nega koze kod najcescih dermatoloskih oboljenja
DESCRIPTION
Nega Koze Kod Najcescih Dermatoloskih OboljenjaTRANSCRIPT
NEGA KOŽE KOD NAJČEŠDIH DERMATOLOŠKIH STANJA
Koža je najvedi organ čovečijeg tela, teška od 2 do 8 kg (prosečno 16% telesne
težine) i SA POVRŠINOM od 1,5 – 2 m2. Koža je debela prosečno 1 – 2 mm, zavisno od
dela tela na kom se meri. Osnovna funkcija kože je postavljanje granice ljdskog tela
prema spoljašnjem svetu, predstavljajudi permanentnu barijeru prema mnogobrojnim
fizičkim, hemijskim i biološkim uticajima iz spoljašnje sredine. Sa druge strane, koža
predstavlja “ogledalo” na kome se reflektuju brojni patološki poremedaji koji se
odigravaju u unutrašnjosti organizma. I egzogeni (hemijska dejstva, poremedena
ishrana, poremedaj spoljašnje temperature, UV zračenje, terapijske procedure) i
endogeni faktori ( nasledni faktori, starenje, hormonski poremedaji) mogu da u jednom
trenutku dovedu do poremedaja integriteta i funkcije kože koji mogu biti tako izraženi i
prošireni da dovode do ozbiljnog ugrožavanja zdravlja, čak i smrti.
Nega zdrave i bolesne kože je zbog toga kompleksna i za bolje razumevanje
neophodno je poznavati osnove biologije kože.
II
KOŽA JE GRAĐENA OD TRI SLOJA : epidermis, dermis, hypodermis (subcutis).
EPIDERMIS je spoljašnji sloj koji dolazi u kontakt sa spoljašnjom sredinom. On obuhvata
samo oko 10% ukupne debljine kože i KONSTANTNO se deskvamira tokom života.
Epidermalni sloj je građen od pločasto slojevitog orožavajudeg epitela koga čine
keratinociti, postavljeni u pet slojeva: stratum basale, stratum spinosum, stratum
granulosum, stratum lucidum i stratum corneum. Pored keratinocita, u epidermu se
nalaze i melanociti koji proizvode melanin, antigen prezentujude Langerhansove delije i
Merkelove delije, značajne za senzitivne funkcije na nivou epiderma.
Epidermalni epitel se neprekidno obnavlja proliferacijom i sazrevanjem delija
bazalnog sloja, dok su najpovršniji slojevi istovremeno permanentno u procesu
deskvamacije. Ovaj proces se naziva keratinizacija i za potpuno sazrevanje jednog
keratinocita, od bazalnog do najpovršnijeg kornealnog sloja, potrebno je u proseku oko
28 dana. U toku ovog složenog biohemijskog procesa, epidermalne delije podležu nizu
promena koje omogudavaju formiranje visoko specijalizovane strukture, koja je
esencijalna za normalno funkcionisanje celokupnog organizma.
DERMIS leži između epiderma i potkožnog masnog tkiva i uglavnom je građen od
vezivnog tkiva.Njegova uloga je da predstavlja oslonac za epiderm, obezbeđujudi mu
HRANLJIVE MATERIJE I KISEONIK I UKLANJAJUDI ŠTETNE PRODUKTE preko mreže krvnih
sudova. Vezivno tkivo u dermu je građeno od osnovne supstance (koja sadrži vodu i
velike organske molekule) i proteinskih vlakana (uglavnom kolagena i elastina ) ,
poreklom iz fibroblasta, uronjenih u nju.
Pored ostalog u dermu se nalaze i makrofagi, histiociti i mast delije . Ove
poslednje sadrže vazoaktivne materije koje učestvuju regulaciji imunih i inflamatornih
reakcija u koži.
U dermu razlikujemo dva sloja – papilarni i retikularni derm. Papilarni derm leži
neposredno ispod epiderma sa kojim je povezan preko bazalne membrane. Ovaj spoj je
trodimenzionalan, sa dermalnim papilama koje se « uklapaju » sa odgovarajudim
udubljenjima sa epidermalne strane. U ovom delu derma se nalaze kapilarne petlje i
nervni završeci. Dublji sloj – retikularni derm je gušdi, deblji i u njemu se nalaze kolagena
i grublja elastična vlakna, koja zajedno obezbeđuju dermu jačinu i elastičnost.
Hipoderm (subcutis) leži ispod derma i ovo je sloj u kome masne naslage
obezbeđuju zaštitu od trauma i termoregulaciju.
U koži se nalaze i adneksalne strukture, koje obuhvataju DLAKU, NOKTE,
SEBACEALNE I ZNOJNE ŽLEZDE
Praktično cela površina kože osim usana, dlanova i tabana je pokrivena dlakama.
One nastaju u dlačnim folikulima, koji predstavljaju invaginacije (udubljenja) epiderma.
