national de diagnostic et de soins polychondrite chronique

Polychondrite

Chronique

Atrophiante

2021

Sous l’égide du

Centre de référence des maladies systémiques rares de l’Est et du Sud-Ouest

Centre de référence des maladies auto-immunes systémiques rares d’Ile de France

Centre de référence du lupus, SAPL et autres maladies auto-immunes rares

Centre de compétence des maladies auto-immunes systémiques rares de Toulouse

Et de la Filière des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares

Pr Laurent ARNAUD

Pr Nathalie COSTEDOAT-

CHALUMEAU

Dr Alexis MATHIAN

Pr Laurent SAILLER

Ce PNDS a été rédigé sous

la coordination des :

Protocole National de Diagnostic et de Soins

PNDS Polychondrite Chronique Atrophiante

Mai 2021

Liste des personnes ayant collabore a la redaction du PNDS « Polychondrite Chronique Atrophiante »

Laurent ARNAUD1, Nathalie COSTEDOAT-CHALUMEAU2, Alexis MATHIAN3, Laurent

SAILLER4, Alexandre BELOT5, Jérémie DION2, Nathalie MOREL2, Guillaume MOULIS4 et

collaborateurs*

1 Service de Rhumatologie, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et Centre National de

Références des Maladies Auto-immunes et Systémiques Est Sud-Ouest (RESO), Strasbourg,

France

2 Service de Médecine Interne, Centre de référence maladies auto-immunes et systémiques

rares d'île de France, Hôpital Cochin, Paris, France; Université de Paris, Paris, France; INSERM

U1153, Centre de Recherche en Épidémiologie et Statistiques Sorbonne Paris Cité (CRESS),

Paris, France

3 Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, Groupement Hospitalier Pitié–Salpêtrière, Centre de

référence du lupus, syndrome des anticorps antiphospholipides et autres maladies auto-

immunes rares, Service de Médecine Interne 2, Institut E3M, Inserm UMRS, Centre

d’Immunologie et des Maladies Infectieuses (CIMI-Paris), Paris, France

4 Service de Médecine interne Pavillon URM C.I.C. 1436 - Module Plurithématique adulte

Hôpital Purpan CHU TOULOUSE

5 Service de pédiatrie, Lyon, France

*Collaborateurs : BADER-MEUNIER Brigitte, Service d’Immunologie et Rhumatologie

pédiatrique Hôpital Necker, APHP, Centre de référence RAISE, Institut Imagine; BODAGHI

Bahram, Chair and Professor of Ophthalmology Sorbonne University IHU FOReSIGHT Pitié-

Salpêtrière Hospital UMR 7211 UPMC/CNRS, U972 INSERM Transimmunom Laboratory of

Excellence Sorbonne University ; BURA RIVIERE Alessandra, médecine vasculaire, Toulouse ;

CASADEVALL Marion, médecine générale, Paris ; FAIN Olivier, Sorbonne Université, service de

médecine interne, AP-HP, Hôpital Saint Antoine, F-75012 Paris , France ; FRANCES Camille,

dermatologie, Sorbonne université, AP-HP, service de Dermatologie et Allergologie, Hôpital

Tenon 75020 Paris, France ; HACHULLA Eric, médecine interne, Centre de Référence des

Maladies Auto-Immunes Systémiques Rares du Nord et Nord-Ouest de France, Hôpital Claude

Huriez, Université Lille Nord-de-France, Lille, France.; HAMIDOU Mohamed, Service de

Médecine Interne, CHU NANTES ; KARAKOGLOU Christiane, association AFPCA ; LAMBERT

Marc, Unité Médicochirurgicale Vasculaire, hôpital HURIEZ CHU de Lille, France ; LEREBOURS

Fleur, Département de neurologie, CHU Pierre Paul Riquet, Toulouse, France ; LEROUX Gaelle,

Service de médecine interne, Hôpital Pitié–Salpêtrière, APHP, Paris ; MARIETTE Xavier,

Université Paris-Saclay, AP-HP, Hôpital Bicêtre, INSERM UMR1184, Le Kremlin Bicêtre,

France; MARQUETTE Charles Hugo Pneumologie, Oncologie Thoracique, Allergologie et Soins

Intensifs Respiratoires Hôpital Pasteur, CHU de Nice ; MARTIN Thierry, Service d’Immunologie

Clinique, Centre de Référence des Maladies Autoimmunes Systémiques Rares Est Sud-Ouest

(RESO) Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France ; MEKINIAN Arsène,

Sorbonne Université, Service de Médecine Interne, Hôpital Saint Antoine, APHP, DMU i3D,


Mai 2021

75012, Paris, France ; PAPO Thomas, Médecine Interne, Hôpital Bichat, Université de Paris ;

PIETTE Jean-Charles, GH Pitie-Salpêtriere, Departement de Medecine Interne et

d’Immunologie Clinique, Centre de Reference maladies auto-immunes systemiques rares de l’Ile

de France, Universite Paris 6, Paris ; PUECHAL Xavier, Centre de Reference d’Ile de France,

Maladies Systémiques Auto-Immunes rares, Département de Médecine Interne, Hôpital

Cochin ; RICHEZ Christophe, Centre de référence des maladies auto-immunes systémiques

rares RESO, CHU de Bordeaux, Hôpital Pellegrin et UMR-CNRS 5164, ImmunoConcept,

Université de Bordeaux, France ; SARAUX Alain, Service de rhumatologie, CHU Brest, INSERM

1227, Université de Bretagne Occidentale, LabEx IGO, Brest, France ; SEVE Pascal, Service de

Médecine Interne, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France et Université de Lyon ; TANKERE

Frédéric, Service d’ORL et de CCF –GH Sorbonne Université, APHP, ICM (UMR 7225/ U 1127,

SU / CNRS / INSERM) ; TERRIOU Louis, hématologie, Lille ; VARIN Patricia, association AFPCA.

Declarations d’interêt Tous les participants à l’elaboration du PNDS ont rempli une declaration d’interêt. Les

declarations d’intérêt sont en ligne et consultables sur le site internet de la filière FAI²R.


Mai 2021

Préambule

Merci pour l'honneur qui m'est fait de présenter ce PNDS élaboré sous l'égide de la filière FAI²R

par nombre de mes élèves.

Décrite en 1923 par Jaksch-WARTENHORST, la PCA a longtemps été considérée comme

rarissime. Il y a 40 ans quand mon Maître Pierre GODEAU m'a suggéré d'y consacrer ma Thèse

moins de 250 cas étaient rapportés dans toute la littérature. 40 ans plus tard j'ai rencontré plus

de 500 malades.

Le diagnostic de cette affection polymorphe est surtout clinique. On ne répétera jamais assez

le rôle clé du Généraliste et l'importance de l'interrogatoire demandant au malade de rechercher

dans sa memoire le souvenir d’une chondrite oubliee. C'est pourquoi nous avons inséré dans ce

PNDS un peu d’iconographie.

Le pronostic de la PCA, autrefois très sévère, s'est beaucoup amélioré.

En absence d'études randomisées son traitement demeure empirique, ce qui souligne

l’importance de l’experience du Specialiste en charge - et donc des Centres de Référence. Une

corticothérapie est nécessaire chez la grande majorité des patients. La gravité et/ou une forte

cortico-dépendance peuvent conduire à l'emploi des immunosuppresseurs ou des biothérapies.

Très récemment un remarquable article a eclaire d’un jour nouveau la physiopathologie de

certaines PCA et donc son hétérogénéité : le VEXAS, acronyme des termes Vacuoles, E1 enzyme,

X linked, Auto-inflammatory, Somatic.

Je veux enfin - et surtout - rendre un hommage appuyé à Gilbert FUZILLIER qui a fondé en

2008 l’AFPCA (Association Francophone contre la Polychondrite Chronique Atrophiante), que

j'ai suivi tout au long de son affection.

Merci à toi Gilbert, bravo pour ton dynamisme, ton Association et bon vent à ce PNDS.

Professeur Jean-Charles PIETTE


Mai 2021

Liste des liens utiles pour les professionnels de santé et pour les patients

Informations destinées aux professionnels de santé

FAI²R – Filiere de sante des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares,

www.fai2r.org

Orphanet www.orpha.net

Informations destinées aux patients

AFVD - Association Francophone pour vaincre les douleurs, www.association-afvd.com

Alliance maladies rares, www.alliance-maladies-rares.org

Annuaire ETP (Éducation Thérapeutique du Patient), https://etpmaladiesrares.com/

Association Francophone contre la Polychondrite Chronique Atrophiante, AFPCA,

http://www.afpca.fr/.

Centre de Référence des maladies auto-immunes Est Sud-Ouest (RESO), https://maladie-

autoimmune.fr

Cortisone Infos, http://www.cortisone-info.fr/

EURORDIS - Federation d’associations de malades et d’individus actifs dans le domaine des

maladies rares, www.eurordis.org

FAI²R – Filiere de sante des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares,

www.fai2r.org

FMO – Federation des maladies orphelines, www.maladies-orphelines.fr

Ligne Santé Infos Droits 01 53 62 40 30

Maladies Rares Info Services, www.maladiesraresinfo.org

Maladies Rares Infos Service, http://www.maladiesraresinfo.org/

http://www.fai2r.org/

http://www.orpha.net/

http://www.association-afvd.com/

http://www.alliance-maladies-rares.org/

https://etpmaladiesrares.com/

http://www.afpca.fr/

https://maladie-autoimmune.fr/

https://maladie-autoimmune.fr/

http://www.cortisone-info.fr/

http://www.eurordis.org/

http://www.fai2r.org/

http://www.maladies-orphelines.fr/

http://www.maladiesraresinfo.org/

http://www.maladiesraresinfo.org/


Mai 2021

Sommaire Liste des personnes ayant collaboré a la rédaction du PNDS « Polychondrite Chronique Atrophiante »

Préambule

Liste des liens utiles pour les professionnels de santé et pour les patients

Sommaire

Liste des abréviations .................................................................................................................... 1

Synthèse à destination du médecin traitant ............................................................................... 2

1. Introduction ............................................................................................................................ 4

2. Objectifs du protocole national de diagnostic et de soins .............................................. 5

3. Diagnostic et évaluation initiale ........................................................................................... 6 3.1 Objectifs de l’évaluation initiale ................................................................................................ 6 3.2 Professionnels impliqués ........................................................................................................... 6 3.3 Circonstances de découverte ................................................................................................... 6 3.4 Suspicion du diagnostic/Confirmation du diagnostic/diagnostic différentiel .................... 7

