nautilus viaggio al centro della salute - n°1 gennaio/marzo 2007

NautiluNautiluV i a g g i o a l C e n t r od e l l a S a l u t e

TRIMESTRALE SCIENTIFICO - Anno I - N. 1, 2007

NautiluNautiluV i a g g i o a l C e n t r od e l l a S a l u t e TRIMESTRALE SCIENTIFICO - Anno I - N. 1, 2007

SOMMARIOEDITORIALENautilus. Navigazioni in una Sanità liquidaGiovanni B. Agus

Epidemiologia della Patologia Venosa CronicaArkadiusz Jawien

La sfida della clinical governance in flebologia Giovanni B. Agus

AGGIORNAMENTO IN SLIDESDalla legislazione sanitaria alla Clinical Governance

COUNSELLINGAcqua

CULTURAPerché l'evoluzione è tema di attualità, oggiMihael Georgiev

EditoreSINERGIE S.r.l.Sede legale: Corso Italia, 1 - 20122 MilanoSede operativa: Via la Spezia, 1 - 20143 MilanoTel./Fax 02 58118054E-mail: [email protected]

Direttore responsabileMauro Rissa

Direttore scientificoGiovanni B. Agus Università di Milano

Board scientificoClaudio Allegra Presidente SIAPAV

Arkadiusz Jawien Università di Bygdosz, Polonia

Sergio Mancini Presidente CIF

Mauro Martini Presidente SNAMI

Andrew N. Nicolaides Institute of Neurology and Genetics,Cyprus

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Segreteria di redazioneSINERGIE S.r.l.

ImpaginazioneSINERGIE S.r.l.

StampaGalli Thierry Stampa S.r.l.Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

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Registrazione presso Tribunale di Milanon. 139 del 07/03/2007

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Tutti i diritti sono riservati.

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Che l’uomo sia fatto essenzialmente d’acqua e di sangue è nozione acquisita findagli studi elementari.Allo specialista vascolare - a cui questa nuova rivista è diretta, insieme al medico difamiglia attento -, piace ricordare la forte componente liquida sanguigna, specienel bistrattato albero venoso.Che l’albero venoso sia sede di una delle più diffuse malattie del mondo occiden-tale ci viene ben documentato da Arkadiusz Jawien con un leading article sull’epi-demiologia dell’insufficienza venosa cronica.Trova motivazione, altrettanto opportuna, un impegno che con lo stesso Editore diNautilus - Sinergie - ci siamo dati dal 2006: facilitare la navigazione del medicoattraverso i flutti della Clinical Governance che ci viene prospettata come un sicu-ro approdo per la pratica medica oggi in varie difficoltà. Ancora una volta il model-lo da noi prescelto è l’IVC.I tre volumetti editati nel 2006 hanno tracciato un percorso, speriamo utile per il medicoitaliano, sulle modificazioni avvenute in tema di malattie venose e della loro gestione.Di ben più spessore, la ricerca e le sue ricadute cliniche - quella che oggi chiamia-mo translational trasferability - contemporaneamente ci stanno fornendo importan-ti novità sul danno vascolare a partenza dall’insulto endoteliale e sul rischio trom-botico di flusso legato ai processi flogistici.Diviene così particolarmente felice l’occasione di presentazione della nuova rivistain occasione del XXIX Congresso Nazionale della SIAPAV a Palermo, ove nelSimposio centrale si riferisce della translational trasferability sull’interazione leucoci-ti-endotelio, leucociti-piastrine, e del ruolo del glicocalice di GAGs e delle eparinea basso peso molecolare sulla flogosi, conoscenze che aprono nuove possibilità dimanagement delle malattie vascolari e in particolare proprio dell’IVC e del dram-matico rischio trombotico. Non a caso, tra le pratiche che la Agency for health CareResearch and Quality USA (AHRQ) per Clinical Governance classifica al primo postoper forza di evidenze, di cui consiglia una più estesa applicazione, è l’appropriatouso della profilassi per prevenire la tromboembolia venosa in pazienti a rischio.La vicenda della medicina d’altronde ben si inserisce in quella categoria dell’umanoche da tempo il sociologo Zygmunt Bauman ha indicato nella «liquidità» comeemblema della società moderna. Vita liquida e modernità liquida sono profondamen-te connesse tra loro. “Liquido” è il tipo di vita che si tende a vivere nella società liqui-do-moderna. Una società può essere definita “liquido-moderna” se le situazioni incui agiscono gli uomini si modificano prima che i loro modi di agire riescano a con-solidarsi in abitudini e procedure. Il carattere liquido della vita e quello della società E

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Nautilus. Navigazioni in una Sanità liquida


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si alimentano e si rafforzano a vicenda. La vita liquida, come la società liquido-moder-na, non è in grado di conservare la propria forma o di tenersi in rotta a lungo.In una società liquido-moderna gli individui non possono concretizzare i propririsultati in beni duraturi: in un attimo, infatti, le attività si traducono in passività e lecapacità in incapacità. Le condizioni in cui si opera e le strategie formulate in rispo-sta a tali condizioni invecchiano rapidamente e diventano obsolete prima che gliattori abbiano avuto una qualche possibilità di apprenderle correttamente. È incauto dunque trarre lezioni dall’esperienza e fare affidamento sulle strate-gie e le tattiche utilizzate con successo in passato: anche se qualcosa ha fun-zionato, le circostanze cambiano in fretta e in modo imprevisto (e, forse,imprevedibile). Provare a capire come andrà in futuro sulla base di esperienze pre-gresse diventa sempre più azzardato e sin troppo fuorviante. Fare ipotesi attendi-bili diventa via più difficile, e le previsioni infallibili ormai sono fuori dal mondo.La vita liquida è, insomma, una vita precaria, vissuta in condizioni di continua incer-tezza. Le preoccupazioni più acute e ostinate che l’affliggono nascono dal timore diesser colti alla sprovvista, di non riuscire a tenere il passo di avvenimenti che si muo-vono velocemente, di rimanere indietro, di non accorgersi delle “date di scadenza”,di appesantirsi con il possesso di qualcosa che non è più desiderabile, di perdere ilmomento in cui occorre voltare pagina prima di superare il punto di non ritorno.Se è incauto trarre lezioni dalla sola esperienza e fare affidamento sulle strategie ele tattiche utilizzate con successo in passato, una rubrica di Suggerimenti dallelinee guida, consensus e flow-chart di management, tramite la pubblicazione di sli-des sintetiche su specifici argomenti, potrà essere di facile aiuto. Questo numeropresenta i principi su cui si basa la moderna Clinical Governance.Altra rubrica, che sarà fissa, riguarda il Counselling, attività apparentemente pocointeressante e time-consuming per il medico italiano; ed invece espressionemoderna dell’antico e saggio rapporto medico-paziente attraverso i consilia. Nonpoteva essere che proprio il ruolo sanitario dell’acqua, ad aprirla.Conclude questo primo numero, nella sua parte più ampiamente culturale, unrichiamo di Mihael Georgiev al risveglio di interesse di questi anni per l’evoluzionedell’uomo. Non paia strano.«Una parte di ogni vita umana, persino di quelle che non meritano attenzione, trascor-re nella ricerca delle ragioni dell’esistenza, dei punti di partenza delle origini», scrive-va Marguerite Yourcenar in Memorie di Adriano. Splendido libro che si apre, alla primapagina, con la visita di un grande medico all’opera, Ermogene; piccolo indizio per unabella rilettura: «con la descrizione del corpo d’un uomo che s’inoltra negli anni… è dif-ficile rimanere imperatore in presenza di un medico… le gambe gonfie non mi sosten-gono più nelle lunghe cerimonie di Roma… e ho sessant’anni» dice Adriano.Affiancata a questa prima domanda di senso che ogni uomo si pone nella propriavita, una seconda domanda di base se la pone ogni storico della scienza moderna:perché la scienza sia nata e sviluppata in Europa e non altrove. La risposta chiaveè perché solo qui da duemila anni esiste il concetto di creazione.

