I

T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

HİPERTANSİF RETİNOPATİ

İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLERİN

İNCELENMESİ

Uzmanlık Tezi

Dr. Ercan Biçakci

Tez Danışmanı: Doç. Dr. Sacide Erden

İSTANBUL-2010

I

TEŞEKKÜR

İç hastalıkları uzmanlık eğitimim sürecinde bilgi ve deneyimleriyle yetişmeme

katkıda bulunan Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Kerim Güler’e ve tüm hocalarıma

en içten teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmam sırasında yardımlarını esirgemeyen tez

danışmanım Doç. Dr. Sacide Erden ve Geriatri Bilim Dalı’ndan Uzm. Dr. Fatih

Tufan’a teşekkür ederim.

Tanımaktan ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum ve yardımlarını hiçbir

zaman esirgemeyen tüm çalışma arkadaşlarıma ve hastane çalışanlarına teşekkür

ederim.

Eğitimim ve tez çalışmam sırasında beni her zaman destekleyen aileme ve eşim

Müjde‘ye teşekkür ederim.

II

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ....................................................................................................................... I

KISALTMALAR ............................................................................................................ III

TABLOLAR VE ŞEKİLLER .......................................................................................... V

ÖZET .............................................................................................................................. VI

ABSTRACT ................................................................................................................. VIII

1.GİRİŞ VE AMAÇ .......................................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 2

2.1.HİPERTANSİYON ................................................................................................ 2

2.2.HİPERTANSİF RETİNOPATİ ............................................................................ 15

2.3.METABOLİK SENDROM .................................................................................. 24

MATERYAL-METOD ................................................................................................... 27

İSTATİKSEL İNCELEMELER ..................................................................................... 29

BULGULAR ................................................................................................................... 30

TARTIŞMA .................................................................................................................... 41

SONUÇLAR ................................................................................................................... 46

KAYNAKLAR ............................................................................................................... 48

III

KISALTMALAR

HT : Hipertansiyon

ESH/ESC : Avrupa Hipertansiyon Topluluğu/ Avrupa Kardiyoloji Topluluğu

LDL : Düşük dansiteli lipoprotein

HDL : Yüksek dansiteli lipoprotein

TG : Trigliserid

MDRD : Modification of Diet in Renal Disease

HsCRP : Yüksek duyarlıklı C reaktif protein

DM : Diyabetes Mellitus

KAH : Koroner arter hastalığı

MI : Miyokard infarktüsü

ACE-I : Angiotensin Converting Enzim İnhibitörleri

AV : Arteriyovenöz

ARIC : Topluluklarda Ateroskleroz Riski

MRI : Magnetik Rezonans Görüntüleme

WHO : Dünya Sağlık Örgütü

IV

HOMA-IR : Homeostasis Model Assesment- Insulin Resistance

EGIR : Avrupa İnsülin Direnci Çalışma Grubu

NCEP-ATP III : Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli III

OGGT : Oral Glikoz Tolerans Testi

ADA : Amerika Diyabet Cemiyeti

IDF : Uluslararası Diyabet Cemiyeti

HbA1C : Hemoglobin A1C

V

TABLOLAR VE ŞEKİLLER

Tablo 1 Kan basıncı düzeylerinin tanımları ve sınıflandırılması

Tablo 2 İzole retinal kanamalar, pamuk lekeleri ve mikroanevrizmaların diferansiyel

teşhisleri

Tablo 3 Hipertansif retinopati belirtilerinin sistemik ilişkileri: Seçilen popülasyon

tabanlı çalışmalar.

Tablo 4 WHO, NCEP ATP III, ADA-2004, IDF-2005’e göre MetS Tanı Kriterleri

Tablo 5 Demografik ve antropometrik özelliklerinin dağılımı

Tablo 6 Laboratuvar verilerinin dağılımı

Tablo 7 Retinopati sıklığı ve retinopati derecesinin dağılımı

Tablo 8 Ek hastalıkların dağılımı

Tablo 9 Kullanılan ilaçların dağılımı

Tablo 10 Erkek ve kadınlarda metabolik sendrom sıklığı ve kriterlerinin dağılımı

Tablo 11 Retinopatiye göre demografik özelliklerin değerlendirmesi

Tablo 12 Cinsiyete göre retinopati görülme sıklığı ve retinopati derecesinin

değerlendirilmesi

Tablo 13 Sigara kullanmaya göre retinopati görülme durumu ve derecesinin

değerlendirilmesi

Tablo 14 Retinopatiye göre değerlendirmeler

Tablo 15 Retinopatiye göre MS ve MS kriterlerinin değerlendirmesi

Tablo 16 Retinopati durumuna göre kullanılan ilaçların değerlendirmesi

Tablo 17 Retinopati derecesine göre demografik özelliklerin değerlendirmesi

Tablo 18 Retinopati derecesine göre değerlendirmeler

Tablo 19 Retinopati derecesine göre MS ve MS kriterleri değerlendirmesi

Tablo 20 Lojistik Regresyon analizi

Şekil 1 Hipertansif retinopati prevalansı: Belirtiler ve seçilmiş toplum çalışmaları.

VI

ÖZET

Giriş: Retina sirkülasyonu yüksek kan basıncına cevaben bir dizi patofizyolojik

değişiklik geçirir. Bu değişiklikler klinik olarak, genel anlamda hipertansif retinopati

olarak adlandırılan bir belirtiler spektrumu olarak görünür. Hipertansif retinal vasküler

belirtiler genel olarak arteriyoler değişikliklere (genel arteriyoler daralma, odaksal

arteriyoler daralma, arteriyovenöz çentiklenme ve arteriyoler duvar matlaşması) ve daha

çok ilerlemiş retinopati lezyonları şeklinde (mikroanevrizmalar, leke ve alev şekilli

kanamalar, pamuk lekeleri, sert eksüdatlar ve optik disk şişmesi) sınıflandırılabilir.

Retinopati yüksek tansiyonda hedef organ hasarının önemli belirteçlerinden biridir.

Biz bu çalışmada İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye Polikliniği’nden

hipertansiyon tanısı ile takip edilen hastalarda hipertansif retinopati sıklığı ve ilişkili

risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık.

Materyal-Metod: Çalışmaya İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye

Polikliniği’nden takipli olan göz dibi muayenesi yapılmış 655 hipertansif hasta alındı

Hastaların son kontrollerinde yaş, cinsiyet, hipertansiyon süreleri, eşlik eden hastalıklar,

kullanmakta olduğu ilaçlar, sigara kullanım anamnezleri alındı. Antrometrik ölçümleri

yapıldı. Kan basınçları ölçüldü. Sabah en az 8 saatlik açlık sonrasında hemogram,

glukoz, kreatinin,total kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, trigliserit,

insülin,HBA1c, hs-CRP, ferritin düzeyleri bakıldı. NCEP-ATP III kriterlerine göre

metabolik sendrom kriterleri belirlendi. Bu değerlerin hipertansif retinopati ile

ilişkileri araştırıldı.

Bulgular: Olguların %66,3’ünde ( n=434) retinopati görülmekte iken,

%33,7’sinde (N=221) görülmemektedir. Retinopati görülen olguların 199’u (%45,8)

grade 1; 235’i (%54’2) de grade 2 retinopati saptanmıştır. Retinopati görülen olguların

yaş ortalaması, hipertansiyon süresi, sistolik kan basıncı retinopati görülmeyen

olgulardan anlamlı derecede yüksek saptandı (p<0,05).

Cinsiyet, sigara kullanımı, insülin direnci ve metabolik sendrom

komponentlerinin varlığına göre yapılan incelemede retinopatisi olanlarla olmayanlar

arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p<0,05).

VII

Kullanılan antihipertansif tedaviye göre yapılan incelemede beta bloker

kullananlarda retinopati görülme oranı anlamlı yüksek saptandı (p<0,05).

Retinopati üzerine etkili risk faktörleri olan sistolik, diyastolik arter basıncı,

hipertansiyon süresi, cinsiyet, sigara ve MS parametrelerini Lojistik Regresyon Analizi

ile değerlendirildiğimizde modelde sistolik arter basıncı ve MS istatistiksel olarak

önemli bulunmuştur (p<0,05). Sistolik arter basıncının 180 ve üzerinde olması

retinopati riskini 2,32 kat (%95, Cl:1,19-4,49) arttırdığı görülmüş MS olmasının da

etkisi istatistik olarak önemli bulunurken Odds riski 0,69 olarak saptanmıştır.

Sonuç: Hastalarımızda hipertansif retinopati bulgularının seyrek ve hafif olması

polikliniğimizin hipertansiyon tedavisindeki başarısının göstergesidir.

VIII

ABSTRACT

Introduction: The retinal circulation undergoes a series of pathophysiological

changes in response to elevated blood pressure. These changes are manifested clinically

as a spectrum of signs commonly referred to as hypertensive retinopathy. Hypertensive

retinal vascular signs can be broadly classified into arteriolar changes (generalized

arteriolar narrowing, focal arteriolar narrowing, arteriovenous nicking and arteriolar

wall opacification) and more advanced retinopathy lesions (microaneurysms, blot and

flame-shaped haemorrhages, cotton-wool spots, hard exudates and optic disk swelling).

Retinopathy is an important sign of end organ damage in patients with hypertension.

The aim of the present study is to determine the prevalence and risk factors of

hypertensive retinopathy in patients under follow-up with a diagnosis of hypertension in

the Internal Medicine Polyclinic of Istanbul Medical Faculty.

Materials and Methods: 655 hypertensive patients who were under follow-up

in the Internal Medicine Polyclinic of Istanbul Medical Faculty and had examination of

the eye grounds were included to the study. Data on age, gender, duration of

hypertension, accompanying diseases, used medication and smoking habit status were

obtained by from patients by anamnesis last physical examination. Antrometric

measurements were performed. Blood pressures were measured. Hemogram and the

levels of glucose, creatinine, total cholesterol, HDL- cholesterol, LDL- cholesterol,

triglyceride, insuline,HBA1c, hs-CRP, ferritin were determined in the morning after at

least 8 hours of starvation. Metabolic syndrome criteria were determined according to

the NCEP-ATP III criteria. The correlation between these values and hypertensive

retinopathy were investigated.

Results: Retinopathy was seen in 66,3% of subjects ( n=434); however, was not

seen in 33,7% (N=221). Of the subjects 199 (45,8%) had grade 1; whereas 235

(54’2%) had grade 2 retinopathy. Mean age, duration of hypertension and systolic

blood pressure were determined significantly higher in subjects with retinopathy than in

subjects without retinopathy (p<0,05).

No significant difference was determined with respect to gender, smoking habit,

insuline resistance and the presence of components of the metabolic syndrome between

IX

subjects with and without retinopathy (p<0,05).

According to the antihypertensive treatment examination significantly high

prevalence rate of retinopathy was determined in subjects using beta blockers (p<0,05).

When the systolic and diastolic arterial pressure, duration of hypertension

gender, smoking and MS parameters, which are the effective risk factors of

retinopathy, were assessed by Logistic Regression Analysis, systolic arterial pressure

and MS were found statistically significant in the model (p<0,05). A systolic arterial

pressure of 180 mm Hg and greater than 180 mm Hg was observed to increase the risk

of retinopathy by 2,32 times (95%, Cl:1,19-4,49). The effect of the presence of MS was

found statistically significant and the risk of Odds was detected to be 0,69.

Conclusion: The low prevalence and severity of retinopathy among our patients

indicate the success of hypertension treatment in our outpatient clinic.

1

1.GİRİŞ VE AMAÇ

Hipertansiyona bağlı göz komplikasyonları 18. Yüzyılın ilk yarısından beri

bilinmektedir. En sık bilinen göz komplikasyonu retinopati olmasına rağmen, retinopati

dışında da retinal ven ve retinal arter oklüzyonları, retinal emboli, iskemik optik

nöropati ve hipertansif korioidopati gibi tablolar da hipertansiyona eşlik edebilir.

Hipertansiyon ve diyabetin sık olarak birlikte bulunmaları nedeniyle de diyabetik ve

hipertansif göz komplikasyonları birlikte bulunuyor olabilirler.

Bilindiği gibi gözdibi, vücutta arter ve arteriyollerin görülebildiği tek yerdir. Bu

nedenle hipertansiyonun yarattığı mikrovasküler hasarı doğrudan değerlendirme imkânı

verir. Hipertansif retinopatinin Keith ve Wagener tarafından yapılan sınıflandırması

halen geçerliliğini korumaktadır.

Retina değişikliklerinin izlenmesi mikrovasküler hasarın doğrudan

değerlendirilmesinin en önemli yolu olması nedeni ile hipertansiyonlu her hastada hem

tanı, hem de takip açısından önemlidir. Optalmoskop kullanılarak yapılan hipertansif

retinopati tespiti uzun süredir yüksek tansiyonu olan kişilerin standart

değerlendirmesinin bir parçası olarak görülmüştür. Bu klinik uygulama, retinopatiyi

yüksek tansiyonda hedef organ hasarının bazı belirteçlerinden biri olarak sınıflandıran,

Yüksek Kan Basıncının Önlenmesi, Tespiti, Değerlendirmesi ve Tedavisine ilişkin

Ortak Ulusal Komitenin (JNC) hem önceki hem de mevcut raporları ile

desteklenmektedir.

Biz bu çalışmada temel olarak İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye

Polikliniği’nden hipertansiyon tanısı ile takip edilen hastalarda hipertansif retinopati

sıklığı ve ilişkili risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1.HİPERTANSİYON

Hipertansiyonunun tanımı ve sınıflandırılması

Tanım

Arteriyel kan basıncının normal sayılan sınırların üzerine çıkmasına

hipertansiyon denir. Anormal sayılması gereken kan basıncı düzeyi konusunda

tartışmalar sürmektedir. Pickering 1972 yılında normal ve anormal kan basıncı arasında

bir sınır olmadığı, mortalite ve arterial basınç ilişkisinin nicel olduğunu ve kan basıncı

arttıkça prognozun kötüleştiğini belirtmiştir (1). Hipertansiyonun inme, koroner kalp

hastalığı gibi majör komplikasyon risklerinde artışı beraberinde getiren kan basıncı

yüksekliği olarak tanımlanması da mümkündür. Bugün sistolik kan basıncının 140

mmHg, diyastolik kan kasıncınında 90 mmHg veya üzeri olması ya da kişinin

antihipertansif ilaç kullanıyor olması hipertansiyon olarak tanımlanır (2,3). Sistolik kan

basıncının 130-139 mmHg ve diyasyolik kan basıncının 85-89 mmHg arasında olması

‘yüksek-normal’ kan basıncı (prehipertansiyon) olarak tanımlanır. Kan basıncı düzeyleri

bu sınırlarda seyreden kişilerde zaman içersinde hipertansiyon gelişme riski, daha düşük

tansiyon değerlerine sahip kişilere göre iki kez daha fazladır (4).

Epidemiyolojisi

Hipertansiyon (HT), dünyada ve ülkemizde sıklığı giderek artan önemli bir

sağlık sorunudur. Tüm dünyada 972 milyon kişiyi etkilediği ve 2000 yılındaki

prevalansının %26,4 olduğu tahmin edilmektedir. 2025 yılında prevalansının %29,2'ye

çıkacağı ve 1 milyar 56 milyon kişiyi etkileyeceği öngörülmektedir (5). Hipertansiyon,

dünya genelinde her yıl 7,6 milyon kişinin ölümüne, 92 milyon kişinin ise maluliyetine

yol açmaktadır ve yine dünya genelinde inmelerin %54’ünden, koroner kalp

hastalıklarının ise % 47’sinden sorumludur (6,7). Dünya Sağlık Örgütü 2000 yılı

verilerine göre hipertansiyon dünyada önlenebilir ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer

almaktadır(8).