3.4.1 Chondrites au cours de la PCA ............................................................................................... 7 3.4.2 Manifestations extra-chondritiques de la PCA ................................................................ 10 3.4.2.1 Atteinte articulaire .............................................................................................................. 10 3.4.2.2 Atteinte audio-vestibulaire ............................................................................................... 10 3.4.2.3 Atteinte dermatologique ................................................................................................... 11 3.4.2.4 Atteinte oculaire .................................................................................................................. 11 3.4.2.5 Atteinte cardio-vasculaire ................................................................................................. 11 3.4.2.6 Manifestations neurologiques ......................................................................................... 12 3.4.2.7 Autres manifestations ........................................................................................................ 12 3.4.3 Syndrome VEXAS .................................................................................................................... 12 3.4.4 Confirmation diagnostique .................................................................................................... 13

3.5 Evaluation de la sévérité et du pronostic ............................................................................. 15 3.6 Annonce du diagnostic et information du patient .............................................................. 16 3.7 Spécificités pédiatriques ......................................................................................................... 16

4. Prise en charge thérapeutique ........................................................................................... 17 4.1 Principes généraux .................................................................................................................. 17 4.2 Les médicaments ..................................................................................................................... 17 4.3 Les indications .......................................................................................................................... 18

4.3.1 Manifestations articulaires .................................................................................................... 18 4.3.2 Chondrites du nez et du pavillon de l’oreille .................................................................... 18 4.3.3 Chondrites laryngées et trachéo-bronchiques ................................................................. 19 4.3.4 Autres atteintes ........................................................................................................................ 20 4.3.5 Traitement des formes pédiatriques ................................................................................... 21 4.3.6 En présence d’un syndrome myélodysplasique ............................................................... 21 4.3.7 Les mesures d’accompagnement ......................................................................................... 21

4.4 Education thérapeutique et modification du mode de vie ................................................ 22 4.4.1 L’ETP pour les patients souffrant de polychondrite chronique atrophiante ............ 22 4.4.2 Une ETP pour les proches « aidants familiaux ou proches aidants » qui accompagnent les patients atteints de polychondrite chronique atrophiante particulièrement sévère ........................................................................................................................ 23

4.5 Recours aux associations de patients ................................................................................... 24


Mai 2021

5. Suivi ....................................................................................................................................... 25 5.1 Objectifs .................................................................................................................................... 25 5.2 Professionnels impliqués ........................................................................................................ 25 5.3 Rythme et contenu des consultations .................................................................................. 25

5.3.1 Entretien et examen clinique ................................................................................................ 26 5.3.2 Examens paracliniques ........................................................................................................... 26

6. Grossesse .............................................................................................................................. 27

ANNEXE 1 – LISTE DES CENTRES DE REFERENCE ET DE COMPETENCE DE LA FILIERE FAI²R POUR LES MALADIES AUTO-IMMUNES SYSTEMIQUES ET POUR LES MALADIES AUTO-INFLAMMATOIRES ................................................................................... 28

ANNEXE 2 – Fiche Urgence ...................................................................................................... 36

ANNEXE 3 – Modalités d’utilisation du cyclophosphamide (issu du PNDS Vascularites nécrosantes systémiques – Juin 2019) ..................................................................................... 37

Remerciements ............................................................................................................................. 38

BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................................... 39


Juin 2021 1

Liste des abréviations AC Anticorps

AFPCA Association Francophone contre la Polychondrite Chronique Atrophiante

AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien

ALD Affection de longue durée

AMM Autorisation de mise sur le marché

ANCA Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles

BPCO Bronchopathie chronique obstructive

CCP Peptides cycliques citrullinés

CRP Protéine C réactive

CRI Club rhumatismes et inflammations

EFR Explorations fonctionnelles respiratoires

ENA Antigènes nucléaires solubles

ETP Education thérapeutique du patient

ETT Echographie cardiaque trans-thoracique

GH Hormone de croissance

GPA Granulomatose avec polyangéite

GRIO Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses

IPSS-R Revised International Prognostic Scoring System

MAGIC Mouth And Genital ulcers with Inflamed Cartilages

MICI Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

MMF Mycophénolate mofétil

MPO Myéloperoxydase

NFS Numération formule sanguine

NGS Next - generation sequencing

OMS Organisation mondiale de la santé

ORL Oto-rhino-laryngologie

PCA Polychondrite chronique atrophiante

PET-scanner Tomographie par émission de positons

PNDS Protocole national de diagnostic et de soins

PR3 Protéinase 3

RCP Réunion de concertation pluridisciplinaire

SAVI Sting associated vasculopathy with onset in infancy

SMD Syndrome myélodysplasique

TDM Tomodensitométrie

VEXAS Vacuoles, E1 enzyme, X linked, Auto-inflammatory, Somatic


Juin 2021 2

Synthèse à destination du médecin traitant

La polychondrite chronique atrophiante (PCA) est une maladie systémique rare, touchant

principalement les cartilages des oreilles, du nez et de l’arbre respiratoire. Elle peut également

atteindre d’autres organes ou tissus, en particulier les articulations, les yeux, le système

cochléo-vestibulaire, la peau et le système cardio-vasculaire. Elle peut parfois s’associer à un

syndrome myélodysplasique. La PCA débute habituellement chez des individus d’âge moyen

(typiquement 40-55 ans), mais peut survenir à tout âge. Les formes pédiatriques sont cependant

exceptionnelles. Il existe une discrete predominance feminine, moins marquee qu’au cours des

autres maladies auto-immunes. Compte tenu de la rareté de cette pathologie et de son

pronostic potentiellement péjoratif, justifiant un suivi médical adapté à la sévérité, la prise en

charge des patients atteints de PCA est préférentiellement realisee dans le cadre d’un centre

national de référence ou de compétence des maladies systémiques auto-immunes rares, en

relation avec le médecin traitant et les spécialistes d'organes (selon les atteintes présentées par

le patient).

Le diagnostic de PCA est principalement évoqué devant la survenue de chondrites, c’est-à-dire

d’atteintes inflammatoires du cartilage, en particulier des oreilles, du nez ou de l'arbre

respiratoire, et plus rarement devant d’autres manifestations (alteration de l’etat general, fievre

prolongee inexpliquee, atteinte d’autres organes). Sans être pathognomoniques, les chondrites

des oreilles sont l’une des principales manifestations de la maladie et consistent en une atteinte

inflammatoire du cartilage des oreilles (le plus souvent l’helix) ; l’inflammation respecte donc le

lobule, dépourvu de cartilage. Le diagnostic formel de PCA est impossible à établir avec

certitude avant l’apparition des chondrites, qui peuvent parfois survenir plusieurs annees après

les premiers signes. Aucun examen de laboratoire (notamment auto-anticorps) ne permet de

porter le diagnostic de PCA, qui repose generalement sur un faisceau d’arguments cliniques et

l’elimination des diagnostics differentiels (principalement la granulomatose avec polyangéite -

GPA). Le bilan initial comporte généralement des examens biologiques qui visent à documenter

un syndrome inflammatoire (absent dans 40 % des poussées), éliminer les principaux

diagnostics différentiels, rechercher une maladie associée (présente dans 20 à 30 % des cas),

rechercher une atteinte d’organes et identifier d’eventuelles contre-indications aux traitements.

Ce bilan initial comporte habituellement des examens biologiques courants, avec une analyse

attentive de la NFS (à la recherche d’anomalies qui pourraient suggerer une myelodysplasie),

une recherche de syndrome inflammatoire, un bilan immunologique (anticorps anti-nucléaires

et facteurs rhumatoïdes qui peuvent être faiblement présents, ANCA qui sont absents), des

examens d’imagerie avec scanner des sinus, scanner cervico-thoracique avec des séquences en

inspiration et expiration, une exploration fonctionnelle respiratoire, une échographie cardiaque.

Ce bilan pourra être complete en fonction des atteintes d’organe suspectees. La biopsie de

cartilage n’est habituellement pas recommandée.

La PCA est une maladie durable et souvent imprévisible, évoluant sous la forme de poussées

entrecoupées de périodes de rémission qui peuvent être très prolongées. Une majorité de

patients presente des rechutes, justifiant l’utilisation du terme « chronique » dans le nom de la

maladie. Les principaux objectifs de la prise en charge de la PCA sont le contrôle de l’activite et

des poussées inflammatoires de la maladie, la prévention des rechutes et des séquelles, le

maintien de la qualité de vie, et dans certains cas la prise en charge des maladies associées telles

que les myélodysplasies.


Juin 2021 3

La prise en charge thérapeutique de la PCA n’est pas codifiee et dépend de la nature des

manifestations présentées par le patient. Certaines formes mineures pourront être traitées

ponctuellement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), ou une corticothérapie

brève avec éventuellement un traitement de fond par de la colchicine voire de la dapsone.

Cependant, la stratégie thérapeutique repose souvent sur une corticothérapie à la posologie la

plus faible possible associée à un traitement de fond par immunosuppresseurs conventionnels

(par exemple le méthotrexate, l’azathioprine, le mycophénolate mofétil, rarement le

cyclophosphamide) ou par thérapies ciblées. Compte tenu de la rareté de la maladie, aucun essai

randomise ne permet d’identifier la strategie de prise en charge optimale, reposant

actuellement sur de rares series d’observations.

Le pronostic de la maladie est lie à la nature des atteintes d’organe. Les formes limitées à

l’atteinte inflammatoire du cartilage du nez ou des oreilles sont de bon pronostic. Les atteintes

du cartilage de l’arbre respiratoire, les atteintes cardio-vasculaires et l'association avec une

myélodysplasie (plus particulièrement fréquentes chez les hommes développant la maladie

après 50 ans) grèvent le pronostic de la maladie.

Le médecin traitant joue un rôle important dans la prise en charge des patients atteints de PCA,

en facilitant l’interaction entre les differents specialistes d’organe, et en assurant le suivi de

proximité, indispensable à la détection précoce des poussées, des complications, et à la prise

en charge des séquelles liées à la maladie.


Juin 2021 4

1. Introduction

La polychondrite chronique atrophiante (PCA) est une maladie rare caractérisée par la survenue

d’episodes repetes d’inflammation de certaines structures cartilagineuses associes à des

manifestations systémiques variées. La prévalence de la PCA diagnostiquée est estimée entre

4,5 et 20 par million d’habitants chez l’adulte. La PCA est exceptionnelle chez l’enfant.

Les données sur la physiopathologie sont peu nombreuses et évoquent un mécanisme auto-

immun.

L’existence de plusieurs phenotypes cliniques a ete rapportee : la forme hématologique

associée à une myélodysplasie (moins de 10 % des patients, principalement des hommes de

plus de 60 ans) de mauvais pronostic, la forme respiratoire (environ 25 % des patients) avec une

atteinte trachéo-bronchique prédominante, et la forme bénigne ne touchant que les oreilles ou

le nez (la plus fréquente, touchant 65 % des malades) de bon pronostic.