Giovanni B. Agus


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logia, come capita nel caso delle vene reticolari edelle varici tronculari usate indifferentemente.L’American Venous Forum ha promosso nel 1994 un pro-gresso sostanziale con l’introduzione della classificazioneCEAP per la patologia venosa cronica [4]. L’acronimoderiva delle prime lettere della terminologia inglese:Clinica (segni) (Tabella 1), Eziologica (classificazione),Anatomica (distribuzione di sede), fisioPatologica (tipodi alterazione). Questa classificazione ha armonizzato laterminologia e la modalità dei reporting standards nelladiagnosi delle patologie venose, stimolando la discus-sione su opportunità e limiti nel creare un sistema globa-le di classificazione largamente accettato. Ancora oggi, ilsistema si scontra con numeri discordanti. Uhl et al. avevano già mostrato i limiti di tale codifi-cazione nel clinical assessment, indicando l’eteroge-neità di talune categorie di termini. Nel 2004 - 10°anniversario della CEAP - una versione aggiornata èstata preparata e pubblicata da un ampio gruppo diesperti. Il numero di modifiche apportate in questaversione della classificazione non è rilevante, ma tut-tavia, il tentativo di definire le diverse classi di pato-logia rappresenta un indubbio vantaggio. Le modifi-che alla terminologia sembrano così essere il verotitolo del documento: “DISTURBI venosi cronici (in

Un’ampia gamma di patologie che va da semplicicondizioni di vene reticolari, teleangectasie, venevaricose, fino a forme avanzate quali le lesioni trofi-che cutanee e le ulcere attive, rappresenta la molte-plicità dei disturbi venosi a carico degli arti inferiori. L’insufficienza venosa cronica (IVC, ma nel mondoanglosassone è sempre più frequentemente definitaChronic Venous Disorders valorizzando anche lo statodei disturbi) crea un consistente problema finanziarioai servizi di assistenza sanitaria pubblici assorbendol’1-3% delle risorse totali dedicate alla sanità.Il trattamento delle ulcere venose da solo costa 400-600milioni di sterline ogni anno nel Regno Unito, mentrenegli USA questo costo supera il miliardo di dollari. Icosti sociali totali di queste patologie nel Regno Unito,in Francia e in Germania sono dunque superiori almiliardo di dollari per ognuno di questi Paesi.Se è noto a tutti che la frequenza delle patologievenose è elevata, tuttavia una precisa definizionedella prevalenza reale dei Disturbi Venosi Cronici(CVD) è difficile da affrontare. La maggior parte deidati disponibili in letteratura comprende infatti,spesso, solo forme selezionate di patologia piùsevera, come ad esempio varici, ulcerazioni, lesionitrofiche cutanee [1]. La terminologia stessa in lette-ratura e la varietà di definizioni dei diversi stadi dellamalattia creano poi ulteriori difficoltà [2,3]. La mag-gior parte degli studi considera per lo più le varicidegli arti inferiori e, nonostante ciò, vi sono discre-panze di definizione anche in questa classe di pato-

Epidemiologia della PatologiaVenosa CronicaDalla Polonia un confronto e alcuni nuovi concetti sull’impatto dell’insufficienza venosa cronica

Arkadiusz Jawien, Tomasz Grzela Dipartimento di Chirurgia, Collegium Medicum, Università Nicolai Copernicus, Bydgoszcz, Polonia


5Anno I - N. 1

Nel 2004 è stata pubblicata la versione aggiornata della CEAP che ridefinisce l’I.V.C.

come C.V.D. (Disturbi Venosi Cronici)


inglese con la sigla CVD)”, utilizzato al posto di“MALATTIA venosa cronica” [5].In realtà non di semplice questione linguistica si tratta,prospettandosi diversi livelli di sintomatologie correla-bili a differenti momenti evolutivi che già nelle 7 classiCEAP trovano espressione di corrispondenti nuoveconoscenze patogenetiche. La semplice incontinenzavalvolare secondaria alla patologia di parete venosa,tradizionale baluardo contro il reflusso di sangue versoil basso e verso la cute, si combina infatti all’ipertensio-ne venosa, entrambe portando alla formazione di tele-angectasie e varici, disturbi venosi più frequenti, comeall'edema primo segno di microangiopatia.Nelle classi più severe della CEAP, l’ipossia tissutale el’edema locale favoriscono infiammazione e micro-trombosi. In un cenno, le condizioni di infiltrazioneleucocitaria ed iperviscosità rappresentano il nuovotarget leucociti-endotelio ben espresso dalla formu-lazione di Nicolaides, ”interazione leucociti-endote-lio: dai sintomi all’ulcera” [6].Gli ultimi studi epidemiologici condotti usano per-tanto una terminologia più omogenea per tali distur-bi venosi cronici in accordo con la classificazioneCEAP rivisitata (Tabella 1). Esistono solo pochi tipi di

studi condotti su ampia scala di popolazione. Inoltre,l’analisi di tutti i dati, soprattutto in relazione alla lororaccolta in diversi periodi, dovrebbe essere gestitacon particolare attenzione.

La prevalenza dei Disturbi Venosi Cronici (CVD)

E’ in Polonia che nel 2003 sono stati pubblicati irisultati del più ampio studio epidemiologico multi-centrico incrociato. Esso includeva oltre quarantami-la soggetti della popolazione polacca (40.095).Secondo i dati raccolti, i disturbi venosi in tutte leclassi considerabili riguardano almeno la metà ditutta la popolazione polacca (con una maggiore fre-quenza classicamente nella popolazione femminile -50,99% - rispetto a quella maschile - 38,33% -) [7](Figura 1, 2). I segni di questi disturbi venosi sonostati diagnosticati in entrambi gli arti inferiori allostesso momento nel 41% dei soggetti, mentre unapatologia venosa monolaterale è stata osservatanell’8% della popolazione studiata.

Tabella 1

Classificazione Clinica della CEAP

C0 Assenza di segni visibili o palpabili di disturbi venosi

C1 TeleangiectasieVene reticolari

C2 Varici

C3 Edema

C4 Alterazioni cutaneeC4a Iperpigmentazione, EczemaC4b Lipodermatosclerosi, Atrofia bianca

C5 Ulcera guarita

C6 Ulcera attiva

Disturbi VenosiCronici

Assenza dipatologia

Disturbi Venosi Cronici negli uomini (studio epidemiologico Polonia)

Figura 2

Anno I - N. 16

Disturbi VenosiCronici

Assenza dipatologia

Disturbi Venosi Cronici nelle donne (studio epidemiologico Polonia)

Figura 1

Sembra ovvio che le forme meno avanzate della pato-logia venosa siano anche le più frequenti. I dati suglistudi già realizzati nell’Unione Europea mostranocome teleangectasie e vene reticolari siano i segni piùrappresentati dei disturbi venosi cronici. Vengonoinfatti riportati in più della metà degli uomini ed inalmeno il 65% delle donne. D’altra parte le vene vari-cose sono state riscontrate nel 25-33% delle donne enel 10-20% degli uomini [2,8,9,10].Mentre le teleangectasie e le vene reticolari erano pre-senti in meno della metà della popolazione adultapolacca, le varici venivano osservate nel 34% dei parte-cipanti (nel 36% delle donne e nel 28% degli uomini)(Figura 3); inoltre, in almeno il 25% dei soggetti erastata fatta diagnosi di varici ad entrambe le gambesimultaneamente [7]. E’ di cruciale importanza conside-rare il fatto che la differenza di distribuzione delle pato-logie descritte fra il sesso femminile e quello maschilefosse meno preminente rispetto a quanto atteso. Lepiù recenti pubblicazioni vanno infatti ridimensionandola nota predominanza di varici nelle donne. E addirittu-ra, l’Edinburgh Vein Study indica chiaramente la mag-giore prevalenza negli uomini [1,11], ma ciò deriva dapopolazioni di aree differenti, quanto da stili di vitasempre più simili tra i due sessi (Tabella 2).

Disturbi Venosi Cronici

La prevalenza delle alterazioni cutanee come iperpeg-mentazione e lipodermatosclerosi, così come l’edema,sono meno documentate nella letteratura epidemiolo-gica. Le contraddizioni che riguardano la prevalenza diedema agli arti inferiori di origine venosa sono eviden-ti. L’edema è stato riportato nel 10% degli uomini e nel20% delle donne con varici negli studi più datati con-dotti negli USA [12]; il recente San Diego PopulationStudy del 2005 viceversa, mostra la reale importanzadiagnostica dell’edema: questo è infatti il marcatorepiù specifico di possibili patologie venose, perchémeno del 10% dei sani lo riportava mentre era almenodue volte più alto il numero di coloro che lo lamenta-vanto nel gruppo in cui la patologia funzionale venivadiagnosticata o con l’eco-Doppler o già dal sempliceesame clinico della gamba [13]. Nell’European Phlebological File, l’edema era evi-dente nel 18,5% degli arti esaminati, mentre nellostudio RELIEF l’edema veniva diagnosticato nel 25%circa dei pazienti con CVD. Significativi numeri piùalti sono riportati per la popolazione Italiana - circa il30% della popolazione generale. Ancor più risultapresente nella popolazione spagnola: nel 43,6% deisoggetti con CVD (l’edema predominava addiritturasulle teleangectasie) [14,15,16].Curiosamente, la classe clinica C3, l’edema, è risultatoil segno principale di disturbi venosi cronici solo nel

senza patologia

Prevalenza di Disturbi Venosi Cronicie differenti patologie venose

in 40.095 adulti polacchi50454035302520151050

frequenza %

telangectasievene varicose

edemalesioni cutaneeulcere

Figura 3

Maschi

Polonia [3]

Edimburgo (Regno Unito) [9]

Finlandia [8]

Londra (Regno Unito) [7]

Gerusalemme (Iraele) [6]

Tecumseh (USA) [4]

