NEFROPROTECCION NEFROPROTECCION EN EL PACIENTE CON EN EL PACIENTE CON DM2DM2

Palma Mallorca,Febrero 2007Palma Mallorca,Febrero 2007

Historia clHistoria clíínicanica

•• Paciente varPaciente varóón de 61 an de 61 añños. Asintomos. Asintomáático. Remitido por su mtico. Remitido por su méédico para estudio dico para estudio de litiasis renalde litiasis renal ..

•• DMDM--2 conocida desde los 55 a2 conocida desde los 55 añños tratada con os tratada con metforminametformina 850 850 mgmg/12 h /12 h

•• HTA desde hace 15 aHTA desde hace 15 añños. Terapia inicial con os. Terapia inicial con AtenololAtenolol y y torasemidatorasemida. . Desde hace 2 meses recibe tratamiento con Desde hace 2 meses recibe tratamiento con EnalaprilEnalapril 20 20 mgmg/d + /d + HCTZ 12,5 HCTZ 12,5 mgmg/d /d

•• HHªª ccóólicos nefrlicos nefrííticos.Expulsiticos.Expulsióón de cn de cáálculos en dos ocasiones. lculos en dos ocasiones. Ultimo episodio 10 dUltimo episodio 10 díías antes de la consultaas antes de la consulta

•• Fumador de 15Fumador de 15--20 c/d hasta hace 3 a20 c/d hasta hace 3 añños. os.

ExploraciExploracióónn

Peso: 98 Peso: 98 kgkg. Talla: 171 cm. IMC: 33,5 K/m2. Talla: 171 cm. IMC: 33,5 K/m2.. PerPeríímetro metro abdominal: 108 cmabdominal: 108 cm

TA: 171/85 mm/TA: 171/85 mm/HgHg (media de tres tomas)(media de tres tomas)

Pulsos perifPulsos perifééricos permeables y simricos permeables y siméétricos. No edemas. tricos. No edemas. Fondo de ojo sin signos de retinopatFondo de ojo sin signos de retinopatíía diaba diabéética.tica.

AnalAnalíítica:tica:

-- Glucemia 164 Glucemia 164 mgmg/dl,/dl,HbA1cHbA1c:7,6% ,:7,6% ,AcAc..UricoUrico 7,3 7,3 mgmg/dl, /dl, CrCr 0,85 0,85 mgmg/dl,/dl,NaNa+ 137,K+ 4,8 (+ 137,K+ 4,8 (mEqmEq/l)./l).CaCa 9,8, 9,8, FFóósforo 3,2 sforo 3,2 mgmg/dl/dl ..

-- Col 246, HDL 39, LDL 166, TriglicCol 246, HDL 39, LDL 166, Triglicééridos 179 (ridos 179 (mgmg/dl)/dl)-- GOT 48, GPT 51, GGT 42GOT 48, GPT 51, GGT 42-- Orina: 1Orina: 1ªª orina: orina: proteinuriaproteinuria negativa. negativa. MicroalbMicroalbúúminamina 9 9

mgmg/dl,/dl,CreatinuriaCreatinuria 55 55 mgmg/dl.Sedimento:15 h//dl.Sedimento:15 h/microlmicrol. .

ECG: Ritmo sinusal .ECG: Ritmo sinusal .SokolovSokolov 38 mm.38 mm.CornellCornell 30 mm 30 mm

Con los datos disponibles Con los datos disponibles

1.1.-- valoracivaloracióón global del enfermon global del enfermo

2.2.-- ValoracValoracíóíónn de la funcide la funcióón renal. n renal. pruebas adicionales ?pruebas adicionales ?

Datos complementariosDatos complementarios

RxRx abdabd : no se observan im: no se observan imáágenes cgenes cáálcicas.lcicas.