Comparativement aux series historiques, le pronostic s’est nettement ameliore. Les facteurs de

mauvais pronostic sont principalement le sexe masculin, la presence d’une hemopathie

associée, l’atteinte tracheo-bronchique et l’atteinte cardiovasculaire.

Le traitement repose généralement sur la corticothérapie parfois associée aux

immunosuppresseurs de façon empirique car il n’existe aucun essai therapeutique randomise

dans la PCA. L’utilisation des therapies ciblées a récemment été rapportée sous la forme de cas

cliniques et de courtes séries avec des résultats variables. Certaines formes mineures peuvent

justifier d’une abstention therapeutique, avec un bref traitement anti-inflammatoire en cas de

chondrite périphérique occasionnelle.


Juin 2021 5

2. Objectifs du protocole national de diagnostic et de soins

L’objectif de ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) est d’expliciter aux

professionnels concernés la prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale actuelle et

le parcours de soins d’un patient atteint de PCA. Il a pour but d’optimiser et d’harmoniser la

prise en charge et le suivi de la maladie rare sur l’ensemble du territoire. Il permet également

d’identifier les specialites pharmaceutiques utilisees dans une indication non prevue dans

l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ainsi que les spécialités nécessaires à la prise en

charge des patients non remboursées habituellement.

Ce PNDS peut servir de référence au médecin traitant (médecin désigné par le patient auprès

de la Caisse d’assurance maladie) en concertation avec le medecin specialiste notamment au

moment d’etablir le protocole de soins conjointement avec le medecin conseil et le patient, dans

le cas d'une demande d'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection hors liste.

Le PNDS ne peut cependant pas envisager tous les cas spécifiques, toutes les comorbidités ou

complications, toutes les particularités thérapeutiques, tous les protocoles de soins hospitaliers,

etc. Il ne peut pas revendiquer l’exhaustivite des conduites de prise en charge possibles, ni se

substituer à la responsabilité individuelle du médecin vis-à-vis de son patient. Le protocole

décrit cependant la prise en charge de reference d’un patient atteint de polychondrite

chronique atrophiante. Il doit être mis à jour en fonction des données nouvelles validées.

Le present PNDS a ete elabore selon la « Methode d’elaboration d’un protocole national de

diagnostic et de soins pour les maladies rares » publiée par la Haute Autorité de Santé en 2012

(guide méthodologique disponible sur le site de la HAS : www.has-sante.fr).


Juin 2021 6

3. Diagnostic et évaluation initiale

3.1 Objectifs de l’evaluation initiale

Elle fait reference à l’evaluation d’un malade se presentant avec, ou rapportant, des

manifestations pouvant faire évoquer le diagnostic de PCA.

Les objectifs principaux sont :

éliminer les diagnostics différentiels ;

établir le diagnostic de PCA ;

évaluer la sévérité de la maladie ;

rechercher une maladie associée (notamment un syndrome myélodysplasique qui grève

le pronostic).

3.2 Professionnels impliqués

Les professionnels impliqués sont : le médecin généraliste ;

le médecin spécialiste ayant une expertise dans la prise en charge des patients atteints

de PCA, en général rhumatologue ou interniste (parfois ophtalmologistes, ORL,

dermatologues, pneumologues, cardiologues, hématologues, rhumato-pédiatres) ;

les infirmiers(eres) qui assurent des fonctions de soins, d’education therapeutique et

potentiellement de coordination des soins entre l’hôpital et la ville ;

les kinésithérapeutes et ergothérapeutes qui ont un rôle central dans la prise en charge

de l'atteinte articulaire chronique et la rééducation vestibulaire ;

l'audioprothésiste (en cas de besoin d'appareillage pour surdité) ;

le psychologue dans les formes chroniques de la maladie ;

les travailleurs sociaux qui ont un rôle important dans la prise en charge des

conséquences sociales de la maladie dans ses formes chroniques.

3.3 Circonstances de découverte

Dans 60 % des cas, la PCA se présente de façon « classique » avec des chondrites typiques du

pavillon de l’oreille et de la racine du nez, avec un diagnostic alors généralement relativement

aisé.

Néanmoins la présentation est atypique dans 40 % des cas et peut débuter par des symptômes

articulaires isolés (polyarthrite non érosive, atteinte sterno-costale), respiratoires (pseudo-

asthme, sténoses bronchiques, bronchectasies, insuffisance respiratoire), ORL (dysphonie avec

voix rauque, dyspnée laryngée, surdité brusque ou vertiges), oculaires (essentiellement

épisclérite ou sclérite), cutanés (éruption nodulaire, dermatose neutrophilique, purpura) voire

une fièvre au long cours, une alteration de l’etat general ou un syndrome inflammatoire

inexpliqué.

Dans ces situations cliniques, le diagnostic doit être évoqué et des antécédents de chondrites

passées inaperçues doivent être recherchés soigneusement à l’interrogatoire rétrospectif du


Juin 2021 7

patient et de son entourage. Les chondrites peuvent néanmoins ne survenir que dans un second

temps, apres plusieurs mois ou annees d’evolution.

3.4 Suspicion du diagnostic/Confirmation du diagnostic/diagnostic différentiel

3.4.1 Chondrites au cours de la PCA

Le diagnostic de PCA est essentiellement clinique et doit être evoque en presence d’un épisode

de chondrite. Les chondrites du pavillon peuvent régresser spontanément en quelques jours.

Dans la majorité des cas, les patients ne présentent pas de chondrite active au moment où le

diagnostic de PCA est évoqué. Le diagnostic de PCA s’appuie donc sur les donnees de

l’interrogatoire, parfois sur des données photographiques mettant un évidence un aspect

typique de chondrite de l’oreille (inflammation de la partie cartilagineuse de l’oreille, respectant

le lobule) ou des signes cliniques de séquelles de poussées cartilagineuses à type de

deformations (epaississement de l’helix, modification de consistance du cartilage [aspect ramolli

ou au contraire calcifié], déformation nasale en selle ou des cartilages chondro-sternaux). La

chondrite nasale se traduit en général par des douleurs parfois intenses situées à la racine du

nez (jonction entre l’os nasal et le cartilage nasal). Les signes inflammatoires locaux (œdeme

inflammatoire de la racine du nez) sont inconstants. Une atteinte des cartilages sterno-costaux

est fréquente et se manifeste principalement par des douleurs thoraciques augmentées à la

palpation.

Figure 1. Chondrite de l’oreille, en phase aiguë


Juin 2021 8

Figure 2. Séquelles de chondrite de l’oreille

Figure 3. Déformation nasale, de face et de profil

L’atteinte de l’arbre respiratoire peut se manifester de maniere polymorphe : douleurs

cervicales antérieures pouvant faire initialement évoquer le diagnostic de thyroïdite de De

Quervain, dysphonie, stridor ou dyspnée inspiratoire en cas d’atteinte laryngee, toux seche et

douleurs rétrosternales, wheezing ou dyspnee en cas d’atteinte tracheale.


Juin 2021 9

La survenue d'une chondrite est bien sûr évocatrice du diagnostic de PCA mais il convient

d'éliminer des états physiologiques ou pathologiques pouvant mimer une chondrite (tableau 1).

Tableau 1. Pathologies pouvant être confondues avec une chondrite ou entrainant une

déformation du nez et des oreilles

Atteinte de l'oreille Affections dermatologiques localisées des oreilles

dont érysipèle de l'oreille, zona, engelures

Lupus chronique, sarcoïdose

Syndrome de Sweet

Leishmaniose

Hématodermies

Séquelle d'oto-hématomes (sports de contact)

Piqûre d’insecte

Rougeur vasomotrice

Érythermalgie des oreilles

Coup de soleil

Otite externe nécrosante

Nodules douloureux de l'oreille

(Chondrodermatitis nodularis chronica helicis)

Syndrome catastrophique des antiphospholipides

Tumeur maligne (lymphome) du pavillon de l’oreille

Douleurs des oreilles sine materia

Pathomimie/auto-manipulation

Atteinte du nez Post-traumatique (fracture des os propres du nez

et surtout sports de contact type rugby, boxe)

Sarcoïdose

Granulomatose avec polyangéite

Cocaïne (perforation de la cloison nasale)

Infections chroniques (syphilis, lèpre,

rhinosclérome)

Déformation ou perforation post-septoplastie

Syndrome des antiphospholipides (perforation de

la cloison nasale)

Déformation constitutionnelle

Syphilis congénitale

Maladies monogéniques chez l’enfant (notamment

SAVI)

Lymphome T/NK de type nasal

Atteinte de la trachée et/ou des

bronches

Sténose trachéale post-intubation ou post-

traumatique

Granulomatose avec polyangéite

Déformation en lame de sabre (BPCO)

Infections chroniques ou à germes intracellulaires

Maladie de Crohn

Sarcoïdose

Amylose

Maladie associée aux IgG4


Juin 2021 10

Trachéo-bronchopathie ostéochondroplastique

Syndrome de Mounier-Kuhn (trachéo-

bronchomégalie)

Syndrome de Keutel

Sténoses constitutionnelles

Autres calcifications de l’arbre tracheo-bronchique

Intrication avec un asthme authentique

L'examen clinique permet de distinguer ces atteintes d'une chondrite typique. Le contexte

clinique (absence de piqûre, piercing, porte d’entree infectieuse), le respect du lobule de l’oreille,

le fait que l’atteinte soit douloureuse et dure plus d’une journée sont évocateurs de chondrite.

Un autre élément est la récidive controlatérale (les chondrites auriculaires étant typiquement à

bascule).

Manifestations emblématiques de la maladie, les chondrites ne sont néanmoins pas

pathognomoniques de la PCA et peuvent occasionnellement se rencontrer au cours de diverses

pathologies inflammatoires. Compte tenu de la rareté de ces situations, il est donc parfois

difficile d'établir formellement si une chondrite constitue une manifestation non spécifique

d'une autre maladie inflammatoire ou s'intègre dans le cadre d'un syndrome de chevauchement

avec la PCA.

Parmi les maladies immuno-inflammatoires, le principal diagnostic différentiel est la GPA. A

l’inverse de la GPA, on note au cours de la PCA : la négativité des ANCA anti-PR3 et MPO,

l’absence de nodules pulmonaires à la TDM thoracique, l’absence d’atteinte renale. Une

perforation de la cloison nasale, une rhinite crouteuse, une sinusite à fortiori destructrice, des

épistaxis, doivent faire évoquer en priorité une GPA.