Iz njih izrasta keratinizovana tvorevina – dlaka. Postoje tri tipa dlake : lanugo, velus i
terminalna dlaka. Lanugo dlake postoje samo u toku intrauuterinog razvoja. Velus dlake
su fine i tanke i pokrivaju skoro celo telo, naročito kod žena i dece. Terminalne dlake su
grublje, deblje i nalaze se na skalpu, bradi i grudima kod muškaraca, u aksilarnoj i
pubičnoj regiji. Izgled i količina terminalne dlake u mnogome zavise od genetskih i
hormonskih faktora.
Dlaka u toku životnog ciklusa prolazi kroz tri faze. ANAGENA faza je faza rasta i
traje do 3 godine. U KATAGENOJ fazi dlaka je i dalje pričvršdena u folikulu, ali više ne
raste. Potom sledi TELOGENA faza, u kojoj dlaka opada. Normalno dnevno opadne 70 –
80 dlaka.
Uz svaki dlačni folikul vezana je sebacealna (lojna) žlezda. Sebacealne žlezde su
jednostavne alveolarne žlezde, kojih ima po celom telu osim na dlanovima i tabanima.
Na licu, potiljku i gornjem delu grudnog koša lojne žlezde su znatno vede nego da
donjem delu trupa i ekstremitetima. Ove žlezde luče sebum (loj) duž stabla dlake,
podmazujudi tako samu dlaku i površinu kože. Na rad lojnih žlezdi najvedi uticaj imaju
hormoni, posebno androgeni (muški polni hormoni).
Na vrhovima prstiju šaka i stopala nalaze se nokti, keratinizovane strukture
složene građe koja obuhvata nokatni matriks, nokatni ležaj, hiponihijum i proksimalni i
bočne nokatne nabore. NOKTI RASTU KONTINUIRANO, pri čemu nokti na rukama rastu
brzinom od približno 0,1mm dnevno ili 3mm mesečno, dok nokti na nogama rastu
sporije.
Osnovne funkcije noktiju kod ljudi se ogledaju u pomodi pri prikuplajnju malih
predmeta, zaštiti distalnih delova prstiju, poboljšavanju finih osedaja kao i u estetskom
aspektu ruku.
Procenjeno je da u koži imao ko 2,6 miliona znojnih žlezdi, nešto više kod žena
nego kod muškaraca, sa tim da su znojne žlezde kod muškaraca aktivnije.
Kod ljudi razlikujemo EKRINE znojne žlezde koje se nalaze svuda na telu, a
NAJVIŠE na dlanovima, tabanima, čelu i aksilama i odgovorne su za lučenje znoja, što je
važan mehanizam u termoregulaciji, kao i apokrine znojne žlezde, koje se nalaze
uglavnom u pubičnoj, aksilarnoj regiji i na skalpu i dogovorne su za lučenje znoja koji
daje karakterističan miris ljudskom telu.
Na osnovu svega navedenog možemo da zaključimo da su funkcije kože
brojne. One obuhvataju mehaničko-potpornu, zaštitnu, imunsku, endokrinu,
resorptivnu, metaboličku, termoregulatornu, perspiratornu, senzornu, socioekonomsku
i seksualnu funkciju. Zdrava i negovana koža je ona koja ispunjava svoje fizičke,
psihološke i socijalne funkcije. Način na kojji se koža prikazuje drugima je pod uticajem
socijalnih i kulturoloških uticaja.
III
Struktura i funkcije kože se menjaju tokom vremena. Sa starenjem koža postaje
tanja, manje elastična, suvlja i naborana. Na starenje kože utiču DVE GRUPE FAKTORA.
ENDOGENI (intrinzički, unutrašnji) faktori starenja se odnose na genetske predispozicije
koje određuju prirodne biološke procese, na koje nemamo mnogo uticaja. EGZOGENI
(ekstrinzički, spoljašnji) faktori koji dovode do starenja kože su brojni, ali su najvažniji:
UV zračenje, jonizujude zračenje, ozbiljan fizički i psihički stres, prekomerni unos
alkohola, pušenje, loša ishrana, zagađenje okoline. Pošto je od svih ovih faktora UV
ZRAČENJE najčešdi i najkonstantniji i učestvuje u ukupnom ekstrinzičkom starenju do
80%, često se ekstrinzičko starenje naziva i fotostarenje.
Talasna dužina UV zračenja obuhvata deo od 100 do 400 nanometara u
Sunčevom spektru i deli se na UVC (100 – 280nm) UVB (280 – 320nm) i UVA 8320 –
400nm).
UVC zračenje se u potpunosti apsorbuje u stratosferi od strane ozonskog omotača, kao i
najvedi deo UVB zraka. Do zemljine površine stigne samo oko 5% UVB i kompletna
količina UVA zračenja.
Ultraljubičasto zračenje je neophodno za sintezu vitamina D (talasna dužina 270 –
300nm) i normalno funkcionisanje organizma, ali prekomerno izlaganje UV zračenju
dovodi do akutnog i hroničnog oštedenja kože.
Akutno oštedenje kože manifestuje se crvenilom i opekotinama i obično se javlja
posle intenzivnog izlaganja kože suncu. Hronično fotooštedenje nastaje posle
višegodišnjeg dejstva UV zračenja i manifestuje se tzv. fotostarenjem i učestalijom
pojavom karcinoma kože – tzv fotokarcinogeneza.
