nb bnebubrež ldižne posledice nefrotskog sindroma...holesterol odnos nefrotski pacijenti imaju...
TRANSCRIPT
Univerzitet u Nišu, Medicinski fakultet Klinika za nefrologiju, KC Niš
N b bN b b ž l diž l diNebubreNebubrežne posledicežne posledicenefrotskognefrotskog ssiindromndromaanefrotskognefrotskog ssiindromndromaa
Branka Mitić
Nefrotski sindromNefrotski sindrom
nije konačna dijagnoza. To znači da nije konačna dijagnoza. To znači da "nešto nije u redu sa glomeruli"nešto nije u redu sa glomerulima ...”...”
Proteinurija (veća od 3 0g/24h ili protein-Proteinurija (veća od 3,0g/24h ili protein-kreatinin odnos većo od 300mg/mmol)
Hipoalbuminemija (manja od 3,0g/dl)
EdemiEdemi
Hiprelidpidemia
... ... aali, moli, možda postoji žda postoji više od više od jednog mehanizma jednog mehanizma nefrotske nefrotske
proteinurije ?proteinurije ?proteinurije ?proteinurije ?
SmanjenaSmanjena fraciona efraciona ekskkskrerecciijajavećine većine mamakkromoleromolekkululaa??
iliilipovećanpovećan mamakkromoleromolekkularularnini
kklliirreennss??
Možda postoje Možda postoje dve dve Možda postoje Možda postoje dve dve klaseklase nefrotskih nefrotskih
ij tij t ??????pacijenatapacijenata ??????
NebubreNebubrežne posledicežne posledice nefrotskognefrotskogssiindromndromaa
Vitamin D i metabolizam kalcijumaVitamin D i metabolizam kalcijumaendokrina disfunkcija endokrina disfunkcija endokrina disfunkcija endokrina disfunkcija
Tromboembolijske komplikacijeTromboembolijske komplikacije
Lipidni poremećajiLipidni poremećaji
MalnutricijaMalnutricijaMalnutricijaMalnutricija
AnemijaAnemija
I f k ijI f k ijInfekcijeInfekcije
Ove abnormalnosti u remisiji su reverzibilne
Vitamin D i metabolizam kalcijumaVitamin D i metabolizam kalcijumaVitamin D i metabolizam kalcijumaVitamin D i metabolizam kalcijuma
Kod pacijenata sa aktivnim NS kalcijum, jonizovani kalcijum, 25-OHD3 i CT su jo ova a c ju , 5 O 3 C su smanjena u serumu;
plazma nivo PTH povišen, i
ALP u serumu je povećanj p
Vitamin D i metabolizam kalcijumaVitamin D i metabolizam kalcijumaVitamin D i metabolizam kalcijumaVitamin D i metabolizam kalcijuma
Vitamin D-vezujući protein je inter-α-globlin MT 58 000D, i
bi i t šk NSgubi se urinom u teškom NS
Snižena S-koncentracija it i D3vitamina D3
Rezistencija skeleta na dejstvo k l ij i PTHkalcijuma i PTH
Intestinalna apsorpcija k l i ižkalciuma snižena
Vitamin D i metabolizam kalcijumaVitamin D i metabolizam kalcijuma
Snižena koncent acija kalcij m Snižena koncentracija kalcijum vezujućeg proteina
Snižena koncentracija ukupnog i Snižena koncentracija ukupnog i jonizovanog kalcijuma
Stimulisana je aktivnost paratiroidnih žlezdiparatiroidnih žlezdi
Porast koncentracije PTH u serumuserumu
Poremećena mineralizacijaPoremećena mineralizacijakostiju (osteomalacija), i
Vitamin D i metabolizam kalcijumaVitamin D i metabolizam kalcijuma
. . . Olakšana resorpcija kalcijuma iz kostiju kalcijuma iz kostiju (sekundarni hiperparatiroidizam)hiperparatiroidizam)
Renalna osteodistrofijaj
Suplementacija vitamina D3 u dozi od 20 40µg/dn nezavisno od JGF od 20-40µg/dn, nezavisno od JGF prevenira renalnu osteodistrofiju
Hipotireoza (?)Hipotireoza (?)Hipotireoza (?)Hipotireoza (?)Smanjeno vezivanje hormona za tiroksin-
vezujući globulin (TGB)
(ihibitori?!)Urinarni gubitak TGB i drugih
ti id ih h tiroidnih hormona veziujućih proteina
(transthiretin i albumina)(transthiretin i albumina)
Snižen SSnižen S--nivo ukupnog nivo ukupnog tiroksina (T4) i tiroksina (T4) i ( 4)( 4)
trijodtironina (T3)trijodtironina (T3) 50%
Hipotireoza (?)Hipotireoza (?)Hipotireoza (?)Hipotireoza (?)T3/T4 odnos normalan
S-nivoi fT4 i tireotropina (TSH)
Uk i i f i T
normalni
Ukupni i free reverzni T3 snižen (konverzija T4 u T3
smanjena)smanjena)
Nefrotski pacijenti su Nefrotski pacijenti su najčešće klinički najčešće klinički jj
euthiroidnieuthiroidni
TromboembolijsTromboembolijskeke komplikacijekomplikacijeTromboembolijsTromboembolijskeke komplikacijekomplikacije
relativno su česta i ozbiljna komplikacije NS NS
prisutne su u oko 10% odraslih i 2% dece
Najveći je rizik
Membranozni GN GN sa minimalnim Fokalno-sklerozirajući Membranoproli
promenama GNp
ferativni GN
TromboembolijsTromboembolijskeke komplikacijekomplikacije
Povećan rizik za Povećan rizik za vensku trombozu, naročito dubokih vena, kao i renalnavenska tromboze