Prevalenza di varicosità in base al sessonei paesi occidentali ed in Polonia

0

Femmine

20 50403010

Tabella 2


7Anno I - N. 1


4,5% dei polacchi adulti [7]. Comunque, tenendo inconsiderazione la prevalenza dell’edema agli arti infe-riori negli stadi più avanzati (con pigmentazione, lesio-ni cutanee o ulcerazioni), la sua prevalenza totale puòessere stimata maggiore, fino al 10% (Figura 3). Se taleprevalenza fosse considerata tra i soli soggetti condisturbi venosi cronici e non sull’intera popolazione, inquesto caso il valore aumenterebbe al 20%.Le alterazioni trofiche della pelle sono leggermentepiù frequenti nelle donne e, in linea con diversi datiraccolti, la loro prevalenza nella popolazione genera-le non supera il 5-10% [2,3,7,8]. I nostri studi rilevanoqueste alterazioni in un range del 4,5-6% della popo-lazione generale polacca (ad es. circa nel 12% deipazienti con CVD) (Figura 3). Altri studi indicano pig-mentazione e alterazioni cutanee nel 13-14% deisoggetti con CVD (19% in Spagna), mentre nellapopolazione generale italiana sono il 16% [7,15,16].Le ulcere attive agli arti inferiori vengono registrate nel0,3% circa della popolazione adulta dei Paesi occidenta-li. Ma il numero di queste, insieme a quelle guarite (consegni cicatriziali della fase ulcerativa) ammonta ad alme-no l’1% della popolazione. E questi casi mostrano unaprevalenza maggiore nelle donne [2,3,10]. In Polonia, idati sulle ulcere attive sono ancor più importanti, osser-vandosi in circa lo 0,5% degli adulti, mentre le ulcere atti-ve più quelle guarite nell’1,5% (Figura 3); non viene inve-ce riscontrata una prevalenza maggiore nelle donne [7].In accordo con diversi autori, una maggiore frequenza diulcere venose si riscontra in pazienti con CVD severa.D’altra parte anche i dati che riguardano la popolazioneitaliana sono rilevanti e documentano residui cicatrizialinel 6% e ulcere attive nel 2% [15]. In una esperienza total-mente diversa per area geografica e culturale, tra gli abi-tanti di San Paolo in Brasile, ove è richiesta assistenzamedica a prescindere dall’etiologia, le ulcere attive insie-me a quelle guarite sono state registrate fino al 3,6% [17].

CVD. I fattori di rischio

Anche l’analisi delle relazioni fra la prevalenza dellapatologia venosa e sintomi clinici è difficile da realizzare.

Le difficoltà di interpretazione sono critiche, così come icriteri dei vari studi sugli stili di vita non sono uniformi(ad esempio il tempo passato in posizione seduta o inpiedi, oppure quello impiegato in attività fisica). Inoltre,la maggior parte dei risultati confermano l’attendibilitànon sempre elevata dei dei dati raccolti [9].I fattori legati all’età, le caratteristiche del lavoro(posizione seduta o in piedi, l’attività fisica) o il luogodi residenza, in relazione con i CVD o, più riduttiva-mente, il segno/sintomo delle varici, sono insignifi-canti o del tutto assenti.Gli studi finora prodotti non garantiscono dati con-vincenti rispetto alla relazione fra CVD e potenzialifattori di rischio. Valutando lo studio complessivodelle forme cliniche assai differenti per severità traCVD, i membri dello studio Veines hanno conclusoche la letteratura può solo garantire con evidenze ilfatto che la prevalenza delle varici è influenzata dallagravidanza e dalla obesità [9].Lo studio che ha incluso una così larga popolazione diadulti polacchi ha rilevato una prevalenza più alta didisturbi venosi cronici e varici nelle donne che passa-no molto tempo in posizione eretta, che svolgonoun’attività fisica scarsa, o che sono in sovrappeso,oppure in soggetti affetti da problemi di stipsi o trau-mi alle gambe. In ogni caso, la correlazione fra questifattori rimane debole. Una certa influenza in più sui

Disturbi Venosi Cronici

Prevalenza di Disturbi Venosi Cronici in relazione all’età della popolazione

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

età (decade)

Assenza di Disturbi Venosi

II III IV V VI VII VIII IX X

numero di pazienti

Figura 4

Anno I - N. 18

La frequenza di Disturbi Venosi Cronici supera il 50% nei soggetti over-50 esaminati

dallo studio Polonia (40.095)

dati raccolti è stata notata per i casi con familiaritàpositiva. Un più ampio range di studi mostra che lapiù alta prevalenza di patologia venosa è registrata inalmeno uno dei genitori con disturbi venosi cronici, inparticolare con riguardo alle varici [3,7,10].Esiste una globale tendenza che indica l’aumentodella prevalenza della patologia venosa legata al fat-tore età. Fino al 40% degli uomini e al 50% delledonne over-70 soffrono di vene varicose agli artiinferiori. La prevalenza delle lesioni cutanee e delleulcere egualmente dipende dal fattore anagrafico.Queste concordanze corroborano i dati ottenutidalla ricerca epidemiologica realizzata in Polonia. Apartire dalla 5° decade il CVD colpisce più dellametà dei soggetti [7] (Figura 4).

Conclusioni

In conclusione, i disturbi venosi cronici sono un proble-ma della salute assai comune nell’Unione Europea e ingenerale nel mondo occidentale. I dati raccolti dellapopolazione polacca, paradigmatici, sono simili a quel-li di altri Paesi. Sembra che i disturbi venosi diventinosempre più frequenti fra gli uomini mentre il maggioreimpatto fra le donne, osservato fino ad ora, pare ridur-re il proprio significato. Tra i fattori di rischio per la com-parsa di disturbi venosi cronici la maggiore influenzarisulta legata ai fattori dell’età e della obesità.

Bibliografia

1. Bradbury A, Evans Ch, Allan P, Lee A, Ruckley V,Fowkes FG What are the symptoms of varicoseveins? Edinburgh vein study cross sectional popula-tion survey. BMJ 1999; 318: 353.2. Fowkes FG, Evans CJ, Lee AJ Prevalence and riskfactors of chronic venous insufficiency. Chronic VenousInsufficiency. Angiology 2001; 52 (Suppl 1): S5-S15.3. Callam MJ Epidemiology of varicose veins. Br JSurg 1994; 81:167.4. Bergan JJ, Eklof B, Kistner RL, Moneta GL, Nicolaides

AN et Al. Classification and Grading of Chronic venousDisease in the Lower Limbs. A Consensus Statement. JCardiovasc Surg 1997; 38: 437. 5. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ et Al. Revision ofthe CEAP classification for chronic venous disorders:Consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40: 1248-52. 6. Nicolaides A.N. Chronic venous disease and theleukocyte-endothelium interaction: from symptomsto ulceration. Angiology 2005; 56 (Suppl. 1):11-9.7. Jawien A, Grzela T, Ochwat A Prevalence of chro-nic venous insufficiency (CVI) in men and women ofPoland. Multicenter cross-sectional study of 40095patients. Phlebology 2003; 3: 110-22.8. Cossio JAJ The epidemiology of varicose disea-se. Phlebolymphology 1993;1: 3.9. Kurz X, Kahn SR, Abenhaim L. Clement D, NorgrenL et Al. Chronic venous disorders of the leg: epide-miology, outcomes, diagnosis and management.Summary of an evidence-based report of the VEINEStask force. Venous Insufficiency Epidemiologic andEconomic Studies. Int Angiol 1999;18: 83.10. Adhikari A, Criqui M, Wooll V, Denenberg JO,Fronek A, Langer RD, Klauber M The Epidemiologyof Chronic Venous Diseases. Phlebology 2000;15:2. 11. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ Prevalenceof varicose veins and chronic venous insufficiency in menand women in the general population: Edinburgh VeinStudy. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 149.12. Coon WW, Willis PW, Keller JB Venous thrombo-embolism and other venous disease in the Tecumsehcommunity health study. Circulation 1973; 48: 839-46. 13. Langer RD et Al. Relationships between sym-ptoms and venous disease: the San Diego popula-tion study. Arch Intern Med 2005; 165:1420-4.14. Jantet G. RELIEF study: First ConsolidatedEuropean Data. Angiology 2000; 51:31.15. Agus GB, Mondani P, Ferrari P, De Angelis RNew epidemiology. The impact of CEAP classifica-tion and style of life on chronic venous insufficiency.Acta Phlebol 2000;1: 7-15.16. Callejas JM, Manasanch J. Epidemiology of chronicvenous insufficiency of the lower limbs in the primarycare setting. International Angiology 2004; 23: 154-64. 17. Maffei FH, Magaldi C, Pinho SZ, Lastoria S, Pinho W,Yoshida WB, Rollo HA Varicose veins and chronic venousinsufficiency in Brazil: prevalence among 1755 inhabitansof a country town. Int J Epidemiol 1986;15:210.