Une authentique chondrite peut être observee à l’occasion d’une infection localisee (en general,

un seul épisode). Les autres étiologies sont listées dans le tableau 1.

3.4.2 Manifestations extra-chondritiques de la PCA

3.4.2.1 Atteinte articulaire

L’atteinte articulaire est tres frequente (52 à 85 %). Souvent inaugurale, elle amene à discuter

de nombreux diagnostics différentiels quand elle est isolée. Elle se présente le plus souvent

sous la forme d’une poly- ou oligoarthrite ou d’arthralgies aiguës ou subaiguës qui peuvent être

migratrices. Elle est généralement asymétrique, touchant les petites et les grosses articulations.

L’atteinte n’est typiquement ni érosive ni déformante. La présence de symptômes axiaux doit

faire evoquer la presence d’une spondyloarthrite associée.

3.4.2.2 Atteinte audio-vestibulaire

Une hypoacousie est observée dans 19 à 46 % des cas. La surdité de perception, la plus

fréquente, qui se présente habituellement sous la forme d’une surdite brusque uni- ou

bilatérale, constitue une urgence thérapeutique. Elle est en rapport avec une atteinte cochléaire

et predomine generalement sur les frequences aiguës. Un syndrome vestibulaire peut s’associer


Juin 2021 11

à l’atteinte cochleaire ou survenir de façon isolee. Une surdite de transmission est egalement

possible avec des mécanismes divers : sténose du conduit auditif externe secondaire à des

chondrites du pavillon, otite séreuse éventuellement secondaire à une atteinte de la trompe

d’Eustache.

3.4.2.3 Atteinte dermatologique

La fréquence rapportée des manifestations dermatologiques varie entre 17 et 46 %. Les lésions

les plus fréquentes sont les nodules des membres inférieurs et le purpura vasculaire. D’autres

lesions elementaires variees sont possibles. L’histologie cutanee montre généralement une

vascularite leucocytoclasique, plus rarement un infiltrat neutrophilique ou une panniculite

septale. L’aphtose buccale recidivante est possible et les formes plus rares comportant une

aphtose bipolaire sont parfois rapportées dans la littérature comme « MAGIC syndrome »

(Mouth And Genital ulcers with Inflamed Cartilages). Chez les patients ayant une PCA associée à

un syndrome myelodysplasique, l’atteinte cutanee est extrêmement frequente (90 % des

patients) avec une forte proportion de dermatoses neutrophiliques. Cette association doit faire

envisager un syndrome VEXAS (cf paragraphe 3.4.3).

3.4.2.4 Atteinte oculaire

La survenue d’une inflammation oculaire est frequente (44 à 65 %). Les atteintes les plus

communes sont les épisclérites et les sclérites. Des conjonctivites récidivantes, uvéites et

kératites sont également observées. Les sclérites sont le plus souvent antérieures et peuvent

se compliquer de scléromalacie, voire de perforation dans les rares formes nécrosantes.

3.4.2.5 Atteinte cardio-vasculaire

Les anomalies cardiaques sont dominées par les valvulopathies. Celles-ci sont rapportées chez

6 à 27 % des patients selon les series. L’atteinte valvulaire apparaît classiquement apres

plusieurs annees d’evolution, y compris chez des patients asymptomatiques. L’anomalie la plus

frequente est l’insuffisance aortique, generalement liee à une dilatation de l’anneau

accompagnant une ectasie de la portion initiale de l’aorte ascendante. Les autres atteintes,

moins frequentes, sont l’insuffisance mitrale ou une double localisation mitro-aortique. Des

anomalies électriques sont également décrites, principalement des troubles de la conduction

auriculo-ventriculaire. Les péricardites sont retrouvées avec une fréquence allant de 3 à 6 %. Il

est parfois difficile de distinguer une atteinte cardiaque de la PCA d’une anomalie non

spécifique découverte fortuitement notamment chez un sujet âgé.

Bien que rare, l’atteinte des gros vaisseaux est classique dans la PCA et dominee par les

anévrysmes aortiques dont la fréquence rapportée est de 4 à 6 %. Ils sont fréquemment

localises au niveau de l’aorte thoracique ascendante et sont responsables d’une insuffisance

aortique. Ils ont aussi été décrits sur les segments thoraciques descendants et abdominaux de

l’aorte ainsi que sur d’autres gros troncs arteriels. Des lesions stenosantes et/ou ectasiantes

peuvent s’associer au niveau des gros vaisseaux, réalisant alors un tableau proche de la maladie

de Takayasu.

Des thromboses veineuses profondes (4 à 10 % des cas) compliquent parfois la maladie,

notamment au cours du VEXAS.


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3.4.2.6 Manifestations neurologiques

Des manifestations neurologiques centrales rares, très diverses et exceptionnellement

révélatrices ont été décrites. Les principales atteintes sont une méningite et une méningo-

encéphalite le plus souvent lymphocytaires, une névrite optique, des atteintes des autres nerfs

crâniens ainsi qu’une encephalite limbique. La recherche d’un diagnostic differentiel en

particulier infectieux est fondamentale.

Du fait de leur caractère exceptionnel, les manifestations neurologiques périphériques doivent

toujours évoquer un diagnostic différentiel.

3.4.2.7 Autres manifestations

En cas de glomérulonéphrite proliférative, on évoque en première intention un diagnostic

différentiel tel que la GPA, l’atteinte renale n’etant pas classique dans la PCA.

Tableau 2. Fréquence des principales manifestations cliniques de la PCA

Manifestations cliniques Fréquence cumulée au cours du suivi

Chondrite de l’oreille 70 à 95%

Chondrite du nez 35 à 63%

Chondrites sterno-costales 44 à 65%

Chondrites laryngo-trachéo-bronchiques 21 à 56%

Atteinte articulaire inflammatoire 52 à 85%

Atteinte oculaire 44 à 65%

Atteinte audio-vestibulaire 19 à 46%

Atteinte cutanée 17 à 46%

Valvulopathies 6 à 27%

Manifestations neurologiques centrales 5 à 9%

Myélodysplasie 6 à 9%

3.4.3 Syndrome VEXAS

Fin 2020 a été décrite une nouvelle entité : le syndrome VEXAS (Vacuoles, E1 enzyme, X linked,

Auto-inflammatory, Somatic). Il s’agit d’un syndrome auto-inflammatoire associé à une mutation

somatique (donc acquise) du gène UBA1 qui se situe sur le chromosome X, affectant donc

exclusivement les hommes. Ce syndrome doit être principalement évoqué chez les hommes de

plus de 50 ans présentant une polychondrite atypique, résistante aux traitements, de la fièvre,

une atteinte cutanée (principalement une dermatose neutrophilique), des infiltrats pulmonaires

(très évocateurs), une anémie macrocytaire, un syndrome myélodysplasique, une leucémie

myélomonocytaire chronique ou une gammapathie monoclonale. Le diagnostic se fait par la

recherche de vacuoles dans les précurseurs médullaires, complétée par la recherche de la

mutation UBA1 dans la moelle osseuse ou à défaut dans le sang.

La description de ce syndrome ouvrira probablement des perspectives thérapeutiques

nouvelles.


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3.4.4 Confirmation diagnostique

La PCA étant une maladie systémique, elle doit être évoquée de principe devant diverses

manifestations extra-cartilagineuses mais évidemment, le diagnostic de PCA ne peut être porté

avec certitude qu’en presence d’une chondrite.

Le bilan initial doit comporter un arbre généalogique, un bilan biologique standard, une

recherche de syndrome inflammatoire (absent dans 40 % des poussées), et un bilan

immunologique (anticorps anti-nucléaires et anti-ENA, facteurs rhumatoïdes et anti-CCP,

ANCA anti-MPO et anti-PR3, voire si nécessaire un typage HLA B27) qui vise à éliminer les

principaux diagnostics différentiels (en particulier une vascularite associée aux ANCA,

notamment GPA) et rechercher une autre maladie inflammatoire associée. La recherche d’AC

anti-cartilage, d’AC anti-collagène de type 2 et/ou d’AC anti-matrilline 1 est inutile.

Il convient de porter une attention particulière à la numération formule sanguine, en raison de

la possibilité de myélodysplasie associée, et d'envisager la réalisation d'un myélogramme avec

études cytogénétiques en cas d'anomalie persistante des lignées sanguines, y compris une

macrocytose isolée.

Tableau 3. Liste des examens complémentaires à réaliser, à discuter et à éviter en cas de

suspicion de PCA

Examens systématiques

Electrocardiogramme de référence Recherche de troubles rythmiques ou de la

conduction

EFR Avec courbes débit - volumes (inspiratoires

et expiratoires) et un test de réversibilité en

cas de syndrome obstructif +/- test de

marche de 6 minutes

TDM cervico-thoracique dynamique en

inspiration et expiration, avec

éventuellement une reconstruction bi ou tri-

dimensionnelle

A la recherche :

d’un épaississement et/ou de

calcifications des anneaux trachéo-

bronchiques respectant initialement

la portion postérieure (membraneuse,

non cartilagineuse) de la trachée

d’une trachéo-bronchomalacie

(collapsus expiratoire)

de sténoses trachéo-bronchiques

permanentes fixées

d’un piégeage

d’infiltrats pulmonaires (infection

mais aussi VEXAS)

d’une dilatation de l’aorte ascendante

et de signes d’aortite (TDM injectée)

d’arguments en faveur de certains

diagnostics différentiels (par


Juin 2021 14

exemple, nodules pulmonaires au

cours de la GPA)

ETT Dépister ou confirmer une dilatation de

l’aorte ascendante, une valvulopathie

Examens à réaliser en fonction du contexte

Consultation ORL avec réalisation d’un

audiogramme

Recherche d’une surdite de transmission

et/ou de perception, évaluation de la

fonction vestibulaire

IRM cérébrale explorant le nerf auditif et

l’oreille interne

En cas de manifestations cochléo-

vestibulaires

TDM des sinus de la face Recherche notamment d’arguments en

faveur d’une GPA

Biopsie de la muqueuse ORL Recherche de diagnostics différentiels (GPA,

sarcoïdose, amylose…)

Consultation d’ophtalmologie En cas d’atteinte oculaire inflammatoire

Radiographie des articulations douloureuses

et échographie articulaire

En cas de manifestation articulaire

périphérique inflammatoire

IRM rachis et sacro-iliaque En cas de suspicion de spondyloarthrite

PET-scanner La place du PET-TDM est mal définie au

cours de la PCA, mais elle peut parfois révéler

une atteinte infra-clinique (indication à

discuter avec une équipe spécialisée)

Examens non recommandés

Biopsie du cartilage du pavillon Inutile pour poser le diagnostic

Biopsie du cartilage trachéo-bronchique Dangereuse et fortement déconseillée

Enfin on réalisera tout autre examen approprié en fonction du contexte clinique et des

eventuelles atteintes d’organe suspectees.

