15.11.2016

1

NEINVAZIVNA VENTILACIJA

Janko RakefMarija Hostnik

Anita KekSimona Maver

Živa Tomše

Definicija NIV Priprava na NIV Mehanizmi delovanja NIV Dihalni sistemi Zaščitni filtri, vlaženje, inhalacije Namestitev dihalnega sistema Izbira oblike NIV Kdaj , kdo in kje Zaključek izvajanja NIV Pro et contra Reševanje primerov Viri

NIV je mehanska ventilacija, ki ni izvajana preko umetnedihalne poti.

NPPV (Noninvasiva positive pressure ventilation) tudi NIVje definirana kot dovajanje pozitivnega pritiska, brezuporabe umetne dihalne poti, z namenom zvišatialveolarno ventilacijo.

Po Egan- u je NIV oznaka za neivazivno dovajanjepozitivnega tlaka ( I/E PAP, BiPAP ) in za neivazivnodovajanje neprekinjenega pozitivnega tlaka ( CPAP, CPAP/PS).

15.11.2016

2

S pomočjo algoritma ugotovimo potrebo po NIV Obvestimo zdravnika Monitoring ali premestitev v IT/IN Izbira opreme Izbira oblike NIV Izbira parametrov Kontrola RTGp.c., PAAK,… Spreminjanje parametrov glede na potrebe, po dogovoru z

zdravnikom Obveščanje zdravnika o poteku terapije na NIV

KRITERIJI ZA NABOR BOLNIKOV

2. INDIKACIJE• Akutna dihalna stiska• Kardiogeni pljučni edem• Akutno poslabšanje KOPB• Odvajanje od ventilatorja• Živčno mišične bolezni• In druge

BOLNIK ?!

3.SUBJEKTIVNI KRITERIJI• Dispnea• Uporaba pom. dih. mišic• Paradoksno dihanje• Nočna apnea

3.SUBJEKTIVNI KRITERIJI• Dispnea• Uporaba pom. dih. mišic• Paradoksno dihanje• Nočna apnea

3.OBJEKTIVNI KRITERIJI• FD>25 vdihov/min• pH< 7,35• pCO2>6,7kPa• SpO2< 90%• Carricco index< 300

3.OBJEKTIVNI KRITERIJI• FD>25 vdihov/min• pH< 7,35• pCO2>6,7kPa• SpO2< 90%• Carricco index< 300

3.DAPrisotna vsaj dva

PRIPRAVA NA „NIV“• Priprava in namestitev bolnika v ustrezen položaj• Izvajanje NIV (izbira opreme in parametrov)• Spremljanje vitalnih znakov in parametrov- protokol• Po potrebi spreminjanje parametrov ventilacije

PRIPRAVA NA „NIV“• Priprava in namestitev bolnika v ustrezen položaj• Izvajanje NIV (izbira opreme in parametrov)• Spremljanje vitalnih znakov in parametrov- protokol• Po potrebi spreminjanje parametrov ventilacije

1.KONTRAINDIKACIJE

• Bolnik odklanja poseg• Respiratorni zastoj• pH< 7,20• Hemodinamska nestabilnost• Težje oblike srčne aritmije• Sumljiva nenadna koronarna ishemija• Nesodelujoč bolnik (GCS< 9)• Obilna sekrecija iz dihal, hemoptiza• Poškodbe obraza• Obstrukcija zg. dih. poti• Nezdravljen pnevmotorax• Traheoezofagealna fistula, operacija• Slabost in bruhanje• Emfizem (vidne emfizematske bule-RTG)• Povišan intrakranialni tlak nad 20 mmHg• Aktivni nezdravljen TBC

1.KONTRAINDIKACIJE

• Bolnik odklanja poseg• Respiratorni zastoj• pH< 7,20• Hemodinamska nestabilnost• Težje oblike srčne aritmije• Sumljiva nenadna koronarna ishemija• Nesodelujoč bolnik (GCS< 9)• Obilna sekrecija iz dihal, hemoptiza• Poškodbe obraza• Obstrukcija zg. dih. poti• Nezdravljen pnevmotorax• Traheoezofagealna fistula, operacija• Slabost in bruhanje• Emfizem (vidne emfizematske bule-RTG)• Povišan intrakranialni tlak nad 20 mmHg• Aktivni nezdravljen TBC

2.NE

Odločitev za NIV (oblika)Izbor opreme in aparataOdločitev za NIV (oblika)Izbor opreme in aparata

1.DA

Če po 1h do 2h ne pride do izboljšanja, prekinemo z izvajanjem NIVin se posvetujemo z zdravnikom.