9Anno I - N. 1

La prevalenza femminile di Disturbi VenosiCronici sulla popolazione maschile

viene sovvertita dallo studio Polonia condotto sulla popolazione generale

Anno I - N. 1

sul medico di famiglia-MMG: come fare [in flebolo-gia] le cose in maniera corretta e giusta? Perché scegliere il modello flebologia?Le applicazioni al campo della flebologia sonointeressanti. Intanto si tratta di un campo che pre-senta una forte interrelazione tra forme clinichecroniche - l’insufficienza venosa cronica - e acute -il tromboembolismo venoso -; che a sua volta, cir-colarmente, genera un alto numero di forme croni-che a rischio di ricaduta acuta - la sindrome post-trombotica -.Questi aspetti aprono un ventaglio di nuovi problemigestionali per il medico di medicina generale chevanno dalla cura della cronicità, necessità di rispon-dere ad un bisogno sanitario sempre più diffuso,quanto di controllo della spesa per i costi esorbitan-ti; alle problematiche aperte dalle nuove home-the-rapy; alla tutela dei rischi dei pazienti e dello stessomedico (risk management).Finalmente, la flebologia è una delle branche piùgiovani della medicina, nel senso che sì le malattievenose si perdono nell’antichità dell’epoca ippocra-tica, ma è venuta affermandosi per ruolo autonomoe di importanza via via crescente solo nell’ultimoventennio. Gli obiettivi che la clinical governance affronta sonoin varia misura nuovi nella coscienza del medico.

Aver tentato di tradurre clinical governance in“governo clinico” è stato fuorviante. L’aggettivo cli-nical indica infatti l’ambiente in cui si esercita lamedicina e non è equiparabile all’attività clinica cheha a che fare con la materia della medicina, la dia-gnosi e cura.Governance poi, termine presente in molte lingueeuropee, ma non nell’italiana, ha significato assoluta-mente diverso dal “governo”, essendo la prima l’ar-te o modalità di gestire la Pubblica utilità e non ilsenso dirigistico del secondo. Ricordiamo la primadefinizione di clinical governance.

Non è scopo di questo articolo, chiaramente rivoltaad ambito settoriale quale la flebologia, inoltrarsi nelmare magnum di questo nuovo modello; leggiamolodunque nelle ricadute sullo specialista “flebologo” e

La sfida della clinical governancein flebologia


Cosa è la clinical governance? Un significato concettuale semplice è “l’utilizzo di una maniera di gestione in ambiente sanitario basato su un nuovo modello di come fare le cose in maniera corretta e giusta”

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Giovanni B. AgusOrdinario di Chirurgia Vascolare, Università di Milano

“La clinical governance è un sistema attraversocui le organizzazioni sanitarie sono responsabilidel continuo miglioramento della qualità deiloro servizi e della salvaguardia di elevati stan-dard di assistenza mediante la creazione di unambiente in cui possa svilupparsi l’eccellenzadell’assistenza sanitaria”

[Gabriel Scally e L.J. Donaldson British Medical Journal,1998]

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Una non ultima precisazione accentua la peculiaritàdella flebologia. Molto spesso, essa sfugge alle rego-le della “aziendalizzazione” in sanità perché brancamedica non ben confinata entro limiti di singola spe-cializzazione, perché largamente privatistica, perchélargamente praticata dal MMG.

Welfare State

La medicina è parte non irrilevante del Welfare statecodificato dalle Costituzioni degli Stati europei nelsecondo dopoguerra sulla scorta dell’esperienza dellaRepubblica di Weimar e del New Deal roosveltiano.Con evidenza, è oggi in crisi perché fonte di inefficien-ze, eccessiva burocratizzazione e sprechi.Essendo anzi il SSN la componente di maggior impattoeconomico nel welfare state, il controllo della spesa sani-taria va modificandosi attraverso una contrazionedella stessa, ad esempio mediante strategie diazioni di “medicina in rete” con piani euro-pei di e-government (Commissione euro-pea del 30 aprile 2004: Making healthca-re better for European citizens: An actionplan for a European e-Health Area).Per l’Italia, per di più esiste l’interferen-za della politica messasi in moto con lanascita di un Sistema Sanitario Nazionaleda essa non tanto controllato, quantopesantemente gestito.Una stringata ma veritiera storia del Governo dellaSanità possiamo rileggerla dall’efficace penna diGiuseppe Remuzzi, noto e illustre collega quanto editoria-lista di cose sanitarie sul Corriere della Sera: “Nel 1978 fula politica ad istituire il Servizio Sanitario Nazionale, perchétutti potessero avere le cure necessarie, ma col SSN sonoarrivati i Comitati di «gestione» di nomina politica. Chenon si occupavano solo di programmi e bilanci ma di tuttodagli acquisti alle assunzioni. Senza accorgersi che non si

riduce la domanda, aumentando l’offerta e che non bastadire paga tutto lo Stato, bisogna stabilire cosa è che servedavvero ed escludere dai rimborsi cure per cui non c’èprova di efficacia. Con quei Comitati si spendeva troppoe le cure non sempre erano quelle giuste. Poi gli Ospedalisono diventati Aziende. Via i Comitati di gestione, arriva-no i manager e si fa strada l’idea che il pubblico spreca eil privato porta efficienza e buone cure. Adesso si sprecameno. Ci si poteva arrivare in un altro modo, ma questo èquello che ha deciso la politica. Con la vecchia logica.La politica dà indirizzi ma continua a gestire, attraversoi direttori generali (legati, o vicini, cioè al sevizio dellapolitica). Peccato, perché da questi direttori e dalle lorocapacità, dipende la salute di milioni di cittadini”.La salute di milioni di cittadini italiani (oggi frammentati inlombardi, toscani, laziali, campani, siciliani…) non è dun-que più principalmente determinata dal lavoro medico“dove la passione, l’impegno, la volontà, il merito e lo spi-rito competitivo stavano davanti alla politica, a quell’ec-cesso di politicizzazione che si vede oggi nelle corsiedegli ospedali. Di questa sanità non piace l’invadenza chela politica ha assunto e la burocrazia che non dà spazio auomini e donne liberi, appassionati, che nella professionemedica cercano l’approccio umano e competente con ipazienti. Non piace la corsa all’oro dei facili guadagni, il

pressappochismo. Spaventa il distacco medico-paziente. Nei

reparti di degenza e nei blocchi operatori sifanno arretrare le frontiere dell’impossibile,ma la sanità deve insegnare di più aimedici ad entrare nel mondo delle malat-tie quali sono vissute dai pazienti. Noi nonsiamo entomologi che contemplano

insetti. L’umanizzazione delle cure oggi è lanuova battaglia” (Gianni Bonadonna).

Ottimizzazione delle risorse e miglioramento continuo delle prestazioni

La cronicità è la condizione che più caratterizza lamedicina contemporanea. L’insufficienza venosa cronica (IVC), è emblematicadella problematicità del gestire una condizione spes-so non correttamente inquadrata per importanzamedica, sociale ed economica.Analisi italiane (SNAMID, 2004) e nordamericane (Registro

Anno I - N. 1

• ottimizzazione delle risorse• miglioramento continuo delle prestazioni• customer satisfaction (malato)• risk management• eccellenza dell’assistenza sanitaria• economicità nell’impiego delle risorse

e abbattimento delle diseconomie


PRACTICEDEVELOPMENT

Effective PracticeDevelopment

LEADERSHIPSYSTEMS

AWARENESS

HEALTHCARE ENVIRONMENT

Sanitario USA), pongono rispettivamente al 4° e 7° postotra le più importanti malattie croniche le vene varicose.Oggi, in tempi di disease management, esiste unacapacità di risposta clinica ai problemi della cronicità,ma manca ancora una visione più ampia di diagnosi edassistenza sul territorio che può derivare dall’attivazio-ne di team multidisciplinari. L’IVC inoltre, è spesso trascurata dalla medicina difamiglia e talvolta dagli stessi specialisti angiologi echirurghi vascolari perché non ritenuta altro cheespressione di un problema della popolazione fem-minile, forse con il marchio di problema estetico.Fortunatamente, il trend di interesse per l’IVC è andatomutando grazie agli studi epidemiologici, alla migliorconoscenza della storia naturale della malattia (le “varici”sono manifestazione di malattia e non quadro patologicoper se stesso), ai chiarimenti forniti dalla classificazioneCEAP, che si riferiscono ad una patologia che colpisce l’inte-ro sistema venoso degli arti inferiori caratterizzata da iper-

tensione venosa ed alterazioni a livellosia del macro che del microcircolo.

L’IVC d’altronde, comprende un ampio spettro di situa-zioni cliniche che possono all’inizio rimanere anche ine-spresse sul piano semeiologico, ma già determinate dasintomi premonitori (CEAP C0: il medico non “vede” lamalattia, ma il paziente la “sente”).Le ultime evidenze di ricerca indicano inoltre il ruolo del-l’infiammazione endoteliale, cioè la terza componentedella triade di Virchow insieme alla stasi e alla coagulazio-ne, come nuovo target terapeutico, prospettando comei farmaci in grado di inibire i processi flogistici possanorappresentare una grande opportunità per prevenirel’evoluzione delle flebopatie, se impiegati precocemente. Gli anni ’90 avevano già visto un impulso alla compren-sione e ricerca dei fenomeni di danno endoteliale e laprospettiva di attuare da un lato la reintegrazione delglicocalice di superficie per ripristinare la barriera pro-tettiva di GAGs (Figura 1) contro l’adesione leucocitaria,dall’altro di agire sulla risposta infiammatoria in cui l’at-tivazione di elementi del flusso come piastrine e soprat-tutto leucociti giocano un ruolo chiave” (Figura 2). In un percorso di miglioramento del controllo di una malat-tia così diffusa e “sfuggente” come l’IVC, essersi ritrovatioggi a poter disporre di sostanze assolutamente innovative- e nel caso del Sulodexide e del Parnaparin, di scoperta ita-liana, ora sviluppate in svariate parti del mondo - può con-siderarsi una svolta concettuale e pratica. Da un lato l’usodi glicosamminoglicani come il Sulodexide per l’affinità allaparete endoteliale, dall’altro l’uso di EBPM come ilParnaparin per l’attività sul flusso. Sono temi e prospettiveche chiedono approfondimenti, che possiamo preannun-ciare sviluppati fin dal prossimo numero di Nautilus.