Koža reaguje na dejstvo UV zraka u zavisnosti od količine pigmenta koju ima, te
se prema količini melanina u koži ljudi i POSLEDIČNOJ REAKCIJI NA UV ZRAČENJE mogu
podeliti u šest fototipova prema Fitzpatrick-u. Fototip I ima belu put, riđu kosu, plave
oči, uvek izgori, nikad ne pocrni . Fototip II ima svetlu put, plave oči, lako izgori, teško
pocrni, fototip III ima tamniju belu put, pocrni, posle inicijalnog crvenila , dok fototip
IV ima tamnu kosu, nešto tamniju put, lako pocrni, retko izgori . Fototip V i fototip VI
pripadaju osobama crne rase.
V
Složenost građe kože ukazuje na značaj koji koža ima u zaštiti celokupnog
organizma od širokog spektra spoljašnjih bioloških I fizičkih štetnih faktora. Ukoliko je
barijerna funkcija kože na bilo koji način izmenjena, koža postaje osetljivija I
vulnerabilnija, a mogudnost nastanka različitih patoloških procesa veda. Ovi poremedaji
nisu samo posledica dejstva hemijskih agenasa, radijacije, trauma ili dejstva
mikroorganizama, ved mogu biti I posledica nemogudnosti adekvatne higijene I nege,
stresa, anksioznosti, kao I socioekonomskih faktora (siromaštvo) I klimatskih faktora.
POREMEDAJ BARIJERNE FUNKCIJE I INTEGRITETA KOŽE mogu da izazovu inflamatorni
odgovor, suvoda kože, pritisak, loša perfuzija, edem kože, neadekvatne higijenske
navike, kao I posledice urinarne inkontinencije.
Da bi se sprečivao ili minimizovao POREMEDAJ ZAŠTITNE ULOGE kože treba ukloniti
uzročne faktore, što podrazumeva promene u higijenskim navikama I edukaciju o
značaju pravilnog pranja, nege I hidratacije kože, uklanjanja pritiska koji može dovesti do
stvaranja dekubitalnih ulkusa, adekvatno lečenje patoloških stanja I smanjenje
jatrogenih efekata (dejstva lekova, zračenje I sl).
VI
PSORIJAZA JE HRONIČNO, INFLAMATORNO, GENETSKI USLOVLJENO OBOLJENJE
za koje se procenjuje da zahvata oko 2% bele populacije. Računa se da u svetu ima oko
125 miliona obolelih od psorijaze. Podjednako se javlja i kod muškaraca i kod žena.
Ovo je bolest za koju se zna iz davnina i verovatno se pominje u Bibliji, ali sve do
19. veka nije izdvajana kao posebna bolest, te je često mešana sa drugim kožnim
bolestima kao što je lepra.
Psorijaza primarno zahvata kožu manifestujudi se ERITEMNIM , INFLAMIRANIM,
INFILTROVANIM PLAŽAMA POKRIVENIM SEDEFASTIM SKVAMAMA, lokalizovanim
pretežno na ekstenzornim površinama ekstremiteta, u sakralnoj regiji i u kapilicijumu, ali
može da zahvati i nokte, zglobove, sluzokožu. Subjektivno su najčešde prisutni i
intenzivan SVRAB, BOL i otežana pokretljivost.
Psorijaza je hronično oboljenje, i nije kontagiozna (što treba naglasiti pacijentu), ali traje
godinama i optereduje obolele psihofizički, izrazito remetedi njihov kvalitet života.
Formiranje psorijatičnih promena na koži je direktna posledica prekomerne
proliferacije keratinocita, tako da broj delija u bazalnom sloju epiderma može da bude
dvostruko vedi od normalnog, a sazrevanje keratinocita da se ubrza i do sedam puta,
tako da keratinociti od bazalnog do korneaknog sloja stižu u proseku za 4 dana, umesto
28, kao u normalnom epidermu.
Prema KLINIČKOM OBLIKU psorijaza može da se klasifikuje kao Psoriasis vulgaris
(plaque – tip psorijaza,), koja je najčešda i javlja se u oko 80 – 90% pacijenata, , i kao
druge, ređe forme ove bolesti: P. inversa(koja zahvata pregibe), P. erythrodermica (koju
karakteriše izražena inflamatorna komponenta sa zahvadenošdu velikih površina kože),
P. pustulosa ( sa razvojem grupisanih pustula uz ostale znake psorijaze) i P. guttata
(akutna eruptivna forma, često kao posledica streptokoknih infekcija).
U oko 40% slučajeva psorijaza se javlja kao familijarno oboljenje (udruženo sa nekim HLA
tipovima) i tada se javlja najčešde u drugoj i tredoj dekadi života. Ova forma bolesti se
naziva Psorijaza tip 1. Kod Psorijaza tip 2 bolesti na postoji porodična predispozicija
(sklonost) niti povezanost sa određenim HLA tipovima, a najčešde se pojavljuje u petoj i
šestoj dekadi.