PlućnPlućnaa embolizacija(uglavnom (uglavnom (uglavnom (uglavnom asimptomatska) je asimptomatska) je relativno čestrelativno čestaa,,
TromboembolijsTromboembolijskeke komplikacijekomplikacijeTromboembolijsTromboembolijskeke komplikacijekomplikacije
... postoje i slučajeva cerebralnevenske tromboze
Arterijska tromboza (npr., ekstremiteta i mozga) sa većom ekstremiteta i mozga), sa većom učestalošću nego u opštoj populaciji
koronarna thromboza bez rupture aterosklerotičnog plaka, u prisustvu “normalne” koronarne arterijearterije
Dužina trajanja NS i serumski Dužina trajanja NS i serumski lb i j d 20(25) / l lb i j d 20(25) / l j j albumin manje od 20(25) g / l albumin manje od 20(25) g / l je je
značajan faktor rizika za kombinovanu značajan faktor rizika za kombinovanu arterijsku i vensku trombozu u NSarterijsku i vensku trombozu u NSarterijsku i vensku trombozu u NSarterijsku i vensku trombozu u NS
SniženiSniženi fafaktoriktori IX XI IX XI ii XIIXIISniženiSniženi fafaktoriktori IX, XI IX, XI ii XIIXII
Povećana sintezaPovećana sinteza F II, VII, VIII, X, F II, VII, VIII, X, XIII XIII ii fibrinogenfibrinogenaa
SniženSnižen antitrombin III (inhibitor antitrombin III (inhibitor SniženSnižen antitrombin III (inhibitor antitrombin III (inhibitor kkoagulaoagulacciije), je), antikoagulantniproteini- protein C, protein S, , p p , p ,,
FibrinolitiFibrinolitički čki ssiistem stem je takođe je takođe izmenjenizmenjenizmenjenizmenjen
Faktori koji doprinose Faktori koji doprinose stanju stanju
hipercoagulablnosti hipercoagulablnosti su su trombocitozatrombocitoza i i
po ećana po ećana agregacij i agregacij i povećana povećana agregaciju i agregaciju i adhezivnostadhezivnost
trombocitatrombocitatrombocitatrombocita
Trombocitna hiperkoagulabilnost korelira sa koncentracijom serumskog holesterola
Ideja Ideja profilaktičkeprofilaktičke primene primene ik l ijik l ij antikoagulantne terapijeantikoagulantne terapije za za
prevenciju tromboembolijskih prevenciju tromboembolijskih komplikacija u nefrotskom komplikacija u nefrotskom
sindromu je još uvek sindromu je još uvek sindromu je još uvek sindromu je još uvek kontroverznakontroverzna
DislipidemijaDislipidemija
u nefrotsku nefrotskomom sindromu je sindromu je usko povezano usko povezano sa stepenom sa stepenom
proteinurije i proteinurije i hipoalbouminemihipoalbouminemijeje,, dok dok pp jj ,,osnovne patološke osnovne patološke lezije lezije glomerulaglomerula izgleda da izgleda da neneglomerulaglomerula izgleda da izgleda da nene
igraju važnu igraju važnu uloguulogu
DislipidemijaDislipidemija
Povišen je Povišen je nivnivoo ukupnog holesterola, ukupnog holesterola, triglicerida,triglicerida, fosfolipida, fosfolipida, LLpp ((aa), ), LDL,LDL,g ,g , f f p ,f f p , pp (( ),), ,,
VLDL IDL , VLDL IDL , promene u HDLpromene u HDL (HDL2 (HDL2 snižen, HDL3 povišen)snižen, HDL3 povišen)snižen, HDL3 povišen)snižen, HDL3 povišen)
Tešku hiperlipidemijuTešku hiperlipidemijukarakteriše visok LDL/HDL
holesterol odnos
Nefrotski pacijenti imaju veomavisok nivo Lp(a) – nezavisni p( )
faktor rizika za razvoj progresivne kardiovaskularne bolestikardiovaskularne bolesti
DislipidemijaDislipidemija
Za poremećaj metabolizma lipida Za poremećaj metabolizma lipida odgovorni su odgovorni su multifaktorijalnimultifaktorijalnipatogenetski mehanizmi:patogenetski mehanizmi:
povećana sinte a povećana sinte a
p gp g
povećana sinteza povećana sinteza lipoproteina u jetri,lipoproteina u jetri,
smanjen ili izmenjen smanjen ili izmenjen katabolizam katabolizam lipoproteina i lipoproteina i katabolizam katabolizam lipoproteina i lipoproteina i
gubitak liporegulatornih gubitak liporegulatornih g p gg p gsupstanci urinomsupstanci urinom
i id i ć ji d lj k lik ii id i ć ji d lj k lik iLipidni poremećaji su dalje komplikovaniLipidni poremećaji su dalje komplikovani
porastomporastom kkoncentraoncentracciijeje oo visokovisokoporastomporastom kkoncentraoncentracciijeje oo visokovisokoaterogeniaterogenihh oosstatakatataka VLDLVLDL iihilomihilomikkronronaa
porastomporastom visviskkooznostznostii plaplazzmmee
porastomporastom agregabiagregabilnostilnosti plasmplasmee
EndotelEndotelnomnom ddiisf nsf nkckciijjoommEndotelEndotelnomnom ddiisfunsfunkckciijjoomm
porastomporastom ooksksidaidativnogtivnog stresstresaa ......pp gg
EndotelEndotelnana ddiisfunsfunkcijkcij –– rranaana ffaazazaff jj ffaterogeneaterogenezeze ......
