. Según el mecanismo causal, se clasifican en espontáneos, iatrogénicos, traumáticos. Los espontáneos pueden ser en pulmón sano (primarios), o con patología pulmonar preexistente (secundarios).

Neumotórax espontáneo primario es más frecuente en hombres jóvenes, longilíneos. Ocurren por ruptura de pequeñas bulas subpleurales, generalmente en los vértices, 90% ocurre en reposo. Fumar aumenta su frecuencia (12% en fumadores vs. 0,1% en no fumadores). Clínica: Dolor pleurítico y disnea de instalación súbita. Los hallazgos al examen físico varían con la extensión del neumotórax y la reserva cardiorrespiratoria, pero el cuadro clínico no es un buen indicador de la extensión del neumotórax. Los signos típicos son: aumento de volumen del hemitórax comprometido con disminución de la expansión torácica, hipersonoridad a la percusión, disminución de las vibraciones vocales, transmisión vocal y murmullo pulmonar. 75% de los pacientes presenta algún grado de hipoxemia por alteración V/Q. PaCO2 es variable según la magnitud del shunt. En un neumotórax a tensión se ve desviación de la tráquea hacia el lado opuesto, taquicardia, taquipnea e hipotensión.

Diagnóstico: Rx de tórax es el examen que mejor detecta, comprueba y cuantifica el neumotórax. A medida que el neumotórax es mayor, se ve más clara la cámara pleural sin pulmón y el pulmón recogido hacia medial. En general no es necesaria una placa en espiración, aunque la radiografía lateral puede ser útil si el diagnóstico es poco claro. Es difícil calcular exactamente el volumen del neumotórax, por lo que se hace una aproximación (ver dibujo). Para simplificar, se denomina grande a cualquier neumotórax en que la distancia entre la pared torácica y el borde del pulmón sea mayor a 2 cm.

Tratamiento: Depende de la intensidad de los síntomas y alteraciones funcionales (hipoxemia), tamaño del neumotórax (cada 24h se reabsorbe el aire equivalente al 1,25% del volumen del hemitórax; Ej: un neumotórax de 15% demora 10-12 días en desaparecer si se no se drena), la presencia de patología pulmonar, y la persistencia de la entrada de aire (generalmente cesa espontáneamente, pero si persiste la entrada de aire, debe ser drenado con una sonda intrapleural, independientemente de los factores anteriores). La oxigenoterapia (FiO2 >28%) es útil para mantener una oxigenación adecuada y disminuir la presión parcial de nitrógeno, lo que puede acelerar la reabsorción del neumotórax.

Manejo:1. Sujeto sano con un neumotórax < 15%, asintomático, que no aumenta en un control radiográfico a las 24 horas: reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientes para esperar la reabsorción espontánea o hay disnea, puede efectuarse una aspiración con jeringa del aire usando un catéter plástico fino, introducido a través de una aguja. La aspiración puede repetirse si la primera no logró una expansión pulmonar satisfactoria. Si el neumotórax es de magnitud importante y tiene ya algunos días de evolución, la extracción de aire debe ser paulatina por el peligro de un edema pulmonar de reexpansión, debido a la reperfusión de territorios vasculares cuya permeabilidad ha aumentado por haber estado hipóxicos.2. Sujeto con neumotórax > 15% o que aumenta en los controles radiográficos: drenaje pleural: colocar una sonda fina o mediana (10-14 French) en el 2do espacio intercostal, en la línea medioclavicular. El extremo de la sonda se conecta a un sistema con trampa de agua. Solicitar radiografía de tórax para verificar la posición del tubo.3. Si no se produce una reexpansión satisfactoria en 48h, agregar succión continua de 20-30 cm H2O (figura), para que el pulmón se expanda y se ponga en contacto con la pared, facilitando el cierre de la fisura.4. Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por la trampa de agua durante 24h, se retira la sonda ( en espiración o con Valsalva para evitar la reentrada de aire). Si no se controla la situación en 48h, debe recurrirse a un especialista. 5. Si con las medidas anteriores continúa la salida de aire más de 4 días, considerar tratamiento quirúrgico con ligadura o extirpación de las bulas responsables. Luego de un primer neumotórax espontáneo primario, 30% tiene un segundo episodio y la probabilidad de una tercera recidiva es hasta un 80%. El sellamiento pleural se indica en el segundo episodio, y en el primero si el paciente tiene actividades de especial riesgo: piloto de avión, montañista, buzo, etc., o el neumotórax inicial fue muy grave. El sellamiento con talco tiene eficacia limitada y ha sido desplazado por la extirpación o ligadura toracoscópica del parénquima con bulas subpleurales y por el sellamiento pleural por escarificación de las pleuras visceral y parietal, con eficacia cercana al 95%.

Neumotórax espontáneo secundario: Similar al primario, pero con síntomas y consecuencias funcionales más graves, al producirse en tejido pulmonar enfermo, las rupturas suelen ser mayores, además de bajas reservas y bajas posibilidades de compensación. De las patologías subyacentes la más frecuente es el EPOC. Otras: Asma, bronquiectasias, fibrosis quística, cáncer pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial, neumonía por S. aureus o P. jiroveci, tuberculosis, SDRA. Es necesaria una conducta más agresiva que en el primario: Si hay pocos síntomas, observar al menos 24 horas; pacientes más sintomáticos requieren drenaje pleural, ya que la aspiración con aguja es menos efectiva. Las recurrencias son más probables y en esos casos se recomienda manejo quirúrgico.

Neumotórax iatrogénic: Ocurre más frecuentemente por la instalación de un CVC (subclavio > yugular); también en una biopsia pleural, toracocentesis, biopsia transbronquial y en pacientes en ventilación mecánica con presiones elevadas (mayor riesgo de neumotórax a tensión y de fístula broncopleural).

El neumotórax a tensión: Determina desplazamiento mediastínico y colapso cardiovascular. Es una emergencia médica, por lo que se requiere manejo inmediato, ABC, sin esperar Rx de tórax para confirmar. Para ello, insertar un teflón en el 2do espacio intercostal, línea medio-clavicular del hemitórax comprometido; debe oírse la salida de aire cuando se retira la aguja que hace de guía y la cánula debe permanecer en su lugar hasta que el drenaje pleural esté instalado y burbujeando.

Consideraciones especiales: Los pacientes no deben realizar viajes en avión hasta una semana después de drenado el neumotórax (2 semanas en caso de neumotórax traumático o cirugía torácica). Los pacientes con un neumotórax espontáneo no deben bucear a menos que se realice pleurodesis bilateral y tengan TAC y pruebas de función pulmonar posteriores normales. Si el neumotórax fue traumático, basta con que esté resuelto y TAC y función pulmonar sean normales.

ReferenciasCurrie G et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J. 2007;83;461-465.Aparicio R, Cruz E. “Neumotórax”. Aparato respiratorio: Fisiología y Clínica, 2007. http://escuela.med.puc.cl

Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recolección. B: frasco con sello de agua. C: frasco para regular la presión de aspiración. A este último se conecta la bomba de aspiración, debiendo mantenerse un burbujeo constante. La presión de aspiración es igual a la longitud de la porción sumergida en el frasco

C (22 cm ), menos la longitud sumergida en el tubo B (2 cm ) La presión resultante de 20 cmH2O se mantiene constante aunque vaya subiendo el nivel

del líquido recolectado en el frasco A.