Neoplasias gástricasNeoplasias gástricas

Carrera de Medicina UNRCarrera de Medicina UNR

Dr. Diego MuratureDr. Diego Murature

Jefe Sección Cirugía Endoscópica HEEPJefe Sección Cirugía Endoscópica HEEP

GeneralidadesGeneralidades

Benignos Benignos MalignosMalignos

Neoplasias malignasNeoplasias malignas gástric gástricasas

CarcinomaCarcinoma LinfomasLinfomas Tumores endocrinosTumores endocrinos Tumores mesenquimáticosTumores mesenquimáticos

Carcinoma gCarcinoma gáástricostrico

IIncidenciancidencia:: muestra una gran variabilidad muestra una gran variabilidad geográfica. geográfica.

Es muy común en Japón, Europa Central, Es muy común en Japón, Europa Central, la Unión Soviética, Corea, Hong-Kong, la Unión Soviética, Corea, Hong-Kong, Chile y Costa Rica.Chile y Costa Rica.

En nuestro país la incidencia es bajaEn nuestro país la incidencia es baja. .

Factores de riesgoFactores de riesgo AmbientalesAmbientales

Infección HPInfección HP Bajo consumo de frutasBajo consumo de frutas Exceso de consumo de salExceso de consumo de sal Nitritos- nitrosaminasNitritos- nitrosaminas Infección por Epstein-BarrInfección por Epstein-Barr

Genéticos Genéticos Historia familiarHistoria familiar Grupo sanguíneo AGrupo sanguíneo A

OtrosOtros Enf. MenetrierEnf. Menetrier Gastrectomía subtotalGastrectomía subtotal Anemia perniciosaAnemia perniciosa AdenomasAdenomas Exposición ocupacionalExposición ocupacional

Helicobacter y carcinomaHelicobacter y carcinoma

El Helicobacter pylori está fuertemente implicado en la El Helicobacter pylori está fuertemente implicado en la etiología del cáncer gástrico. etiología del cáncer gástrico.

El riesgo de infección a lo largo de toda la vida en El riesgo de infección a lo largo de toda la vida en países desarrollados es del 40 a 60%,países desarrollados es del 40 a 60%,

PPaíses en desarrollo puede alcanzar hasta el 90%.aíses en desarrollo puede alcanzar hasta el 90%.

SeSe han han descrito asociaddescrito asociadoo a un mayor riesgo del cáncer a un mayor riesgo del cáncer gástrico distal de tipo diferenciado (intestinal).gástrico distal de tipo diferenciado (intestinal).

Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori

PatogénesisPatogénesis

Gastritis superficialGastritis superficial Gastritis atróficaGastritis atrófica Metaplasia intestinalMetaplasia intestinal DisplasiaDisplasia Cáncer Cáncer

ClasificaciónClasificación

Profundidad de invasión pared.Profundidad de invasión pared. Endoscópica. Endoscópica. Histológica (Clasificación de Lauren)Histológica (Clasificación de Lauren)

Profundidad invasiónProfundidad invasión

Carcinoma gástrico precozCarcinoma gástrico precoz Confinado a mucosa y sub mucosa Confinado a mucosa y sub mucosa

independiente de la presencia o ausencia de independiente de la presencia o ausencia de metástasis ganglionaresmetástasis ganglionares

Carcinoma avanzadoCarcinoma avanzado Infiltra la pared muscular como mínimoInfiltra la pared muscular como mínimo

EndoscopiaEndoscopia

Patrones de crecimiento macroscópico de Patrones de crecimiento macroscópico de carcinoma gástrico precozcarcinoma gástrico precoz

Tipo I Tipo II Tipo III

MacroscopiaMacroscopiaCarcinoma gástrico precoz

Carcinoma gástrico avanzado

LinitisLinitis

Clasificación de LaurenClasificación de Lauren

Tipo Intestinal Tipo Intestinal (Expansivo) 50-(Expansivo) 50-70 % CGP70 % CGP

Tipo Difuso Tipo Difuso (Infiltrante)(Infiltrante)

Clasificación de LaurenClasificación de Lauren Tipo IntestinalTipo Intestinal

Edad media 55aEdad media 55a H/M 2 a1H/M 2 a1

Tipo DifusoTipo Difuso Edad media 48 aEdad media 48 a H/M 1 a 1H/M 1 a 1 No es requisito la metaplasia intestinalNo es requisito la metaplasia intestinal Peor pronósticoPeor pronóstico Componente genéticoComponente genético Células en anillo de selloCélulas en anillo de sello

ClínicaClínica

Cáncer precozCáncer precoz (10 %) (10 %) asintomático 80 %asintomático 80 % 20 % síntomas gastrointestinales no 20 % síntomas gastrointestinales no

específicosespecíficos Carcinoma avanzadoCarcinoma avanzado

Dolor abdominal, perdida de peso (60 %)Dolor abdominal, perdida de peso (60 %) Anorexia, nauseas, vómitos, saciedad precozAnorexia, nauseas, vómitos, saciedad precoz Hemorragia, anemia, SOMF +, disfagia, Hemorragia, anemia, SOMF +, disfagia,

