n 53

53

Infección urinaria en el recién nacidoMª Purificación Ventura Faci*, Mª Pilar Samper Villagrasa**

*Unidad de Neonatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa . Zaragoza**Departamento de Pediatría Radiología Medicina Física. Facultad de Medicina .

Universidad de Zaragoza.

cas y una mayor susceptibilidad a las infec-ciones1,2

IMPORTANCIA

En los recién nacidos previamente sanos, sinanomalías urológicas subyacentes, el diag-nóstico de una infección de orina puede ver-se dificultado por la falta de sintomatologíaespecífica. La inmadurez del sistema inmu-nológico de los recién nacidos, implica unamayor susceptibilidad a la propagación de lainfecciónmás allá de las vías urinarias. La in-fección urinaria suele presentarse con fre-cuencia en el curso de una septicemia neona-tal1,2. Por esta razón, los recién nacidos coninfección de orina deben tratarse como si tu-vieran una septicemia y esto se refleja en losantibióticos recomendados.

Los recién nacidos con infección de orinatienen una alta incidencia de anomalíasanatómicas del tracto urinario. La combina-ción de infección urinaria y reflujo vesicou-reteral trae consigo mayor riesgo de pielone-fritis, hipertensión y enfermedad renalcrónica. Por estas razones, la evaluaciónanatómica de las vías urinarias se recomien-da en todos los pacientes pediátricos con in-fección de orina. El diagnóstico precoz deanomalías asociadas es importante para pre-servar la normalidad de la función renalposterior.

DEFINICIÓN

La infección de orina es la presencia de bac-terias u hongos en las vías urinarias con sín-tomas de infección o sin ellos. El diagnósti-co definitivo se basa en el cultivo decualquier microorganismo en una muestrade orina que haya sido recogida correcta-mente.

Hay que diferenciar dos grupos dentro de lasinfecciones de orina en los recién nacidos(RN), las adquiridas en la comunidad y lasnosocomiales. Se considera que la infecciónes adquirida en la comunidad cuando el RNingresa en el hospital con el diagnostico deinfección urinaria. Se entiende por infec-ción de orina nosocomial aquella que hasido adquirida mientras el RN esta hospita-lizado, más frecuente en los RN prematuros.

INCIDENCIA

La incidencia de la infección urinaria en losrecién nacidos es de 0,5-1% en términos y 3-5% en prematuros1. La verdadera incidenciaes difícil de establecer porque los métodosde recogida de orina empleados sobreestimael número de casos debido a la contamina-ción. En nuestro medio oscila entre el 4 y25% en los RN preterminos2.

En este periodo de la vida, hay un predomi-nio en varones sobre mujeres que oscila en-tre 2/1 a 6/1. La más alta prevalencia en va-rones se basa en la presencia de fimosis, elmayor número de alteraciones nefrourológi-

© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

513 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología


En este grupo de edad se encuentran anoma-lías asociadas del tracto urinario en alrede-dor del 35-50% de los casos, siendo las masrepresentativas la hidronefrosis y el reflujovesicoureteral.

CLÍNICA

Los síntomas son inespecíficos, similares alos encontrados en neonatos con sépsis: di-ficultad respiratoria, apnea, bradicardia, hi-poglucemia, mala tolerancia alimenticia,vómitos, ictericia prolongada no explicada,curva de peso estacionada.

Ante estas manifestaciones clínicas deberíainvestigarse, además de sepsis y meningitis,la infección del tracto urinario.

DIAGNÓSTICO

Clínica sugestiva de sepsis

Criterios diagnósticos analíticos

Orina reciente. Las pruebas de diagnósticorápido de infección urinaria, como la estera-

ETIOLOGÍA

Los microorganismos predominantes sonbacilos gram-negativos y el más frecuente esel Escherichia Coli (70-90%), pero tambiénotros bacilos gram-negativos (Klebsiella,Enterobacter) y cocos gram-positivos (Ente-rococos, Estafilococos). Las infecciones porhongos (cándidas) son, con mayor frecuen-cia, infecciones nosocomiales; actualmenteen aumento por el incremento de niños pre-maturos en las unidades de cuidados inten-sivos neonatales1,3-5.

En la Tabla I se muestran los microorganis-mos mas frecuentes en nuestro medio2.

PATOGENIA

En el RN, a diferencia de otras edades pe-diátricas, las infecciones urinarias suelenadquirirse por diseminación hematógena.La infección urinaria es más frecuente en lassepsis neonatales tardías, en las que se debebuscar sistemáticamente.

Tabla I. Microorganismos más frecuentes en la infección urinaria del Recién Nacido2

49 %

9.8%

15,7%

1,6%

3,9%

3,9%

2%

5,9%

3,9%

3,9%

2%

Escherichia coli

Enterobacter spp.

Klebsiella neumoniae

K. oxytoca

Enterococcus spp

Citrobacter freundi

Serratia marcescens

Pseudomona spp

Candida albicans

Candida spp.