Customer satisfaction e risk management

Di severità e gravità si può parlare per gli stadi piùavanzati dell’IVC, per la comparsa di vari gradi di alte-razioni trofiche destinate a sofferenze, rischi e costi,tutti di assai poca “soddisfazione” per il paziente.Per le ulcere venose è necessaria una particolareattenzione gestionale, sia perché ultimo stadio cli-nico dell’IVC, esito di forme di IVC primitive o diforme secondarie a eventi trombotici quale la SPT;sia per le ricadute sulla QoL quanto per i costi rile-vanti per la società (fino al 2-3% del BudgetSanitario Nazionale in UK, ma in generale in UE).Tanto più perché la cura delle ulcere venose costitui-


Anno I - N. 112

Le ultime evidenze di ricerca indicano il ruolodell’infiammazione endoteliale, cioè la terza

componente della triade di Virchow insieme alla stasi e alla coagulazione,

come nuovo target terapeutico

Figura 1. Glicocalice diGlicosamminoglicani (GAGs)

sce un problema spesso sottovalutato e scaricato sullafamiglia del paziente, perché la guarigione avviene in tempilunghi e la comparsa di recidive risulta molto frequente: nel50-75% dei casi il tessuto ripara in 6 mesi, nel 20% dei casiresta aperto in media per 24 mesi e nell’8% per 5 anni.La cura dell’ulcera mette da sempre a dura prova il migliormedico. Può essere gestita dal MMG, talvolta da infermie-ri ove funziona l’ assistenza domiciliare oppure presso cen-tri specialistici “vulnologici” in via di sviluppo in Italia.Per i casi di IVC più avanzata sono stati dimostrati esegnalati risultati ottimali con Sulodexide nel coadiu-vare ed accelerare la guarigione delle ulcere, oltre checon compressione e chirurgia quando indicata (ClinicalEvidence 2005, 3° Ed., Ministero Salute). Rientra qui anche la gestione del rischio, quale insie-me di strumenti finalizzati a identificare, valutare egestire gli eventi che possono intralciare, se nonimpedire, il conseguimento degli obiettivi da parte diun singolo medico o di un’organizzazione sanitaria. Ad esempio, solo tra gli errori diagnostici, il 50% è dovu-to al mancato utilizzo di esami appropriati e il 32% allamancata interpretazione. E l’importanza dell’uso di far-maci appropriati, efficaci e sicuri è ancor più pressante.

Eccellenza dell’assistenza sanitaria, economicità nell’impiego delle risorse e abbattimento delle diseconomie

La trombosi venosa profonda con la sua sequela acuta -l’embolia polmonare - e cronica - la sindrome post-trom-botica -, rappresenta una malattia comune quanto unasfida per i medici di ogni disciplina. Nonostante il ruolopreminente delle eparine a basso peso molecolare nellaprevenzione e terapia, la prevalenza ancora troppo eleva-

ta con significativo peso in economia sanitaria, sem-pre più in aumento, richiedono una governance delproblema tesa ad una reale eccellenza dell’ assisten-za sanitaria.Il MMG è notevolmente implicato nella diagnosi enella terapia delle trombosi, contrariamente a quan-to si pensasse sino ad un recente passato che vede-va considerate trombosi venose ed embolie polmo-nari rischio ed evento unicamente ospedaliero.Evidenze da studi di farmacoeconomia segnalano i

vantaggi di EBPM come Parnaparin.In tema di controllo razionale della spesa, a parte l’at-tenzione da tempo posta alla chirurgia delle varici adalto rischio di inappropriatezza e per tale motivo rien-trante nei LEA, un altro punto che richiede la massimaattenzione è rappresentato dall’appropriatezza dellerichieste di atti diagnostici e dalla gestione del follow-up, sia di pazienti operati che di quelli affetti da pato-logie croniche che necessitano di controlli costanti. Ilrispetto dell’appropriatezza dell’uso delle tecnologiediagnostiche, porta sicuramente ad una riduzionedelle liste d’attesa e a notevoli risparmi economici. Ancora a proposito della spesa farmaceutica vanno sfata-ti alcuni miti. E’ interessante notare come un lavoro norda-mericano che si riferiva a tutti i farmaci prescritti negliambulatori medici negli USA, ha evidenziato una correla-zione tra spesa in prodotti farmaceutici e risparmi sostan-ziali realizzati nella spesa per l’assistenza sanitaria, per ridu-zione dei ricoveri ospedalieri. Nello specifico, tenendosotto controllo gli effetti dovuti ad altre variabili, si notache ad un aumento di 100 prescrizioni farmaceutiche cor-rispondono 1,48 ricoveri ospedalieri in meno e 16,3 gior-ni in meno di degenza, con i notori alti valori di costo.Accentuati questi dall’ancor diffuso ricorso al ricoveroordinario invece che al day-hospital e day-surgery più eco-nomici e di maggior gradimento da parte dei pazienti.


13Anno I - N. 1

L’impiego di Glicosamminoglicani (GAGs) a medio peso molecolare fornisce

una migliore affinità sulla parete vascolare,mentre le Eparine a Basso Peso Molecolare

(EBPM) sul flusso sanguigno

Figura 2

Aggiornamento in SLIDES

Dalla legislazione sanitaria alla Clinical Governance


Suggerimenti dalle Linee Guida, Consensus e Flow-chart di management

Sistema Sanitario Nazionale

Aziende SanitarieTerritoriali e Ospedaliere

D.Lgs 502/92 D.Lgs 517/93D.Lgs 512/94

D.Lgs 229/99

SaluteQualitàEconomicitàEfficacia

1

Bisogni

2

Bisogni sanitari

• Crescita delle aspettative

• Invecchiamento della popolazione

• Cronicizzazione delle patologie

• Allargamento indicazioni terapeutiche

• Evidenziazione patologie ansio-depressive

Disponibilità

3Disponibilità finanziarie

• Limitazioni di budget

• Fissazione dei tetti di spesa

• Riduzione delle strutture (e del personale)

• Autofinanziamento della regione

Anno I - N. 114

Aggiornamento in SLIDES NautiluNautiluV i a g g i o a l C e n t r od e l l a S a l u t e

Obiettivi generali delle Aziende Sanitarie

4 Efficienza: migliorare la correttezza delle diagnosi

e delle terapie (sviluppo delle conoscenze cliniche

e della capacità di utilizzarle)

Economicità: abbattere le diseconomie

nelle attività diagnostiche e terapeutiche

5

Efficacia: utilizzare procedure, protocolli, linee guidae percorsi diagnostici terapeutici per le attività diagnostiche e terapeutiche in maniera corretta e giusta Equità e qualità: revisionare periodicamente le attività diagnostiche e terapeutiche Eccellenza: arrivare al miglioramento continuo per tendere all’eccellenza nell’assistenza sanitaria

6

Sostenibilità economicaLegge 405/2001

Tetto assistenza farmaceutica convenzionata 13% spesa sanitaria

Legge 326/2003

Tetto assistenza farmaceutica complessiva (convenzionata, ospedaliera, distribuzione diretta)

16% spesa sanitaria

Intesa Conferenza Stato-Regioni23 marzo 2005

a) mantenere la stabilità e l’equilibrio di gestione del SSR tramite misure di contenimento della spesa (……….)

15Anno I - N. 1

Aggiornamento SlidesNautiluNautiluV i a g g i o a l C e n t r od e l l a S a l u t e

7

Obiettivi del SSN (D.L. 229/99)• Rispetto della dignità della persona umana

• Bisogno di salute e di benessere di salute

• Equità per l’assistenza

• Appropriatezza e adeguatezza delle prestazioni

• Economicità e abbattimento delle diseconomie

8

AppropriatezzaÈ una delle possibili qualità delle prestazioni.

Le prestazioni di un servizio (o di un operatore) sanitario o sociale si dicono “appropriate” quando sono al tempo stesso:• pertinenti rispetto a persone, circostanze e luoghi; • valide da un punto di vista tecnico-scientifico;• accettabili sia per i clienti/pazienti che per gli operatori.

9

Adeguatezza

Assieme all’efficacia, all’efficienza e alla soddisfazione è una delle quattro componenti della qualità dell’assistenza sanitaria e sociale ritenute essenziali.