Le diagnostic de PCA peut être facilité par l'utilisation des différents jeux de critères publiés.

Les critères de Michet sont les plus adaptés à la pratique clinique (Tableau 4).

Tableau 4 : critères de la polychondrite selon Michet

Critères MAJEURS Critères MINEURS

Chondrite auriculaire

Chondrite nasale

Chondrite laryngotrachéale

Inflammation oculaire (conjonctivite,

épisclérite, uvéite, kératite)

Hypoacousie

Dysfonction vestibulaire

Polyarthrite séronégative

Pour remplir ces critères, il faut 2 critères majeurs ou un critère majeur et 2 critères mineurs.

En pratique, ces critères ne sont ni nécessaires, ni suffisants pour porter le diagnostic de PCA.

Ils permettent de lister les principales atteintes pouvant faire evoquer une PCA. Ils n’ont pas de

valeur diagnostique individuelle.


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3.5 Evaluation de la sévérité et du pronostic

L'évaluation de la sévérité repose sur la mise en évidence d'atteintes associées à un pronostic

péjoratif. Les formes purement chondritiques, auriculaires ou nasales ont un pronostic favorable

mais peuvent entraîner une gêne fonctionnelle et/ou un préjudice esthétique liés à la

déformation progressive des cartilages. Les atteintes de l'arbre respiratoire peuvent conduire à

des infections, une insuffisance respiratoire aiguë et engager le pronostic vital, ou entrainer

d'importantes séquelles fonctionnelles respiratoires. En l'absence de prise en charge adaptée,

les épisodes de sclérite peuvent conduire à une scléromalacie, perforante dans de rares cas. Les

atteintes de l'appareil cochléo-vestibulaire peuvent conduire à une surdité ou rarement à une

instabilité posturale définitive. Si une atteinte hématologique (myélodysplasie) est associée, le

pronostic vital est défavorable, entrainant fréquemment une dépendance transfusionnelle

importante. La qualité de vie est souvent altérée de façon majeure.

L'évaluation de l'extension de la maladie repose avant tout sur les données de l'examen clinique,

complétées par les examens paracliniques et les consultations spécialisées lorsque cela est

nécessaire.

La PCA est associée à une autre pathologie dans 20 à 30 % des cas, qu'il conviendra de

rechercher au moins cliniquement (voir tableau 5). Dans la majorité des cas il s'agit d'une

maladie auto-immune ou inflammatoire, ou d'une myélodysplasie.

Tableau 5. Principales comorbidités associées à la PCA

Syndrome de Gougerot-Sjögren Thyroïdite de Hashimoto Hémopathies : myélodysplasies et lymphomes Diabète de type 1 Lupus systémique Syndrome des anticorps antiphospholipides Connectivite mixte Polyarthrite rhumatoïde Spondyloarthrites Maladie de Behçet, MAGIC syndrome MICI : maladie de Crohn et rectocolite hémorragique Cirrhose biliaire primitive Myasthénie

PCA et maladies hématologiques

L’association la plus frequemment rapportee est celle d’un syndrome myelodysplasique (SMD).

Cette pathologie est retrouvée chez 6 à 11 % des patients. Elle touche essentiellement les

hommes, principalement de plus de 660 ans avec très fréquemment une atteinte cutanée. La

maladie est difficile à traiter, son cours est émaillé de nombreuses complications infectieuses

et la survie est diminuée.

A noter qu’il existe des patients avec PCA associée à un SMD sans mutation UBA1.


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3.6 Annonce du diagnostic et information du patient

L'annonce diagnostique doit, si possible, faire l'objet d'une consultation dédiée au cours de

laquelle seront expliqués le diagnostic, ses conséquences et les grandes lignes de la prise en

charge thérapeutique ainsi que les éventuels effets indésirables majeurs. Ces informations

doivent être présentées de manière adaptée au niveau de compréhension du patient. Il est

essentiel de souligner que la PCA n'est pas une maladie contagieuse ou héréditaire, et n'est

donc pas transmissible à l'entourage ou à la descendance. Les principaux signes des poussées

et la conduite à tenir en cas de poussée doivent être exposés aux patients. La mise à disposition

des coordonnées des associations de patients (une seule association actuellement), et la

possibilité de prise en charge en ALD doit être expliquée au patient (s'agissant d'une affection

non inscrite sur la liste d'ALD 30 mais répondant aux critères des affections hors liste (ALD 31)

: forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée pour des soins d'une durée

prévisible de plus de six mois). Un accompagnement psychologique peut être proposé, si

nécessaire.

3.7 Spécificités pédiatriques

La PCA est encore plus rare chez l’enfant et quelques rares observations ou séries

d'observations ont été rapportées. L’âge moyen au debut des PCA à debut pediatrique est de 9

ans avec un sexe ratio equilibre (proche de 1). La PCA n’atteint pas les cartilages de croissance.

Le début précoce peut témoigner de facteurs génétiques sous-jacents vraisemblables bien

qu’aucune cause Mendelienne de PCA ne soit connue à ce jour. A ce titre, deux maladies

monogéniques ont clairement été associées à des tableaux de chondrites inflammatoires, il

s’agit des cryopyrinopathies (mutation du gene NLRP3, forme dominante avec fievre

récurrente) et des déficits en protéine Kinase C delta (associée à des lupus, forme récessive liée

à des mutation du gène PRKCD). D’autres maladies génétiques qui affectent le cartilage

représentent des diagnostics différentiels comme le syndrome de Keutel avec calcifications

diffuses des cartilages, de transmission autosomique récessive par mutation du gène MGP. Le

syndrome de Williams-Campbell, quant à lui correspond à une malformation respiratoire avec

defaut complet du cartilage bronchique et l’eventuel gene implique n’est pas connu. Les autres

diagnostics différentiels plus spécifiques à la pédiatrie sont l’automanipulation, la maltraitance

(syndrome de Silverman avec lésions chondrales induites), la syphilis congénitale et les causes

immunitaires : déficit en molécule HLA de classe I et destruction de la cloison nasale, les

interferonopathies (SAVI, TREX 1…), les deficits hypomorphes en RAG1 et RAG2.

La corticothérapie est proposée dans la majorité des cas et près de la moitié des patients sont

sous immunosuppresseurs. Notons que la corticothérapie peut être associée à des mesures

specifiques dans ce contexte pediatrique avec notamment l’administration de GH en cas de

retentissement important sur la croissance.


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4. Prise en charge thérapeutique

4.1 Principes généraux

La PCA évolue dans la majorité des cas par poussées, plus ou moins rapprochées dans le temps,

de sévérité et de durée très variables et imprévisibles. Environ 15 % des patients ont une forme

évoluant de façon continue. La prise en charge de la maladie comprend donc :

le traitement des poussees : il est fonction du type d’atteinte et de son pronostic. Il peut

donc être selon les cas purement symptomatique (AINS et antalgiques) ou faire appel à

une corticothérapie éventuellement associée aux immunosuppresseurs ;

un traitement de fond est indiqué chez certains patients de façon à réduire la fréquence

et la sévérité des poussées, à prévenir les séquelles, et/ou à réduire le besoin en

corticoïdes (épargne cortisonique). Il se discute au cas par cas en fonction du phénotype

clinique, de l’evolution, des comorbidités, des séquelles et du pronostic de la maladie.

Les principaux objectifs du traitement sont le contrôle des symptômes, la prévention des

destructions cartilagineuses (en particulier de l’arbre tracheo-bronchique) et des complications

respiratoires et cardiovasculaires, la preservation de l’audition et de la vue, le maintien de la

qualité de vie, et la prévention des effets indésirables des médicaments.

L’evaluation de l’efficacite de ces medicaments est difficile car l’histoire naturelle de la PCA est

tres variable d’un patient à l’autre. Ainsi, faute d’essais thérapeutiques randomisés et de

cohortes prospectives de taille suffisante, les recommandations de traitement reposent avant

tout sur l’experience cumulee des experts, des séries de cas rétrospectives de taille souvent

limitée et des observations isolées.

4.2 Les médicaments

Les médicaments utilisés sont :

les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la colchicine ;

les corticoïdes (prednisone, methylprednisolone intraveineuse, infiltrations locales…):

ils sont très souvent nécessaires. La corticothérapie dans ses différentes modalités

d’administration et posologies reste un médicament majeur de cette maladie de par son

efficacité rapide et sa maniabilité. La cortico-dépendance est toutefois fréquente,

justifiant le recours aux autres médicaments ;

la dapsone est un médicament de fond historique de cette affection et dispose d’une

AMM pour le traitement de la PCA. Les rédacteurs ne recommandent pas son

introduction. Elle est contre-indiquée en cas de déficit en glucose-6-phosphate

déshydrogénase (G6-PD) qu’il convient de rechercher avant de debuter le traitement

(risque majeur d’hemolyse) ;

les immunosuppresseurs classiques : méthotrexate (en prise hebdomadaire),

azathioprine, mycophénolate mofétil (ou acide mycophénolique), cyclophosphamide

intraveineux, léflunomide, plus rarement ciclosporine ;

les thérapies ciblées : plusieurs thérapies ciblées ayant une AMM pour les rhumatismes

inflammatoires ont été essayées avec une efficacité inconstante et parfois transitoire :

en particulier anti-TNF-α ou anti-IL-6 (notamment tocilizumab), voire anakinra ou

abatacept ; une courte étude ouverte sur le rituximab s’est averee decevante ;


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le potentiel des inhibiteurs de Janus kinase et des autres thérapies ciblées (anti-IL-17,

anti-IL-12/23) reste à évaluer.

4.3 Les indications

Les indications des différents médicaments sont empiriques. Elles tiennent compte du bon sens

clinique, de considerations physiopathologiques et pharmacologiques, de l’experience acquise

et de l’avis d’experts.

4.3.1 Manifestations articulaires

L’objectif du traitement de l’atteinte articulaire est le contrôle de la douleur, la restauration de

la fonction articulaire et le maintien de la déambulation.

Les poussées sont traitées par les AINS et les antalgiques, ou plus fréquemment par la

corticothérapie systémique. Celle-ci peut être initiée ou majorée à la dose efficace la plus faible

possible, par exemple 15 à 20 mg/jour de prednisone chez l’adulte sans depasser 0,5

mg/kg/jour de prednisone sur quelques jours suivie d’une decroissance progressive jusqu’à la

dose minimale efficace.