C. parapsilosis

83.2%

4.4%

4%

4%

1,6%

1,6%

1,6%

0,8%

0,4%

Microorganismos Infección Adquirida Infección Nosocomial

Infección urinaria en el recién nacido 514


Hemograma completo. Valoración del núme-ro de leucocitos, neutrofilos y relación en-tre maduros e inmaduros.

Proteína C reactiva (PCR). Procalcitonina.La utilidad de la PCR (>2 mg/dL), y la pro-calcitonina (>1,0 ng/mL), aunque de indu-dable valor diagnóstico, han sido cuestiona-dos recientemente basándose en su bajaespecificad6.

Pruebas de imagen

Hay que descartar anomalías de las vías uri-narias como la hidronefrosis y/o reflujo vesi-coureteral, siendo la hidronefrosis la altera-ción más frecuente, que puedan predisponeral paciente a la aparición de nuevas infec-ciones o a complicaciones de las mismas.

Ecografía. Muestra la ecoestructura, tamañorenal y de las vías excretoras. Asimismo, pue-de detectarse dilatación de las cavidades pie-localiciales y de los uréteres, e incluso reflu-jo vesicoureteral (RVU), aunque no sirvepara excluirlo. En ocasiones nos muestra laafectación del parénquima. En las infeccio-nes por cándidas pueden observarse imágenescaracterísticas de acúmulo de esporas.

Cistouretrografía miccional seriada convencio-nal (CUMS) o isotópica: Especifica para con-firmar la existencia de RVU. La CUMS con-vencional implica alta exposiciónradiológica. Una prueba alternativa es la cis-tografía isotópica, con la que se reduce la ex-posición radiológica, aunque su definición espobre y no sirve en varones, presenta mayorgrado de errores por lo que es menos reco-mendada. Otra técnica, cada vez más usadaes la ECO-CUMS. Requieren la cateteriza-ción uretral, lo que facilita la entrada de mi-croorganismo en la vía urinaria9.

sa leucocitaria o la presencia de nitritos,pueden y deben hacerse en orina recogidapor bolsa. La presencia de nitritos ofrecebaja sensibilidad con alta especificidad; sinembargo, la prueba de la esterasa leucocita-ria presenta mejor sensibilidad, a expensasde una pérdida de especificidad. Por ello, lautilización conjunta de ambas pruebas me-jora el rendimiento individual de cada unade ellas. La ausencia de nitritos, bacteriuriao leucocituria, en el RN, no permite descar-tar la existencia de una verdadera infecciónurinaria, siendo necesario la realización deun examen bacteriológico de orina2,6,7.

Urocultivo. En el recién nacido se reco-mienda la punción suprapúbica o sondajevesical con técnica estéril. La recogida porbolsa es inadecuada para lograr resultadosfiables, apenas tiene valor ya que se conta-mina con facilidad por flora cutánea y fecal.Se considera el urocultivo, recogido porpunción vesical suprapubica o sondaje vesi-cal, positivo con recuento >1000 o >10.000ufc por ml respectivamente1,2,4,5,7,8.

En algunas guías de práctica clínica se reco-noce el papel de la punción suprapúbicacomo patrón de referencia, aunque se res-tringe su uso como prueba de confirmacióno en situaciones en las que se requiere undiagnóstico válido inmediato. Se estable-cen, asimismo, algunas restricciones al em-pleo del sondaje vesical, aunque para algu-nos esta técnica será más usada por su menordificultad técnica, limitando el uso de lapunción suprapúbica al medio hospitalario7.

Hemocultivo. Debe extraerse la muestra an-tes de iniciar el tratamiento antibiótico. Esla prueba que confirma si hay septicemia.



Dosis y pauta de administración.

Las dosis y pauta de administración, depen-den de la edad del recién nacido y se deta-llan en las Tabla II 12.

Duración tratamiento

La duración del tratamiento oscila entre 7 y14 días, aunque no existe información quepermita diferenciar la eficacia de pautas de7-10 días con las de mayor duración. Algu-nos autores prolongan el tratamiento en lasformas clínicas complicadas por obstrucciónimportante de las vías urinarias4.

EVOLUCIÓN, SEGUIMIENTO

No se recomienda la repetición del uroculti-vo en el curso del tratamiento para valorar larespuesta o duración del mismo, salvo en loscasos en que la evolución sea desfavorable8,10.

Al finalizar el tratamiento de la infección deorina, las guías aconsejan la utilización deprofilaxis hasta completar los estudios deimagen (CUMS) con Amoxicilina 10-20mg/Kg una vez al día, vía oral8,13,14.

En la Tabla III se muestra la pauta para la re-alización de las pruebas diagnósticas de ima-gen recomendadas en la infección urinaria8.

El diagnóstico y manejo de la infección urina-ria en el RN sigue siendo controvertido actual-mente1,2.