3

Hipertansiflerin yaklaşık olarak 1/3'ü gelişmiş ülkelerde 2/3'ü gelişmekte olan

ülkelerde yaşamaktadır. Hipertansiyonun meydana getirdiği ölüm ve maluliyetlerin %

80’i az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir(7).

Ülkemizdeki duruma bakacak olursak; 2003 yılında yapılan Türk Hipertansiyon

Prevalans Çalışması’nda Türkiye’de HT prevalansının %31,8 olarak saptandığını

görmekteyiz(8). Başka bir deyişle her 3 erişkinden 1’inde hipertansiyon mevcuttur ve

2008 yılında açıklanan Türk Hipertansiyon İnsidans Çalışması sonuçları ülkemizde

18,491,218 hipertansiyon hastası olduğunu göstermektedir(9). Bu haliyle HT tüm

dünyayı etkileyen önemli bir halk sağlığı problemidir ve önlenmesi, tanısı, tedavisi ve

kontrolü öncelik taşımaktadır(5).

Sınıflandırma

Kan basıncı toplumda ünimodal dağılım gösterir ve kardiyovasküler riskle

sistolik ve diyastolik basıncı için, sırasıyla 115-110 mmHg ve 75-70 mmHg’ya kadar

sürekli bir ilişkisi bulunmaktadır (10,11,12). Bu durum , hipertansiyon sözcüğünü

bilimsel olarak sorgulanabilir hale getirmekte ve sınır değerlere dayalı sınflandırmasını

keyfi kılmaktadır. Bununla birlikte, yaygın olarak bilinen ve terminolojideki

değişiklikler kafa karışıklığı yaratabilir, sınır değerlerinin kullanımı ise günlük pratikte

tanı ve tedavi yaklaşımlarını basitleştirir. Bu nedenle 2003 ESH/ESC kılavuzlarında

kullanılan hipertansiyon sınıflandırması aşağıdaki koşullar dahilinde korunmuştur

(Tablo 1).

1. Bir hastanın sistolik ve diyastolik kan basıncı farklı kategorilere

düştüğünde, toplam kardiyovasküler riskin ölçülmesinde, ilaç tedavisiyle

ilgili verilecek kararda ve tedaviye cevabın belirlenmesinde daha yüksek

olan kategori geçerli sayılmalıdır.

2. İzole sistolik hipertansiyon, sistolik-diyastolik hipertansiyon için endike

olan aynı sistolik kan basıncı değerlerine göre derecelendirilmelidir (1., 2.,

3. Derece). Bununla birlikte, yukarıda bahsedildiği üzere, düşük diyastolik

kan basıncı ile ilişki ( örn. 60-70 mmHg) ek risk olarak kabul edilmelidir.

3. Hipertansiyon eşiği ve ilaç tedavisi gereksinimi toplam kardiyovasküler risk

profili ve düzeyi temelinde aynı şekilde esnek kabul edilmelidir. Örneğin,

bir kan basıncı değeri, yüksek riskli durumlarda, kabul edilemez derecede

4

yüksek ve tedavisi gerekli kabul edilirken, düşük riskli hastalarda hala kabul

edilebilir olabilir.

Tablo 1: Kan basıncı düzeylerinin ( KB ) tanımları ve sınıflandırılması

KATEGORİ SİSTOLİK DİYASTOLİK

OPTİMUM <120 Ve <80

normal 120-129 Ve/veya 80-84

Yüksek normal 130-139 Ve / veya 85-89

1.Derece hipertansiyon 140-159 Ve / veya 90-99

2.Derece hipertansiyon 160-179 Ve / veya 100-109

3.Derece hipertansiyon ≥180 Ve / veya ≥110

≥140 Ve / veya <90

Hipertansiyonunu etyolojisi ve etyolojik sınıflandırma

Hipertansiyonun etyopatolojisi hakkındaki bilgiler hala çok kısıtlıdır. Bununla

birlikte öteden beri iki farklı hipertansiyon türü tanımlanmıştır. Bunlardan biri,

gösterilebilir. Hiçbir organ hastalığının başlatmadığı arterial hipertansiyon olup

esansiyel hipertansiyondur

Sekonder hipertansiyon ise arter basıncı yükselmesinin bir hastalığın çeşitli

bulgularından birini oluşturduğu durumlardır. Bu durumda hipertansiyon, asıl hastalığın

ikinci bir yanı, ek bir fenomeni olduğundan bu tür kan basıncı yükselmelerinde

sekonder hipertansiyon söz konusudur.

İzole sistolik hipertansiyon, diyastolik değerlerin <90 mm Hg olması kaydıyla,

belirtilen aralıktaki sistolik kan basıncı değerlerine göre derecelendirilmelidir.

(1,2,3 ), 1., 2. Ve 3. Dereceler sırasıyla, hafif, orta şiddette ve şiddetli sınıflarına

karşılık gelmektedir. Bu terimler, toplam kardiyovasküler riskin ölçülmesiyle

oluşacak kafa karışıklığını engellemek için burada kullanılmıştır.

5

Yapılan çalışmalar hipertansiyon olgularının %92-95’inin esansiyel

hipertansiyon olduğunu, %5-6 kadar hastada hipertansiyonun kronik parankim

hastalığına bağlı olduğunu göstermiştir. Diğer tüm nedenler hipertansiyon etyolojisinde

ancak %1-3 oranında rol oynamaktadır. Bu nedenle, her hastada sekonder nedenlere

bağlı hipertansiyonun araştırılmasına gerek yoktur. Ancak ilk bulgu ve özelliklerin

belirli bir sekonder hipertansiyon tablosunu kuvvetle düşündürdüğü durumlarda invaziv

riskli ve pahalı araştırmalara gidilmesi daha uygundur.

Hipertansiyonun Fizyopatolojisi

Normal kan Basıncı

Kan basıncı, kalp debisi ile periferik arter direncinin ürünüdür.

Sistemik kan Basıncı= Kalp Debisi X Periferik Arteryel Direnç

Bu denklemin bileşenlerini düzenleyen nöral, humoral ve metabolik etkenler

belirli bir dengede kaldıkça, kan basıncı normal sayılan düzeylerde bulunmaktadır. Kalp

debisinin veya arteriyel direncin artması halinde bunların ürünün olan kan basıncı da

artmakta, diğer ifadeyle hipertansiyon ortaya çıkartmaktadır (13).

Esansiyel hipertansiyonun sebebi kesin olarak ortaya konulamamıştır. Ancak

kan basıncı yükselmesine yol açan pekçok mekanizmanın ayrı ayrı veya etkileşim

halinde işlediği anlaşılmaktadır. Bunlar arasında, genetik faktörler, sodyum, vucüd sıvı

volümü ve böbreklerin rolü, merkezi ve sempatik sinir sisteminin rolü, nörohümoral

faktörler (renin, anjiyotensin, aldosteron), lokal vasküler faktörler, atriyel natriüretik

hormon ve vazopressinin rolü sayılabilir.

Tanıya yönelik değerlendirme

Tanıya yönelik işlemlerin hedefi şunlardır: 1) kan basıncı düzeylerini

belirlemek; 2) hipertansiyonun ikincil nedenlerini saptamak; 3) diğer risk faktörlerini,

hedef organ hasarını ve eşzamanlı hastalıkları veya eşlik eden klinik durumları

araştırarak toplam kardiyovasküler riski değerlendirmek.

6

Tanıya yönelik işlemler aşağıdakileri kapsar:

– tekrarlanan kan basıncı ölçümleri

– tıbbi öykü

– fizik muayene

– laboratuvar incelemeleri ve enstrümantal incelemeler.

Bunlardan bazıları kan basıncı düzeyleri yüksek olan bütün bireylerde rutin

yaklaşımların bir parçası olarak kabul edilmelidir; bazıları Avrupa’nın gelişmiş sağlık

sistemlerinde tavsiye edilmektedir ve yoğun şekilde kullanılıyor olabilir; bazıları

yalnızca temel muayene veya hastanın klinik seyri gerektirdiğinde endike olur.

Kan basıncı ölçümü

Kan basıncı hem gün içinde hem de günden güne, aydan aya ve mevsimden

mevsime büyük spontan değişimlerle tanımlanır (14-16). Bu nedenle, hipertansiyon

tanısı, belirli bir zaman aralığında, farklı zamanlarda yapılan birden çok kan basıncı

ölçümüne dayanmalıdır. Kan basıncı yalnızca hafifçe yükselmişse, hastanın “olağan”

kan basıncını olabildiğince doğru tanımlayabilmek için ölçümlerin birkaç ay boyunca

tekrarlanması gerekir. Öte yandan, hastada kan basıncı yükselmesi daha belirginse,

hipertansiyonla bağlantılı organ hasarı kanıtı varsa veya kardiyovasküler risk profili

yüksek ya da çok yüksekse, kısa aralıklarla (haftalar veya günler) ölçümlerin

tekrarlanması gerekir. Genellikle,hipertansiyon tanısı her muayene ziyaretinde en az iki

kan basıncı ölçümüne ve en az 2-3 muayene ziyaretine dayanmalıdır; ancak, özellikle

şiddetli vakalarda tanı tek bir ziyarette elde edilen ölçüm sonuçları esas alınarak

konabilir. Kan basıncı hekim veya hemşire tarafından muayenehanede veya

klinikte(muayenehanede veya klinikte ölçülen kan basıncı) ya da hasta veya bir yakını

tarafından evde veya otomatik olarak 24 saat boyunca ölçülebilir.

Hipertansiyonda Klinik Belirti ve Bulgular

Esansiyel hipertansiyon başlangıç yıllarında genellikle herhangi bir şikayete yol

açmadığı gibi kan basıncındaki yükselme dışında patolojik fizik bulgu da mevcut

değildir. Ancak zamanla hedef organlarda (kalp, arter ve venler, retina, böbrek,

7

beyin)oluşturduğu değişiklikler ve komplikasyonlar çeşitli semptomların ve bulguların

ortaya çıkmasına yol açar. Baş ağrısı, baş dönmesi, sersemlik hissi ve halsizlik gibi

nonspesifik şikayetlerde genellikle hafif hipertansiyonlu hastalarda görülmez. Bu tür

şikayetlere kan basıncı normal olan kişilerde de aynı sıklıkla rastlanmaktadır.

Hipertansiyon şiddeti artınca enseden başlayan, sabahları daha belirgin olan ve gün

boyunca şiddeti azalan başağrıları başlar. Hipertansiyonda değişmez fizik bulgu, kan

basıncının yüksek bulunmasıdır. Ancak bu kararı vermek için kan basıncının uygun

şekilde ölçüldüğünden emin olunmalıdır. Hasta yatar pozisyondan oturur pozisyona

getirildiğinde, sistolik ve diyastolik kan basıncı hafifce artabilir. Ayakta ise sistolik kan

basıncı ya aynı düzeyde kalır ya da hafifce düşer.

Aile öyküsü ve klinik öykü

Kapsamlı bir aile öyküsü alınırken hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, erken

ortaya çıkan koroner kalp hastalığı, inme, periferik arter veya böbrek hastalığına ilişkin

bilgilere özel önem verilmelidir. Klinik öyküye aşağıdakiler dahil edilmelidir: a) yüksek

kan basıncının süresi ve önceki düzeyleri; b) ikincil hipertansiyon nedenlerini

düşündüren semptomlar ve kan basıncını yükseltebilecek ilaç veya maddelerin alımı

(örn. meyan kökü, burun damlaları, kokain, amfetaminler, oral kontraseptifler,

steroidler, steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, eritropoietin ve siklosporin); c)

yaşam tarzı faktörleri, örneğin diyetle yağ alımı (özellikle hayvansal yağ), tuz ve alkol,

sigara ve fiziksel aktivite miktarı, erken erişkin yaşamda başlayan kilo alımı; d) koroner

hastalık, kalp yetersizliği, serebrovasküler veya periferik vasküler hastalık, böbrek

hastalığı, diabetes mellitus, gut, dislipidemi, astım veya herhangi bir diğer anlamlı

hastalığa ilişkin öykü veya halen mevcut semptomlar ve bu hastalıkları tedavi için

kullanılan ilaçlar; e) önceki antihipertansif tedavi, sonuçları ve istenmeyen etkiler; ve f)

kan basıncı, kardiyovasküler risk ve tedavi sürecini ve sonlanımını etkileyebilecek

bireysel, ailesel ve çevresel faktörler. Yine,hekimler hasta ve/veya partnerini, uyku apne

sendromunun ve artmış kardiyovasküler riskin bir bulgusu olabilecek horlama hakkında

sorgulamalıdır.

Fizik muayene

Kan basıncına ek olarak, kalp hızı dikkatli bir şekilde ölçülmelidir (aritmi

bildirilmişse, nabız en az 30 saniye veya daha uzun süre sayılmalıdır) çünkü normalin

8

üzerindeki değerlerin tekrar tekrar saptanması daha yüksek riskin, artmış sempatetik

veya azalmış parasempatetik aktivitenin veya kalp yetersizliğinin göstergesi olabilir.

Fizik muayenede ek risk faktörlerine ilişkin kanıtlar, ikincil hipertansiyonu düşündüren

bulgular ve organ hasarına dair kanıtlar aranmalıdır. Bel çevresi hasta ayaktayken

ölçülmelidir ve standart bir formül yardımıyla vücut kitle indeksini hesaplamak için

vücut ağırlığı ve boy ölçümü yapılmalıdır.

Laboratuvar incelemeleri

Laboratuvar incelemeleri ek risk faktörlerine ilişkin kanıt sağlamaya, ikincil

hipertansiyona yönelik inceleme yapmaya ve organ hasarı bulunup bulunmadığına

araştırmaya yöneliktir. İncelemeler, en basitten en karmaşığa doğru

gerçekleştirilmelidir. Hasta ne kadar gençse, kan basıncı ne kadar yüksekse ve

hipertansiyonun gelişimi ne kadar hızlıysa tanısal incelemeler o kadar ayrıntılı

olmalıdır. Bununla birlikte, gereken minimum laboratuar incelemeleri tartışma konusu

olmaya devam etmektedir. Kardiyovasküler hastalıkların morbidite ve mortalitenin

birincil nedeni olduğu Avrupa koşullarında, rutin laboratuvar incelemeleri aşağıdakileri

içermelidir: açlık glukozu, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol,

trigliseridler (açlık), ürat, kreatinin, potasyum, hemoglobin ve hematokrit;

mikroalbüminüriyi saptamaya yarayan bir çubuk testiyle idrar incelemesi; idrarın

mikroskopik incelemesi ve elektrokardiyogram. Serum kreatinin düzeyi böbrek

işlevinin kesin olmayan bir ölçümüdür. Bununla birlikte, küçük bir yükselme dahi

önemli böbrek hasarına ve artmış kardiyovasküler hastalık riskine işaret edebilir. Serum

kreatinin değerleri, Cockroft Gault formülüyle kreatinin klirensinin veya MDRD

formülüyle glomerüler filtrasyon hızının tahmin edilmesinde kullanılmalıdır(17,18). Bu

yöntemler, serum kreatinin değerlerinin halen normal aralıkta olduğu; ancak glomerüler

filtrasyonun azaldığı ve kardiyovasküler riskin arttığı hastaların belirlenmesine olanak

sağlayan, uygulaması kolay yöntemlerdir. Açlık plazma glukozu ≥5.6 mmol/L

(100mg/dL) ise, yükleme sonrası plazma glukozu ölçümü (glukoz tolerans testi)

önerilir(19). Açlık plazma glukozu değerinin, tekrarlanan ölçümlerde ≥7 mmol/L (126

mg/dL) bulunmasının ve anormal glukoz tolerans testinin diabetes mellitusa işaret ettiği

kabul edilir(19). Yüksek duyarlılıklı C reaktif proteinin (hsCRP) kardiyovasküler olay

insidansı açısından tahmin faktörü olduğu çeşitli klinik ortamlarda bildirilmişse de,

toplam kardiyovasküler riski belirlemedeki ek değeri, hsCRP değerlerinin riskte belirgin

9

ek artışla ilişkili olduğu bildirilen metabolik sendromlu hastaların dışındakilerde

kuşkuludur(20-22).Diğer enflamatuar göstergelerin (fibrinojen, sitokinler, homeosistein

ve beyin natriüretik peptid düzeyleri, vb.) kardiyovasküler risk katmanlandırmasındaki

değeri aktif araştırma konusudur; ancak günümüzde hipertansiyonda klinik yönlendirme

için bunların ölçümü tavsiye edilemez (23).