Danas se smatra da psorijaza nastaje kada kod genetski predisponiranih osoba
(bilo porodično ili spontano) deluju tzv okidači ( psihičke ili fizičke traume, infekcije, neki
lekovi).
U oko 30% slučajeva kod obolelih od psorijaze nalazi se i manje ili više izražena
zahvadenost zglobova, a kod obolelih od psorijaze se češde javljaju i neke druge bolesti
(psihijatrijski poremedaji, Kronova bolest). Kod obolelih od psorijaze postoji i povedana
prevalenca za kardiovaskularne faktore rizika.
Generalno je prihvadeno da se težina psorijaze određuje na osnovu POVRŠINE
ZAHVADENOSTI KOŽE, mada i brojni drugi činioci (poremeden kvalitet života, uticaj
pridruženih bolesti) koji utiču na procenu težine ove bolesti. Zahvatanje 3 – 10%
površine tela psorijatičnim promenama se smatra kao blaga do umerena psorijaza. Više
od 10% zahvadenosti površine kože psorijazom se smatra teškim oblikom ove bolesti,
mada se teškim oblikom bolesti mogu smatrati i slučajevi sa manjom površinom, ukoliko
je kvalitet života ovih bolesnika ozbiljno poremeden. Za brzu orijentaciju, smatra se da je
površina dlana jednaka 1% površine tela.
U zavisnosti od izraženosti i težine kliničke slike , terapija psorijaze može biti
različita: TOPIKALNA(LOKALNA) I SISTEMSKA .
Topikalni (lokalni) preparati se koriste sami, za blage i umerene forme bolesti ili u
kombinaciji sa sistemskom terapijom.
Za topikalnu terapiju se kao prva linija terapije koriste sredstva za vlaženje kože
((EMOLIJENSI), koji predstavljaju osnovu terapije za sve vrste psorijaze mada se često ne
koriste u dovoljnoj meri, niti je pacijentima objašnjen značaj njihovog korišdenja.
Emolijensi ne utiču na nastanak psorijatičnih plaža, ali vlaže kožu i smanjuju osedaj
suvode, svraba, zategnutosti kao i perutanje.
TOPIKALNI KORTIKOSTEROIDI se primenjuju kao terapija kod blage ili umerene
psorijaze, kod psorijaze poglavine (skalpa), kod zahvadenosti pregiba (invetzna
psorijaza). Dugotrajno korišdenje potentnih kortikosteroida niije preporučljivo zbog
sporednih efekata, mogudnosti resorpcije ili povratka lezija („rebound“ fenomen) po
prekidu ove terapije.
Preparati sa SALICILNOM KISELINOM zbog svog keratolitičkog efekta pomažu
skidanje debelih, suvih psorijatičnih naslaga. Pošto salicilna kiselina ima određeni
fotoprotektivni efekat ne treba ih koristiti neposredno uz fototerapijske procedure.
ANALOZI VITAMINA D su preparati koji sadrže sintetičke analoge vitamina D i
deluju tako što inhibišu (koče) delijsko razmnožavanje i omogudavaju normalno
sazrevanje delija kože. Analozi vitamina D mogu da se koriste samostalno ili u
kombinaciji sa drugim supstancama za lokalnu primenu (kortikosteroidi, preparati
kamenog uglja) ili sa fototerapijom. Potrebno je upozoriti pacijenta da je neophodno
koristiti ovakve preparate najmanje 4 nedelje, pre pojave terapijskih efekata.
Proizvodi na bazi kamenog uglja su među najstarijim za tretman psorijaze. Ovi preparati
imaju umeren efekat, ali su nepraktični za primenu (boje kožu i odedu).
Ditranol (antralin) je preparat primarno dobijen iz kore nekih vrsta biljaka, a danas se
koristi sintetički dobijen. Postiže brz efekat na zaustavljanje delijskog razmnožavanja, ali
ima brojne sporedne efekte.
RETINOIDI (derivati vitamina A) se koriste kao preparati za lokalnu primenu kod
blage i umerene psorijaze i ne bi trebalo da se koriste na više od 10% površine tela.
SISTEMSKA TERAPIJA se primenjuje kod težih formi psorijaze i tu spada
fototerapija , metotreksat, ciklosporin, retinoidi i biološki lekovi kao najnovija terapijska
mogudnost.
Još od davnina se zna za povoljno dejstvo sunčevog zračenja na psorijazu. Od
dvadesetih godina dvadesetog veka polčelo se sa korišdenjem veštačkih izvora svetla
radi FOTOTERAPIJE ove bolesti. Napredak u razumevanju ultravioletne energije i
fotobiologije doveo je do brojnih mogudnosti u ovoj oblasti. U terapiji psorijaze se
koriste i UVA i UVB deo ultravioletnog spektra. Smatra se da UV zračenje suprimira
imuni odgovor u koži i tako deluje na kaskadu imunoloških reakcija koje uzrokuju pojavu
psorijaze.
METOTREKSAT je antimetabolit koji deluje kao analog folne kiseline, koja je neophodna
za sintezu purinskih i primidinskih baza. U terapiji psorijaze se koristi od sredine
dvadesetog veka i rezervisan je za teže forme bolesti kod pacijenata koji nisu
adekkvatno reagovali na fototerapiju.