Viene definita come il rapporto tra i servizi disponibili e i bisogni della popolazione, ed è strettamente correlata all’accessibilità.

A = ______________Servizi

Bisogni

Anno I - N. 116

Riferimenti di approfondimento- Roberto Grilli e Francesco Taroni Governo Clinico. Governo delle organizzazioni sanitarie e qualità dell’as-sistenza. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2004- Michele Giacomazza, Franco Ginanni, Andrea Vettori Clinical Governance. Verso l’eccellenza dell’assistenzasanitaria. Mediserve, Milano-Firenze-Napoli 2005.

Aggiornamento Slides NautiluNautiluV i a g g i o a l C e n t r od e l l a S a l u t e

10

Criteri di assistenza1. Omogeneità di offerta;

2. Orientamento della domanda;

3. Integrazione con gli altri servizi territoriali;

4. Collaborazione con i servizi ospedalieri;

5. Promozione del loro ruolo.

11

Appropriatezza dell’assistenza farmaceutica

Qualificarne e razionalizzarne l’utilizzo, assicurando la migliore assistenza al cittadino, tenendo conto delle risorse economiche disponibili, orientando gli opera-tori sanitari alla migliore scelta, tramite la farmacoeco-nomia, mediante l’adozione di linee guida per le patologie prevalenti, il monitoraggio quali-quantitativo dei consumi e della spesa, dei progetti di qualificazione dell’assistenza e nel rispetto dei livelli programmati;

12

Criteri di assistenza• Economicità nell’impiego delle risorse e abbattimento delle diseconomie;

• Miglioramento continuo delle prestazioni;

• Customer satisfaction (malato).

17Anno I - N. 1

Counselling

Acqua per immersione

Il contatto diretto dell’acqua è benefico notoria-mente da sempre. Nelle sue varie forme, tuttavia,è necessario conoscere principi, indicazioni,posologie.Qui ci si riferisce agli effetti sulla circolazionevenosa e linfatica (ed emorroidaria) per unità dipatologia. Il principio si basa sulle azioni meccani-ca, termica, specifica.La prima, o pressione idrostatica, è in rapportocon la tecnica del bagno e il grado di immersioneche per l’angiologia è rivolto agli arti inferiori conl’effetto di spremitura delle vene superficiali e deilinfatici, nonché la compressione della pareteaddominale, azioni che comportano un incremen-to della vis a tergo.Il livello termico del bagno è co-fattore di rilievonel determinismo di fenomeni, diretti e indiretti,che portano a stimolazione della termoregolazio-ne, vasodilatazione capillare periferica, iperdina-mismo circolatorio, favorendo circoli collaterali eazione sui tessuti cutanei. In generale la tempera-tura tra 30°C e 37°C (acque cosiddette termali) èconsiderato valore termico ideale per questapatologia.La costituzione chimica dell’acqua forniscel’azione farmaco-dinamica specifica esercitatada iodio, zolfo, magnesio, ferro, arsenico, emicroelementi in tracce, importanti catalizzato-ri di azioni enzimatiche. Anche gas disciolti,

Acqua


L’acqua corporea è alla nascita il 75% del peso corporeo (65% ad un anno). Al progressivo accumulo del grasso corrisponde unadiminuzione dell’acqua dell’uomo

Rembrandt.Giovane donna al bagno in un ruscello,

1654. National Gallery, London

Anno I - N. 118

ozono e CO2, e la radioattività svolgono unnotevole valore curativo. Questa azione creno-terapia, propriamente detta, è legata allecaratteristiche chimico-fisiche dell’acqua utiliz-zata:• Sali minerali• Oligoelementi• Termalità• ConcentrazioneSe da un punto di vista fisico l’impiego di qualsia-si acqua minerale può essere di giovamento, dalpunto di vista chimico solo alcuni tipi di acquepresentano precise indicazioni nel trattamento eriabilitazione dell’insufficienza venosa e linfaticacronica.

Balneoterapia

Il bagno di mare vero e proprio unisce molte-plici effetti: componenti solide inorganiche(cloruri, sodio, magnesio, calcio, potassio,iodio, ecc) e organiche (prodotti di alghe);temperatura ed effetto ondoso dell’acqua chesi somma al movimento effettuato dalla perso-

na (camminata, aqua-gym, massimamente conil nuoto).Piscina, sauna finlandese, hamman orientale,banja russa, bagno turco, temezcal maya, ecc,hanno tutti benefici effetti per l’azione di com-pressione idrostatica, anche se solo la piscina - eil nuoto -, a temperature tra i 18° e 28° sarà otti-male, mentre gli altri tipi di immersione nondovranno eccedere in calore pur mitigato ebilanciato da successivo contatto con acquefredde.La balneoterapia termale unisce meglio agli effet-ti generali quelli specifici del tipo di acque(Tabella 1).La terapia termale può essere effettuata in qual-siasi momento dell’anno. Se possibile, sarebbeindicato compiere due cicli all’anno di crenotera-pia, preferibilmente in autunno e primavera,comunque con un intervallo tra di essi di almenotre mesi.Perché il trattamento esplichi le sue potenziali-tà terapeutiche, ogni ciclo di terapia dovrebbedurare almeno tre settimane, non è consigliabi-le un periodo inferiore alle due settimane.

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ACQUE TERMALI PARTICOLARMENTE USATE PER SCOPI PREVENTIVO-TERAPEUTICO-RIABILITATIVI DELL’INSUFFICIENZA VENOSA E LINFATICA

Salsobromoiodiche Azione disimbibente sui tessuti edematosi

Sulfuree Azione antiinfiammatoria

Arsenicali ferruginose Azione tonica, stimolante ed antistress

Solfato calciche Stimolano la contrattilità venosa

Radioattive Azione sedativa, analgesica e antispastica

Carboniche Azione tonificante

Tabella 1

19Anno I - N. 1

La terapia termale dell’IVC, espletata in località econ modalità idonee ha mostrato la sua efficaciaanche in studi controllati, con raccomandazioni diGrado B nelle Linee guida.

Balneoterapia domiciliare

Nomi e metodi, vecchi e nuovi, sono familiariormai al pubblico e ai pazienti. A fine ‘800, inGermania, il parroco di Wörishofen in Bavieraoccidentale, l’ancor oggi notissimo SebastianKneipp, “predicava” di camminare scalzi neiruscelli a contatto con l’acqua che scorre enumerose altre applicazioni salubri dell’acquatra cui il celebre trattamento alla Kneipp chesi basa sui getti d’acqua caldofreddi poi solofreddi agli arti inferiori e particolarmente indica-ti per tonificare vasi e tessuti nella cura dellastasi venosa e finanche nella prevenzione di reci-dive trombotiche, o come diremmo oggi nellasindrome post-trombotica. Largamente validatodall’esperienza, il trattamento ha nella nostraepoca trovato conferme in moderni studi rando-mizzati e verificati da esami strumentali noninvasivi.La capacità benefica dell’idromassaggio d’altron-de, anch’essa conosciuta da secoli, si è avvantag-giata dalla tecnologia e dalla computerizzazioneche rende efficaci e controllati i getti d’acqua.Anche in questo caso vi è un nome di ideatore eprecursore, questa volta italiano perché, comenoto, i fratelli friulani Jacuzzi emigrati negli USAcrearono nel 1956 una piccola pompa che trasfor-mò una comune vasca nel prototipo della vascaidromassaggio, divenendo dal 1968 con il nomedi Roman Bath uno strumento diffusissimo edestremamente efficace. Le bollicine molto picco-le, del diametro di 1-1.5 mm contro i 3-4 mm diquelle tradizionali, permettono una perfettamiscela di aria e acqua i cui getti agiscono concostanza e delicatamente su stasi, vene varicose ele fragili teleangectasie.Attualmente si assiste a un riconosciuto perfe-zionamento e successo di questi trattamenti

“cittadini” o in località climatiche, attraverso lenuove SPA (salus per aqua concept, che unisce illatino alla cultura anglosassone). Negli USA adesempio, il 50% degli utilizzatori ha un livello diistruzione elevato, ma purtroppo per altri, ancheun livello economico privilegiato per alti stipen-di. Certamente la somma dell’efficacia del trat-tamento dell’acqua in questi casi si distribuiscetra salute e benessere (38%), relax (68%) e pia-cere (57%).