Hipertansiyonda Hedef Organlardaki Değişiklikler ve Komplikasyonlar

Hidrostatik basınç artmasına bağlı komplikasyonlar

Konjestif kalp yetersizliği

Hipertansiyon, artmış dirence karşı çalışan sol ventrikülün işini arttırır ve

konsantrik hipertrofiye yol açar. Sol ventrikül hipertrofisi belirlendiği takdirde

hipertansif kalp hastalığı terimi kullanılır. Hipertansiyon tedavi edilmezse, hipertrofi ile

birlikte sol ventikülde dilatasyon gelişir ve sol ventrikül sistolik fonksiyonları bozulur.

Sol kalp yetersizliği (taşikardi, ventriküler galo, akciğer kaidelerinde staz ralleri, telede

kalp büyümesi, pulmoner venlerde belirginleşme, interstisiyel ve alveoler ödem) ve

daha geç dönemde sağ kalp yetersizliği (venöz dolgunluk, hepatomegali, bacaklarda

ödem) bulguları tesbit edilebilir. Sol ventrikül hipertrofisi hipertansiyonun tedavi

edilmesi ile durdurulabilir hatta geriletilebilir.

Serebrovasküler kanamalara bağlı inme (stroke)

Uzun süreli hipertansiyonda beynin küçük arterlerinde, Charcot-Bouchard mikro

anevrizmaları meydana gelebilir. Bunların yırtılması beyin kanamasına yol açar.

İntraserebral kanamaların en sık nedeni hipertansiyondur. İntraserebral kanamalarda,

kan basıncı sistolik 175 mmHg ve diyastolik 95 mmHg üstünde ise tedavi edilmelidir.

İskemik inme

Tüm inmelerin %80-90’ını oluşturur ve en önemli risk faktörü hipertansiyondur.

İskemik inmelerin oluşumunda ileri yaş (>65), yüksek sistolik kan basıncı, düşük HDL,

sigara, DM, geçici iskemik ataklar önemli risk faktörleridir. Anti hipertansif tedavi ile

iskemik inme insidansı %36 oranında azalır(24-26).

10

Hipertansif ensefalopati

Kan basıncının sürat ile yükselmesini takiben vasküler geçirgenlikteki artış,

beyin ödemine yol açar ve şiddetli baş ağrısı, görme bozukluğu, konvülsiyonlar, fokal

nörolojik bulgular, konfüzyon ve koma gibi akut nörolojik belirtiler ortaya çıkar(27).

Göz dibinde Evre III ve Evre IV retinopati görülebilir. Süratle tedavi edildiği takdirde

bulgular reversibldir.

Dissekan aort anevrizması

İntimanın yırtılması ve medyadan ayrılması ile meydana gelen aort disseksiyonu

hipertansiyonun ölümle sonuçlanabilen oldukça ciddi bir komplikasyonudur. Aort

diseksiyon vakalarının %70-80’inde hipertansiyon bulunur. Hipertansiyonun eşlik

etmediği aort disseksiyonunun prognozu daha iyidir. Aort disseksiyonu erkeklerde

kadınlardan 2 veya 3 misli daha sıklıkta ve genellikle 40 ile 70 yaşları arasında görülür.

Ancak görülme sıklığı kesin olarak bilinmemektedir (28).

Hipertansiyon ve göz

Hipertansiyona bağlı göz komplikasyonları 18. Yüzyılın ilk yarısından beri

bilinmektedir. En sık bilinen göz komplikasyonu retinopati olmasına rağmen, retinopati

dışında da retinal ven ve retinal arter oklüzyonları, retinal emboli, iskemik optik

nöropati ve hipertansif korioidopati gibi tablolar da hipertansiyona eşlik edebilir.

Hipertansiyon ve diyabetin sık olarak birlikte bulunmaları nedeniyle de diyabetik ve

hipertansif göz komplikasyonları birlikte bulunuyor olabilirler.

Bilindiği gibi gözdibi, vücutta arter ve arteriyollerin görülebildiği tek yerdir. Bu

nedenle hipertansiyonun yarattığı mikrovasküler hasarı doğrudan değerlendirme imkânı

verir. Hipertansif retinopatinin Keith ve Wagener tarafından yapılan sınıflandırması

halen geçerliliğini korumaktadır(29).

Retina değişikliklerinin izlenmesi mikrovasküler hasarın doğrudan

değerlendirilmesinin en önemli yolu olması nedeni ile hipertansiyonlu her hastada hem

tanı, hem de takip açısından önemlidir. Bir başka önemi de risk belirleyici olmasıdır.

11

Hipertansiyon ve böbrek

Ilımlı hipertansiyonun neden olduğu en önemli patolojik değişiklik afferent

arteriyol duvarında hiyalinizasyon ve sklerozdur (hipertansif nefroskleroz). Böbrek

tutuluşu genellikle asemptomatiktir ve konsantrasyon yeteneğinin azalmasını yansıtan

noktüri sıklıkla ilk bulguyu oluşturur. İntrarenal vazodilatör cevabın azalması sonucu

ortaya çıkan mikroalbüminüri, tubulointerstisiel hasarın başlamasından ve

progresyonundan sorumludur. Mikroalbüminüri yalnızca progresif renal tutuluşun değil,

kardiyovasküler morbiditenin de genel bir göstergesidir. Nefrotik sınırlarda olabilen

proteinüri de görülebilir(30).

Kan basıncı ne kadar yüksek ise böbrek yetersizliği gelişme riski o denli artar.

Siyah ırk ve diyabetikler özellikle risk altındadır. Hipertansiyon, renal parankimal

hastalığın edinsel ve konjenital tiplerinin hemen hepsine eşlik etmekte ve glomerül

filtrasyon hızı azaldıkça daha sık olarak görülmektedir. Bu birlikteliğin varlığında,

hipertansiyon böbrek işlevlerinin kaybınıhızlandırmaktadır. Bu nedenle hipertansiyonun

tedavisi renal hasarın ilerleyişinin yavaşlatılmasında önemli rol oynar. Böbrek

yetersizliğinin yavaşlatılmasında proteinürinin azaltılmasının da en az kan basıncını

düşürmek kadar önemli olduğu gösterilmiştir.

Aterosklerotik komplikasyonlar

Koroner arter hastalığı

Hipertansiyonlu hastalarda sıklıkla koroner hastalığı da görülmektedir.

MacMahon ve arkadaşlarının yaptığı metaanalizde 105 mmHg diyastolik kan basıncı

olanlarda KAH riski 4 kat yüksek bulunmuştur(31). Sistolik kan basıncı değerleri

arttıkça KAH, inme ve mortalite oranları yükselmiştir(32).

Hipertansiyon, koroner aterosklerozun gelişimini hızlandırır. Koroner

ateroskleroz gelişmiş hastalarda hipertansiyon miyokardın oksijen ihtiyacını arttırır.

Koroner arter hastalığı geliştiğinde angina pektoris, MI gibi klinik tablolara ait şikayet

ve bulgular ortaya çıkar.

12

Hipertansiyon ve periferik arter hastalığı

Hipertansiyonlu kişilerde periferik arter hastalığı sıklığı %6 olup sağlıklı kişilere

oranla 3 kat fazladır. Görülme sıklığının sigara ve yüksek kolestrol gibi diğer risk

faktörlerinden bağımsız olduğu izlenimi edinilmektedir. Hipertansiyonlu hastada

periferik arter hastalığının ortaya çıkması durumunda periferik arter hastalığının bir

hedef organ hasarı olması nedeni ile hipertansiyonlu kişilerde risk belirlenmesinde bu

husus gözönünde bulundurulmalıdır.

Hipertansiyonda Korunma ve Tedavi

Hipertansiyonda primer korunma potansiyeli

Dünya Sağlık Örgütü /Uluslararası Hipertansiyon Derneği Klavuz Kurulunun ve

Hipertansiyon Primer Prevansiyonu için ABD Çalışma Grubunun raporlarında,

koruyucu tıp ve halk sağlığı için aşağıdaki öneriler benimsenmiştir.

-Vücut ağırlığının kontrol altında tutulması ve fiziksel aktiviteyi arttırma

-Ilımlı miktardan fazla alkol içilmemesi

-Günlük sodyum miktarının <6gr. tuz(<2,4gr Na) ile sınırlanması

-Potasyum alımının arttırılması

Raporda psikososyal stresin azaltılmasının yararı konusunda daha fazla

çalışmalara ihtiyaç duyulduğu, ek olarak kalsiyum ve magnezyum alımının spesifik bir

rolünün olmadığı kaydedilmiştir.

Farmakolojik hipertansiyon tedavisi

Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar beş ana grupta toplanabilir. Bunlar

diüretikler, sempatikolitikler ya da adrenerjik sinir sistemi antagonistleri, renin

angiotensin sistemini etkileyen ilaçlar, damar düz kasında etkili ilaçlar ve yeni

geliştirilmekte olan ilaçlardır.

13

Antihipertansif ilaçların sınıflandırılması

I. Diüretikler

II. Adrenerjik sinir sistemi antagonistleri

A. Merkezi etkililer

B. Periferik etkililer

a.Adrenerjik nöron blokerleri

b.Ganglion blokerleri

C. Adrenerjik reseptör blokerleri

1.Alfa reseptör blokerleri

2.Beta reseptör blokerleri

3.Alfa ve beta reseptörleri

III. Renin-angiotensin sistemini etkileyen ilaçlar

A.ACE inhibitörleri

B.Angiotensin II tip I reseptör antagonistleri

II. Damar düz kasında etkili ilaçlar

A.Kalsiyum kanal blokerleri

B.Potasyum kanal açıcılar

C.Doğrudan damar düz kasını gevşetenler

III. Yeni geliştirilmekte olan ilaçlar

A.Nötral endopeptidaz peptidi inhibitörleri

B.Endotelin I reseptör antagonistleri

C.Renin inhibitörleri ve diğerleri

I.Diüretikler: Antihipertansif etki mekanizmaları hala tam olarak bilinmeyen bu

ilaçların uzun sürede vazodilatörler gibi davrandığı ya da sempatikolitik etki gösterdiği

sanılmaktadır.Tübülüslerin değişik yerlerinde etkili olan dört tip diüretik vardır.

14

II.Adrenerjik sistem antagonistleri: Bu grup, sempatik sinir sistemini

etkileyerek sempatikolitik etki yaratan ilaçlardır.Merkezi ve periferik olmak üzere iki

ana grupta toplanırlar.

A)Merkezi etkili sempatikolitikler

Santral α2 adrenerjik ya da imidazolin reseptör agonistleridir. Beyin sapında

etkili olarak sonuçta sempatik tonusun ve buna paralel olarak periferik damar direncinin

düşmesini sağlarlar.

B)Periferik etkili sempatikolitikler

I)Bu gruptan adrenerjik nöron blokerleri periferik sinir uçlarında katekolamin

depolarını boşaltarak ya da katekolaminlerin salınmasını inhibe ederek etki gösterirler.

Periferik damar direncini düşürürken kalp atım sayısını ve debisini azaltırlar.

II)Ganglion bloke ediciler sempatik ve parasempatik sistemi inhibe ederler.

Pratik hekimlikte kullanılmazlar.

III)Adrenerjik reseptör antagonistleri, adrenerjik sinir uçlarında reseptör

düzeyinde blokaj etkisi gösterirler. Üç grupta bulunurlar:

a)Alfa adrenerjik reseptör antagonistleri damar düz kas hücre zarında yer alan

post-sinaptik alfa adrenerjik reseptörleri bloke ederler.Sonuçta damar düz kaslarında

gevşeme, vazodilatasyon ve periferik dirençte düşme sağlarlar.

b)Beta adrenerjik reseptör antagonistler (beta blokerler) periferik beta

reseptörleri katekolaminler ile yarışmaya girerek bloke ederler. Böylece arter damar

direncini düşürürler. Ayrıca kalp kontraktilitesini azaltarak kalp hızını ve debisini

azaltırlar.

c)Mikst reseptör blokerleri ise kompetitif olarak hem selektif a1, hem de

nonselektif beta1+2 adrenoreseptör blokajı yaparak vazodilatör etki gösteren bir beta

bloker grubudur.

15

III)Renin angiotensin sistemini etkileyen ilaçlar

A)ACE inhibitörleri: Bu grup ajanlar ACE’İ inhibe ederek güçlü bir

vazokonstriktör olan AII’nin oluşumunu engellemek sureti ile etki ederler. Bu ilaçlar

aynı zamanda bradikinin düzeylerini yükseltirler. Böylece vazokonstriksiyon önlenir ve

vazodilatasyon sonucu periferik damar direnci düşer.

B)Angiotensin II (AII) reseptör antagonistleri: Bunlar AT1 reseptörlerini

selektif olarak bloke eden güçlü ve uzun etkili nonpeptid ajanlardır.

IV)Damar düz kasında etkili ilaçlar

A)Kalsiyum kanal blokerleri: Bu ilaçlar damar düz kası hücre membranında

voltaja bağımlı L-Tipi yavaş kalsiyum kanallarını inhibe ederler.Hücre içine Ca2+

girişini azaltırlar. Hücre içi Ca2+ pozitif düzeyini düşürerek eksitasyon kontraksiyon

ilişkisini bozarlar, sonuçta vazodilatasyon meydana gelir.

B)Potasyum kanal açıcılar: Çoğu henüz faz III ve IV çalışması halinde olan bu

ajanlar daha çok diğer ilaçlar ile yanıt alınamayan habis ya da refraktern hipertansiyon

tedavisinde kullanırlar.

2.2.HİPERTANSİF RETİNOPATİ

Retina sirkülasyonu yüksek kan basıncına cevaben bir dizi patofizyolojik

değişiklik geçirir(33). Bu değişiklikler klinik olarak, genel anlamda hipertansif

retinopati olarak adlandırılan bir belirtiler spektrumu olarak görünür(34). Hipertansif

retinal vasküler belirtiler genel olarak arteriyoler değişikliklere (genel arteriyoler

daralma, odaksal arteriyoler daralma, arteriyovenöz çentiklenme ve arteriyoler duvar

matlaşması) ve daha çok ilerlemiş retinopati lezyonlarına (mikroanevrizmalar, leke ve

alev şekilli kanamalar, pamuk lekeleri, sert eksüdatlar ve optik disk şişmesi)

sınıflandırılabilir. Disk şişmesi haricinde, bu belirtiler yetişkin popülasyonlarda, hatta

bilinen yüksek tansiyon geçmişi olmayan kişilerde tespit edilebilir (35).