DiagnósticoDiagnóstico

Endoscopía. Endoscopía. ( 7 biopsias)( 7 biopsias) Cromoendoscopia.Cromoendoscopia. Endoscopia de magnificación. NBIEndoscopia de magnificación. NBI EndosonografíaEndosonografía TACTAC

Figure 44–8. Endoscopic ultrasonography (EUS) of gastric tumors. A, The five layers of the gastric wall may be discerned near the bottom of the image, from the 3 o'clock position to the 6 o'clock position (open arrowhead). The tumor (TUMOR, solid arrowhead) involves the fourth hypoechoic (dark) layer, the muscularis propria, but has not encroached on the fifth hypoechoic layer, the serosa. In addition, an enlarged lymph node (LN) at the 6 o'clock position appears to be involved. The patient was found to have a T2N1 tumor. B, A gastric polypoid mass (POLYP, arrowhead) is pedunculated and involves only the first hyperechoic layer, the superficial mucosa, and has not breached deeper layers, including the muscularis propria (MP). The patient was found to have a benign, 1.5-cm pedunculated hyperplastic polyp. C, The tumor (*) has breached all five layers of the gastric wall, including the fifth hyperechoic (bright) layer and beyond (arrowhead). The patient was found to have a T4 tumor. D, Diffuse, hypoechoic infiltrations throughout all five layers of the gastric wall, giving a blotchy moth-eaten appearance (arrowheads), and four round, sharply demarcated hypoechoic lymph nodes (LN) are seen. The patient was found to have a stage IIE1 gastric lymphoma. (Courtesy of Markus Goldschmeidt, MD.)

MorfologíaMorfología

50% - 60% antro pilóricos50% - 60% antro pilóricos 25% cardias25% cardias Resto cuerpo y fondoResto cuerpo y fondo

Curvatura menor 40%Curvatura menor 40% Curvatura mayor 12%Curvatura mayor 12%

MAS FRECUENTE CURVATURA MENOR MAS FRECUENTE CURVATURA MENOR REGION ANTROPILORICAREGION ANTROPILORICA

DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN

Ganglio supraclavicular (nódulo de la Ganglio supraclavicular (nódulo de la hermana Mary Joseph)hermana Mary Joseph)

Metástasis Metástasis Ganglios regionalesGanglios regionales Nódulos peritonealesNódulos peritoneales Viscerales (hígado, pulmón, ovarios tumor de Viscerales (hígado, pulmón, ovarios tumor de

Krukenberg, huesos, cerebro)Krukenberg, huesos, cerebro)

ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓN Laboratorio completo.Laboratorio completo.

RX de torax.RX de torax.

TAC de abdómen y pelvis con contraste. TAC de abdómen y pelvis con contraste.

Eco endoscopia.Eco endoscopia.

Laparoscopia.Laparoscopia.

PronosticoPronostico

Profundidad de invasiónProfundidad de invasión Extensión Extensión

metástasis ganglionaresmetástasis ganglionares Metástasis visceralesMetástasis viscerales

Tipo histológicoTipo histológico

Ca precoz 90 a 95% SV a 5 aCa precoz 90 a 95% SV a 5 a Ca avanzado 15% SV a 5 aCa avanzado 15% SV a 5 a

TratamientoTratamiento

Cirugía convencional. (Gastrectomía)Cirugía convencional. (Gastrectomía) Cirugía endoscópica.Cirugía endoscópica. Tto Helicobacter Pylori.Tto Helicobacter Pylori. QuimioterapiaQuimioterapia Tratamientos paliativosTratamientos paliativos

Metástasis linfáticasMetástasis linfáticas

CGP de < 2 cm sin ulceración 0 MTSCGP de < 2 cm sin ulceración 0 MTS (Torii, Sakai, Inoue, (Torii, Sakai, Inoue, Cancer Detec Prev 1994Cancer Detec Prev 1994))

Candidatos a Tto endoscópicoCandidatos a Tto endoscópico

Tipo I y II-a (T1NoMo) < 2 cmTipo I y II-a (T1NoMo) < 2 cm Tipo II-c (T1N0Mo) < 1 cm Tipo II-c (T1N0Mo) < 1 cm Bajas posibilidades de Mts (1.7 %) y alta Bajas posibilidades de Mts (1.7 %) y alta

probabilidad de cura con cirugía probabilidad de cura con cirugía endoscópicaendoscópica

(Sano, Kobori, Muto, (Sano, Kobori, Muto, Br. J. Surgery 1992Br. J. Surgery 1992))

Resección Mucosa EndoscópicaResección Mucosa EndoscópicaSOC. JAPONESA ENDOSC. GISOC. JAPONESA ENDOSC. GI

CA GASTRICO PRECOZ:CA GASTRICO PRECOZ:

- Lesiones tipo I < o = 2 cm.- Lesiones tipo I < o = 2 cm.