CIKLOSPORIN je relativno noviji lek, koji je korišden u sprečavanju odbacivanja
transplantata, zahvaljujudi imnosupresivnom dejstvu. Isti mehanizam (inhibitorno
dejstvo na humoralne i celularne imunološke mehanizme) omogudava smanjivanje
epidermalnog razmnožavanja u psorijazi. Zbog ozbiljnih neželjenih efekata, kao i
metotreksat , rezervisan je za teže forme bolesti, koje nisu reagovale nalokalnu i
fototerapiju.
RETINOIDI su derivati vitamina A koji u psorijazi deluju tako što smanjuju proliferaciju i
sazrevanje keratinocita. Mogu da se korsite samostalno ili u kombinaciji sa
fototerapijom (tzv PUVA). Kao i drugi sistemski lekovi i retinoidi imaju značajna
neželjena dejstva, od kojih treba izdvojiti naglašeni teratogeni efekat, pa su apsolutno
kontraindikovani u trudnodi.
BIOLOŠKI LEKOVI su najnovija generacija terapeutika razvijena za lečenje hroničnih
imunološki posredovanih upalnih stanja, među kojima je i psorijaza. Po pravilu, koriste
se kod teških kliničkih formi psorijaze, kod pacijenata koji nisu uspešno reagovali na
prethodno primenjenu sistemsku terapiju. Ved postoji nekoliko bioloških lekova koji su
registrovani za primenu kod psorijaze. Svaki od njih ima specifične kontraindikacije i
neželjene efekte, ali se kao zajednička mora razmatrati povedana mogudnost
infekcija,posebno tuberkuloze.
Nega obolelih od psorijaze je kompleksna i obuhvata kako lečenje (uz adekvatno
informisanje pacijenata o načinu delovanja pojedinih terapijskih procedura, sporednim
efektima, kontraindikacijama i td), tako i edukaciju obolelih (o doživotnom trajanju
oboljenja, provokativnim faktorima, značaju održavanja vlažnosti kože i primeni
emolijenasa), pradenje pojave komplikacija i procenu kvaliteta života obolelih.
V
Ulkusi na potkolenicama se definišu kao gubitak cele debljine kože iz bilo kog razloga.
Ovi ulkusi mogu da budu akutni (koji se definišu kao ulceracije koje prate normalne faze
zarastanja i obično zarastu za 4 – 6 nedelja) i HRONIČNI ULKUSI, kojima treba duže od 6
nedelja da zarastu.
Hronični ulkusi na potkolenicama se javljaju kod oko 1% populacije srednjeg i starijeg
životnog doba i obično nastaju posle manje povrede najčešde kod osoba sa
HRONIČNOM VENSKOM INSUFICIJENCIJOM (u 76 – 80% slučajeva), a u oko 20% slučjeva
radi se o arterijskoj insuficijenciji. Ređi uzroci pojave hroničnih ulkusa na potkolenicama
i stopalu su dijabetes, reumatoidni arthritis, karcinomi kože, sistemske bolesti vezivnog
tkiva i dr.
Venska insuficijencija podrazumeva da je oticanje venske krvi iz donjih ekstremiteta
prema srcu kompromitovano. Normalno oticanje venske krvi omogudavaju mišidna
pumpa potkolenica i zalisci na zidovima vena koji usmeravaju krv prema srcu i
onemogudavaju povratak krvi ka donjim partijama. Ukoliko su ovi mehanizmi
poremedeni dolazi do usporavanja venskog protoka u donjim delovima potkolenice, a
povišeni venski pritisak dovodi do smanjenog priliva kiseonika i hranljivih materija u
kožu i potkožno tkivo. Smrt tkivnih delija kao krajnju poseldicu ima nastajanje ulceracije.
Arterijska insuficijencija je uglavnom posledica arterioskleroze, a dijabetični ulkusi su
posledica kombinovanog delovanja arterijskih blokada i oštedenja nerava.
PREDISPONIRAJUDI FAKTORI (faktori rizika) za nastanak venskih ulceracija su: postojanje
varikoznih vena, prethodne duboke venske tromboze na zahvadenoj nozi, zapaljenja
vena (flebitisi) zahvadene noge, prethodne traume, prelomi ili hirurške intervencije,
pozitivna porodična istorija venskih bolesti, znaci venske insuficijencije (bolovi u
nogama, “teške”noge, svrab, otoci,pigmentacija i ekcem na zahvadenoj potkolenici).
Venski ulkusi su obično prostrani, plitki, relativno bezbolni (ukoliko nije prisutna
infekcija), smešteni oko medijalnog ili lateralnog maleolusa. Okolna koža pokazuje znake
ekcema ili može biti jako čvrsta I zadebljala (lipodermatoskleroza). Često je prisutan
lokalizovan otok, izazvan zapaljenjem ili kao limfedem.