Sistemik hastalık ve ölüm oranının risk göstergeleri olarak hipertansif retinopati

işaretlerinin önemi, ondokuzuncu yüzyılın sonlarında Marcus Gunn tarafından böbrek

yetmezliği ve serebrovasküler hastalığı olan hastalarda tanımlandığından beri

16

bilinmektedir (36,37).Esasında, risk derecelendirilmesi açısından hipertansif retinopati

belirtilerinin değerlendirilmesi JNC ve İngiliz Yüksek Tansiyon Birliği de dahil olmak

üzere, uluslararası hipertansiyon yönetimi yönergeleri ile desteklenmektedir (38,39). Bu

yönergeler hipertansif retinopatinin, sol ventriküler hipertrofisi ve böbrek yetmezliği ile

birlikte, hedef organ hasarının bir göstergesi olarak değerlendirilebileceğini

vurgulamaktadır, ve hekimlerin bu hastaların yönetiminde daha agresif bir yaklaşım

benimsemeleri gerektiğini ileri sürmektedir (39).

Sınıflandırma

Bilindiği gibi gözdibi, vücutta arter ve arteriyollerin görülebildiği tek yerdir. Bu

nedenle hipertansiyonun yarattığı mikrovasküler hasarı doğrudan değerlendirme imkânı

verir. Hipertansif retinopatinin Keith ve Wagener tarafından yapılan sınıflandırması

halen geçerliliğini korumaktadır(29).

1939 yılına dayanan, hipertansif retinopatinin geleneksel sınıflandırması Keith

ve diğerleri tarafından yapılan çalışmaya dayanır. Modern sınıflandırma sistemi

isimlerini taşımasına rağmen, orijinal araştırmanın amacı hipertansif retinopati

belirtilerini sınıflandırmak değil yüksek tansiyonun şiddetinin ölüm oranının göstergesi

olduğunu göstermektedir. Bu sınıflandırma ve modifikasyonları artan şiddeti ile birlikte

dört hipertansif retinopati derecesinden oluşur: 1. derece ‘hafif’ genel retinal arteriyoler

daralma; 2.derece ‘daha şiddetli’ genel daralma, arteriyoler daralmanın odaksal alanları

ve arteriyovenöz (AV) çentiklenme; 3.derece ,ilk iki derecede görülen bulgular ve

retinal kanamalar, mikroanevrizmalar, sert eksüdatlar ve pamuk lekeleri; hızlanmış

(ölümcül) hipertansif retinopati olarak adlandırılan 4.derece önceki üç derecede görülen

belirtiler ve optik disk şişmesi, maküler ödemden oluşur. 1. Derece hipertansif

retinopatisi olan kişilerde 3 yıl hayatta kalma yüzdesi %70 iken, 4. Derece retinopatisi

olan hastalarda bu oran sadece %6 olarak saptanmıştır.

Hekim için bu belirtilerden bazılarının, özellikle mikroanevrizmalar, kanamalar

ve pamuk lekelerinin diğer sistemik ve oküler koşullarda da görülebileceğinin farkında

olmak önemlidir (Tablo 2). Örneğin; sert eksüdatlar diyabetik retinopatide daha tipik bir

belirti iken, tek taraflı retinal belirtiler karotis arter hastalığının göstergesi olabilir.

Görme kaybı retina damar oklüzyonu, diyabetik retinopati, hızlanmış yüksek tansiyon

17

ve diğer retinal hastalıkların göstergesidir. Bu nedenle, atipik senaryolarda, bu önemli

hastalıkları hariç tutmak için uygun araştırmaların yapılması gerekli olabilir.

Tablo 2: İzole retinal kanamalar, pamuk lekeleri ve mikroanevrizmaların

diferansiyel teşhisleri

Sistemik Yüksek tansiyon

Diyabet Karotis arter oklüzyonu ve oküler iskemik sendrom

Hematolojik bozukluklar (anemi, lösemi, polisitemi)

İnflamatuvar hastalıklar (retinal vaskulit, Behçet hastalığı)

Sistemik bulaşıcı hastalıklar (HIV anjiyopatisi, sitomegalovirüs retiniti)

Radyasyon retinopatisi

Oküler Branş ve merkezi retina damar oklüzyonu

Retinal talenjiyektazi

Epidemiyoloji

Popülasyon tabanlı son çalışmalar genel popülasyonda çeşitli hipertansif

retinopati belirtilerinin yaygınlığı konusunda veriler sağlamıştır (40-47).Bu

çalışmalardan alınan veriler retina fotoğraflarından tanımlanan hipertansif retinopati

belirtilerinin ≥ 40 yaşlarındaki yetişkin bireylerin %3-14’ünde görüldüğünü

göstermektedir (Şekil 1).

Yeni hipertansif retinopati belirtilerinin uzun süreli varlığına ilişkin çok az

çalışma vardır (40). Wisconsin’de 43-86 yaşları arasında 4926 yetişkinle yapılan bir

çalışma olan Beaver Dam Göz Çalışmasından alınan veriler diyabeti olmayan hastalarda

odaksal arteriyoler daralma, AV çentiklenme, retinal kanamalar ve mikroanevrizmaların

5 yıllık oluş süresinin %6 ila %10 arasında değiştiğini göstermiştir (40).

18

Şekil 1: Hipertansif retinopati prevalansı: Belirtiler ve seçilmiş toplum

çalışmaları.

Morbidite ve mortalite ile ilişkiler

Kan basıncı

Klinik ve popülasyon tabanlı çalışmalardan alınan veriler hipertansif retinopati

belirtilerinin kan basıncı ile yakın dereceli ve tutarlı bir ilişkiye sahip olduğunu

göstermektedir (Tablo 3) (40-43, 45-47). Yeni hipertansif retinopati belirtilerinin hem

varlığı hem de gelişimi yüksek kan basıncı ile yakından ilişkilidir. Beaver Dam Göz

Çalışmasında, normotansif kişilere oranla hipertansif bireylerin retinal kanama ve

mikroanevrizma gösterme olasılığı %50-70, odaksal arteriyoler daralma gösterme

olasılığı %30-40 ve AV çentiklenme gösterme olasılığı %70-80 daha fazladır (40,41).

Ayrıca, antihipertansif ilaçlar kullanılmasına rağmen hala yüksek kan basıncına sahip

olan ve ‘zayıf’ kontrol belirtisi gösteren hipertansif kişilerin retinopati geliştirme

ihtimali, kan basıncı tedavi ile kontrol altında tutulan bireylerden daha fazladır.

Son zamanlarda yapılan çeşitli popülasyon tabanlı çalışmalar hipertansif

retinopati belirtilerini tanımlamak için standartlaştırılmış retina fotoğrafçılığını ve

fotoğraflardan retinal arteriyoler çapları ölçmek için de bilgisayara dayalı görüntüleme

yöntemlerini kullanmıştır. Bunlardan biri, dört ABD topluluğundan seçilen 45-64 yaş

arası kişilerde kardiyovasküler hastalığın popülasyon tabanlı kohort incelemesi olan

Topluluklarda Ateroskleroz Riskidir (ARIC). Retina fotoğrafçılığı bir muayene bileşeni

19

olarak eklenmiş ve hipertansif retinal mikrovasküler değişikliklerin varlığı ve şiddeti

açısından derecelendirilmiştir. ARIC çalışması, fotoğraflardan belirlenen dar arteriyoler

çaplar ile gösterilen genel retinal arteriyoler daralmanın yüksek kan basıncı ile yakından

ilişkili olduğunu göstermiştir ve bu bulgu benzer yöntemler kullanan diğer beş

popülasyonda da doğrulanmıştır (48-52). Fakat, bu bulguların klinik uygulanabilirliği

belirsizdir, çünkü yüksek kan basıncıyla ilişkili olan arteriyoler daralmanın derecesini

oftalmoskopiden tahmin etmek zordur. Örneğin bir çalışmada, ortalama arteriyal kan

basıncındaki her bir 10 mmHg’lik artış retinal arteriyoler çaplarda sadece 6 µm’lik (%3)

bir azalma ile ilişkili bulunmuştur(52).

ARIC ve diğer çalışmalardan alınan veriler, kan basıncının spesifik hipertansif

retinopati belirtileri ile ilişki modelinin değiştiğini kanıtlamaktadır. Genel retinal

arteriyoler daralma ve AV çentiklenme uzun vadeli kümülatif yüksek tansiyon hasarının

belirteçleridir ve retinal değerlendirmeden 5-8 yıl önce ölçülen eski kan basıncı

seviyeleri ile bağımsız bir şekilde bağlantılıdır (50,51,53). Buna karşın, fokal arteriyoler

daralma, retinal kanamalar, mikroanevrizmalar ve pamuk lekeleri akut kan basıncı

yükselmesinde daha geçici değişiklikleri yansıtmaktadır ve sadece retinal değerlendirme

sırasında ölçülen eşzamanlı kan basıncı ile ilişkilidir (50,51).

20

Tablo 3: Hipertansif retinopati belirtilerinin sistemik ilişkileri: seçilen

popülasyon tabanlı çalışmalar.

Sis

tem

ik

iliş

kile

r

Kan

ama

Mik

roan

evri

zma

Pam

uk le

kesi

AV

çen

tikl

enm

e

Oda

ksal

ar

teri

yole

r da

ralm

a

Gen

el

arte

riyo

ler

dara

lma

Ref

eran

slar

Mevcut kan basıncı +++ +++ +++ +++ +++ +++

40, 43, 45, 47, 49-52,

75

Eski kan basıncı +++ +++ 50, 51

Karotis arter hastalığı

+++ +++ +++ ++ 42, 46, 48

Klinik inme +++ +++ +++ ++ + 60, 62

Önklinik serebral hastalık

+++ +++ +++ ++ 60, 63

Bilişsel kayıp +++ +++ +++ 61

Koroner kalp yetmezliği

+ + + ++ 66, 67

Kongestif kalp yetmezliği

+++ +++ +++ + + + 68

Yüksek tansiyon

++ ++ 66, 67, 70-

72

Diyabet ++ 76

Böbrek yetmezliği

+++ +++ +++ + 56, 59

Kardiyovasküler ölüm oranı

+++ +++ +++ + 59

İnflamasyon + + 42, 48

Metabolik sendrom

+ + + + + + 76,77

+++ Güçlü ilişki (göreli riskler/olasılık oranları > 2.0); ++ orta düzey ilişki (göreli riskler/olasılık oranları 1.5-2.0); + zayıf ilişki (göreli riskler/olasılık oranları < 1.5)

21

Beaver Dam Göz Çalışmasında elde edilen önemli bir bulgu kan basıncı ile

retinal mikrovasküler belirtiler arasındaki ilişkinin yaş ilerledikçe zayıfladığı, ve bu

durumun yaşlı kişilerde daha fazla retinal arteriyoler sklerozu yansıttığı gözlemidir (52).

Ateroskleroz risk faktörleri

Kan basıncı ile yakın ilişkisinin aksine, hipertansif retinopati belirtilerinin

karotis arter stenozu gibi doğrudan ateroskleroz ölçümleri veya hiperlipidemi gibi

ateroskleroz risk faktörleri ile tutarlı bir ilişkileri olmamıştır (Tablo 3). ARIC

çalışmasında kan basıncı kontrol edilirken, genel arteriyoler daralma stenoz ile değil

karotis arter plağı ile; AV daralma ise plak ile değil karotis arter stenoz ile ilişkili

bulunmuş ve fokal arteriyoler daralma karotis arteri ölçümü ile ilişkili olmamıştır (42).

Hollanda’da yapılan Hoorn Çalışmasında, hiperglisemi ve karın bölgesi

obezitesi diyabetik olmayan popülasyonda bağımsız bir biçimde retinal kanamalar,

mikroanevrizmalar, sert eksüdatlar ve pamuk lekeleri ile ilişkili olmuştur(54). ARIC

çalışmasında, hipertansif retinopati belirtileri karın obezitesinin bir göstergesi olan geniş

bel çevresine ilişkili bulunmuştur (55). Fakat, tüm çalışmalar hipertansif retinopati

belirtileri ile karın obezitesi veya dislipidemi arasında bir ilişki bulamamıştır. Yeni

ateroskleroz risk faktörleri ile hipertansif retinopati belirtileri arasındaki ilişki de

incelenmiştir(48). ARIC çalışmasında ve diğer gruplar tarafından retinal arteriyoler

daralma ve AV çentiklenme ile inflamasyon biyo-belirteçleri (örn; beyaz kan hücresi

sayımı) ve endotelyal fonksiyon bozukluğu (örn; von Willebrand faktörü) arasında

çapraz ilişkiler olduğu bildirilmiştir (42,48).

Bu çalışmalar hipertansif retinopatinin tipik belirtilerinin kan basıncından ziyade

vasküler süreçlere ilişkin olabileceğini vurgulamaktadır.

İnme ve serebrovasküler hastalık

Çok sayıda çalışmada çeşitli hipertansif retinopati belirtileri ile hem önklinik

hem de klinik serebrovasküler hastalık ve inme kaynaklı ölüm arasında güçlü bir ilişki

olduğunu bildirmiştir (56-59). ARIC çalışmasında, fotoğraflarla tanımlanan retinal

kanamalar, mikroanevrizmalar ve pamuk lekeleri olan bireylerin, kan basıncı, sigara

içme, lipitler ve diğer risk faktörlerinin etkileri kontrol edildiğinde bile 3 yıl içerisinde

22

klinik bir inme yaşama ihtimali iki ile dört kat daha fazla bulunmuştur(60). İnme veya

geçici iskemik atak yaşamayan katılımcılar arasında, hipertansif retinopati belirtileri

olan hastaların 6 yıllık bir dönem boyunca yapılan standart nörofizyolojik testlerle

kognitif fonksiyonda değişiklikler ve MRI taramalarında serebral beyaz madde de

hiperintensite lezyonları ve atrofiyle ile ilişkili bulunmuştur(61-63).

Anahtar gözlemlerden biri hipertansif retinopati varlığının, MRI ile tanımlanan

ön klinik serebral hastalığa sahip bireylerde klinik inme riski konusunda ek tahmini

değer sunduğu olmuştur. ARIC çalışmasında, MRI’da tanımlanan beyaz madde

lezyonlarına ve hipertansif retinopatiye sahip bireylerin klinik inme yaşama ihtimali,

beyaz madde lezyonları veya hipertansif retinopatiye sahip olmayan kişilerden 18 kat

daha fazla olduğu saptanmıştır [göreli risk (RR) 18.1; %95 güven aralığı (CI) 5.9-55.4)]

(62).

Koroner kalp hastalığı ve kalp yetmezliği

Hipertansif retinopati belirtileri hem ön klinik hem de klinik koroner kalp

hastalığı ve kongestif kalp yetmezliği ile ilişkili bulunmuştur. Örneğin, çeşitli

hipertansif retinopati belirtileri erkeklerde ve kadınlarda, elektrokardiyogramda iskemik

değişiklikler, anjiyografide koroner arter stenoz şiddeti ve koroner kalp hastalığı ve

miyokardiyal infarktüsü ile ilişkili bulunmuştur (64-67).

ARIC çalışması, önceden var olan risk faktörleri kontrol altına alındıktan sonra,

retinal kanamalar, mikroanevrizmalar ve pamuk lekeleri gösteren bireylerin kongestif

kalp yetmezliği geliştirme ihtimalinin, retinopatisi olmayan hastalardan iki kat daha

fazla olduğu (RR 1.96; %95 CI 1.52-2.56) bildirmiştir (68). Esasında, düşük risk

altındaki bireyler arasında (önceden kalp hastalığı, diyabet veya yüksek tansiyonu

olmayan), hipertansif retinopati belirtilerinin varlığı kalp yetmezliği vakalarında 3 kat

daha fazla risk öngörmüştür (RR 2.97, %95 CI 1.49-5.91). Bu durum, yüksek tansiyon

ve diğer sistemik süreçler nedeniyle miyokarda verilen mikrovasküler hasarın kalp

yetmezliği geliştirme konusunda katkı sağlayıcı bir faktör olabileceği yorumu ile

tutarlıdır.