- IIb y IIc < o = 1 cm. - IIb y IIc < o = 1 cm.

- Tipo intestinal limitado a mucosa- Tipo intestinal limitado a mucosa CA ESOFAGO:CA ESOFAGO:

- < o = a 2 cm. - < o = a 2 cm.

- Menos de 1/3 circunferencia.- Menos de 1/3 circunferencia.

- Limitado a mucosa. - Limitado a mucosa.

LinfomasLinfomas

Mas frecuente de los linfomas Mas frecuente de los linfomas extraganglionaresextraganglionares

Mayoría son linfomas MALT de tipo BMayoría son linfomas MALT de tipo B >80% vinculado a infección por HP >80% vinculado a infección por HP Pacientes con HIVPacientes con HIV Estadío-Grado histológico-HPEstadío-Grado histológico-HP Erradicar HP (80 % remisión del tumor)Erradicar HP (80 % remisión del tumor) Quimio-RadioterapiaQuimio-Radioterapia Seguimiento endoscSeguimiento endoscópico de por vidaópico de por vida

Tumores endocrinosTumores endocrinos

Asociados a:Asociados a: Gastritis cronica atroficaGastritis cronica atrofica MENMEN Sindrome de Zollinger EllisonSindrome de Zollinger Ellison

Tumores submucosos del cuerpo y fondoTumores submucosos del cuerpo y fondo

Mayoría son tumores de bajo grado de Mayoría son tumores de bajo grado de malignidad (carcinoides)malignidad (carcinoides)

Tumores del estroma Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)gastrointestinal (GIST)

Se origina en células intersticiales de Cajal de Se origina en células intersticiales de Cajal de los plexos mientéricos de pared intestinallos plexos mientéricos de pared intestinal

Generalmente asintomáticosGeneralmente asintomáticos Mayoría positivo para marcador c-Kit (CD117) Mayoría positivo para marcador c-Kit (CD117)

permite tto con inhibidor de tiroquinasa permite tto con inhibidor de tiroquinasa (Imatiniv)(Imatiniv)

30% son malignos resto benignos30% son malignos resto benignos Malignidad depende:Malignidad depende:

Tamaño > 3 cmTamaño > 3 cm Indice mitótico > 25 mitosis campoIndice mitótico > 25 mitosis campo Presencia de metástasisPresencia de metástasis

Otros tumoresOtros tumores

Primarios Primarios Leiomiomas y leiomiosarcomasLeiomiomas y leiomiosarcomas LipomasLipomas

MetástasisMetástasis Poco frecuentesPoco frecuentes Por índice de frecuenciaPor índice de frecuencia

• mamamama• pulmónpulmón• melanomamelanoma

Tumores benignosTumores benignos

Origen mucosoOrigen mucoso• NeoplásicosNeoplásicos• No neoplásicosNo neoplásicos

Origen submucosoOrigen submucoso

Tipos de pólipos gástricosTipos de pólipos gástricos

No neoplásicos 90% No neoplásicos 90% HiperplásicosHiperplásicos Pólipos quPólipos quíísticos fúndicossticos fúndicos Poliposis hamartomatosa de Peutz JeghersPoliposis hamartomatosa de Peutz Jeghers Pólipo fibroso inflamatorioPólipo fibroso inflamatorio

NeoplásicosNeoplásicos AdenomasAdenomas

Declaración de PrincipiosDeclaración de Principios(DR. René G. Favaloro)(DR. René G. Favaloro)

1- Honestidad. 2- Trabajar con pasión, esfuerzo y sacrificio sin limites. 3-Evitar ser influidos por conceptos dogmáticos o

prejuicios propios o ajenos. 4- Sus contribuciones tendrán valor si sólo son el

producto de su libre albedrío, ejercido sin sometimientos ni límites.

5- No apartarse nunca de la ética, y comprender que ella está implícitamente condicionada por la moral y por el respeto a la dignidad y a la condición humana del paciente y de sus familiares.

6- Deberá comprender con humildad que es necesario trabajar en equipo. Sacrificara lo individual en beneficio de lo colectivo. La evolución científica así lo demuestra. El yo ha sido reemplazado hace ya bastante tiempo.

7- Hay que sacrificarlo todo en aras de la verdad y nada más que la verdad. Decir siempre en voz alta lo que se piensa por dentro. Nada puede sustentarse sobre la mentira.

8- Si además del alivio del sufrimiento de nuestros semejantes enriquecemos nuestros conocimientos la satisfacción será doble.

9- E l sujeto básico de nuestra tarea, y por ende el único que gozará de privilegios, será el paciente.

10- Solamente llegara a gozar de lo realizado cuando en su alma sienta, preferentemente en los silencios necesarios para la reflexión, que el único premio verdadero es el que proviene del placer espiritual, límpido y sereno del deber cumplido.

““La medicina sin humanidad,La medicina sin humanidad,no merece ser ejercida”no merece ser ejercida”