U TRETMANU VENSKIH ULKUSA, kad god je to mogude treba tretirati razloge nastanka
venske bolesti i stvarati optimalne uslove za zarastanje ulceracije . Uobičajeno lečenje
obuhvata vežbanje, elevaciju (podizanje noge iznad nivoa srca) sa odmorom I
kompresiju. Kompresivna terapija je kontraindikovana kod arterijskih ulceracija. Kod
pojedinih pacijenata dolazi u obzir i hirurško lečenje, skleroterapija, ili endovaskularni
laserski tretman.
U LOKALNOJ TERAPIJI ulkusa esencijalno je temeljno ČIŠDENJE rane. Uklanjanje
fibrinskih naslaga i mrtvog tkiva može se sprovoditi na različite načine (autolitički,
mehanički, pomodu različitih preparata). Ukoliko postoje znaci infekcije potrebno je
uraditi bris rane I ordinirati sistemski ANTIBIOTIKE prema antibiogrramu. Dugotrajnu
lokalnu upotrebu antibiotika treba izbegavati, pošto njihova dugotrajna upotreba može
dovesti do naglašene rezistencije.
Danas postoji veliki broj SPECIJALIZOVANIH ZAVOJA(KOMPRESA) predviđenih za različite
stadijume u lečenju i zarastanju venskih ulkusa. Postoje neabsorbentni, absorbentni,
samolepivi, za debridman (čišdenje) itd. Ovi zavoji su uglavnom okluzivni i ne
dozvoljavaju isušivanje rane pošto ulkusi BOLJE ZARASTAJU U VLAŽNOJ SREDINI. Njihova
prednost je i u tome što se ne menjaju svakodnevno.
KOMPRESIVNA TERAPIJA ULKUSA dovodi do zarastanja u oko 70% slučajeva u roku od
12 nedelja ukoliko se sprovodi pravilno. Ona podrazumeva korišdenje elastičnih zavoja ili
čarapa koje stvaraju spoljašnji pritisak, najjači na stopalu, sa postepenim smanjenjem ka
gornjem delu noge. Ovaj pritisak smanjuje otok, olakšava mišidnu pumpu I
onemogudava retrogradni tok venske krvi.
U zavisnosti od promena NA KOŽI OKO ULKUSA (stazni dermatitis, ekcem,
lipodermatoskleroza) mogude je koristiti lokalne kortikosteroide, emolijense, i sl.
VI
EKCEM JE VRSTA INFLAMATORNE REAKCIJE KOŽE koja može biti izazvana brojnim
spoljašnjim ili unutrašnjim faktorima. Termin “ekcem” vodi poreklo od grčke reči koja
označava vrenje. Razlog za to je izgled promena na koži u akutnoj fazi bolesti u vidu
sitnih vezikula ili bula(plikova) ispunjenih bistrim sadržajem.
Ekcemi mogu da se podele na ENDOGENE ( povezane sa konstitucionalnim faktorima) i
EGZOGENE (izazvane spoljašnjim uzročnicima). U nekim slučajevima oba uzročna faktora
mogu biti prisutna. Najčešdi oblici endogenog ekcema su atopijski ekcem, seboroični
dermatitis(ekcem), varikozni ekcem, dok se kao egzogeni ekcem najčešde javljaju
iritantni dermatitis i alergijski kontaktni dermatitis.
U AKUTNOJ FAZI ekcem karakteriše vlaženje, vezikule, papule, kruste, crvenilo(eritem),
otok i perutanje kože. U hroničnoj fazi takođe mogu da se jave ove promene, ali su one
tipično manje crvene i vlažne, dok je naglašeno perutanje, zadebljanje kože, sa prisutnim
prskotinama kože i lihenifikacijom. I kod hroničnih ekcema može dodi do akutnog
pogoršanja sa pojavom akutnih znakova bolesti kod ved prisutnih hroničnih simptoma.
Atopijski ekcem se javlja kao rezultat interakcije između faktora okoline i
abnormalne reakcije imunog sistema genetski predisponiranih osoba.
Promene se najčešde manifestuju CRVENILOM I PERUTANJEM NAJČEŠDE U PREGIBIMA
sa naglašenim svrabom, koji ponekad jako remeti kvalitet života ovih bolesnika.
Ove genetski uslovljene promene dovode do poremedenog imunološkog odgovora na
antigene iz spoljašnje sredine, sa stvaranjem velilkih količina IgE, koji se vezuje za
određene vrste delija (mastociti), koje proizvode proinflamatorne medijatore odgovorne
za zapaljenjske promene u koži. Sa druge strane postoji takođe genetski uslovljen
poremedaj barijerne funkcije kože , zbog koga je prodor antigena iz spoljašnje sredine
olakšan. Oštedenje barijerne funkcije kože dovodi do značajno povedane bakterijske
kolonizacije (naročito sa Staphylococcus aureus).
Atopijski ekcem može da bude udružen sa drugim atopijskim bolestima kao što su
polenska kijavica i astma. Osobe sa atopijskim ekcemom, veoma često imaju suvu kožu,
što ih čini osetljivim na efekte isušivanja različitih hemikalija (deterdženti, sapuni,
razređivači) i zahteva stalnu negu ovakve kože.