23

Diğer sistemik hastalıklar

Çok sayıda sistemik hastalık farklı hipertansif retinopati belirtileri ile ilişkili

olmuştur (Tablo 2). ARIC çalışmasında, AV daralma, retinal kanamalar,

mikroanevrizmalar ve pamuk lekeleri gösteren bireylerin böbrek yetmezliği geliştirme

ihtimali, bu belirtileri göstermeyen kişilerden daha fazla olmuştur (69). Bu ilişki kan

basıncı, diyabet ve diğer risk faktörlerinden bağımsızdır ve diyabet ya da yüksek

tansiyonu olmayan kişilerde bile görülmüştür.

Popülasyon tabanlı üç çalışmadan alınan veriler kan basıncı hasarının bir

belirteci olan genel retinal arteriyoler daralmanın yüksek tansiyon gelişimini

öngörebileceğini ileri sürmektedir(70-72). ARIC çalışması genel arteriyoler daralması

olan normotansif katılımcıların birbirinin izleyen 3 yıllık bir dönem içerisinde yüksek

tansiyon ile teşhis edilme ihtimalinin, arteriyoler daralma göstermeyen normotansif

bireylerden %60 daha fazla olduğunu göstermiştir (RR 1.62; %95 CI 1.21-2.18), (71).

Bu ilişki bireyin önceden var olan kan basıncı seviyeleri, beden kitle indeksi ve bilinen

diğer yüksek tansiyon risk faktörlerinden bağımsız bulunmuştur.

ARIC ve Beaver Dam Göz Çalışmaları aynı zamanda, genel retinal arteriyoler

daralmanın diyabet risk faktörlerinden bağımsız olarak, başlangıçta diyabeti olmayan

kişiler arasında tip 2 diyabeti öngördüğünü de göstermiştir (73,74). Bu nedenle,

olasılıkla çeşitli sistemik çevresel arteriyoler değişiklikleri yansıtan genel arteriyoler

daralma aşikar yüksek tansiyon ve diyabetin bir ön klinik belirteci olabilir.

Kardiyovasküler ölüm oranı

Keith ve diğerleri tarafından yapılan çalışma hipertansif retinopati

değişikliklerinin şiddeti ile ölüm oranında doza bağlı bir artışı gösteren ilk çalışmalar

arasındadır. Bu çalışmadan sonra, 1950 ve 1960 yıllarında yürütülen çok sayıda çalışma

yüksek tansiyon ve retinopati belirtileri gösteren kişilerin yüksek ölüm riski altında

olduğunu göstermiştir (66). Fakat, hipertansif retinopati belirtilerinin öznel

değerlendirmesi, nedene özgü ölüm oranlarına ilişkin veri yetersizliği ve kan basıncı ve

diyabet gibi potansiyel şaşırtıcıların yetersiz kontrolü nedeniyle birçok eski çalışmadan

sonuç çıkarmak sınırlı olmuştur.

24

Buna rağmen, yapılan son çalışmalar hipertansif retinopati belirtilerin ölüm

oranı riskinin göstergeleri olduğuna dair güçlü deliller sağlamıştır. Beaver Dam Göz

Çalışmansın iç içe bir vaka kontrolü analizinde, mikroanevrizma ve retinal kanama

gösteren bireylerin kardiyovasküler vakalardan ölme olasılığı, bu belirtileri

göstermeyenlerden iki kat daha fazla olmuştur (59).

Tedavi

Bazı deneysel çalışmalar ve klinik denemeler hipertansif retinopati belirtilerinin

kan basıncının kontrol edilmesi ile birlikte gerilediğini göstermiştir, fakat yüksek kan

basıncı varlığında bu belirtilerin eş zamanlı belirlendiği de bildirilmiştir (75-79).

Mikrovasküler yapı üzerinde doğrudan faydalı etkileri olduğu düşünülen anti-

hipertansif tedavilerin (örn; anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri), düşük kan

basıncından etkilenen azalmanın ötesinde retinopati hasarını azaltıp azaltmadığı kesin

değildir. Hafif düzeyde yüksek tansiyona sahip 28 hasta ile yapılan küçük bir çalışmada,

hastalar rasgele seçilerek enalapril veya hidroklorotiyazid tedavisi almış ve bunun

sonucunda, 26 haftalık enalapril tedavisinden sonra retinal arteryoların matlaşması

büyük ölçüde azalmış; başka hiçbir retinopati belirtisi azalma göstermemiştir(73). Buna

karşın, hidroklorotiyazidin retinopati belirtileri üzerinde herhangi bir etkisi olmamıştır.

Fakat, bugüne kadar, hipertansif retinopatinin spesifik azalımının kardiyovasküler

hastalık ile ilişkili olan hastalık ve ölüm oranını azalttığını gösteren olası, kontrollü

denemelerden hiçbir veri elde edilememiştir. Belirlenmiş risk azaltma müdahaleleri için

hipertansif retinopatisi olan hastaları hedef almanın, retinal bulgulara atıfta

bulunmaksızın stratejilerin kullanılması üzerinde ek avantajlar sunup sunmadığı da

bilinmemektedir.

2.3.METABOLİK SENDROM

Metabolik sendrom, sendrom X ve insülin rezistans sendromu olarak da bilinen,

kardiovasküler hastalık riskinin artışıyla ilişkili bir grup metabolik bozukluğun

topluluğudur. Bu metabolik bozukluklar; glikoz intoleransı (tip 2 DM, bozulmuş glikoz

toleransı veya bozulmuş açlık glisemisi), insülin direnci, santral obezite, dislipidemi ve

hipertansiyondur. Metabolik sendrom kavramı en azından 80 yıldır mevcuttur. 1988’de

Reaven bu kliniği, sendrom X olarak tanımlamış ve her bir bileşeni kardiovasküler

hastalık ile ilişkili bulmuştur (80).

25

Son 20 yılda, obezite ve diyabet prevalansındaki global artışla yakından ilişkili

olarak, metabolik sendromlu hasta sayısında ciddi artış gözlenmiştir. Dünya çapında

ciddi bir halk sağlığı sorunu haline gelmeye başlayan bu konu ile ilgili olarak, birçok

topluluk farklı tanımlamalar oluşturmuştur. 1998’de WHO, diyabet, glikoz intoleransı,

bozulmuş açlık glisemisi veya insülin direnci ile beraber, hipertansiyon, dislipidemi

(hipertrigliseridemi ve/veya düşük HDL), obezite veya mikroalbuminüriden en az

2’sinin bulunmasını metabolik sendrom olarak tanımlamıştır. Obezite için, BKİ veya

bel/kalça oranı önerilmiştir (Tablo 4). İnsülin direncini değerlendirmede, öglisemik

klemp tekniği kullanılmışsa da, günümüzde açlık hiperinsülinemisi (15 mIU/L) veya

HOMA indeksi alternatif olarak kullanılmaktadır.

WHO kriterlerinin klinik uygulama için yeterince basit ve pratik olmaması

nedeniyle, zamanla bazı değişiklikler önerilmiştir. Avrupa insülin Direnci Çalışma

Grubu’nun (European Group for the Study of Insulin Resistance; EGIR) 1999’daki

tanımlaması, insülin direncini temel unsur olarak alması açısından WHO tanımı ile

benzerdir. Farklı olarak, insülin direnci için açlık insülin düzeyi ölçümünü yeterli kabul

eder(83,84). 2001’deki Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli

(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; NCEP-ATP III)

raporunda ise, insülin direncine metabolik sendrom tanımında yer verilmemiştir (Tablo

4), (85). ATP III, OGGT’yi gerekli görmemesi ve açlık kan şekerini temel alması

nedeniyle daha pratiktir. Bu tanımda eksik görülen nokta, insülin direnci olan hastaları

kapsamamasıdır.

26

Tablo 4: WHO, NCEP ATP III, ADA-2004, IDF-2005’e göre MetS Tanı

Kriterleri

Amerika Endokrinoloji Cemiyeti, hipertrigliseridemi, düşük HDL-C,

hipertansiyon ve açlık veya OGGT sonrası kan şekeri yüksekliğini kilit faktörler olarak

alıp, insülin direnci açığını kapatmaya çalışmışsa da, tanımda santral obeziteye yer

verilmemiş olması eleştirilmiştir. Obezite, iskemik kalp hastalığı için değiştirilebilir bir

risk faktörü olarak kabul edilmişse de, obez kişiler risk yönünden belirgin farklılık

gösterirler. Santral obezite, birbiriyle sinerjistik etki gösteren çok sayıda risk faktörünün

birlikte bulunmasına neden olarak, obezitenin metabolik bozukluklara neden olan

unsurudur. Tüm obezlerde kardiyovasküler risk artışı olmadığından, klinisyenler için

önemli olan metabolik bozuklukları olan obezitenin tanınmasıdır (87).

Uluslararası Diyabet Cemiyeti (IDF), 2005’te santral obeziteyi, metabolik

sendrom patogenezindeki önemine dikkat çekerek, tanımlamanın merkezine almıştır

(Tablo 4). WHO obezite kriterlerinin Asya halkında pratik olmadığından yola çıkarak,

IDF sınıflamasında, obezite için etnik farklılıklar göz önünde bulundurulmuştur (83).

27

MATERYAL-METOD

Çalışmaya İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye Polikliniği’nden takipli olan

göz dibi muayenesi yapılmış 655 hipertansif hasta alındı. Hastaların son kontrollerinde

yaş, cinsiyet, hipertansiyon süreleri, eşlik eden hastalıkları, kullanmakta olduğu ilaçlar,

sigara kullanım anamnezleri alındı.

Antropometrik ölçümler olarak hastaların boyu, ağırlığı, bel çevresi ölçümü

yapıldı. Bel çevreleri standart olarak ayakta dururken kosta yayı ve pubis yayı

ortasından ölçüldü.

Hastaların kan basıncı sağ koldan ve oturur pozisyonda 2 kez ölçülmüştür.

Ölçümler 5 dakika dinlenmeden sonra ve iki ölçüm arasında en az 3 dakika olacak

şekilde yapılmış ve kan basıncı değerleri, ölçülere en yakın çift sayı olarak (mmHg

açısından) kaydedilmiş ve iki ölçümün ortalaması kullanılmıştır.

Hastaların antihipertansif ilaç kullanıp kullanmadıkları, varsa kullandıkları

antihipertansif ilaç sayısı ve sınıfı kaydedildi.Sınıflandırma yapılırken ilaçlar diüretik,

ACE-İ, angiotensin reseptör blokerleri, alfa-bloker, beta-bloker, kalsiyum kanal Blokeri

olarak sınıflandırıldı.Hastaların kullandıkları ilaç sayısının analizini yaparken kombine

preperatları iki, diğer preperatları ise tek ilaç olarak kabul ettik.

Bütün hastaların gözdibi muayeneleri ve retinopati bulguları değerlendirildi ve

sonuçları Evre I-IV arası sınıflara ayrılarak incelendi.Retinopati saptanmayan hastalar 0

olarak belirtildi. Hipertansif retinopati değerlendirmesi Keith-Wagener-Barker

evrelemesine göre yapıldı.

Keith-Wagener-Barker Evrelemesi:

Evre-1: Arteriollerin sklerozu-fokal/diffüz daralma

Evre-2: Arteriovenöz çaprazlaşma, arteriyoler duvar donukluğu (gümüş tel)

Evre-3: Retinal kanamalar (leke, nokta veya alev şeklinde), mikroanevrizmalar,

pamuk lekesi, sert eksüdatlar

Evre-4: Papilar ödem ile birlikte retina kanaması ve/veya kılcal damar sızıntısı.

28

Sabah en az 8 saatlik açlık sonrasında hemogram, glukoz, kreatinin,total

kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, trigliserit, insülin,HBA1c, hs-CRP, ferritin

düzeyleri bakıldı. İnsülin direnci, HOMA-IR ( Homeostasis Model Assesment- Insulin

Resistance) formülü ile hesaplandı.

Açlık Kan İnsülini ( µU/ml ) x Açlık Kan Glukozu ( mmol/L )

HOMA-IR = _______________________________________________

22,5

Metabolik sendrom tanısı için NCEP-ATP III kriterleri esas alındı. Bu

faktörlerden 3 veya daha fazlasının varlığı halinde tanı konuldu

29

İSTATİKSEL İNCELEMELER

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için

NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA)programı kullanıldı. Çalışma

verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart

sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren

parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova test ve farklılığa neden

çıkan grubun tespitinde Tukey HDS test kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen

parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis test ve farklılığa neden

çıkan grubun tespitinde ve iki gruba göre değerlendirmelere Mann Whitney U test

kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s Exact

Ki-Kare test kullanıldı. Retinopati üzerine etki eden risk faktörleri Lojistik regresyon

analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05

düzeyinde değerlendirildi.

30

BULGULAR

Çalışma İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye Polikliniği’nden takip edilen

toplam 655 hipertansif olgu ile yapılmıştır. Olguların yaşları 18 ile 95 arasında

değişmekte olup, ortalaması 57,07±10,62 yaştır. Olguların %78,8’i kadın (n=516),

%21,2’si erkekti (n=139). Kadın olguların yaş ortalaması 57,71±10,67; erkek olguların

56,69±10,48 olarak saptanmıştır. Olguların demografik ve antropometrik özellikleri

Tablo 1’de, laboratuar verileri ise Tablo 2’de sıralanmıştır. Olguların %10,5’i aktif

sigara içicisiydi.

Tablo 5: Demografik ve antropometrik özelliklerinin dağılımı

Minimum-Maksimum Ort±SD (Medyan)

Yaş (yıl) 18-95 57,07±10,62

Boy (cm) 130-185 157±8,54

Kilo (kg) 43-127 79,48±14,04

Bel çevresi (cm)

Kadın 64-152 94,07±10,99

Erkek 75-124 99,76±9,74

SKB 100-230 147,24±21,95

DKB 50-160 89,97±13,19

Nabız Basıncı 20-120 57,35±15,98

HT Süresi (yıl) 0,10-50 8,01±7,85 (6)

31

Tablo 6: Laboratuvar verilerinin dağılımı

Minimum-Maksimum Ort±SD Medyan

BUN 5-43 15,4±4,8 15

Ürik Asit 3-14 5,6±1,30 4,5

Kreatinin 0,50-1,90 0,8±0,2 0,80

LDL 50-263 127,7±34,30 127

Hb 8,1-17,2 13,16±1,39 13,20

Htc 24,9-51,8 39,27±3,98 39,10

İnsülin 1,6-150 12,76±23,74 10,10

CRP 0,3-10 3,52±2,39 3,00

Ferritin 30-292 84,05±50,68 68,88

HbA1c 4,4-14 6,06±0,99 5,8

TG 60-850 156,64±101,82 130

HDL 23-107 49,82±12,90 49,0

TG/HDL 0,01-26,5 3,61±3,32 2,68

Homa-IR 0,41-28,73 3,26±3,16 2,52

TSH 0,01-12,43 1,91±1,57 1,55

Olgulardaki retinopati sıklığı ve derecesinin dağılımı Tablo 7’de gösterilmiştir.

Tablo 7: Retinopati sıklığı ve retinopati derecesinin dağılımı

N %

Retinopati Yok 221 33,7

Var 434 66,3

Retinopati Derecesi (n=434)

Grade 1 199 45,8

Grade 2 235 54,2

32

Olguların ek hastalıklarının dağılımı Tablo 8’de sıralanmıştır.

Tablo 8: Ek hastalıkların dağılımı

N %

Hiperlipidemi 246 37,6

İskemik kalp hastalığı 53 8,1

Serebrovasküler olay 19 2,9

DM 159 24,4

Hastaların kullanmakta oldukları ilaçların dağılımı Tablo 9’de listelenmiştir.

