1. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.FREDY WATTS PAJAROResidente Medicina de Urgencias CES - FCVL

2. Los pisos de hospitalizacin y las salas deautopsias presentan gran diferencia en lasestadsticas de neumona..Sir. William Osler, The principles and practice of Medicine 6th ed. New York. NY;Appleton and co. 1907 pp 183 3. Definicin. Una inflamacin de origen infeccioso del parnquima pulmonar, que compromete va area inferior asociada asntomas sistmicos y cambios en radiografa de trax. Pacientes que no residan en centros de atencin a largo plazo y que no haya sido hospitalizado en los ultimas 14 das. Sociedad Americana del Torax 4. Epidemiologia. Octava causa de muerte en los Estados Unidos. La causa ms comn de mortalidad relacionada coninfecciones. La incidencia global anual es de 5 a 11 por cada 1.000personas. El costo econmico anual estimado en los Estados Unidossupera los $ 17 mil millones.Am Fam Physician 2011;83(11):1299-1306http://www.cdc.gov (last accessed 28 June 2012). 5. Mortalidad. < 1% Pacientes ambulatorios. 5% Pacientes hospitalizados. 25%Requieren ventilacin mecnica. 50%Requieren vasopresores. 36%Requieren UCI ( 25% - 58%)Crit Care Med 2007;35(6):1493-8Am J Respir Criti Care Med 2002;166(5):717-23 6. Etiologa. La proporcin de casos con diagnostico etiolgico no suelepasar del 50% - 60%. Fuera del contexto de estudios no sobrepasa 25%. Neumonas bacterianas: Streptococcus pneumoniae es predominante. Dos de tres NAC. Haemophylus influenzae de 3% - 15% Bacilos gram negativos entricos y Pseudomona aeruginosa.Mayor severidad de NAC. REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 7. Etiologa. Neumonas bacterianas: Staphylococcus aureus. De 2% - 5%. Infecciones graves en ancianos y asociado a gripe. Moraxella catarrhalis. Con incidencia baja. Paciente mas propensos son ancianos con EPOC einmunosuprimidos. REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 8. Etiologa. Neumonas atpicas: Asociada generalmente a germen tpico. Mycoplasma pneumoniae. En adultos de recin ingresohospitalario. Asociado a infecciones en adultos menores de 45 aos. Chlamidophylia pneumoniae. Asociado a neumococo concasos leves y mortalidad baja. REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 9. Etiologa. Neumonas vricas: Entre el 5% - 20% Influenza A y B. Mayor morbilidad y mortalidad. Parainfluenza. Adenovirus. Virus sincitial respiratorio.REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 10. Frecuencia de microorganismos ms importantes segn lugar demanejoREV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 11. Diagnostico. Clnico y radiolgico. Hallazgos clnicos: Fiebre. Malestar general. Sntomas diversos: Tos 90% Expectoracin.66% Disnea. 66% Dolor torcico. 50% Am Fam Physician 2011;83(11):1299-1306 12. Diagnostico. Diferenciar de el curso clnico de tpico y atpico ayuda atoma de decisiones teraputicas. Forma atpica: Curso insidioso, febrculas sin escalofri, disnea, tos con expectoracin escasa sin dolor pleurtico y diversas alteraciones extrapulmonares. Disociacin clnico radiolgica.Am Fam Physician 2011;83(11):1299-1306 13. Signos sugestivos de neumona pneumococcicas. REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 14. Diagnostico. Al examen fsico: Hipertermia Temp. > 37.8 Taquicardia Fc. > 90 Taquipnea Fr. > 20 Auscultacin: pueden no estar presente en 2/3 de NAC Estertores. Crepitos. Frmito. Aumento de vibraciones vocales. REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 15. Diagnostico. Manifestaciones radiolgicas: Establecer diagnostico. Valorar localizacin. Grado de extensin. Detectar complicaciones. Patologas asociadas. Poca especificidad para diferencias entre otras patologas. Limitacin en infiltrados pequeos. REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 16. RADIOGRAFA DE TORX Clinical Medicine 2012, Vol 12, No 3: 2836 17. Diagnostico. Manifestaciones radiolgicas: Ayudan poco en la etiologa. Derrame pleural se puede encontrar en 1/3 de los casos. Signos de gravedad: Derrame pleural. Signos bilaterales. Afectacin de mas de un lbulo. La resolucin es posterior a la resolucin clnica. REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 18. Que paciente se beneficia. Cualquier paciente con al menos uno de los siguientessignos vitales anormales: Temperatura> 100 F (37,8 C). Frecuencia cardaca> 100 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones por minuto. Cualquier paciente con por lo menos dos de los siguienteshallazgos clnicos: La disminucin de los ruidos respiratorios. Crepitaciones (estertores). Ausencia de asma.Am Fam Physician. 2007;76(4):562. 19. Ya diagnosticamos, que hacer con el paciente? Estatificacin del riesgo y sitio de manejo. Factores de riesgo. Gravedad asociada a mortalidad. Espectro etiolgico probable. Pronostico. Sitio inicial de la atencin.REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 20. Factores de riesgo asociados a mayor mortalidadREV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 21. Estratificacin del riesgo. Diferentes tablas de prediccin de mortalidad y factores deriesgo en funcin de factor pronostico. PSI o FINE. CURB65 SMART-COP.REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 22. Estratificacin del riesgo. Pneumonia Severity Index PSI Asigna puntuacin en base a 20 parmetros. 3 Demograficos. 5 Comorbilidades. 5 Signos clinicos. 7 Laboratorios e imgenes. Se clasifican las NAC en 5 estratos. Detecta paciente de baja mortalidad. N Engl J Med 1997;336(4):243-50 Q J Med 2009;102:379-388 23. N Engl J Med 1997;336(4):243-50 24. Thorax 2003;58:377382 25. Clin Infect Dis 2008; 47: 375 - 84 26. Escala de gravedad para ingreso a UCI Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772 27. ESTADIFICARCURB - 65 SEVERIDAD MANEJO0-1 Manejo en la comunidad.Confusin de inicio Mortalidad < 3%nuevo: AMT < 8BUN > 20FR > 30Presin arterial:2 Admisin al hospital.Sistlica < 90 Mortalidad < 9%Diastlica < 60Edad > 65 a. Intrahospitalario. 3-4 Considera manejo enUCI. Mortalidad 15 - 40%Clinical Medicine 2012, Vol 12, No 3: 2836Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772 28. INVESTIGACIN Y MANEJOSEVERIDAD INVESTIGACIN MANEJOLEVE No requiere. MEJORIA CLINICA. Cultivo: liquido pleural, esputo, Anlisis sanguneos.sangre. Ruta y MODERADARx. de trax. Test antgeno liquido pleural: duracin ATB. Hemocultivos.ATB pneumococo. Cultivos especficos. Test antigeno orina:emprico pneumococo, Legyonella. O PCR o inmunoflorecenciaATB NO SEVERAdirecta: Mycoplasma, MEJORIA. especifico Anlisis sanguneos.Chlamidophilia, Virus.Cultivo: liquido pleural, esputo, Rx. de trax. Serologa: Mycoplasma,Dx. Alterno.sangre.Hemocultivos.Legionella, Virus.Test antgeno liquido pleural: Complicacinpneumococo.Test antigeno orina: Cultivos especficos. Repita estudios.pneumococo, Legyonella.PCR o inmunoflorecencia Investigacin FULL.directa: Mycoplasma,Chlamidophilia, Virus. Clinical Medicine 2012, Vol 12, No 3: 2836Serologa: Mycoplasma, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772Legionella, Virus. 29. Estudios adicionales. Cuando y a quien se le debe estudiar etiologa: Sospecha de agente etiolgico que por epidemiologia noesta incluido en manejo emprico. En SDRA, gripe AH1N1 o agentes asociados abioterrorismo. Sospecha de Tuberculosis. Sospecha de agente no habitual: viajes, alcoholismo,exposicin a animales, abuso de drogas. Epidemia de NAC no endmico. Criterios de ingreso hospitalario. Am Fam Physician 2011;83(11):1299-1306 30. Estudios adicionales. Microbiologa: Implicaciones teraputicas. Informacin epidemiolgica. Se utiliza: Dificultad para orientar un caso. Presencia de complicaciones. Tienen muchas limitaciones. Altas tasas de falsos positivos.Am Fam Physician 2011;83(11):1299-1306 31. Estudios adicionales. Que tcnica utilizar? Hemocultivos. Exmenes de