EcografEcografíía renal: tamaa renal: tamañño y morfologo y morfologíía normal. a normal. EcoestructuraEcoestructura normal. No se observa ectasianormal. No se observa ectasia

Estudio metabEstudio metabóólico: lico: calciuriacalciuria 380 380 mgmg/24 h/24 h

EvoluciEvolucióónn

Se insiste en la necesidad de ejercicio fSe insiste en la necesidad de ejercicio fíísico y rsico y réégimen dietgimen dietéético.tico.Se aumenta dosis de diurSe aumenta dosis de diuréético e IECA: tico e IECA: ClortalidonaClortalidona 25 25 mgmg/d, /d, EnalaprilEnalapril 20 20 mgmg/12 h. /12 h. MetforminaMetformina 850 850 mgmg /8 h .Se instaura /8 h .Se instaura terapia con terapia con atorvastatinaatorvastatina 20 20 mgmg/d/d

Nuevo control a los 45 dNuevo control a los 45 dííasas-- PA: 162/82 PA: 162/82 mmHgmmHg..-- creatininacreatinina sséérica 0,90 rica 0,90 mgmg/dl./dl.-- Orina: (1Orina: (1ªª orina) orina) microalbmicroalbúúminamina 6 6 mgmg/dl, /dl, creatinuria creatinuria 66 66 mgmg/dl. Orina 24 h: /dl. Orina 24 h: CalciuriaCalciuria 278 278 mgmg/24 h. Sedimento/24 h. Sedimentonormal.normal.

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

Nuestro casoNuestro caso11ªª::microalbuminamicroalbumina 90 90 mgmg/l/lcreatinuria creatinuria 0,55 g/l0,55 g/l

90 / 0,55 164 mg/g

2 ªMicroalbumina 60 mg/l Creatinuria 0,66 g/l

60/0,66 91 mg/g

Filtrado Filtrado glomerularglomerular

Pablo GómezNefrología.Unidad HTAHospital de Jerez

Nuestro caso

1ªCreatinina 0,85 mg/dl MDRD ….97 ml/mi/1,73

C-G …104 ml/mi

2ªCeatinina :0,90 mg/dl MDRD ...91 ml/min/1,73

C-G ...96 ml/min

PATOGENESIS

ImplicaciImplicacióón de la Angiotensina II en losn de la Angiotensina II en losMecanismos de la NefropatMecanismos de la Nefropatíía Diaba Diabééticatica

Estimulación

GLOMERULOGLOMERULOESCLEROSISESCLEROSIS

PDGF mRNATGF-β mRNATGF-β

FuerzasCizalla

AIIAII

AIIAII

AIIAII

HIPERTENSIONHIPERTENSION ProducciónColágena

(Tipos IV, V)

CCéélulaslulasMesangialesMesangiales

sistémica/intraglomerular

Pablo GómezNefrología.Unidad HTAHospital de Jerez

TERAPIA

Control de PresiControl de Presióón y Progresin y Progresióón de la n de la Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

95 98 101 104 107 110 95 98 101 104 107 110 113 116113 116

PAM (PAM (mmHgmmHg))

00

--22

--44

--66

--88

--1010

--1212

--1414

FGFG(mL/(mL/minmin/a/añño)o)

130/85130/85 140/90140/90

HTAHTAno tratadano tratada

r= 0.69; p <0.05r= 0.69; p <0.05

[[BakrisBakris et al. et al. AmAm J J KidneyKidney DisDis 2000; 36: 6462000; 36: 646--661661]]

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

O

O

O

Verapamil +

Trandolapril

Trandolapril – RR 53%

Verapamil – RR 17%

BENEDICT

RR 61%

Ruggenenti P et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.

ObjetivoObjetivo primario:primario:Desarrollo de proteinuria francaDesarrollo de proteinuria franca

14

18

16

12108642

0

9,7

5,2

14,9

RRR=39%P=0,085

RRR=70%P=0,0004

Pacientes(%)

Control (n=201)

150 mg(n=195)

300 mg(n=194)

IrbesartanParving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: 870-878.

Losartan y nefropatía diabéticaEstudio RENAAL

Pablo GómezNefrología.Unidad HTAHospital de Jerez Brenner, B. M. et al. N Engl J Med 2001;345:861-869