Des infiltrations locales (genou, epaule, cheville…) peuvent être utiles.

La colchicine (1 mg/j, voire 2 mg/j initialement sur 2 ou 3 jours en l’absence d’insuffisance

renale, d’âge avance ou de polymédication à risque) peut être essayée, en la stoppant en cas

d’inefficacite au bout d’un mois de traitement ou d’effet indesirable. Ce traitement contre-

indique l’utilisation des macrolides et de la pristinamycine du fait du risque de toxicité sévère

par surdosage.

La corticothérapie prolongée, souvent nécessaire, ne doit pas être prescrite au long cours à plus

de 5 à 7,5 mg/j de prednisone sans envisager un traitement d’epargne cortisonique. La

prevention de l’osteoporose cortisonique doit être effectuée, conformément aux

recommandations du GRIO.

Un traitement de fond par immunosuppresseur (préférentiellement méthotrexate) se justifie en

cas de recours fréquent à la corticothérapie, de cortico-dependance ou d’effets indesirables

significatifs des AINS et/ou de la corticothérapie. En cas d’echec du méthotrexate, on peut

recourir à un immunosuppresseur de deuxième intention (parmi lesquels, l’azathioprine, le

mycophénolate mofétil et le léflunomide) et/ou une thérapie ciblée (préférentiellement anti-

TNF ou inhibiteur du récepteur de l’IL-6). Le recours au cyclophosphamide, immunosuppresseur

puissant, n’est pas indique dans les atteintes articulaires en raison d’un mauvais rapport

bénéfice/risque.

4.3.2 Chondrites du nez et du pavillon de l’oreille

L’objectif du traitement est avant tout le contrôle de l’activite de la maladie et la prévention de

la déformation.

Les poussées sont traitées par les AINS et les antalgiques, ou plus fréquemment par la

corticothérapie systémique en cure courte. Celle-ci sera par exemple initiée à 0,5 à 1 mg/kg/j

de prednisone chez l’adulte sans dépasser 60 à 70 mg/j pendant quelques jours jusqu’à

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25455041


Juin 2021 19

l’amelioration, suivie d’une decroissance progressive sur une dizaine de jours. En cas de cortico-

résistance ou cortico-dependance, l’introduction d’un traitement de fond sera discutee (par

exemple colchicine ou méthotrexate).

En cas de fort préjudice esthétique, un geste de plastie nasale peut être pratiqué dans les

centres de référence/compétence, après concertation médico-chirurgicale. Ce geste doit se

faire à distance de toute poussée inflammatoire et autant que possible sous faible dose de

corticoïdes.

4.3.3 Chondrites laryngées et trachéo-bronchiques

La prise en charge des patients présentant une PCA avec atteinte laryngée ou trachéo-

bronchique doit se faire en étroite collaboration avec le pneumologue et/ou le médecin ORL.

L’objectif du traitement est d’obtenir rapidement un contrôle aussi complet et durable que

possible de l’inflammation cartilagineuse, dans l’espoir d’eviter l’evolution vers la tracheo-

broncho-malacie et l’insuffisance respiratoire, ceci en évitant un risque iatrogène trop

important, particulièrement infectieux.

La corticotherapie d’attaque est de 0,5 à 1 mg/kg/j d’equivalent prednisone sans dépasser 60

à 70 mg/j durant au moins 3 semaines selon la gravité et l’evolution clinique, puis à dose

dégressive avec pour objectif d’atteindre une posologie inferieure ou egale à 15 mg par jour à

3 mois et inférieure ou égale à 10 mg par jour à 6 mois. Les bolus de méthylprednisolone (250

à 1000 mg/j pendant 1 à 3 jours) peuvent être utilisés selon la gravité. Une corticothérapie

inhalée peut être associée.

En cas de poussee grave responsable d’insuffisance respiratoire aiguë, le traitement d’induction

associe la corticothérapie à forte dose initiée par des bolus de méthylprednisolone et le

cyclophosphamide en bolus intraveineux (0,5 à 0,7 g/m², en prenant en compte l’âge et la

fonction rénale par analogie avec le traitement des vascularites nécrosantes – cf Annexe 3). On

recommande la prise d’un avis aupres d’un centre expert. Une fois la rémission obtenue, le

traitement d’entretien repose sur un immunosuppresseur conventionnel (MMF ou azathioprine)

administré pendant plusieurs années, en association à une corticothérapie à posologie minimale

efficace.

Un traitement antibiotique doit être institué au moindre doute, car les infections accompagnent

volontiers les poussées de la maladie.

La prévention du risque infectieux pulmonaire doit être optimisée parallelement à l’initiation de

ces médicaments (prévention de la pneumocystose, vaccinations, kinésithérapie notamment).

Gestes locaux :

En cas d’urgence, une tracheotomie, souvent transitoire, peut être nécessaire en cas de sténose

glottique ou sous-glottique symptomatique.


Juin 2021 20

Hors urgence, en cas de stenose bronchique, l’endoscopie interventionnelle permet de

pratiquer une dilatation au ballonnet, une dilatation au bronchoscope et la mise en place de

prothèses endo-bronchiques ou endo-trachéales en fonction des situations.

Lorsqu’elle est envisagee, la fibroscopie doit être soigneusement discutée en raison des risques

spécifiquement associés à cet examen chez les patients ayant une PCA avec atteinte trachéo-

bronchique : risque de bronchospasme, de poussee inflammatoire aigue, d’œdeme larynge, de

perforation, potentiellement fatals. Le rapport bénéfice-risque de ce geste doit être discuté en

concertation avec une équipe hautement spécialisée. Lorsqu’elle est nécessaire, la fibroscopie

doit être effectuée par un opérateur prudent et entrainé avec des moyens de trachéotomie et

de réanimation et de chirurgie thoracique à proximité, éventuellement précédée par un bolus

de méthylprednisolone.

4.3.4 Autres atteintes

Le traitement des autres atteintes (oreille interne, œil, systeme nerveux central, appareil

cardiovasculaire) n’est pas codifie.

Dans les formes graves, le traitement repose sur des bolus de méthylprednisolone (250 à 1000

mg/j pendant 1 à 3 jours) associés à un immunosuppresseur et/ou une thérapie ciblée suivis

d’un relai par une corticothérapie fortement dosée (prednisone 1 mg/kg/j sans dépasser 60 à

70 mg/j).

En cas d’atteinte oculaire, la prise en charge therapeutique doit faire l’objet d’une concertation

avec un ophtalmologiste ayant l’experience des pathologies systemiques.

La prise en charge de la phase active des manifestations inflammatoires repose sur un

traitement local, associé à un traitement systémique au cours des manifestations suivantes :

sclérite, kératite ulcérée, uvéite postérieure avec ou sans vascularite rétinienne. Pour le cas

particulier des sclérites sans signe de gravité et épisclérites, un traitement systémique par AINS

peut s’averer efficace. Les sclérites sévères nécessitent un traitement par corticothérapie

systémique à forte dose et immunosuppresseurs. En cas d’atteinte ophtalmologique grave ou

récidivante, il convient de réévaluer le traitement de fond en concertation avec un centre de

référence/compétence.

Une surinfection locale herpétique ou bactérienne doit être recherchée et traitée au moindre

doute.

La constitution d’un anevrysme de l’aorte ascendante ou d’une valvulopathie aortique ou

mitrale peut nécessiter une intervention chirurgicale. En cas de décision chirurgicale, on

s’efforcera d’intervenir de façon planifiee, chez un patient contrôle au plan inflammatoire

systémique (pour limiter le risque de lâchage de suture), avec une corticothérapie à la dose

minimale efficace. Dans cette hypothèse, une exploration complète des gros vaisseaux

efférents de l’aorte doit être realisee ainsi qu’un bilan anesthesique soigneux. En cas d’ectasie

aortique, un traitement bêtabloqueur préventif pourra être discuté, par analogie avec la maladie

de Marfan.

Une endocardite infectieuse doit systematiquement être recherchee en cas d’atteinte de l’aorte

ascendante ou d’apparition ou de majoration d’une insuffisance aortique ou mitrale.


Juin 2021 21

Certains malades peuvent beneficier d’implants ORL qui sont maintenant compatibles avec la

realisation d’IRM.

4.3.5 Traitement des formes pédiatriques

Ces situations étant très rares, elles nécessitent la prise de contact avec un centre expert.

4.3.6 En presence d’un syndrome myelodysplasique

La stratégie thérapeutique des patients avec PCA associée à un SMD ainsi que celle du

syndrome VEXAS relèvent d’une prise en charge spécialisée en collaboration avec une équipe

référente pour les SMD.

La corticothérapie systémique est utilisée en première intention pour traiter les manifestations

de la PCA dans ce contexte. La cortico-dépendance étant fréquente et les immunosuppresseurs

mal tolérés, les thérapies ciblées sont souvent utilisées avec une efficacité très inconstante. Un

traitement précoce spécifique de la myélodysplasie par agent hypométhylant (azacitidine) est

donc une option à envisager afin de contrôler la PCA dans les cas difficiles. Un soutien

transfusionnel regulier et la prevention de l’hemochromatose peuvent être necessaires.

L’allogreffe de cellules souches est à discuter en RCP en prenant en compte l’âge et l’IPSS-R.

4.3.7 Les mesures d’accompagnement

Les mesures d’accompagnement sont celles de toute corticotherapie systemique.

Les patients doivent être vaccinés dès que possible contre le pneumocoque, la grippe et les

maladies émergentes selon recommandations en cours (Covid-19). Certains traitements

diminuent la réponse anticorps aux vaccinations, notamment anti-Covid. On recommande

également la mise à jour des vaccinations conformément au calendrier vaccinal dont

l’administration d’un rappel de vaccination anti-coqueluche.

La kinésithérapie respiratoire est importante pour lutter contre l’encombrement bronchique.

Il convient de s’assurer de l’absence de reflux gastro-œsophagien ou de syndrome d’apnees du

sommeil pouvant être des facteurs aggravants.

Les complications de la corticothérapie, des immunosuppresseurs et des thérapies ciblées

doivent être systématiquement prévenues et le patient éduqué dans ce but (cf paragraphe 4.4

et se référer aux fiches rédigées par le CRI : http://www.cri-net.com/fiches-pratiques-et-

eSessions/dernieres-mises-a-jour).

Il convient d'être particulièrement vigilant vis-à-vis du contrôle du risque cardiovasculaire.