Če po 1h do 2h ne pride do izboljšanja, prekinemo z izvajanjem NIVin se posvetujemo z zdravnikom.

Intubacijain IMV

15.11.2016

3

Respiratorni status PAAK(plinska analiza arterijske krvi) Carrico index (pO2 x 7,5 / FiO2) Drugi klinični znaki (FD, Pulz, Art.krvni tlak, Sat.O2) RTG p.c.

RESPIRATORNE MOTNJERESPIRATORNE MOTNJE

nizek O2; visok CO2nizek O2; visok CO2nizek O2nizek O2

notranjenotranje zunanjezunanje

1. Intersticijski infiltrati2. Vnetje AC membrane3. Specifična:

- pnevmokonioze- pljučni edem- pljučna embolija- znižan hemoglobin

1. Intersticijski infiltrati2. Vnetje AC membrane3. Specifična:

- pnevmokonioze- pljučni edem- pljučna embolija- znižan hemoglobin

NIV- CPAP

1. KOPB2. ARDS3.Specifična:

- pnevmotorax- pneumonija- bronhitis- atelektaza- pljučna embolija

1. KOPB2. ARDS3.Specifična:

- pnevmotorax- pneumonija- bronhitis- atelektaza- pljučna embolija

1. Respiratorne mišice- zaradi centralne okvare

(zdravila, poškodbe)- Periferna motnja: G-B

sindrom (Guillan-Bare- vnetje perifernihŽivcev zaradi avtoimunskega vzroka),

ALS, M-G2. Nesimetričnost prsnega koša

- poškodba p.koša- miopatija, distrofija- deformacije hrbtenice

3. Pritisk na pljuča

1. Respiratorne mišice- zaradi centralne okvare

(zdravila, poškodbe)- Periferna motnja: G-B

sindrom (Guillan-Bare- vnetje perifernihŽivcev zaradi avtoimunskega vzroka),

ALS, M-G2. Nesimetričnost prsnega koša

- poškodba p.koša- miopatija, distrofija- deformacije hrbtenice

3. Pritisk na pljuča

NIV CPAP; CPAP/PS; I/EPAP; Bi PAP

V PRIMERU KARDIO RESPIRATORNEGAZASTOJA – INTUBACIJA IN MEHANSKA

VENTILACIJA

Zmanjša dihalno delo Izboljša oksigenacijo arterijske krvi Normalizira vrednosti pCO2 v arterijski krvi Poveča intrapulmonarni tlak, kar ima za posledico povečanje

dihalnega volumna Zmanjša venski priliv v desno srce Niža arterijski krvni tlak Pri KOPB bolnikih izboljša občutljivost dihalnega centra na CO2

(akutno poslabšanje KOPB)

15.11.2016

4

Omogoča večje udobje bolniku Zgornje dihalne poti ostanejo nedotaknjene in tako pusti

obrambni mehanizem nedotaknjen Bolniku omogoča hranjenje, pitje tekočin, verbalno

komuniciranje Omogoča fizikalno terapijo Lahko se aktivno izkašljuje Lahko se izvaja v enotah intenzivne nege Cenejše zdravljenje