esputo. Antigenurinas para S. pneumoniae y/o Legionella. Otros cultivos. Deteccin de antgenos vricos. Serologa.Am Fam Physician 2011;83(11):1299-1306 32. Estudios adicionales. Hemocultivos: Pretratamiento. Baja sensibilidad pero alta especificidad. Probabilidad de aislar un patgeno en 5% - 14%. Indicaciones: Neumonas graves. En presencias de: asplenia, hepatopata crnica, dficit del complemento y leucopenia.Am Fam Physician 2011;83(11):1299-1306 33. Estudios adicionales. Estudios de esputo: Tincin de gram y cultivo. Buena muestra. < 10 cel. epiteliales y > 25 PMN. Buena especificidad para S. pneumonae y H. influenza. 23% se correlaciona con cultivo. La ventaja es que de reporte rpido. Cultivo positivo con > 105 UFC/ml. Am Fam Physician 2011;83(11):1299-1306 34. Estudios adicionales. Antigenuria de S. pneumoniae: Detecta los polisacridos C. Sensibilidad del 50% - 80% (90% en bacteriemia) Especificidad del 95% No se recomienda en las 5 primeros das de vacunacin. Puede permanecer positivo hasta 7 das despus deiniciado el manejo. Am Fam Physician 2011;83(11):1299-1306 35. Estudios adicionales. Otros cultivos: Derrames pleurales. Cultivo para muestras por broncoscopia. Positivo: LBA > 104 UFC/mlPSB > 103 UFC/ml Indicado: neumonas graves, no respondedores a manejo. Influenciado por ABT. Am Fam Physician 2011;83(11):1299-1306 36. Estudios adicionales. Deteccin de antgenos vricos: Por inmunofluorescencia. Sensibilidad de 50% - 70% Especificidad del 100% Cargas virales muy pequeas. Am Fam Physician 2011;83(11):1299-1306 37. TRATAMIENTO. SEVERIDADRUTA ANTIBIOTICO. Amoxicilina. LEVE ORAL Doxiciclina o Claritromicina Amoxicilina + ClaritromicinaORAL Doxiciclina, Moxifloxacina o Levofloxacino.MODERADA Amoxicilina + ClaritromicinaI.V.Cefalosporina + Claritromicina Amoxi/Clav + ClaritromicinaSEVERAI.V.Cefalosporina + levofloxacina ociprofloxacina OClinical Medicine 2012, Vol 12, No 3: 2836 Cefalosporina + Claritromicina 38. Tratamiento. Macrolidos de 3 5 das. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772 39. Tratamiento. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772 40. Medidas generales Oxigenoterapia en saturaciones < 90%. Considerar VMNI en paciente que no mejoran lasaturacin y comorbilidades respiratorias. Hospitalizar si factores sociales desfavorables. Mantener reposo en la parte aguda. Alivio del dolor e hidratacin. Suplementos nutricionales en pacientes ancianos. Manejo de patologas de base.REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 41. Factores de riesgo asociado a fracaso teraputicoREV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 42. Criterios para manejo ambulatorio Mejora de sntomas respiratorios. Ausencia de confusin mental. Ausencia de metstasis spticas. Ausencia de comorbilidades inestables. Temperatura < 37,8 Tolerancia a la va oral. Estabilidad hemodinmica. Saturacin > 92% al aire ambiente. Leucocitos < 12.000 Ausencia de malabsorcin intestinal.REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 43. En los pacientes con sospecha clnica de la NAC, la radiografade trax se debe obtener para confirmar el diagnstico. C Evaluacin de patgenos especficos que pudieran alterarestndar tratamiento emprico debe realizarse cuando lapresencia de estos patgenos se sospecha sobre la base deindicios clnicos y epidemiolgicos; estas pruebas por logeneral no es necesaria en pacientes ambulatorios. C Resultados de mortalidad y la gravedad de prediccin se debeutilizar para determinar hospitalizacin versus atencinambulatoria para los pacientes con NAC. A Todos los pacientes con NAC que ingresan en la unidad decuidados intensivos debe ser tratado con la terapia dual. A Prevencin de la NAC debe centrarse en la vacunacinantigripal universal y la vacunacin antineumoccica enpacientes con alto riesgo de enfermedad neumoccica. B information about the SORT evidence rating system http://www.aafp.org/afpsort.xml.