Le patient et son médecin généraliste doivent être informés des risques évolutifs de la maladie,

du risque eventuel lie à l’intubation trachéo-bronchique en cas de chirurgie programmée, et des

situations qui doivent amener à consulter en urgence. Nous renvoyons le lecteur au document

« Fiche urgence » elabore sous l’egide de la filiere FAI²R (Annexe 2).

http://www.cri-net.com/fiches-pratiques-et-eSessions/dernieres-mises-a-jour

http://www.cri-net.com/fiches-pratiques-et-eSessions/dernieres-mises-a-jour


Juin 2021 22

Le patient peut se procurer une carte d’urgence personnelle aupres de son medecin specialiste

dans les centres de référence et de compétence de la filière de santé FAI²R.

4.4 Éducation thérapeutique et modification du mode de vie L’education therapeutique du patient (ETP) est un soin indissociable de la prise en charge d’une

maladie chronique. L’ETP est un element-clé de la prise en charge globale du patient. Cette

demarche qui se doit d’être pluridisciplinaire a ete definie par l’OMS :

« L’ETP vise à aider les patients à acquerir ou maintenir les competences dont ils ont besoin

pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.

Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient ; elle

comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les

patients conscients et informes de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procedures

hospitalières et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider

(ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et

assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge dans le but de les aider à

maintenir et améliorer leur qualité de vie.

Une information orale ou écrite, un conseil de prévention peuvent être délivrés par un

professionnel de sante à diverses occasions, mais ils n’equivalent pas à une education

thérapeutique du patient.

La démarche éducative est participative et centrée sur la personne et non sur la simple

transmission de savoirs ou de compétences.

Il s’agit d’une relation de partenariat entre le patient, son entourage et l’equipe soignante qui a

pour objectif d’aider la personne malade à prendre soin d’elle-même. »

Ainsi, l’ETP donne aux patients l’opportunite de s’inscrire au centre d’un parcours de sante

individualise et maîtrise entre une norme therapeutique proposee par l’equipe soignante et celle

du patient issu de ses représentations et de ses projets.

4.4.1 L’ETP pour les patients souffrant de polychondrite chronique atrophiante

Pour les patients ayant une PCA, l’education therapeutique portera en particulier sur les points

suivants :

Thèmes à aborder Objectifs pédagogiques (liste non limitative)

Qu’est-ce que la

polychondrite

chronique

atrophiante ?

Être en mesure de définir ses manifestations cliniques ;

Comprendre le sens du suivi biologique, savoir tirer de son

bilan biologique de routine les informations nécessaires à son

suivi ;

Pouvoir expliquer avec ses mots le mécanisme de la maladie

(maladie chronique, auto-immunité, inflammation des

cartilages) ;

Introduction à l’importance du suivi regulier.

Les traitements Comprendre son traitement, pouvoir définir la cinétique

d’action de ses traitements, appréhender les effets

indésirables ;


Juin 2021 23

Savoir se servir de son traitement au quotidien, comprendre

la necessite d’une prise reguliere de son traitement ;

Adaptation des règles hygiéno-diététiques en rapport avec la

prise d’une corticotherapie et/ou d’un traitement

immunosuppresseur.

Rechute de la maladie Reconnaitre l’apparition de signes d’activite cliniques et

biologiques de la maladie et mettre en place une action

adaptée ;

Identifier les facteurs déclenchants et apprendre à les

prevenir (notamment importance d’une bonne adhesion au

traitement).

Mesures hygiéno-

diététiques

Connaitre et adapter son régime sous corticothérapie

(apports individualisés en sel et sucres lents et rapides),

adopter une alimentation équilibrée ;

Sensibiliser au risque infectieux (rappel sur les vaccinations,

regles d’hygiene pour reduire le risque d’infection…) ;

Connaitre l’importance de l’arrêt du tabac.

Vivre avec Exprimer ses représentations et son ressenti de la maladie ;

Normaliser l’experience de la fatigue et mieux utiliser son

énergie ;

Adopter des mesures centrées sur son bien-être ;

Developper l’estime de soi mise à mal par la maladie (amour

de soi, image de soi, confiance en soi) ;

Découvrir et mobiliser des ressources utilisables contre les

difficultés rencontrées au quotidien (psychologue, assistants

sociaux, instruction d’un dossier MDPH…) ;

Exprimer l’impact de la maladie sur la vie quotidienne et

mettre en place des strategies d’adaptation.

Les patients ayant dejà effectue les seances d’ETP peuvent participer à des seances de

renforcement, forme d’ETP continue, qui consolide et actualise les competences du patient, ou

à des seances de reprises, lorsque le patient a besoin d’un suivi approfondi en cas de difficultés

dans l’apprentissage, de non-atteinte des competences choisies, de modifications de l’etat de

santé du patient, du contexte et de ses conditions de vie.

4.4.2 Une ETP pour les proches « aidants familiaux ou proches aidants » qui

accompagnent les patients atteints de polychondrite chronique atrophiante

particulièrement sévère

Le rôle des aidants est essentiel pour soutenir les patients souffrant de polychondrite chronique

atrophiante particulièrement sévère (situation rare). Il est alors nécessaire de prévenir, repérer,

orienter et prendre en charge les besoins et les difficultés liés à cet accompagnement. Une ETP

individuelle et/ou collective dédiée aux aidants familiaux peut être proposée pour prévenir leur

epuisement. Les seances d’ETP pour les patients souffrant de polychondrite chronique


Juin 2021 24

atrophiante sévère peuvent être ouvertes aux aidants, lesquels vont pouvoir accompagner le

patient et participer avec lui.

4.5 Recours aux associations de patients

Les associations de patients ont un rôle primordial dans l’accompagnement des patients avec

maladies rares. Les associations de patients permettent un accompagnement des malades et de

leurs proches dans l’education therapeutique, en collaboration avec les professionnels de sante,

et pour faire aboutir un certain nombre de demandes visant à améliorer la vie quotidienne du

patient. Les associations de patients offrent aussi un lieu d’ecoute et d’echange où des patients

et des proches aidants peuvent se rencontrer.

Dans le cadre de la PCA, une seule association est spécifique à cette pathologie en France :

l’Association Francophone contre la Polychondrite Chronique Atrophiante, AFPCA :

http://www.afpca.fr/.

http://www.afpca.fr/


Juin 2021 25

5. Suivi

5.1 Objectifs

Preciser l’activite et la severite de la maladie ;

Depister d’eventuelles atteintes viscerales infra-cliniques liées à la PCA ;

Évaluer l’acceptabilite, l’efficacite et la tolerance des traitements ;

Rechercher d’eventuelles comorbidites, evaluer le risque vasculaire et infectieux.

5.2 Professionnels impliqués La PCA nécessite une prise en charge spécialisée en collaboration avec le médecin traitant.

La surveillance implique en fonction du bilan initial et de l’evolution :

L’implication des centres de reference ou de compétence ;

Des consultations spécialisées (internistes, ORL, rhumatologues, ophtalmologues,

dermatologues, hématologues, pneumologues, rhumato-pédiatres, cardiologues) ;

Des consultations avec le médecin traitant ;

Une éventuelle prise en charge par des kinésithérapeutes, diététiciennes, psychologues

et assistantes sociales.

D’autres medecins specialistes peuvent intervenir, generalement à la demande des medecins

sus-cités.

5.3 Rythme et contenu des consultations Une prise en charge exclusivement ambulatoire n’est pas toujours possible, et une

hospitalisation doit pouvoir être organisée à tout moment en cas de nécessité. Dans les autres

situations, la fréquence des consultations et des examens doit être adaptée :

À l’etat clinique du patient ;

À la severite et au profil evolutif de la maladie, au type d’atteinte viscerale et/ou à la

survenue d’evenements intercurrents ;

Aux traitements utilisés (surveillance, tolérance, effets indésirables) ;

À d’eventuelles situations particulieres (grossesse, difficultes d’adhesion au traitement

par exemple).

On peut ainsi proposer de faire un examen clinique :

Tous les mois initialement, en cas de PCA grave et évolutive ;

Tous les 3 mois dans les situations intermédiaires ;

Tous les 6 mois en période de quiescence ou pour des PCA peu sévères ;

Voire 1 fois par an après plusieurs années de quiescence.

Le suivi de la maladie peut être aidé des scores d’activite RPDAI (Relapsing polychondritis Disease

Activity Index) et de séquelles RPDAM (Relapsing polychondritis Damage Index).


Juin 2021 26

5.3.1 Entretien et examen clinique

L’entretien medical et l’examen clinique de suivi sont identiques à ceux realises lors de

l’evaluation initiale. Une attention toute particuliere devra être portee à la vérification de la

compréhension par le patient de sa maladie et de son traitement, ainsi que de son adhésion à

la prise en charge. L’evaluation des effets indesirables, particulierement de la corticotherapie

doit être réalisée.

Chez l’enfant, on prendra un soin particulier à l’evaluation reguliere du poids, de la taille, du

stade pubertaire et du développement psychosocial.

5.3.2 Examens paracliniques

De même, la fréquence des examens complémentaires est adaptée :

à l’etat clinique du patient ;

à l’activite et à la severite de la maladie ;

aux comorbidités ;

aux traitements.

Ces examens visent à :

surveiller la PCA et dépister des atteintes spécifiques parfois asymptomatiques (surtout

cardiaque, aortique, trachéale et hématologique) ;

dépister les complications des traitements.

Ceci doit être fait cliniquement lors des consultations et par des examens morphologiques tels

que, selon les cas, radiographie du thorax, échographie cardiaque, tomodensitométrie

thoracique et explorations fonctionnelles respiratoires. La fréquence avec laquelle ces examens

sont répétés depend de la gravite et de l’evolutivite de la maladie. Les formes de PCA moins

graves et moins évolutives ne nécessitent pas de surveillance morphologique systématique

annuelle.

La surveillance biologique comporte notamment :

suivi du syndrome inflammatoire eventuel, l’absence de syndrome inflammatoire

n’excluant pas toutefois une évolutivité de la PCA ;

hémogramme à la recherche d’une myélodysplasie ;

en fonction des traitements prescrits : hémogramme, créatininémie, transaminases,

gamma-GT et phosphatases alcalines ;

suivi du bilan glucidique et lipidique : 1 fois/an si corticothérapie et/ou tocilizumab.

Une ostéodensitométrie sera réalisée à l’instauration puis tous les 2 ans en cas de

corticothérapie prolongée, conformément aux recommandations du GRIO.

En cas d’atteinte ophtalmologique ou audio-vestibulaire, le suivi conjoint avec un médecin

ophtalmologue et ORL sera appliqué.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25455041


Juin 2021 27

6. Grossesse Il n’y a habituellement pas d’interaction particuliere de la grossesse sur la PCA ni de la PCA sur

la grossesse. La grossesse doit être planifiée et anticipée, notamment pour les traitements et

les vaccinations à réaliser au préalable.