Cevi• Enocevni sistem• Dvocevni sistem• Dvocevni sistem

z ekspiratornovalvulo

Cevi• Enocevni sistem• Dvocevni sistem• Dvocevni sistem

z ekspiratornovalvulo

• Maska NIV, CPAP• Čelada NIV, CPAP

• Maska NIV, CPAP• Čelada NIV, CPAP

DihalnisistemDihalnisistem

Dihalni sistem PB 840

15.11.2016

5

Dihalni sistemi Hemilton S1,C5

Dihalni sistemi AVEA - VELA

Dihalni sistemi IVENT 201

15.11.2016

6

Dihalni sistemi BIPAP VISION

Dihalni sistemi LEGENDAIR- SUPORTAIR

Dihalni sistemi BENNETH 335

15.11.2016

7

Dihalni sistemi Pretočni venturi

Dihalni sistemi Venturi sistem

Dihalni sistemi Dvojni pretočnik

15.11.2016

8

Dihalni sistem Hitri CPAP

NIVNIV

MASKA ČELADA

VLAŽENJEVLAŽENJE FILTRIFILTRI INHALACIJEINHALACIJE VLAŽENJEVLAŽENJE FILTRIFILTRI INHALACIJEINHALACIJE

NENE

OBIČAJNOVLAŽENJEOBIČAJNOVLAŽENJE

ZAŠČITNI VLAŽILNI ZAŠČITNI VLAŽILNI

DA/NEODVISNO

ODAPARATA

DA/NEODVISNO

ODAPARATA

DA/NEODVISNO

ODAPARATA

DA/NEODVISNO

ODAPARATA

NIAKTIVNEGAVLAŽENJE

NIAKTIVNEGAVLAŽENJE

Ustrezen aparat Izbira ustreznega dihalnega sistema: Velikost (maska, čelada) Namestitev dihalnega sistema Test dihalnega sistema

Priprava bolnika: Pojasnimo razloge za izvedbo NIV Razlaga postopkov NIV Namestitev v ustrezen položaj

Namestitev na bolnika: Priklopimo in vklopimo aparat Nastavitev začetnih parametrov Namestitev dihalnega sistem na bolnika Kontrola parametrov in zgornjih in spodnjih meja alarmov Opazovanje in beleženje kliničnih znakov po protokolu NIV

15.11.2016

9

NIV (ustrezna namestitev dihalnega sistema)NIV (ustrezna namestitev dihalnega sistema)

Ustrezenaparat

Izbiraustreznegadihalnegasistema

Pripravabolnika

Namestitevna bolnika

Velikost (maska, čelada)Velikost (maska, čelada)

RazlogiRazlogi

Ustrezni položajUstrezni položaj

Namestitev dihalnega sistemaNamestitev dihalnega sistema

Vklop aparataVklop aparata

Razlaga postopkaRazlaga postopka

Namestitev dihalnega sistemaNamestitev dihalnega sistema

Kontrola parametrov inalarmov

Kontrola parametrov inalarmov

Začetni parametriZačetni parametri

Test dihalnega sistemaTest dihalnega sistema

15.11.2016

10

CPAP čelada(set*)

Velikost Premer vratucm

Notranjivolumen(l)(brez glave)

500/8118 XS 22 - 27 15,7

500/8119 S 27 - 34 15,7

500/8120 M 34 – 41 15,7

500/8121 L 40 – 47 15,7

500/8122 XL 45 – 52 15,7

500/8123 XXL ≥ 50 15,7

Vmesnik Prednosti Slabosti oz. zapleti

CELOOBRAZNA MASKA • hitra namestitev• prilagajanje velikosti (s, m, l)

• možnost aspiracije• dekubitus• leak

AMBU MASKA • samo v urgentnih primerih• za kratek čas• hitra namestitev

• neudobje• velika možnost aspiracije

ČELADA • udobje, za daljši čas• možnost dajanjamedikamentozne terapije• pitje in hranjenje• možnost izkašljevanja• komunikacija

• hrup• dekubitus pod pazduho• leak• strah pred zaprtim prostorom• kontraindijkacija v primerupoškodbe glave

NOSNA KANILA CPAP • hitra namestitev• udobje• samo za CPAP• redka uporaba

• občutek zamašenega in/aliizsušenega nosa

Blago izražena hipoksija (CPAP) segmentne atelektaze, slabša predihanost (restriktivne motnje), začetni pljučni edem, pljučnice v manjšem obsegu.

Močno izražena hipoksija: (CPAP) kardiogeni ali nekardiogeni pljučni edem, atelektaze.

15.11.2016

11

Hiperkapnija: (CPAP + PS ) nezadostna ventilacija (dispneja, plitvo dihanje, nizka

minutna ventilacija), obsežne atelektaze.

Hiperkapnija s hipoksemijo: (CPAP + PS) srčno popuščanje, imunosupresivni bolniki, različna pooperativna stanja.

Akutno poslabšanje KOPB: (CPAP + PS) iskanje PEEP-a.