Acqua per os

Porterebbe lontano, qui, dettagliare i beneficidell’indispensabile apporto idrico al nostro orga-nismo attraverso il bere. Le Linee guida dei con-sumi alimentari per gli italiani suggeriscono unmillimetro d’acqua per chilo di caloria consumata.In pratica per un uomo di peso medio, che facciapoca attività fisica, 2.3-2.5 litri al giorno; per unadonna 1.8-2 litri al giorno.Vi è inoltre tutto l’ampio problema di qualeacqua bere. Autorevoli studi hanno dimostratocome le acque minerali in bottiglia non costitui-scano solo una bevanda a cui, particolarmente gliitaliani, ci siamo abituati; bensì rappresentinoanche peculiari caratteristiche biologiche propriedei singoli elementi in esse disciolti con un’im-portanza fisiologico-nutrizionale specifica pertipi di popolazione e di malattie. Dunque risul-tando importante la quantità dell’acqua quantola qualità (Tabella 2) e classificabili poi per conte-nuti (naturali, addizionate di anidride carbonica,effetto effervescente naturale; tenore di bicarbo-nato, di solfati, cloruri, magnesio, fluoro, ferro,sodio).Va peraltro detto come oggi in Italia in moltiComuni la qualità dell’acqua di falda rispetticompletamente le prescrizioni qualitativecomunitarie UE per l’acqua da destinare al con-sumo.Il caso di Milano vuole essere solo un esempiocon i suoi 22 controlli annui e le analisi di tipomicrobiologico e chimico certificate dai laborato-

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Anno I - N. 120

ri Arpa che analizzano i campioni prelevati dallaASL e da quelli dell’Acquedotto, con garanzia diperfetta potabilità.

Acqua, altrove

Sarebbe incompleto non ricordare, anche se soloper cenni, l’importanza terapeutica su basi fisio-patologiche dell’acqua in una così frequente alte-razione “vascolare”- proctologica come la malat-tia emorroidaria, per non parlare semplicementedi igiene.E’ necessario bere abbondantemente, almeno1.5 litri/die, per facilitare le evacuazioni edaccompagnare le prescrizioni di crusca, mucilla-gini, zuccheri non assorbibili. Ma l’acqua inregione anale, oltre l’ovvia funzione di lavaggio,con saponi neutri o meglio lievemente acidi,presenta notevoli effetti sintomatologici e sullastessa fisiopatologia della malattia agendo sul4° fattore, quello della mucosa anale compor-tante reazioni infiammatorie locali responsabilidi ipervascolarizzazione, di fragilità mucosa alleaggressioni batteriche e meccaniche (fissurazio-ni, sanguinamenti) e di trombosi emorroidarie.Mentre i semicupi caldi sono efficaci sul dolore da

ipertono, con temperature fino a 40°C per ridur-re significativamente i valori pressori nel piùbreve tempo, l’efficacia del bidet o del gettod’acqua freddo ad azione rinfrescante e antalgicaè noto da sempre agli interessati. Getti ottenutida appositi dispositivi che emettano l’acqua dadebita distanza senza contatto e non contaminan-te, a pressione poco elevata, mirano ad affronta-re contemporaneamente la “teoria mucosa” dellamalattia e il tradizionale effetto evacuativo.

Alla riscoperta del valore centrale dell’acqua. Qualche lettura consigliabile

- Sebastian Kneipp. La mia cura idroterapica.Fenice Edizioni, Treviso 1988 (ristampa anastaticadi Meine Waeerkur tradotta dalla 50° edizione1894).- Paolo Sorcinelli. Storia sociale dell’acqua. Riti eculture. Edizioni Bruno Mondatori, Milano1998.- Charles Spawson. L’ombra del massaggiatorenero. Il nuotatore, questo eroe. Adelphi Edizioni,Milano 1995.- Elena Vanzan Marchini. Alle fonti del piacere. Laciviltà termale e balneare fra cura e svago.Leonardo Arte Ed., Milano 1999.

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ACQUE MINERALI

Acque minimamente mineralizzate residuo fisso: ≤ 50 mg/l

Acque oligominerali residuo fisso: > 50 e ≤ 500 mg/l

Acque medio minerali residuo fisso: > 500 e ≤ 1.500 mg/l

Acque ricche di sali minerali residuo fisso: > 1.500 mg/l

Acque dure integrazione di Ca++

Tabella 2

21Anno I - N. 1

Cultura

il passaggio dalla concezione tolemaica del siste-ma solare a quella copernicana. Vediamone leprincipali implicazioni: a una visione della naturaimmutabile, creata da Dio quale la conosciamo,si sostituisce il concetto di una storicità dellanatura: un unico processo evolutivo coinvolgel’universo, la terra, la vita e l’uomo stesso; vieneaffermata la piena naturalità dell’uomo, animaletra gli animali anche se più evoluto; tutto questoportava a uno scontro con le concezioni religiosetradizionali: non solo perché contrastava col rac-conto biblico della creazione inteso alla lettera,ma perché dalla spiegazione della natura venivaeliminata ogni idea finalistica o provvidenziale. Ilconflitto fra la scienza e la fede fu uno dei gran-di temi del tardo Ottocento…”. Nonostante l’iniziale l’ostilità del mondo religio-so, la visione evoluzionista ha progressivamenteraggiunto il dominio praticamente incontrastatonel mondo intellettuale dell’Occidente, diven-tando il verbo ufficiale della scienza. In più,l’evoluzione è stata accettata anche da granparte del mondo della religione. Ciò è compren-sibile tenendo conto che la religione non ha imezzi propri per contrastare una idea sostenuta

L’evoluzionismo moderno è nato in GranBretagna con la pubblicazione - il 24 novembre1859 - del libro di Charles Darwin L’Origine dellespecie. Che 150 anni più tardi la teoria di Darwinsia contestata, e che questa contestazione abbiaassunto ormai le caratteristiche di uno scontroglobale che coinvolge le istituzioni, potrebbesembrare a prima vista sconcertante ed incom-prensibile. Diventa però comprensibile quando sicapisce che l’importanza del dibattito non dipen-de dalle controversie riguardanti le mutazionigenetiche e la selezione naturale, ma piuttostodagli effetti culturali del darwinismo. Darwin,infatti non appartiene soltanto ai testi di biolo-gia: il testo più diffuso di letteratura per i licei (Laletteratura italiana - Guida storica, SecondoOttocento e Novecento, Bologna, Zanichelli,2004) dedica all’evoluzionismo la parte introdut-tiva, scrivendo - giustamente - che “Tra le acqui-sizioni scientifiche dell’epoca, quella che ebbe lemaggiori conseguenze culturali è la teoria del-l’evoluzione formulata da Charles Darwin…L’enorme impatto culturale del darwinismo, sullaspeculazione filosofica come sul senso comune,si può paragonare solo a quello che aveva avuto

Perché l’evoluzione è tema diattualità, oggi


L’evoluzionismo moderno è nato in Gran Bretagna con la pubblicazione - il 24 novembre 1859 - del libro di Charles Darwin L’Origine delle specie

Mihael GeorgievFlebologo, Latina e Roma - Esperto di Evoluzionismo/Creazionismo

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come scientifica dalla stragrande maggioranzadegli scienziati. Se è vero che alcuni ambientiprotestanti americani non hanno mai “depostole armi”, è anche vero che la maggiore tra lechiese cristiane storiche - quella cattolica - èsembrata da tempo “rassegnata” al dominiodella visione evoluzionista, impiegando le pro-prie risorse non tanto per contrastarla quantoper cercare di renderla compatibile con i dogmifondamentali della fede. (La chiesa ortodossa, ingran parte e per lunghi anni ridotta dal comuni-smo al silenzio, si è inserita solo di recente neldibattito). Nonostante i tentativi di compromesso, le visionidel mondo sostenute rispettivamente dai “crea-zionisti” e dagli “evoluzionisti” rimangono oppo-ste ed incompatibili tra loro. Tuttavia, data la ras-segnazione di gran parte del mondo della reli-gione, la recente ripresa delle ostilità è dovutanon tanto alle iniziative religiose, quanto al pro-gresso delle scienze biologiche e le conseguentirevisioni cui le teorie scientifiche devono sotto-porsi se vogliono rimanere scientifiche e non tra-

sformarsi in dogmi o dottrine filosofiche e ideo-logiche. Mentre la visione creazionista si basa sulla fedenel racconto biblico della creazione e della storiainiziale della vita sulla terra (racconto che puòessere considerato al massimo storiografico ostorico-letterario, non certo scientifico), la visio-ne evoluzionista materialista sostiene di basarsisoprattutto (ma non solo) sulla teoria dell’evolu-zione biologica proposta da Darwin. Di conse-guenza, per i creazionisti dovrebbe essere giàsufficiente poter dimostrare la compatibilità tra idati scientifici ed il racconto biblico. Gli evoluzio-nisti invece sostengono che la loro visione delmondo è basata su teorie - chiamate addirittura“prove” - scientifiche, ma questo rende la loroconcezione fortemente dipendente dalla validitàdi tali prove e tali teorie: ecco perché ogni con-testazione della teoria dell’evoluzione è percepi-ta come un attacco alla loro visione del mondo (edi fatto lo è).Il problema è che il punto debole dell’evoluzioni-smo è proprio la consistenza scientifica del dar-

winismo. Gli aspetti scientificidella teoria di Darwin nonhanno mai avuto un successoparagonabile a quello delle sueconseguenze culturali, filosofi-che e sociali. Sin dall’inizio imaggiori esponenti delle scien-ze naturali e della medicina -basterebbe citare, tra i contem-poranei di Darwin, RudolfVirchow e Louis Pasteur - consi-deravano la teoria poco più diuna speculazione, sconsiglian-done addirittura l’insegnamen-to. Il progresso delle scienze biolo-giche anziché confermare, infi-ciava la teoria, e comunque pro-cedeva senza alcun contributoda parte di quest’ultima: persi-no Pietro Greco, evoluzionista