Juin 2021 28

ANNEXE 1 – LISTE DES CENTRES DE REFERENCE ET DE COMPETENCE DE LA FILIERE FAI²R POUR LES MALADIES AUTO-IMMUNES SYSTEMIQUES ET POUR LES MALADIES AUTO-INFLAMMATOIRES

Centres de référence - sites coordonnateurs et sites constitutifs ADULTES

Centre de référence des maladies auto-immunes systémiques rares du Nord et

Nord-Ouest (site coordonnateur) Lille, CHU HACHULLA Éric

Centre de référence des maladies auto-immunes systémiques rares du Nord et

Nord-Ouest (site constitutif) Brest, CHU

DEVAUCHELLE-PENSEC

Valérie

Centre de référence du lupus, syndrome des anticorps antiphospholipides et autres

maladies auto-immunes rares (site coordonnateur)

Paris, AP-HP AMOURA Zahir

Centre de référence du lupus, syndrome des anticorps antipholipides et autres

maladies auto-immunes rares (site constitutif)

Martinique, CHU

DELIGNY Christophe

Centre de référence des maladies auto-immunes systemiques rares d’Ile-de-

France (site coordonnateur) Paris, AP-HP MOUTHON Luc


France (site constitutif)

Le Kremlin-Bicêtre, AP-HP

MARIETTE Xavier


France (site constitutif) Paris, AP-HP CACOUB Patrice


France (site constitutif) Paris, AP-HP FARGE-BANCEL Dominique

Centre de référence des maladies auto-immunes systémiques rares de l'Est et du

Sud-Ouest (site coordonnateur)

Strasbourg, CHRU

MARTIN SIBILIA

Thierry Jean

Centre de référence des maladies auto-immunes systémiques rares de l'Est et du

Sud-Ouest (site constitutif) Bordeaux, CHU RICHEZ Christophe

Centre de référence des maladies auto-inflammatoires et de l’amylose inflammatoire CEREMAIA (site

constitutif)

Paris, AP-HP GRATEAU Gilles


constitutif)

Paris, AP-HP SAADOUN David


Juin 2021 29

Centres de référence - sites coordonnateurs et sites constitutifs PEDIATRIQUES


coordonnateur)

Le Kremlin Bicêtre

KONÉ-PAUT Isabelle


constitutif)

Montpellier, CHU

TOUITOU Isabelle


constitutif)

Versailles, CH HENTGEN Véronique

Centre de référence des rhumatismes inflammatoires et maladies auto-immunes systemiques rares de l’enfant RAISE (site

coordonnateur)

Paris, AP-HP QUARTIER-DIT-

MAIRE Pierre


constitutif)

Lyon, CHU BELOT Alexandre


constitutif)

Paris, AP-HP MEINZER Ulrich

Centres de compétence pour les maladies auto-immunes et systémiques rares ADULTES

Centre de compétence adulte pour les maladies auto-immunes et systémiques

rares Angers, CHU LAVIGNE Christian


rares Amiens, CHU DUHAUT Pierre


rares

Annecy-Genevois, CH

BEREZNE Alice


rares

Besançon, CHRU

MAGY-BERTRAND

Nadine


rares

Boulogne-sur-Mer, CHU

BATAILLE Pierre


rares Caen, CHU AOUBA Achille


rares

Clermont-Ferrand, CHU

AUMAITRE Olivier


Juin 2021 30


rares Colmar, CH KIEFFER Pierre


rares Créteil, AP-HP GODEAU Bertrand


rares Dijon, CHU BONNOTTE Bernard


rares Tours, CHU DIOT Élisabeth


rares Grenoble, CHU BOUILLET Laurence


rares

Guadeloupe, CHU

CORDEL Nadège


rares

Ile de la Réunion, CHU

RAFFRAY Loïc


rares Limoges, CHU FAUCHAIS Anne-Laure


rares Lyon, CHU HOT Arnaud


rares

Marseille, AP-HM

HARLE Jean-Robert


rares

Montpellier, CHU

MOREL Jacques


rares Nancy, CHRU WAHL Denis


rares Nantes, CHU HAMIDOU Mohamed


rares Nice, CHU QUEYREL Viviane


rares Paris, AP-HP UZUNHAN Yurdagul


rares Paris, AP-HP PAPO Thomas


Juin 2021 31


rares Paris, GHDCSS ZIZA Jean-Marc


rares Paris, AP-HP KARRAS

Georges-Alexandre


rares Paris, AP-HP FAIN Olivier


rares Paris, AP-HP HERVIER Baptiste


rares

Saint-Denis, CH

LHOTE François


rares Poitiers, CHU ROBLOT Pascal


rares Reims, CHU PENNAFORTE Jean-Loup


rares Rennes, CHU JEGO Patrick


rares Rouen, CHU LEVESQUE Herve


rares

Saint-Étienne, CHU

CATHEBRAS Pascal


rares

Toulouse, CHU CHAUVEAU Dominique

Experts polychondrite : services de médecine interne, Pr SAILLER, Dr DION et Dr MOULIS


rares

Valenciennes, CH

QUEMENEUR Thomas

Centres de compétence PEDIATRIQUES

Centre de compétence du Centre de référence des rhumatismes

inflammatoires et maladies auto-immunes systemiques rares de l’enfant RAISE

Amiens DJEDDI Djamal



Angers PELLIER Isabelle


Juin 2021 32



Belfort LOHSE Anne



Besançon BALLOT-SCHMIT

Claire



Brest DEVAUCHELLE Valérie



Grenoble BARBIER Catherine



Marne-la-Vallée

AGBO-KPATI Placide



Marseille JURQUET Anne-Laure



Montpellier JEZIORSKI Éric



Nantes LACROIX Sylvie



Orléans TALMUD Déborah



Poitiers GERVAIS Élisabeth


inflammatoires et maladies auto-immunes systémiques rares de l’enfant RAISE

Rouen GRALL-

LEROSEY Martine



Toulouse PAJOT Christine


Juin 2021 33



Villefranche-sur-Saône

REMY-PICCOLO Vanessa


inflammatoires et maladies auto-immunes systémiques rares de l’enfant RAISE

Martinique HATCHUEL Yves



Paris, AP-HP WIPFF Julien

Centre de compétence pédiatrique du Centre de référence des maladies auto-

inflammatoires et de l’amylose inflammatoire CEREMAIA

Grenoble PAGNIER Anne



Lyon, CHU BELOT Alexandre



Marseille RETORNAZ Karine



Toulouse DECRAMER Stéphane

Centre de compétence pédiatrique des centres de référence CEREMAIA et RAISE

pour les maladies auto-inflammatoires, l’amylose inflammatoire, les rhumatismes

inflammatoires et les maladies auto-immunes systemiques rares de l’enfant

Bordeaux PILLET Pascal




Caen DESDOITS Alexandra




Clermont-Ferrand

MERLIN Étienne


Juin 2021 34




Dijon BOTTOLLIER Élodie




Lille REUMAUX Héloïse




Nancy LEMELLE Irène




Nîmes TRAN Tu-Anh




Reims PIETREMENT Christine




Rennes DESPERT Véronique




Saint-Étienne STEPHAN Jean-Louis




Strasbourg TERZIC Joëlle


Juin 2021 35




Tours HOARAU Cyrille


Juin 2021 36

ANNEXE 2 – Fiche Urgence A retrouver sur le site Orphanet: lien vers fiche urgence PCA

https://www.orpha.net/data/patho/Emg/Int/fr/PolychondriteAtrophiante_FR_fr_EMG_ORPHA728.pdf


Juin 2021 37

ANNEXE 3 – Modalites d’utilisation du cyclophosphamide (issu du PNDS Vascularites nécrosantes systémiques – Juin 2019) Precautions prealables a l’administration

Une préservation de la fertilité devra être assurée, ou du moins proposée aux patients, aussi

bien chez la femme en âge de procreer que chez l’homme.

Une hydratation préalable et durant la perfusion est indispensable. Elle est complétée par

l’administration de Mesna (hors AMM et sans certitude de son interêt pour des doses de

cyclophosphamide <600 mg/m2 par bolus), administré durant et après la perfusion de

cyclophosphamide :

1/3 de la dose équivalente de cyclophosphamide (en mg) par voie IV à H0

Puis 2/3 de la dose par voie IV à la fin de la perfusion (90ème minute)

Et 2/3 de la dose à H4, par voie orale.

Lorsque le cyclophosphamide est délivré par voie orale, le Mesna peut aussi être administré par

voie orale (dose équivalente quotidienne en mg – possible hors AMM pour la voie orale).

La surveillance du traitement par cyclophosphamide repose sur la NFS et la numération

plaquettaire, la creatininemie et la recherche d’une hematurie au minimum :

avant chaque perfusion ;

toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois ;

puis de façon mensuelle en cas de poursuite du traitement par voie orale.

Si les polynucléaires neutrophiles sont <1.5x109/L à la date programmée du bolus, la dose sera

réduite de 25 %, voire reportée (en essayant de ne pas repousser de plus de 2 semaines le

traitement, auquel cas une autre thérapeutique devra être discutée).

Schema d’administration du cyclophoshamide

Chez les patients avec une fonction rénale normale et âgés de moins de 65 ans, le

schema recommande est le suivant : cyclophosphamide en bolus par voie IV prescrit à

la dose de 0,6 g/m2 à J1, J15 et J29, puis 0,7 g/m2 tous les 21 jours (totaliser 6 bolus).

Chez les patients dont le DFG est <30 ml/min et âgés de moins de 65 ans, le schema

recommande est le suivant : cyclophosphamide en bolus par voie IV prescrit à la dose

de 0,5 g/m2 à J1, J15 et J29, puis tous les 21 jours (totaliser 6 bolus).

Chez les patients âgés de plus de 65 ans, quelle que soit la fonction rénale, le schéma

recommandé est le suivant : cyclophosphamide en bolus par voie IV prescrit à la dose

de 0,5 g à dose fixe à J1, J15 et J29, puis tous les 21 jours (totaliser 6 bolus).

En cas de rémission incomplète, 3 bolus supplémentaires peuvent être réalisées.

La dose maximale de chaque bolus est limitée à 1200 mg.

Au decours du traitement d’induction par cyclophosphamide, un traitement d’entretien doit

être debute entre 2 et 4 semaines apres le dernier bolus de cyclophosphamide, quel que soit le

traitement d’entretien choisi.


Juin 2021 38

Remerciements Nous remercions la filière des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares (FAI²R) pour

son assistance technique et l’aide à l’edition (Alexandra WILLEMS et Helene MAILLARD).


Juin 2021 39

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