• CPAP• CPAP/ PS• I/E PAP• BIPAP

SPONTANO DIHANJE

0

10

5

20

15

-5

PcmH2O

T

15.11.2016

12

NIV

CPAP

34

PcmH2O

Vt/ml

0

5

10

15

20

25

30

35

100 300200 400 500 600 700 800 900 1000 1100

PEEP = 10P i = 10

Podporapri vdihu

CPAPPEEP /

NIVP

CPAP/PS

35

PcmH2O

T0

5

10

15

20

25

30

35

PEEP

PS

Podporapri vdihu

PEEP = 5PS = 10P i = 15 = Ppeak

NIV

I/E PAP

36

PcmH2O

T0

5

10

15

20

25

30

35EPAP = 5IPAP= 10P i = 5Ppeak = 10

Podporapri vdihu

IPAP

EPAP

15.11.2016

13

NIV

BiPAP

37

PcmH2O

T

0

5

10

15

20

25

30

35 PEEPL = 5PEEPH = 10P i = 10Ppeak = 10

Podporapri vdihu

PEEPH

PEEPL

Ko imamo bolnika za katerega mislimo, da potrebujemehansko podporo pri dihanju in ga ne želimo intubirati.

Ko ne ugotovimo kontraindikacij za izvajanje NIV. Ko imamo indikacije, ugotovljene po objektivnih in

subjektivnih kriterijih. Ko poznamo mehanizme delovanja. Ko imamo ustrezno opremo in aparature. Ko imamo strokovno usposobljen medicinski kader. Ko imamo protokol za NIV in ga pravilno izpolnjujemo. Ko poznamo možne zaplete.

15.11.2016

14

Usposobljena ekipa medicinskega osebja, ki je potrebna, da jeizvajanje NIV uspešno

• Zdravnik• Respiratorni terapevt• Medicinska sestra ob bolniku NIV izvajamo v int. negi. ali int.ter.

Odstranitev dihalnega sistema: Odstranimo fiksacijo Snamemo masko/čelado Aplikacija kisika (nosna kanila ali Venturi maska ali OHIO

maska) Izklopimo aparat Pospravimo dihalni sistem

Preverimo klinične znake bolnika in zabeležimo: Pulz, saturacija, krvni tlak, frekvenca dihanja, prisotnost

bolečine - VAS skala Očistimo dihalne poti Ustrezen položaj bolnika Dogovor z zdravnikom o kontroli PAAK in o potrebi

nadaljevanja NIV

15.11.2016

15

Izkušena ekipa Izkušena ekipa

NIV se lahko izvaja vintenzivni negi

Nižji stroški Ni uporabe umetne

dihalne poti Dodatnih zdravil vezanih

na ventilacijo ni potrebnih

Strahovi Rdečine, decubitusi Potrebno je sodelovanje

bolnika

IMV se izvaja samo vintenzivni terapiji

Je dražja Zahtevnejša Včasih nima zamenjave Uporaba umetne dihalne

poti Uporaba večjega št.

zdravil

Pacient po poškodbi prsnega koša leži na oddelku z dodanim kisikom 60% VM. Začne gaspremljati občutek težkega dihanja, frekvenca dihanja se poveča na 24 – 28. VzamemoPAAK , vrednosti so:

RTG p.c. Zlom reber V do VII desno.

Avskultacija: Desno slabše slišno

1. Določi indikacije in kontraindikacije za izvajanje NIV

2. Določi ustrezno ventilacijo

pH 7,41

pCO2 3,4

pO2 8,9

HCO3 18,2

SpO2 90%

15.11.2016

16

• Pacienta premestimo v intenzivno nego oz. terapijo

• Ustrezna analgezija

• Pripravimo vse za izvajanje NIV

• Izključimo možnost pneumotoraksa z RTG p.c. in avskultacijo

• Izbor ventilacije (CPAP)

• Pacient po operaciji na srcu začne težko dihati takoj po ekstubaciji, z dodanim 40%O2preko VM. Ekspektorakt je penasto krvavkast.

• RTG p.c. Kardiogeni pljučni edem. Zaradi hipoksemije je zavest slabša vendar šekomunicira. Frekvenca dihanja je 22. pulz je 110 udarcev na minuto, tlak je 140/90,

• PAAK:

• Avskultacija: Difuzni inspiratorni poki levo in desno.