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Piet Mondrian, Evoluzione

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dichiarato, scrive che “ancora negli anni ’30 delXX secolo le diverse idee sulla natura complessadegli organismi viventi determinano la separazio-ne di fatto tra la biologia evolutiva e la biologiafunzionale”. (Pietro Greco, Einstein e il ciabatti-no, Editori Riuniti, Roma 2004, p. 103). I successivi tentativi di armonizzare la teoria conle nuove conoscenze della biologia hanno pro-dotto alcune versioni “neodarwiniste”, che peròsono state contestate da autorevoli scienziati,spesso tra i maggiori esperti nei rispettivi campi:basterebbe citare, tra gli italiani, GiuseppeSermonti (genetista), Roberto Fondi (paleonto-logo), Giovanni Monastra (biologo). DopoDarwin. Critica dell’evoluzionismo di G.Sermonti e R. Fondi (Rusconi, Milano 1980) eDimenticare Darwin di G. Sermonti (Rusconi,Milano 1999) sono ormai dei classici (il secondoè stato tradotto di recente in inglese). Nelmondo anglosassone spiccava un altro classicodella confutazione scientifica del darwinismo,Evolution: A Theory in Crisis. New developmentsin science are challenging orthodox darwinism diMichael Denton, biologo molecolare (BurnettBooks, London 1985).Il dibattito sulla validità scientifica dell’evoluzio-ne subiva una brusca accelerazione durante glianni ’90 negli USA, grazie all’attività di alcuniintellettuali e scienziati, la maggior parte deiquali affiliati al Discovery Institute di Seattle,promotore del movimento Intelligent Design(Progetto Intelligente). Il movimento si proponedi scardinare il monopolio materialista nellescienze, reintroducendo la legittimità dell’inter-pretazione non materialista e del concetto diprogetto intelligente nelle scienze naturali.Concetto che per lunghi secoli ha avuto, tra ifilosofi e gli scienziati, sia sostenitori sia avversa-ri, ma che è stato espulso dalla scienza soprat-tutto per merito della teoria dell’evoluzione pro-posta da Darwin. Quanto basta per far diventarequest’ultima il bersaglio principale del movi-mento. Il Progetto intelligente è nato nel 1992 ed ha aperto

il dibattito su evoluzione e creazione con un simpo-sio dal titolo Il darwinismo: inferenza scientifica opreferenza filosofica. La discussione e poi prosegui-ta, tra il 1996 ed il 2002, sulla rivista Boston Review(http://bostonreview.mit.edu/evolution.html),nonché su una serie di libri scritti da scienziatimembri e non del Discovery Institute. Il libro cheha avuto maggiore visibilità, lanciando di fatto ilProgetto Intelligente è La scatola nera di Darwin:La sfida biochimica all’evoluzione, di MichaelBehe, biochimico (Simon & Shuster, New York1996), la cui traduzione italiana, con la prefazio-ne di Giuseppe Sermonti, è appena uscita distampa (Alfa & Omega, Caltanissetta, agosto2007). Un elenco non esaustivo di altri libri chesfidano la consistenza scientifica del darwinismoda l’idea del “fuoco concentrico” cui è attual-mente sottoposta l’evoluzione da parte di esper-ti in biologia, biochimica, biofisica, genetica,matematica, teoria delle probabilità: Not byChance! Shattering the Modern Theory ofEvolution di Lee Spetner, biofisico (The JudaicaPress, New York 1997); The Design Inference.Eliminating Chance Through Small ProbabilitiesWilliam Dembski, matematico (CambridgeUniversity Press, Cambridge 1999), e dello stes-so autore No Free Lunch. Why SpecifiedComplexity Cannot Be Purchased withoutIntelligence (Rowman & Littlefield, Lanham,Maryland 2002); Genetic Entropy & The Mysteryof the Genome di John Sanford, genetista (IvanPress, Lima, New York 2005), ed infine il secondolibro di Michael Behe The Edge of Evolution. TheSearch for the Limits of Darwinism (Free Press,Simon & Schuster, New York 2006).A questa offensiva gli evoluzionisti hanno rispo-sto organizzando, dal 1997 e per l’iniziativa diMassimo Pigliucci dell’Università di Tennessee(USA), delle celebrazioni pubbliche del comple-anno di Darwin (12 febbraio), chiamate DarwinDay. Per l’iniziativa dell’UAAR (Unione degli ateie degli agnostici razionalisti) dal 2004 il DarwinDay si celebra anche in Italia. Nel 2007 la cele-brazione si è svolta in 23 città italiane, con una

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coreografia che richiama quella della venerazio-ne dei santi e al culto dei capi di certi regimi poli-tici, trasformando il naturalista inglese in un veroe proprio profeta della religione materialista edatea. Il dibattito evoluzione-creazione non è però sol-tanto culturale, ma ha coinvolto anche le istitu-zioni giuridiche e legislative delle due spondedell’Atlantico. La questione è finita nei tribunali enei parlamenti a motivo delle controversie sull’in-segnamento dell’evoluzione a scuola. In Italia con la circolare n. 29 del 5 marzo 2004 ilministro dell’Istruzione Letizia Moratti di fatto eli-minava la voce “evoluzione” dai primi anni discuola. Questo “colpo di mano” è stato contra-stato per merito del quotidiano la Repubblicache prima pubblicava l’appello di 12 importantiscienziati, poi in pochi giorni raccoglieva 47 milafirme a favore dell’insegnamento dell’evoluzio-ne: di conseguenza le modifiche previste dallacircolare non sono state applicate.Negli USA alcuni ambienti creazionisti (da nonconfondere con il movimento Progetto intelli-gente) sfidano periodicamente gli evoluzionisti,introducendo nei programmi scolastici l’insegna-mento dell’interpretazione creazionista dellanatura. Queste iniziative vengono puntualmentecontestate dagli evoluzionisti. Nel più recentedei processi, il 20 dicembre 2005 il tribunale diDover (Pennsylvania) accoglieva la richiestadegli evoluzionisti e proibiva l’insegnamento delconcetto di Progetto intelligente nelle ore discienze accanto all’evoluzione. In un simile pro-cesso svoltosi in Russia, il 21 febbraio 2007 il tri-bunale di San Pietroburgo emetteva analogasentenza.Di recente il professore di matematica e deputa-to francese Guy Lengagne ha presentato allaCommissione di cultura, scienza ed educazionedel Consiglio d’Europa un documento control’insegnamento del creazionismo a scuola. Ildocumento non è dapprima passato per il votocontrario di 63 dei 119 membri del Consiglio, mauna versione modificata ha ottenuto il voto favo-

revole il 4 ottobre 2007. A prescindere dall’esitodel voto al Consiglio d’Europa, sentenze e prov-vedimenti di questo tipo hanno efficacia limitatanei paesi di mentalità e legislazione liberalecome gli USA, dove molte scuole sono private,per non parlare del crescente fenomeno di homeschooling, oppure Olanda, dove gli istituti scola-stici sono liberi di elaborare i propri programmidi studio.Inoltre, il ricorso ai tribunali e ai provvedimentilegislativi per imporre un “pensiero unico”rischia di apparire come segno di debolezza sulpiano scientifico e filosofico, nonché di naturacensoria. Tutto questo potrebbe, a lungo termi-ne, ostacolare anziché promuovere la causa evo-luzionista: il tempo ha sempre lavorato contro lecensure. La mentalità scientifica non porta allavenerazione dei maestri del passato e la difesadelle loro dottrine, ma alla ricerca - senza pregiu-dizi - di risposte sempre migliori alle domandeche la mente umana fa alla natura. Nel 2005, altradizionale incontro di Lindau (Germania) tra 44premi Nobel e 700 studenti universitari scelti perl’alto rendimento scolastico, nelle discussionidopo la lezione di biologia evolutiva di Christiande Duve (Nobel per la medicina 1974), GünterBlobel (Nobel per la medicina 1999) si è dichiara-to stupito di trovare alcuni studenti che dimo-stravano tanto interesse per la “mano creativaconduttrice” del Progetto intelligente (Nature436, 2005:170-171).

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VASCULAR CONGRESS 2008

18-19 January, Paris (FRA)Controversies & Updates in Vascular Surgery

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4-5 April, Bologna (ITA)9th International Congress of Phlebology

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30-31 May, Parma (ITA)Second International Days of Flebology

Tel: +39.0521-290191 Fax: +39.0521-291314

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21-25 June, Athens, GreeceXXIII World Congress of the International Union of Angiology

www.iua2008-athens.com

24-27 September, Roma (ITA)La Terapia dell'ulcera cutanea: un ponte fra tradizione e innovazione

Tel: +39.011-2446911 Fax: +39.011-2446900

www.congressifiere.com [email protected]

2-5 October, Brindisi (ITA)XII Congresso Nazionale CIFwww.societaitalianaflebologia.it

12-14 novembre, RomaXXX Congresso Nazionale SIAPAV

www.siapav.it

nautilus viaggio al centro della salute - n°1 gennaio/marzo 2007

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