Kullanılan ilaç sayısı 0 ile 5 arasında değişmekte olup, ortalaması 1,71±1,01 ilaç;

medyanı 2 ilaçtır. Hiçbir ilaç kullanmayan %10,1 (n=66) varken; bir ilaç kullanan %

33,9 (n=222); 2 ilaç kullanan %35,6 (n=233); 3 ilaç kullanan %16,5 (n=108); 4 ilaç %

3,4 (n=22) ve 5 ilaç kullanan %0,6 (n=4) olgu vardır.

Tablo 9: Kullanılan ilaçların dağılımı

Antihipertansif İlaç Dağılımı n %

ACEI 234 35,7

ARB 263 40,2

Ca Kanal Blok 165 25,2

Beta Bloker 146 22,3

Diğer antihipertansifler 30 4,6

Diüretik 284 43,4

ACEI+Diüretik 94 14,4

ACEI+ARB 16 2,4

Ca Kanal Blok+Diüretik 62 9,5

ACEI+Beta Bloker 52 7,9

33

Olgularda metabolik sendrom sıklığı ve metabolik sendrom kriterlerinin dağılımı

Tablo 10’da gösterilmiştir.

Tablo 10: Erkek ve kadınlarda metabolik sendrom sıklığı ve kriterlerinin dağılımı

Kadın (n=516) Erkek (n=139)

N % n %

MS 342 66,3 58 41,7

HT 516 100 139 100

Glukoz <110 353 68,4 84 60,4

≥ 110 163 31,6 55 39,6

Bel Çevresi

Normal 148 28,7 78 56,1

Geniş 367 71,3 61 43,9

TG < 150 325 63,0 78 56,1

≥ 150 191 37,0 61 43,9

HDL Normal 269 53,2 74 55,2

Düşük 237 46,8 60 44,8

Retinopatiye İlişkin Değerlendirmeler

Retinopatisi bulunan ve bulunmayan olguların yaş ve hipertansiyon sürelerinin

ortalamaları Tablo 11’de verilmiştir. Retinopati görülen olguların yaş ortalaması

retinopati görülmeyen olgulardan anlamlı olarak daha yüksekti ve hipertansiyon süreleri

anlamlı olarak daha fazlaydı.

Tablo 11: Retinopatiye göre demografik özelliklerin değerlendirmesi

Retinopati

p Var Yok

Ort±SD (Medyan)

Ort±SD (Medyan)

Yaş 57,72±10,46 55,78±10,86 0,028* aHT Süresi 8,48±8,23 (6) 7,05±6,95 (5) 0,028*

Student t test kullanıldı aMann-Whitney U test

*p<0,05

34

Retinopati verilerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 12’de gösterilmiştir. Erkek

ve kadınlar arasında retinopati varlığı veya derecesi açısından anlamlı farklılık

bulunmadı.

Tablo 12: Cinsiyete göre retinopati görülme sıklığı ve retinopati derecesinin

değerlendirilmesi

Cinsiyet

p Kadın Erkek

n (%) n (%)

Retinopati Var 344 (%66,7) 90 (%64,7)

0,671 Yok 172 (%33,3) 49 (%35,3)

Retinopati derecesi

Normal 172 (%33,3) 49 (%35,3)

0,792 Grade 1 160 (%31,0) 39 (%28,1)

Grade 2 184 (%35,7) 51 (%36,7)

Ki-Kare test

Retinopati verilerinin sigara anamnezine göre dağılımı Tablo 13’da verilmiştir.

Sigara kullanımına göre retinopati görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Sigara kullananların %66’sında kullanmayanların

ise % 67,1’inde retinopati görülmektedir.

Sigara kullanımına göre retinopati dereceleri arasında da istatistiksel olarak

anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Sigara kullananların %29,5’inde Grade 1;

%36,5’inde gadre 2 retinopati görülürken; kullanmayanların % 37,7’sinde Grade 1; %

30,4’ünde ise Grade 2 retinopati görülmektedir.

35

Tablo 13: Sigara kullanma göre retinopati görülme durumu ve derecesinin

değerlendirilmesi

Sigara kullanımı

P Yok Var

n (%) n (%)

Retinopati Var 387 (%66,0) 47 (%68,1)

0,730 Yok 199 (%34,0) 22 (%31,9)

Retinopati derecesi

Normal 199 (%34,0) 22 (%31,9)

0,356 Grade 1 173 (%29,5) 26 (%37,7)

Grade 2 214 (%36,5) 21 (%30,4)

Ki-Kare test

Retinopati bulunan grupta sistolik kan basıncı anlamlı olarak daha yüksekti

(Tablo 14). Retinopati ile diyastolik kan basıncı, glukoz, TG, HDL kolesterol, LDL

kolesterol, TG/HDL kolesterol oranı, HbA1c değerleri ve HOMA-IR indeksi arasında

anlamlı bir ilişki bulunmadı (Tablo 10).

Tablo 14: Retinopatiye göre değerlendirmeler

Retinopati

P Var Yok

Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan)

SKB 148,60±22,83 144,11±20,84 0,015* DKB 90,52±13,94 88,84±12,77 0,137 Glukoz 105,86±38,95 109,28±29,42 0,312 LDL 129,03±34,05 128,07±73,72 0,822 TG 155,59±100,29 158,06±105,56 0,915 HDL 51,62±23,29 49,16±16,81 0,926 aHbA1c 6,04±1,02 (5,8) 6,11±0,95(5,9) 0,179 aTG/HDL 3,52±3,19 (2,62) 3,78±3,57 (2,79) 0,265 aHoma-IR 3,28±3,49 (2,46) 3,22±2,37 (2,59) 0,201

Student t test kullanıldı aMann-Whitney U test

*p<0,05

36

Retinopati varlığı ile metabolik sendrom kriterleri arasındaki ilişki Tablo 15’de

listelenmiştir. Retinopatisi olmayan grupta açlık kan şekeri yüksekliği anlamlı olarak

daha sıktı, ancak retinopatisi olan ve olmayan olgular arasında diğer metabolik sendrom

kriterleri açısından farklılık tespit edilmedi (Tablo 15).

Tablo 15: Retinopatiye göre MS ve MS kriterlerinin değerlendirmesi

Retinopati

P Var Yok

n (%) n (%)

Glukoz < 110 301 (%69,4) 136 (%61,5)

0,045* ≥ 110 133 (%30,6) 85 (%38,5)

HDL

(tüm olgular)

Normal 240 (%56,2) 103 (%48,4) 0,061

Düşük 187(%43,8) 110 (%51,6)

HDL <50 (kadın) 100 (%29,1) 63 (%36,6) 0,082

HDL<40 (erkek) 33 (%36,7) 22 (%44,9) 0,343

TG ≤ 150 274 (%63,1) 129 (%58,4)

0,236 > 150 160 (%36,9) 92 (%41,6)

Bel Çevresi

(tüm olgular)

Normal 149 (%34,4) 77 (%34,8) 0,913

Obez 284 (%65,6) 144 (%65,2)

Bel çevresi>88 (kadın) 247 (%72,0) 120 (%69,8) 0,596

Bel çevresi >102 (erkek) 37 (%41,1) 24 (%49,0) 0,372

HT Var 434 (%100) 221 (%100) -

MS Var 262 (%60,4) 138 (%62,4)

0,607 Yok 172 (%39,6) 83 (%37,6)

Ki-Kare test kullanıldı *p<0,05

Olguların kullanmakta oldukları ilaç sayıları ve antihipertansif ilaç grupları ile

retinopati arasındaki ilişki Tablo 16’de gösterilmiştir. Retinopatisi olan ve olmayan

olgular arasında toplam antihipertansif ilaç sayısı arasında farklılık yoktu. Bu verilere

göre retinopatisi olan olgularda beta bloker kullanma oranı daha yüksekti. Retinopatisi

olan olgularda diğer antihipertansif ilaç gruplarının kullanımı arasında anlamlı farklılık

yoktu.

37

Tablo 16: Retinopati durumuna göre kullanılan ilaçların dağerlendirmesi

Retinopati

P Var Yok

Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

aKullanılan Toplam İlaç Sayısı

1,76±0,99 (2) 1,62±1,02 (2) 0,102

n (%) n (%)

ACEI 157 (%36,2) 77 (%34,8) 0,736 ARB 173 (%39,9) 90 (%40,7) 0,831 Ca Kanal Blok 110 (%25,3) 55 (%24,9) 0,898 Beta Bloker 108 (%24,9) 38 (%17,2) 0,025* Diüretik 190 (%43,8) 94 (%42,5) 0,761 ACEI+Diüretik 62 (%14,3) 32 (%14,5) 0,947 ACEI+ARB 11 (%2,5) 5 (52,3) 0,831 CaKanal Blok+Diüretik 41 (%9,4) 21 (%9,5) 0,982 ACEI+Beta Bloker 39 (%9) 13 (%5,9) 0,165

Ki-Kare test kullanıldı aMann-Whitney U test

*p<0,05

Retinopati Derecesine Göre Değerlendirmeler

Retinopati derecelerine göre yaşlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

bulunmaktadır (Tablo 17, p=0,048). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını

saptamak amacıyla yapılan Post-Hoc Tukey HSD testi sonucunda; Grade 2 grubu

olguların yaş ortalamasının retinopati görülmeyen olgulardan anlamlı yüksek olduğu

saptanmıştır. Retinopati derecelerine göre HT süreleri arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık bulunmaktadır (Tablo 17, p=0,035). Anlamlılığın hangi gruptan

kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Grade 2

grubu olguların HT sürelerinin retinopati görülmeyen olgulardan anlamlı yüksek olduğu

saptanmıştır.

38

Tablo 17: Retinopati derecesine göre demografik özelliklerin

değerlendirmesi

Retinopati Derecesi

p Normal Grade 1 Grade 2

Ort±SD (Medyan)

Ort±SD (Medyan)

Ort±SD (Medyan)

Yaş 55,78±10,86 57,18±10,91 58,17±10,06 0,048* aHT Süresi

7,05±6,95 (5) 7,55±6,85 (6) 9,25±9,15 (7) 0,035*

Oneway ANOVA test kullanıldı cKruskal Wallis test *p<0,05

Retinopati derecesine göre SKB düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık bulunmaktadır (Tablo 18, p=0,029). Anlamlılığın hangi gruptan

kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan Post-Hoc Tukey HSD testi sonucunda;

Grade 2 grubu olguların SKB ortalamasının retinopati görülmeyen olgulardan anlamlı

yüksek olduğu saptanmıştır. Retinopati derecesine göre DKB, Glukoz, HDL, LDL, TG,

HbA1c, TG/HDL ve Homa-IR düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

bulunmamaktadır.

Tablo 18: Retinopati derecesine göre değerlendirmeler

Retinopati Derecesi

p Normal Grade 1 Grade 2

Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan) Ort±SD (Medyan)

SKB 144,11±20,83 147,35±22,04 149,66±22,26 0,029*DKB 88,84±12,77 89,92±13,99 91,02±13,57 0,234

Glukoz 109,28±39,42 107,76±41,16 104,26±37,01 0,373

HDL 48,39±13,56 51,43±13,72 50,28±12,49 0,064 LDL 128,07±73,72 129,19±32,69 128,89±35,24 0,973 aTG 158,06±105,56 (131) 158,02±109,16 (130) 153,54±92,29 (128) 0,967 aHbA1c 6,11±0,95 (5,9) 6,05±1,10 (5,8) 6,03±0,96 (5,8) 0,393 aTG/HDL 3,79±3,57 (2,79) 3,58±3,38 (2,75) 3,47±3,01 (2,51) 0,532 aHoma-IR

3,22±2,37 (2,59) 3,38±3,53 (2,54) 3,19±3,47 (2,38) 0,253

Oneway ANOVA test kullanıldı cKruskal Wallis test *p<0,05

39

Retinopati derecelerine göre Glukoz düzeyleri, TG düzeyleri, HDL düzeyleri,

Bel Çevresi ölçümleri, HT görülme durumları ve MS görülme durumları arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (Tablo 19).

Tablo 19: Retinopati derecesine göre MS ve MS kriterleri değerlendirmesi

Retinopati Derecesi

P Normal Grade 1 Grade 2

n (%) n (%) n (%)

Glukoz <110 136 (%61,5) 145 (%72,9) 156 (%66,4)

0,171 ≥110 85 (%38,5) 54 (%27,1) 79 (%33,6)

TG Normal 129 (%58,4) 120 (%60,3) 154 (%65,5)

0,266 Yüksek 92 (%41,6) 79 (%39,7) 81 (%34,5)

HDL Normal 103 (%48,4) 114 (%58,2) 126 (%54,5)

0,103 Düşük 110 (%51,6) 82 (%41,8) 105 (%45,5)

BelÇevresi Normal 77 (%34,8) 74 (%37,4) 75 (%31,9)

0,490 Geniş 144 (%65,2) 124 (%62,6) 160 (%68,1)

HT Var 221 (%100) 199 (%100) 235 (%100) -

MS Yok 83 (%37,6) 89 (%44,7) 83 (%35,3)

0,118 Var 138 (%62,4) 110 (%55,3) 152 (%64,7)

Ki-Kare test kullanıldı

Lojistik Regresyon Analizi

Retinopati üzerine etkili risk faktörleri olan sistolik arter basıncı, yaş, HT süresi,

cinsiyet ve MS parametrelerini Lojistik Regresyon analizi ile değerlendirmeye tabii

tuttuk.

40

Tablo 20: Lojistik Regresyon analizi

p Exp(B)

95,0% C.I.for EXP(B)

Lower Upper

Sistolik<140 0,046*

Sistolik 141-160 0,311 1,23 0,83 1,82

Sistolik 161-180 0,121 1,87 0,85 4,14

Sistolik ≥180 0,012* 2,32 1,19 4,49

Yaş <40 yaş 0,078

Yaş (40-49 yaş) 0,315 0,61 0,23 1,60

Yaş (50-59 yaş) 0,315 0,62 0,25 1,56

Yaş (60-69 yaş) 0,938 1,04 0,40 2,66

Yaş (≥70 yaş) 0,858 1,10 0,39 3,11

HT Süre 1-5 0,401

HT Süre 6-10 0,194 1,33 0,86 2,05

HT Süre ≥ 10 Yıl 0,396 1,23 0,76 2,02

Cins(K) 0,944 1,02 0,66 1,57

MS(1) 0,044* 0,69 0,48 0,99

Constant 0,037 2,66

Hipertansiyon tanısı konmuş olgularda Retinopati üzerine sistolik arter, yaş, HT

süresi, cinsiyet ve MS parametrelerinin etkilerini Enter Lojistik regresyon analizi ile

değerlendirdiğimizde; modelin anlamlı (p<0.05) bulunduğu ve Negelkerke R square

değerinin 0.154 olarak saptandığı, modelin açıklayıcılık katsayısının (% 66,9) orta

düzeyde olduğu görüldü. Modele sistolik arter basıncı ve MS’in istatistiksel olarak

önemli bulunmuştur (p<0.05). Sistolik arter basıncının 180 ve üzerinde olması

retinopati riskini 2,32 kat (%95 CI:1,19-4,49) arttırdığı görülmüş; olguların MS

olmasının da retinopati üzerine etkisi istatistik olarak önemli bulunurken ODDS riski

0,69 olarak saptanmıştır.

41

TARTIŞMA

HİPERTANSİF RETİNOPATİ yüksek kan basıncına sahip kişilerde görülen

retina damarı belirtileri spektrumu ile karakterize edilen bir durumdur (84).