1. Ali je pacient primeren za NIV?

2. In če je kakšno obliko ventilacije bi dali?

pH 7,33

pCO2 5,8

pO2 8,1

HCO3 17,5

SpO2 88%

• Ustrezna medikamentozna terapija za odvajanje tekočin (edemid)

• Pričetek izvajanja NIV (CPAP) – iskanje ustreznega PEEP-a

15.11.2016

17

• 70-letne bolnica sprejeta v enoto intenzivne nege zaradi padca po stopnicah. RTG:peritrohanterni zlom, drugih poškodb ni utrpela. Ob sprejemu saturacija 95% brezdodanega kisika, pulz 98, tlak 138/95, FD 19, PAAK:

• Bolnica jemlje Ventolin pp in

Seretide 2 krat dnevno, KOPB ima že 20 let.

• Stanje se po enem dnevu začne močno slabšati, pacientka postane tahikardna,tahipnoična, sat 89% na OHIO maski, FD 27, pulz 130, tlak 139/100, PAAK

1. Kako odreagirati pri poslabsanju KOPB?

2. Kakšna oblika ventilacije je primerna za pacientko?

pH 7,35

pCO2 6,9

pO2 9,0

HCO3 22,0

SpO2 0,95

pH 7,31

pCO2 6,5

pO2 6,5

HCO3 20,1

SpO2 0,88

• Ustrezna medikamentozna terapija ob akutnem poslabšanju KOPB.

• Primerna oblika CPAP/PS.

• 50-letni pacient udeležen v prometni nesreči, udarec v prsnico, ob sprejetju FD 21, sat90% na 40%VM, PAAK:

• pulz 110, tlak 110/70.

• Pacient postaja čedalje bolj tahipnoičen in toži za hudo bolečino v prsnem košu. RTGp.c. pnevmotorax desno. FD 28, pulz 130, tlak 110/80, PAAK:

1. Kako postopati pri pacientu?

2. Oblika ventilacije?

pH 7,40

pCO2 5,8

pO2 11,1

HCO3 23

SpO2 95%

pH 7,33

pCO2 5,8

pO2 8,1

HCO3 17,5

SpO2 88%

15.11.2016

18

• Potrebno drenirati pnevmotorakx.

• Primerna oblika ventilacije CPAP/PS.

V enoto intenzivne terapije je sprejet 55- letni bolnik , ki težko diha, dodatekkisika je 60% preko venturi maske, je tahipnoičen (40 vdihov na minuto) ,hipotenziven, anuričen. Bolnik ima hude bolečine v trebuhu. Verjetno gre za vnetjepancreasa.

RTG pc: difuzno zasenčenje po celih pljučih

avskultacija: difuzni poki

PAAK

1. Kakšno terapijo predlagate?

2. Kakšno NIV predlagate?

pH 7,1

pCO2 3,0

pO2 10,0

HCO3 8,0

BE -21,0

SpO2 88%

vzpostavimo diureze- edemid

skrb za tlak

nadomeščanje bikarbonatov

NIV ventilacija?

zelo zahteven primer- potrebna int. terapija

15.11.2016

19

63-letni bolnik s KOPB se je že tri dni zdravil doma z antibiotiki.Ima povišano telesno temperaturo, se slabo počuti, ga duši,izkašjuje gnojno in se težko odkašlja.Ob spejemu ima 80 %saturacijo.

Damo mu 60% VM, inhalacijo z bronhodilatatorjem in vzamemoPAAK po treh urah

1. Ali je bilo ukrepanje pravilno?2. Kaj bi vi predlagali?3. Kako nadaljevati terapijo?

pH 7,18

pCO2 11,3

pO2 8,1

HCO3 31,0

SpO2 0,89

ustrezneje bi bilo dodati 40% VM primerna hidracija vzamemo sputum na antibiogram glede na zvišano vrednost pCO2 bolniku namestimo NIV - CPAP/ PS

kontroliramo PAAK

Strokovna predavanja ob sredah Zborniki seminarjev za kardiovaskularno in

respiratorno fizioterapijo Egan's Fundamentals of Respiratory Care, 9th

Edition;Robert M. Kacmarek, PhD, RRT, FAARC, RobertL. Wilkins, PhD, RRT, FAARC and James K. Stoller, MD,MS; 1092 – 1114

www.annals.org www.cpap.com www.stanford.edu www.answers.com www.medicine.mcigll.ca

15.11.2016

20