DislipoproteinemiDislipoproteinemijjaa jejel i kl i kverovatnoverovatno glavni uzrokglavni uzrok
endotelendotelnene ddiisfunsfunkcijekcije iić ć ii iikk ddpovećanog povećanog ririzizikkaa ododnastajanjanastajanja
kkardiovasardiovaskkularularnihnih bolestibolestikkardiovasardiovaskkularularnihnih bolestibolesti
Primenom “specifične” terapije i postizanjem remisije osnovne bolestipostizanjem remisije osnovne bolesti,dislipidemija u NS je reverzibilna
Lekovi kao što su nikotinska kiseline, vezači holine kiseline, fibrati i derivati vezači holine kiseline, fibrati i derivati HMG CoA reduktaze (statini), se trenutno koristi.
Ipak, pitanje: kako l či i k j ij lečiti, koje pacijent, koliko dugo, i dalje ostaje kontroverzno.
MalnutricijaMalnutricijaMalnutricijaMalnutricija
Nastaje zbog j gprekomernog gubitka belančevinagubitka belančevinakrvi urinom
MalnutricijaMalnutricija
Dolazi do pada telesne mase, k j j “ ki ” ikoja je “maskirana” otocima
EpoEpo--deficitna anemija ?deficitna anemija ?
Epo se gubi urinomEpo se gubi urinom
ff
TransferinTransferin
gubitak urinom gubitak urinom
povećani katabolizampovećani katabolizam
hipotransferinemiahipotransferinemiapp
i, u nekim slučajevima,i, u nekim slučajevima,i, u nekim slučajevima,i, u nekim slučajevima,
• Fe-deficitna anemijaVaziri ND , Am J Kidney Dis. 2001 Jul;38(1):1-8
InfekcijeInfekcijeInfekcijeInfekcijeOsobe sa nefrotskim sindromom imaju
povećan rizik od infekcija zbog urinarnog gubitaka imunoglobulin, što smanjuje otpornost i povećava rizik od
teških infekcija, poput sepse, peritonitisa...
UU nenefrotskomfrotskom ssiindromndromuu snižensnižen jejeUU nenefrotskomfrotskom ssiindromndromuu snižensnižen je je antioksidantniantioksidantni kapacitet plazme, sa ikapacitet plazme, sa inverznomnverznom
korelacijom sakorelacijom sa hipoalbuminemijomhipoalbuminemijomkorelacijom sa korelacijom sa hipoalbuminemijomhipoalbuminemijom..
SmanjenjeSmanjenje ukupnog plazma ukupnog plazma antioksidantnogantioksidantnog potencijala upotencijala uantioksidantnogantioksidantnog potencijala, u potencijala, u kombinaciji sa kombinaciji sa hiperlipidmijomhiperlipidmijom
doprinosi doprinosi povećanom rizikupovećanom riziku pacijenata pacijenata sa NS da dobiju sa NS da dobiju hroničnu bolest srca.hroničnu bolest srca.jj
Dogre et al:Nephrol Dial Transplant, 2001.
NebubreNebubrežne posledicežne posledicef kf k ii ddnefrotskognefrotskog ssiindromndromaa
•• Vitamin D i metabolizam Vitamin D i metabolizam •• Vitamin D i metabolizam Vitamin D i metabolizam kalcijumakalcijuma
• endokrina disfunkcija endokrina disfunkcija
•• Tromboembolijske Tromboembolijske komplikacijekomplikacije
i id i ć jii id i ć ji•• Lipidni poremećajiLipidni poremećaji
•• MalnutricijaMalnutricija
A ijA ij•• AnemijaAnemija
•• InfekcijeInfekcije