Oftalmoskop kullanılarak yapılan hipertansif retinopati tespiti uzun süredir yüksek

tansiyonu olan kişilerin standart değerlendirmesinin bir parçası olarak görülmüştür

(3,38,85). Bu klinik uygulama, retinopatiyi yüksek tansiyonda hedef organ hasarının

bazı belirteçlerinden biri olarak sınıflandıran, Yüksek Kan Basıncının Önlenmesi,

Tespiti, Değerlendirmesi ve Tedavisine ilişkin Ortak Ulusal Komitenin (JNC) hem

önceki hem de mevcut raporları ile desteklenmektedir (2, 39).

Çalışmamıza alınan hastalar düzenli poliklinik kontrolüne gelen ve büyük

çoğunluğu antihipertansif tedavi kullanmakta olan kişilerdi. Hastaların büyük

çoğunluğunu kadınların oluşturması ( %78,8), kadınların daha düzenli olarak poliklinik

kontrollerine gelmesi ve hastaneye gelmek için çalışmayan ev hanımlarının daha fazla

zamana sahip olmasıyla açıklanabilir. Popülasyon tabanlı son çalışmalar genel

popülasyonda çeşitli hipertansif retinopati belirtilerinin yaygınlığı konusunda veriler

sağlamıştır (40-47). Bu çalışmalardan alınan veriler retina fotoğraflarından tanımlanan

hipertansif retinopati belirtilerinin ≥ 40 yaşlarındaki yetişkin bireylerin %3-14’ünde

görüldüğünü göstermektedir. Hastalarımızın %66,3’ünde (n=434) retinopati görülmekte

iken, %33,7’sinde (n=221) görülmedi. Retinopati görülen olguların 199’u (%45,8)

Grade 1; 235’i (%54,2) de Grade 2 olarak saptandı.Hipertansif bireylerde retinopati

sıklığını araştıran çok az çalışma vardır. Besharati MR ve arkadaşları hipertansiyon

tanısı ile polikliniklerine sevk edilen yeni tanılı hastalarda retinopati sıklığını %39,9

saptamışlardır. Hastaların %42,36’sında grade I, %20’sinde grade II ve %2,35’inde

grade III retinopati saptadılar (86).Çalışmamızda retinopati sıklığının daha yüksek

olması hipertansiyon ortalama süresinin 6 yıl olmasıyla açıklanabilir. Olgularımızda

hafif derece hipertansif retinopati bulgularının saptanması polikliniğimizin

hipertansiyonu kontrol etmedeki başarısıyla ilişkilidir. Bu hastaların ciddi yüksek kan

basıncına maruz kalmadığını göstermektedir.

Çalışmamızda cinsiyet (kadınlarda %66,7, erkeklerde %64,7) ve sigara

kullanımının (kullananlarda %68,1, kullanmayanlarda %66) hipertansif retinopati ve

derecesi üzerinde anlamlı bir fark oluşturmadığı ortaya konuldu. Besharati MR ve

42

arkadaşlarının yaptığı çalışmada hipertansif retinopati sıklığı kadınlarda (%45,6)

anlamlı şekilde erkeklerden (%33) daha fazla bulunmuştur (86).

Kan Basıncı Ve Hipertansif Retinopati

Klinik ve popülasyon tabanlı çalışmalardan alınan veriler hipertansif retinopati

belirtilerinin kan basıncı ile yakın dereceli ve tutarlı bir ilişkiye sahip olduğunu

göstermektedir(40-43, 45-47). Yeni hipertansif retinopati belirtilerinin hem varlığı hem

de gelişimi yüksek kan basıncı ile yakından ilişkilidir. Beaver Dam Göz Çalışmasında,

normotansif kişilere oranla hipertansif bireylerin retinal kanama ve mikroanevrizma

gösterme olasılığı %50-70, odaksal arteriyoler daralma gösterme olasılığı %30-40 ve

AV çentiklenme gösterme olasılığı %70-80 daha fazladır (40,41). Ayrıca,

antihipertansif ilaçlar kullanılmasına rağmen hala yüksek kan basıncına sahip olan ve

‘zayıf’ kontrol belirtisi gösteren hipertansif kişilerin retinopati geliştirme ihtimali, kan

basıncı tedavi ile kontrol altında tutulan bireylerden daha fazladır.

Çalışmamızda retinopati görülme durumuna göre sistolik kan basınçları arasında

istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0,05). Retinopati görülen olgularda

sistolik kan basıncı ortalaması görülmeyen olgulardan anlamlı yüksektir.Retinopati

durumuna göre diyastolik kan basınçları arasında anlamlı farklılık bulunmamaktadır

(p<0,05). Retinopati görülme durumuna göre hipertansiyon süreleri arasında da

istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0,05); retinopati görülen olguların

HT süreleri retinopati görülmeyen olgulardan anlamlı yüksek bulundu. Yu T ve

arkadaşlarının yaptığı toplum tabanlı 3654 kişinin incelendiği çalışmada retinopati

artmış yaş, hipertansiyonun varlığı ve şiddeti ile ilişkili bulunurken hipertansiyon süresi

ile ilişki saptanmamıştır (47)

Çalışmamızda hipertansiyon tanısı konmuş olgularda Retinopati üzerine sistolik

arter basıncı, yaş, HT süresi, cinsiyet ve MS parametrelerinin etkilerini Enter Lojistik

regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde; sistolik arter basıncının 180 ve üzerinde

olması retinopati riskini 2,32 kat (%95 CI:1,19-4,49) arttırdığı görülmüştür

43

Hipertansif Retinopati Ve Yaş

Retinal mikrovasküler değişikliklerin prevalansı ve insidansı yaş ile yakın

ilişkilidir. Harry Leung ve arkadaşları retinal damar çaplarının artan yaşlarla birlikte

kadın ve erkeklerde daraldığını gösterdiler(49). Ronald Klein ve arkadaşları ve

arkadaşları kadın ve erkeklerde retinal mikrovasküler değişikliklerin yaşla birlikte

belirgin şekilde arttığını ortaya koydular (41).

Çalışmamızda retinopati görülme durumuna göre yaşlar arasında istatiksel

olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır ( p<0,05); retinopati görülen olguların yaş

ortalaması görülmeyen olgulardan anlamlı yüksek bulundu.

Hipertansif Retinopati Ve Ateroskleroz

Kan basıncı ile yakın ilişkisinin aksine, hipertansif retinopati belirtilerinin

karotis arter stenozu gibi doğrudan ateroskleroz ölçümleri veya hiperlipidemi gibi

ateroskleroz risk faktörleri ile tutarlı bir ilişkileri olmamıştır . ARIC çalışmasında kan

basıncı kontrol edilirken, genel arteriyoler daralma stenoz ile değil karotis arter plağı

ile; AV daralma ise plak ile değil karotis arter stenoz ile ilişkili bulunmuş ve fokal

arteriyoler daralma karotis arteri ölçümü ile ilişkili olmamıştır (42).

Hollanda’da yapılan Hoorn Çalışmasında, hiperglisemi ve karın bölgesi

obezitesi diyabetik olmayan popülasyonda bağımsız bir biçimde retinal kanamalar,

mikroanevrizmalar, sert eksüdatlar ve pamuk lekeleri ile ilişkili olmuştur(54). ARIC

çalışmasında, hipertansif retinopati belirtileri karın obezitesinin bir göstergesi olan geniş

bel çevresine ilişkili bulunmuştur (55). Fakat, tüm çalışmalar hipertansif retinopati

belirtileri ile karın obezitesi veya dislipidemi arasında bir ilişki bulamamıştır.

Leung H ve arkadaşlarının dislipidemi ve retinal mikrovasküler değişiklikler

arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla yaptıkları çalışmada artmış HDL kolesterolunun

retinal arterioler daralma ile ilişkili bulunurken trigliserit, serum total kolesterolü ve

LDL kolesterol retinal mikrovasküler değişiklikler ile ilişkili bulunmamıştır (87).

Çalışmamızda da trigliserit,HDL kolesterolü, LDL kolesterolü ile hipertansif retinopati

arasında ilişki saptanmadı.

44

Toplum tabanlı 6191 kişinin incelendiği Rotterdam Çalışması’nda retinopatisi

olan hastaların serum glukozları retinopatisi olmayanlardan anlamlı yüksek saptanırken

insülin seviyesi ile retinopati arasında ilişki saptanmamıştır (44). Çalışmamızda açlık

serum glukozu, insülin, HBA1c, HOMA-İR indeksi ile hipertansif retinopati arasında

ilişki saptanmamıştır (p<0,05).

Metabolik sendrom ve komponentlerinin büyük damar aterosklerozu ile yakın

ilişkili olduğu iyi bilinen bir gerçektir. Fakat metabolik sendromun retinopati gibi

mikrovasküler hastalıklarla ilişkisi açık değildir Wong ve arkadaşları toplum tabanlı

karşılaştırmalı çalışmalarında metabolik sendromu olan bireylerde anlamlı olarak retinal

mikrovasküler işaretlerin daha fazla olduğunu gösterdi. Bu çalışmada NCEP-ATP III

kriterlerine göre her bir metabolik sendrom komponentinin hipertansif retinopati

sıklığını arttırdığını gösterdiler (55). G. Mule ve arkadaşları metabolik sendromun

hipertansiyonlu hastalarda hipertansif retinopati prevalansını arttırdığını ortaya koydular

(88).

Çalışmamızda hipertansif retinopati ile NCEP-ATP III kriterlerine göre

metabolik sendrom komponentleri arasında ilişki saptanmamıştır. Hipertansiyon tanısı

konmuş olgularda Retinopati üzerine sistolik arter, yaş, HT süresi, cinsiyet ve MS

parametrelerinin etkilerini Enter Lojistik regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde;

olguların MS olmasının da retinopati üzerine etkisi istatistik olarak önemli bulunurken

Odds riski 0,69 olarak saptanmıştır. G. Mule ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada

metabolik sendromu olan bireylerde daha anlamlı bir şekilde hipertansif retinopati

sıklığının artması ( %87,7 vs % 48,4; p<0,00001), metabolik sendromu olan hastaların

daha yaşlı, hipertansiyon sürelerinin daha uzun , sistolik kan basınçlarının daha yüksek

olması ile açıklanabilir.

Hipertansif Retinopati Ve Antihipertansif Tedavi

Bazı deneysel çalışmalar ve klinik denemeler hipertansif retinopati belirtilerinin

kan basıncının kontrol edilmesi ile birlikte gerilediğini göstermiştir, fakat yüksek kan

basıncı varlığında bu belirtilerin eş zamanlı belirlendiği de bildirilmiştir (75-79).

Mikrovasküler yapı üzerinde doğrudan faydalı etkileri olduğu düşünülen anti-

hipertansif tedavilerin (örn; anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri), düşük kan

basıncından etkilenen azalmanın ötesinde retinopati hasarını azaltıp azaltmadığı kesin

45

değildir. Hafif düzeyde yüksek tansiyona sahip 28 hasta ile yapılan küçük bir çalışmada,

hastalar rasgele seçilerek enalapril veya hidroklorotiyazid tedavisi almış ve bunun

sonucunda, 26 haftalık enalapril tedavisinden sonra retinal arteryoların matlaşması

büyük ölçüde azalmış; başka hiçbir retinopati belirtisi azalma göstermemiştir(73). Buna

karşın, hidroklorotiyazidin retinopati belirtileri üzerinde herhangi bir etkisi olmamıştır.

Çalışmamızda retinopati görülme durumuna göre kullanılan toplam

antihipertansif ilaç sayısı ve kullanılan ilaç tedavileri arasında istatistiksel anlamlı

farklılık ( beta blokerler hariç) saptanmadı (p<0,05). Beta bloker kullananlarda

retinopati görülme oranı anlamlı olarak yüksek bulundu. Bu sonuç beta blokerlerin

mikrosirkülasyon üzerinde olumsuz etkilere sahip olabileceğini düşündürmektedir.

46

SONUÇLAR

İstanbul Tıp Fakültesi Genel Dahiliye Polikliniği’nden hipertansiyon tanısı ile

takip edilen hastalarda hipertansif retinopati sıklığı ve ilişkili faktörlerin belirlenmesini

amaçlayan çalışmamızdan şu sonuçlar çıkmıştır.

1. Olguların %66,3’ünde (n=434) retinopati görülmekte iken, %33,7’sinde

(n=221) görülmemektedir. Retinopati görülen olguların 199’u (%45,8) Grade

1; 235’i (%54,2) de Grade 2 retinopati saptanmıştır.

2. Retinopati görülen olguların yaş ortalaması, hipertansiyon süreleri retinopati

görülmeyen olgulardan anlamlı derecede yüksektir.

3. Cinsiyet ve sigara kullanımı ile hipertansif retinopati arasında ilişki

saptanmamıştır

4. Retinopati görülen olguların sistolik kan basıncı ortalaması retinopati

görülmeyen olgulardan anlamlı yüksektir. Sistolik arter basıncının 180 ve

üzerinde olmasının retinopati riskini 2,32 kat (%95 CI:1,19-4,49) arttırdığı

görülmüştür.

5. Retinopati durumuna göre diyastolik kan basıncı, glukoz, HDL, LDL, TG,

HbA1c, TG/HDL ve Homa-IR düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık bulunmamaktadır.

6. NCEP-ATP III kriterlerine göre belirlenen metabolik sendrom

komponentlerinin varlığına göre yapılan incelemede retinopatisi olanlarla

olmayanlar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Olguların metabolik

sendrom olmasının retinopati üzerine etkisi istatistik olarak önemli

bulunurken Odss riski 0,69 olarak saptanmıştır.

7. Kullanılan antihipertansif tedaviye göre yapılan incelemede beta bloker

kullananlarda retinopati görülme oranı anlamlı yüksek saptandı.

Hipertansiyon dünyada ve ülkemizde sıklığı giderek artan önemli bir sağlık

sorunudur. Dünya genelinde her yıl 7,6 milyon kişinin ölümüne, 92 milyon kişinin ise

maluliyetine yol açmaktadır ve yine dünya genelinde inmelerin %54’ünden, koroner

kalp hastalıklarının ise % 47’sinden sorumludur. Hipertansif bireylerin dikkat çekici bir

bölümü durumlarının farkında değildir veya farkındaysa da, tedavi almamaktadır.

Tedavinin reçetelenmesinden ve hastaların uzman veya pratisyenlerce izlenmesinden

47

bağımsız olarak, kan basıncı hedeflerine ender olarak erişilmektedir. Bu durum yüksek

kan basıncının dünyada neden önde gelen mortalite ve kardiyovasküler morbidite

nedeni olmaya devam ettiğini açıklamaktadır. Tedavideki başarı arttıkça hipertansiyona

bağlı mortalite ve morbidite azalmaktadır. Hastalarımızda hipertansif retinopati

bulgularının seyrek ve hafif olması polikliniğimizin hipertansiyon tedavisindeki

başarısının göstergesidir.

48

KAYNAKLAR

1. Pickering G:Hypertension.Definitions, natural histories and

consequences.Am J Med 1972;52:570-83

2. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High

Blood Pressure (JNC VI).Arch Inter Med 1997;157:2413-46

3. Guidelines Subcommitte of the WHO-International Society of

Hypertension.Guidelines for the Management of Hypertension.J Hypertens

1999;17:151-83

4. Cecil Textbook of Medicine,22nd edition, Ch. 63 Arterial Hypertension

pp:346-363

5. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K et al. Global burden of hypertension:

analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-223.

6. Heart Disease and Stroke Statistics-2007 Update: A report from the

American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics

Subcommittee. Circulation 2007;115:69-171.

7. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A; International Society of

Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001.

Lancet. 2008;371:1513-1518.