Atopijski ekcem se najčešde javlja rano u životu, i u preko 80% slučajeva počinje PRE
NAVRŠENE PETE godine života. Ovo oboljenje predstavlja jednu od najčešdih dermatoza
dečijeg uzrasta i javlja se u oko 15 – 20% dece školskog uzrasta u razvijenim zemljama.
Okidači koji dovode do klinički manifestnog ekcema su različiti i mogu biti alergeni iz
spoljašnje sredine, iritansi, infekcije, stres , klimatski faktori i dr.
Atopijski ekcem značajno remeti kvalitet života zbog izraženosti tegoba, pre svega
intenzivnog svraba koji remeti san, promena na koži, poremedaja ponašanja, i zahteva
permanentnu negu kože kod ovih bolesnika.
Kontaktni dermatitis je veoma često oboljenje i predstavlja najčešdu profesionalnu
dermatozu. Okidači za pojavu kontaktnog dermatitisa su: prethodno postojanje
atopijskog ekcema, profesija sa visokom ekspozicijom različitim alergenima, poslovi sa
učestalim pranjem ruku.
Irititantni kontaktni dermatitis je NEIMUNOLOŠKA INFLAMACIJA KOŽE kao reakcija na
učestali kontakt sa različitim iritansima (deterdženti, sapuni, kiseline, baze, cement,
rastvori, hrana).
Primer iritantnog kontaktnog dermatitis je pelenski dermatitis, koji nastaje kod male
dece na regiji prekrivenoj pelenama, kao posledica oštedenja kože zbog produženog
kontakta sa urinom i stolicom, neadekvatnih preparata za negu ili predugog držanja
pelena.
Alergijski kontaktni dermatitis JE ALERGIJSKA REAKCIJA koja se javlja kod osoba čija je
koža prethodno senzibilisana na određeni alergen. Ponovni kontakt sa alergenom
dovodi do specifičnog imunološkog odgovora posredovanog delijskim imunološkim
mehanizmom NA MESTU KONTAKTA.
Osnovno u dijagnozi iritantnog i alergijskog kontaktnog dermatitisa je identifikovati
supstancu koja izaziva oštedenje kože.
Ako se radi o sumnji na alergijski kontaktni dermatitis, “patch” testiranjem je mogude
identifikovati da li supstanca koja dolazi u dodir sa kožom UZROKUJE INFLAMACIJU I
DELUJE KAO ALERGEN. “Patch” testiranje se izvodi prethodno pripremljenim alergenima
(najčešde standardnom evropskom serijom alergena), a rezultat je vidljiv posle 48 do 96
sati.
Osnovni principi lečenja ekcema imaju za cilj olakšavanje tegoba I prevenciju
komplikacija do uvođenja u remisiju.
U blagim i umerenim formama bolesti koristi se lokalna terapija koja može da uključi
emolijentna sredstva, lokalne kortikosteroide ili imunomodulatore. U slučaju bakterijske
infekcije, savetuje se oralna a ne lokalna antibiotska terapija.
Kod svih bolesnika sa ekcemom neophodno je korišdenje sredstava za vlaženje kože
(emolijenasa) , kao i sredstva za higijenu bez sapuna i iritanasa, uz adekvatnu zaštitu
odoštedenja (npr PREPARATI SA CINKOM ZA PELENSKI DERMATITIS).
Lokalno primenjeni kortikosteroidi su veoma efikasni u tretmanu inflamacije kod
ekcema, ali pacijentima mora da se objasni da nijedan kortikosteroidni preparat ne leči
sam ekcem, te da uvek mora da se vodi računa o mogudim neželjenim dejstvima
dugotrajno primenjivanih kortikosteroidnih preparata. Topikalni kalcineurinski inhibitori
redukuju zapaljenje i koriste se intermitentno sa kortikosteroidnim preparatima da bi
smanjili njihova neželjena dejstva.
Antihistaminici i stabilizatori delijske membrane se koriste za ublažavanje subjektivnih
tegoba, pre svega svraba (naročito sedativni antihistaminici), sa umerenim i varijabilnim
efektom.
Kod težih formi ekcema koje ne reaguju na lokalnu terapiju mogude je primeniti
fototerapiju (UVB, uskospektralni UVB, PUVA) i sistemske imunosupresivne lekove, pre
svih ciklosporin, koji se koristi za kratkotrajnu (do 8 nedelja) terapiju kod pacijenata koji
nisu reagovali na konvencionalnu terapiju
VII.
Kancer je najčešdi uzrok smrti kod ljudi od 50 – 65 godina starosti. Karcinom kože je
najčešde dijagnostikovan karcinom u zapadnoevropskoj populaciji, sa incidencom koja
se udvostručila u zadnjih dvadesetak godina.
Među premalignim kožnim lezijama najčešda je aktinična keratoza, mada postoje stavovi
da se ne radi o premalignoj leziji, ved o najranijem stadijumu skvamocelularnog
carcinoma. Ova promena se obično manifestuje kao jedan ili više neravnih, ružičastih,
plakova pokrivenih krustoskvamom, obično u regijama hronično izloženim suncu, a koje
je često lakše napipati nego videti. Uobičajeno je da se tretiraju kao prekursorske lezije
sa malignim potencijalom. Za dijagnozu je obično dovoljan klinički pregled, dok je za
prostrane hipertrofične lezije, koje slabo reaguju na terapiju potrebno uraditi biopsiju sa
histopatološkim pregledom.