8. The World Health Report 2002. World deaths in 2000 attributable to

selected leading risk factors. World Health Organization 2002, Geneva,

Switzerland.

9. Altun B, Arıcı M, Nergisoğlu G et al. Prevalence, awareness, treatment and

control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J Hypertens

2005;23:1817-1823.

10. Pickering G. The nature of essential hypertension. J & A. Churchill Ltd,

London 1961; 1–151.

11. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R,

Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure stroke coronary heart disease.

Part1 prolonged differences in blood pressure: prospective observational

studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765–774.

49

12. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood

pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one

million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: 1903–1913.

13. Abaoğlu-Aliksanyan:Semptomdan Teşhise 10. Baskı, Cilt1, İstanbul 2003,

sayfa 574-594

14. Mancia G, Ferrari A, Gregorini L, Parati G, Pomidossi G, Bertinieri G,

Grassi G, di Rienzo M, Pedotti A, Zanchetti A. Blood pressure and heart

rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings. Circ Res

1983;53:96–104.

15. Sega R, Cesana G, Bombelli M, Grassi G, Stella ML, Zanchetti A, Mancia

G. Seasonal variations in home and ambulatory blood pressure in the

PAMELA population. Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni.

J Hypertens 1998;16:1585–1592.

16. Modesti PA, Morabito M, Bertolozzi I, Massetti L, Panci G, Lumachi C,

Giglio A, Bilo G, Caldara G, Lonati L, Orlandini S, Maracchi G, Mancia G,

Gensini GF, Parati G. Weather-related changes in 24-hour blood pressure

profile: effects of age and implications for hypertension management.

Hypertension 2006;47:155–161. OS. 72. Mancia G, Ferrari A, Gregorini L,

Parati G, Pomidossi G, Bertinieri G, Grassi G, di Rienzo M, Pedotti A,

Zanchetti A. Blood pressure and heart rate variabilities in normotensive and

hypertensive human beings. Circ Res 1983;53:96–104.

17. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum

creatinine. Nephron 1976;16:31–41.

18. Hallan S, Asberg A, Lindberg M, Johnsen H. Validation of the Modifi-

cation of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special

emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J Kidney Dis

2004;44:84–93.

19. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer

MJ, Cosentino F, Jonsson B, Laakso M, Malmberg K, Priori S, Ostergren J,

Tuomilehto J, Thrainsdottir I. Task Force on Diabetes and Cardiovascular

Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European

Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-

diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force

50

on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of

Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of

Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88–136.

20. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic

syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of

14719 initially healthy American women. Circulation 2003;107:391–397.

21. Sattar N, Gaw A, Scherbakova O, Ford I, O’Reilly DS, Haffner SM, Isles C,

Macfarlane PW, Packard CJ, Cobbe SM, Shepherd J. Metabolic syndrome

with and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease

and diabetes in the West Of Scotland Coronary Prevention Study.

Circulation 2003;108:414–419.

22. Wang TJ, Gona P, Larson MG, Tofler GH, Levy D, Newton-Cheh C,

Jacques PF, Rifai N, Selhub J, Robins SJ, Benjamin EJ, D’Agostino RB,

Vasan RS. Multiple biomarkers for the prediction of first major

cardiovascular events and death. N Engl J Med 2006;355:2631–2639.

23. Olsen MH, Wachtell K, Tuxen C, Fossum E, Bang LE, Hall C, Ibsen H,

Rokkedal J, Devereux RB, Hildebrandt P. N-terminal pro-brain natriuretic

peptide predicts cardiovascular events in patients with hypertension and left

ventricular hypertrophy: a LIFE study. J Hypertens 2004;22: 1597–1604.

24. SHEP Cooparative Research Group,Prevention of Stroke by

Antihypertensive Drug Treatment in the Elderly Programme(SHEP).Jama

1991;265:3255-64

25. Sacco R L. ,Benjamin EJ., Broderick JP ve ark. Risk Factors. Stroke

1997;28:1507-17

26. Davis BR, Vogt T, Frost PH ve ark.Risk Factor for Stroke and Type of

Stroke in Persons with Isolated Sysistolic Hypertension.Stroke 1998;1333-

40

27. Kumral K, Kumral E.Hipertansif Ensefalopati:I, Santral Sinir Sisteminin

Damarsal Hastalıkları.Ege Üniversitesi Basımevi, 1993:433-6

28. Amstrong WF,Back DS, Carey LM, Froelich J, Lowell M,Kazerooni

E:Clinical and Echocardiographic Findings in Patients with Suspected

Acute Aortic Dissection.Am Heart J 1998;136:1051-60

51

29. Wagener HP,Clay GE,Gipner JF: Classication of retinal lesions in the

presence of vascular hypertension.Trans Am Ophtalmol Soc 1947;43:55-73

30. Gange Voort RT,Navis GJ.,Vapotra FH.,et al:Proteinuria and progression of

renal disease:Therapeutic implications. Curr Opin Nephrol Hypertens

1997;6:133-140

31. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al.Blood pressure,stroke and coronary

heart disease.Part 1,Prolonged differences in blood pressure;prospective

observational studies corrected for the reggression dilution bias. Lancet

1990;335:765-74

32. Türk Kardiyoloji Derneği: Ulusal hipertansiyon tedavi ve takip kılavuzu

2000

33. Wong TY, Mitchell P: Hypertensive retinopathy. N Engl J Med

2004;351:2310–17.

34. Tso M, Jampol LM . Pathophysiology of hypertensive retinopathy.

Ophthalmology 1982; 89: 1132–45.

35. Wong TY, Klein R, Klein BEK, Tielsch JM, Hubbard LD, Nieto FJ. Retinal

microvascular abnormalities, and their relation to hypertension,

cardiovascular diseases and mortality. Surv Ophthalmol 2001; 46: 59–80.

36. Gunn RM. Ophthalmoscopic evidence of (1) arterial changes associated

with chronic renal diseases and (2) of increased arterial tension. Trans Am

Ophthalmol Soc 1992; 12: 124–5.

37. Gunn RM. On ophthalmoscopic evidence of general arterial disease. Trans

Ophthalmol Soc UK 1998; 18: 356–81.

38. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF,

Sever PS, Thom SM. British Hypertension Society guidelines for

hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. Bmj 2004; 328: 634–

40

39. Chobanian AV, Bakris GL, Black H.R et al.The Seventh Report of the Joint

National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Pressure: the JNC7 Report. JAMA 2003; 289: 2560–72.

40. Klein R, Klein BEK, Moss SE. The relation of systemic hypertension to

changes in the retinal vasculature. The Beaver Dam Eye Study. Trans Am

Ophthalmol Soc 1997; 95: 329–50.

52

41. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Wang Q. Hypertension and retinopathy,

arteriolar narrowing and arteriovenous nicking in a population. Arch

Ophthalmol 1994; 112: 92–8.

42. Klein R, Sharrett AR, Klein BEK et al. Are retinal arteriolar abnormalities

related to atherosclerosis? The Atherosclerosis in Communities Study.

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1644–50.

43. Sharp PS, Chaturvedi N, Wormald R et al. Hypertensive retinopathy in

Afro-Caribbeans and Europeans. Prevalence and risk factor relationships.

Hypertension 1995;25;1322–5.

44. Stolk RP, Vingerling JR, de Jong PT et al. Retinopathy, glucose, and insulin

in an elderly population. The Rotterdam Study. Diabetes 1995: 44; 11–15.

45. Wang JJ, Mitchell P, Leung H, Rochtchina E, Wong TY, Klein R.

Hypertensive retinal vessel wall signs in the general older population: the

Blue Mountains Eye Study. Hypertension 2003; 42: 534–41.

46. Wong TY, Klein R, Sharret AR et al. The prevalence and risk factors of

retinal microvascular abnormalities in older people. The Cardiovascular

Health Study. Ophthalmology 2003; 110: 658–66.

47. Yu T, Mitchell P, Berry G, Li W, Wang JJ. Retinopathy in older persons

without diabetes and its relationship to hypertension. Arch Ophthalmol

1998; 116: 83–9.

48. Ikram MK, de Jong FJ, Vingerling JR et al. Are retinal arteriolar or venular

diameters associated with markers for cardiovascular disorders? The

Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 2129–34.

49. Leung H, Wang JJ, Rochtchina E et al. Relationships between age, blood

pressure and retinal vessel diameters in an older population. Invest

Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 2900–4.

50. Sharret AR, Hubbard LD, Cooper LS et al. Retinal arteriolar diameters and

elevated blood pressure. The Atherosclerosis Risk in Communities Study.

Am J Epidemiol 1999; 150: 263–70.

51. Wong TY, Hubbard LD, Klein R et al. Retinal microvascular abnormalities

and blood pressure in older people: The Cardiovascular Health Study. Br J

Ophthalmol 2002;86:1007-13.

53

52. Wong TY, Klein R, Klein BEK, Meuer SM, Hubbard LD. Retinal vessel

diameters and their associations with age and blood pressure. Invest

Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 4644–50.

53. Leung H, Wang JJ, Rochtchina E, Wong TY, Klein R, Mitchell P. Impact of

current and past blood pressure on retinal arteriolar diameter in an older

population. J Hypertens 2004; 22: 1543–9.

54. van Leiden HA, Dekker JM, Moll AC et al. Risk factors for incident

retinopathy in a diabetic and nondiabetic population: the Hoorn Study. Arch

Ophthalmol 2003; 121: 245–51.

55. Wong TY, Duncan BB, Golden SH et al. Associations between the

metabolic syndrome and retinal microvascular signs: the Atherosclerosis

Risk in Communities Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 2949–54.

56. Svarsudd K, Wedel H, Aurell E, Tibber G. Hypertensive eye ground

changes: prevalence, relation to blood pressure and prognostic importance.

Acta Med Scand 1978; 204: 159–167.

57. Tanaka H, Hayashi M, Date C et al. Epidemiolgic studies of stroke in

Shibata, a Japanese provincial cuty: preliminary report on risk factors for

cerebral infaction. Stroke 1985; 16: 773–80.

58. Nakayama T, Date C, Yokoyama T, Yoshiike N, Yamaguchi M, Tanaka H.

A 15.5-year follow-up study of stroke in a Japanese provincial city. The

Shibata Study. Stroke 1997; 28: 45–52.

59. Wong TY, Klein R, Nieto FJ et al. Retinal microvascular abnormalities and

ten-year cardiovascular mortality. A population-based case-control study.

Ophthalmology 2003; 110: 933–40.

60. Wong TY, Klein R, Couper DJ et al. Retinal microvascular abnormalities

and incident clinical strokes. The Atherosclerosis Risk in the Communities

Study. Lancet 2001; 258: 1134–40.

61. Wong TY, Klein R, Sharret AR, et al. Retinal microvascular abnormalities

and cognitive impairment in middle-aged persons: the Atherosclerosis Risk

in Communities Study. Stroke 2002; 33: 1487–92.

62. Wong TY, Klein R, Sharret AR et al. Cerebral white matter lesion,

retinopathy and risk of clinical stroke: The Atherosclerosis Risk in the

Communities Study. JAMA 2002; 288: 67–74.

54

63. Wong TY, Mosley TH, Klein R. Retinal microvascular abnormalities and

MRI signs of cerebral atrophy in healthy, middle-aged people. Neurology

2003; 61: 806–11.

64. Duncan BB, Wong TY, Tyroler HA, Davis CE, Fuchs FD. Hypertensive

retinopathy and incident coronary heart disease in high risk men. Br J

Ophthalmol 2002; 86: 10026.

65. Wong TY, Klein R, Sharret AR et al. Retinal arteriolar narrowing and

incident coronary heart disease in men and women: The Atherosclerosis

Risk in the Communities Study. JAMA 2002; 287: 1153–9.

66. Breslin DJ, Gifford RWJ, Fairbairn JFI. Essential hypertension: a twenty

year follow-up study. Circulation 1966; 33: 87–97.

67. Michelson EL, Morganroth J, Nichols CW, MacVaugh H. Retinal arteriolar

changes as an indicator of coronary artery disease. Arch Intern Med 1979;

139: 1139–41.

68. Wong TY, Rosamond W, Chang PP et al. Retinopathy and risk of

congestive heart failure. JAMA 2005; 293: 63–9.

69. Wong TY, Coresh J, Klein R et al. Retinal microvascular abnormalities and

renal dysfunction in middle-aged people. J Am Soc Nephrol 2004; 15:

2469–76.

70. Smith W, Wang JJ, Wong TY et al. Retinal arteriolar narrowing is

associated with 5-year incident severe hypertension. The Blue Mountains

Eye Study. Hypertension 2004; 44: 442–7.

71. Wong TY, Klein R, Sharret AR et al. Retinal arteriolar diameters and risk of

hypertension. Ann Intern Med 2004; 140: 248–55.

72. Wong TY, Shankar A, Klein R, Klein BEK, Hubbard LD. Prospective

cohort study of retinal vessel diameters and risk of hypertension. BMJ 2004;

329: 79–82.

73. Wong TY, Klein R, Sharret AR et al. Retinal arteriolar narrowing and risk

of diabetes in middle-aged persons. JAMA 2002; 287: 2528–33.

74. Wong TY, Shankar A, Klein R, Klein BEK, Hubbard LD. Retinal arteriolar

narrowing, hypertension and subsequent risk of diabetes mellitus. Arch

Intern Med 2005; 165: 1060–5.

55

75. Hamada Y, Niisato E, Otori T, et al. Ocular fundus changes in malignant or

precocious stroke-prone spontaneously hypertensive rats after

administration of antihypertensive drugs. Clin Exp Pharmacol Physiol Suppl

1995;22:132-133.

76. Morishita R, Higaki J, Nakamura F, et al. Regression of hypertension-

induced vascular hypertrophy by an ACE inhibitor and calcium antagonist

in the spontaneously hypertensive rat. Blood Press Suppl 1992;3:41-7.

77. Bock KD. Regression of retinal vascular changes by antihypertensive

therapy. Hypertension 1984;6:158–162.

78. Dahlof B, Stenkula S, Hansson L. Hypertensive retinal vascular changes:

relationship to left ventricular hypertrophy and arteriolar changes before and

after treatment.Blood Press 1992;1:35-44.

79. Bild DE, Bluemke DA, Burke GL, et al. Multi-ethnic study of

atherosclerosis: objectives and design. Am J Epidemiol 2002;156: 871-81.

80. Deen D. Metabolic syndrome: time for action. American Family Physician,

2004;69:2875-2882.

81. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes

mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of

diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med,

1998;15:539- 53.

82. Resnick HE, Jones K, Ruotolo G, Jain AK, Henderson J, Lu W, Howard

BV; Strong Heart Study. Insulin resistance, the metabolic syndrome , and

risk of cardiovascular disease in nondiabetic American Indians: the Strong

Heart Study. Diabetes Care 2003;26: 861- 7.

83. Zimmet ZP, Grundy SM, Eckel RE. The metabolic syndrome. Lancet,

2005;365:1415 28.

84. Walsh JB. Hypertensive retinopathy: description, classification, and

prognosis. Ophthalmology 1982;89:1127-31.

85. August P. Initial treatment of hypertension.N Engl J Med 2003;348:610-

788.

86. Besharati MR, Rastegar A, Shoja MR, Maybodi ME. Prevalence of

retinopathy in hypertensive patients. Saudi Med J. 2006;27: 1725-8.

56

87. Leung H, Wang JJ, Rochtchina E, Wong TY, Klein R, Mitchell P.

Dyslipidaemia and microvascular disease in the retina. Eye (Lond).

2005;19:861-8.

88. Mule G, Nardi E, Cottone S, Cusimano p, Volpe V, et al. Influence of

metabolic syndrome on hypertension-related target organ damage. J. Intern

Med. 2005 ; 257:503-513.