Aktinična keratoza se može tretirati lokalnim preparatima (što uključuje emolijense,
preparate za zaštitu od sunca, preparate sa salicilnom kiselinom, topikalnim
nesteroidnim antiinflamatornim agensima, lokalnim citostaticima I topikalnim
modulatorima imunog odgovora) i destruktivnim tretmanima (krioterapija,
fotodinamska terapija, hirurško uklanjanje, lasersko uklanjanje, hemijski pilinzi I
dermoabrazija).
Bazocelularni karcinom (bazaliom) je NAJČEŠDI tip carcinoma kod osoba bele rase dok je
redak kod osoba afro – karipskog ili azijskog porekla. Bazaliom je SPORORASTUDI
MALIGNI TUMOR KOJI RETKO METASTAZIRA, a građen je od delija sličnih onima u
bazalnom sloju epiderma. Bazaliom može biti lokalno invazivan izazivajudi destrukciju
okolnog tkiva.
Faktori rizika za nastanak bazalioma su dugotrajno izlaganje UV i jonizujudem zračenju,
ožiljci od opekotina i vakcina, starije životno doba, fototipovi I i II, prethodna primena
imunosupresivnih lekova.
Terapijske mogudnosti za tretiranje bazalioma su slične onima nabrojanim kod aktiničnih
keratoza , a izbor zavisi od veličine, tipa tumora, lokalizacije, starosti pacijenta i sl.
Skvamocelularni karcinom je drugi po učestalosti nemelanomski karcinom kože, a
NASTAJE IZ EPIDERMALNIH KERATINOCITA. Ima značajan potencijal za metastaziranje,
koje se najčešde odvija limfnim putem. Nastanak se najčešde vezuje za dugotrajno
izlaganje UV zračenju, naročito kod osoba nižih fototipova.
Dijagnoza skvamocelularnog carcinoma se uglavnom postavlja histopatološkim
pregledom materijala dobijenog “punch” biopsijom. Tretman izbora je hirurško
uklanjanje.
Melanom je karcinom kože koji se javlja u svim starosnim grupama i NAJČEŠDI je
uzročnik smrti od svih carcinoma kože. I pored toga ima visoku stopu izlečenja ako se
otkrije i leči u ranoj fazi.
Melanom nastaje MALIGNOM TRANSFORMACIJOM MELANOCITA, delija koje se
normalno nalaze u koži I imaju ulogu u proizvodnji melanina – pigmenta odgovornog za
boju kože i zaštitu od oštedenja izazvanog UV zračenjem.
U početnoj fazi melanom se širi horizontalno i ograničen je na epdierm, pošto bazalna
membrana neko vreme deluje kao mehanička barijera za njegovo širenje. U ovom
periodu lečenje je uspešno u visokom procentu. Ako melanoma počne da raste
vertikalno, kroz bazalnu membranu, postaje invazivan i prognoza u lečenju zavisi od
dubine do koje je melanom porastao.
Na osnovu kliničkih i patoloških parametara melanom se deli u četiri osnovna tipa:
superficijalno širedi melanom, nodularni melanom, akralni lentiginozni melanoma i
lentigo maligni melanom.
Faktori rizika za nastanak melanoma uključuju osobe svetle puti sa istorijom
dugogodišnjeg izlaganja suncu, kao i osobe sa velikim brojem mladeža na koži.
Melanom se može javiti bilo gde na koži, ali se najčešde javlja na nogama kod žena i na
leđima kod muškaraca. Kod starijih osoba najčešde se javlja na koži lica.
Dijagnoza melanoma se postavlja na osnovu kliničkog pregleda, uz pomod dermoskopa i
na osnovu histopatološkog nalaza biopsije, ako je potrebno. Terapija podrazumeva
hirurško uklanjanje sa širokom ekscizijom, da bi se promena uklonila do u zdravo tkivo.
Brojna istraživanja I iskustvo su pokazali veliku ulogu sunčevog zračenja (pre svega UV
dela sunčevog spektra) u nastanku karcinoma kože. Zbog toga je danas široko
prihvadeno da korišdenje preparata sa zaštitnim faktorima ima povoljno dejstvo u
PREVENCIJI NASTANKA ovih promena.
Sredstva za zaštitu od sunca mogu da sadrže hemijske absorbere (koji deluju tako što
apsorbuju UV zračenje) ili fizičke blokere (koji reflektuju ili rasipaju UV zračenje), ili oba.
SPF (SUN PROTECTION FACTOR) je međunarodno prihvaden sistem obeležavanja, koji
navodi koliko zaštite od sunca pruža preparat, nanesen na kožu u određenoj količini.
Edukacija pacijenata o potrebi korišdenja sredstava za zaštitu od UV zračenja je deo
borbe u preventivi nastanka nekih od najčešdih malignih oboljenja danas.