Gammagrafía. Es útil para evaluar la corte-za, función renal y obstrucción (DMSA conTecnecio 99), es la prueba de referencia parael diagnóstico de defectos parenquimatososadquiridos; en la mayoría de las guías se re-comienda hacerla a los 5-6 meses de la in-fección urinaria, no se realizará en la faseaguda9.

Urografía endovenosa. Recomendable enproblemas complejos y para valorar el tipode reparación quirúrgica.

TRATAMIENTO

Debemos considerar la infección de orinaen el periodo de recién nacido como de altoriesgo, por lo que el tratamiento se adminis-trara por vía intravenosa10.

Elección del fármaco

La antibioterapia inicial se realizará con laasociación de Ampicilina y Gentamicina.Se consideran tratamientos alternativos lascefalosporinas, Cefotaxima o Ceftriaxona,asociados a Ampicilina en menores de 1 mes(en nuestro medio el E. coli mantiene altasensibilidad frente a cefalosporinas de se-gunda y tercera generación), hasta que seconozca el antibiograma del urocultivo11.

Los pacientes con infección por hongos re-cibirán tratamiento con Anfotericina B li-posomal o complejo lipídico, a veces asocia-da a otros antifúngicos1,2,5.



Tabla II. Fármacos utilizados en el tratamiento de la infección urinaria en Recién Nacidos 12

Ampicilina

E.V.

Cefotaxima E.V.

Ceftriaxona E.V./I.M.

Gentamicina E.V.

ANTIBIÓTICOS

≤29

30-36

37-44

≥45≤29

30-36

37-44

≥45Todos

≤29

30-34

≥35

Edad postcon-cepcional (semanas)

0-28

>28

1-14

>14

0-7

>7

Todos

0-28

>28

1-14

>14

0-7

>7

Todos

Todos

0-7

8-28

≥29

0-7

≥8

Todos

25-100

25-100

25-100

25-100

25-100

25-100

25-100

50

50

50

50

50

50

50

50

5

4

4

4,5

4

4

12

8

12

8

12

8

6

12

8

12

8

12

8

6

24

48

36

24

36

24

24

Días de vida Dosis (mg/Kg) Intervalo (horas)

ANTIFÚNGICOS

Anfotericina B liposomal E.V. perfusión durante 3-6 horas 1-5 mg/Kg/ dosis/24 horas.

Anfotericina B complejo lipídico E.V. perfusión durante 3-6 horas 1-5 mg/Kg/dosis /24 horas.

Flucitosina V. O. 12,5-37,5 mg/Kg/dosis/6 horas



6. Málaga S. Evidencias científicas en la infecciónurinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67:431-4

7. Ochoa C, Brezmes MF. Y Grupo Investigadordel Proyecto. Métodos para la recogida demuestras de orina para urocultivo y perfil uri-nario. An Pediatr (Barc). 2007;67:442-9

8. Ochoa C, Málaga S, Panel de Expertos de laConferencia de Consenso “Manejo Diagnósti-co y Terapéutico de las Infecciones de TractoUrinario en la Infancia” An Pediatr(Barc.)2007;67(5):517-25

9. Ochoa C. y Grupo Investigador del ProyectoMetodología de la Conferencia de Consenso“Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las In-fecciones del Tracto Urinario en la Infan-cia”An Pediatr (Barc). 2007;67(5):435-41

10. Ochoa C, Brezmes M y Grupo Investigadordel Proyecto. Tratamiento antibiótico reco-mendado en episodios de infección urinaria.An Pedaitr(Barc.) 2007;67(5):485-97

BIBLIOGRAFÍA

1. Meter D. Infection in the newborn. Roberto-n’s. Textbook of Neonatology. Forth Edition.Ed. Janet M Rennie 2005;pp 993-1092

2. López Sastre JB, Ramos Aparicio A, FernándezColomer B, Crespo Hernández M. Urinarytract infection in the newborn: clinical and ra-dio imaging studies. Pediatr Nephrol 2007;22:1735-1741

3. Puopolo KM. Infecciones bacterianas y fúngi-cas. Manual de Cuidados Neonatales. Clo-herty JP, Eichenwald EC. Stark AR. 4ª ed. Edi-torial Masson 2005, pp 330-361.

4. Morven SE. Postnatal Bacterial Infections.Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of thefetus and infant. Fanaroff and Martin’s. 8thEdition. Elsevier Mosby. Philadelphia 2006, pp791-882

5. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG,Zenk KE. Neonatology , 5th edition. Ed Pan-americana 2004; pp 616-621

Tabla III. Pruebas de imagen en niños con infección de orina en menores de 6 meses 8

*Realizar la ecografía dentro de las 6 semanas siguientes a la infección de orina**El panel de expertos asumió la escasa viabilidad y rendimiento de la DMSA en fase aguda. No obstan-te, para alguno de los miembros, si se dispone de DMSA en fase aguda, su resultado permitiría orientar elseguimiento y la realización o no de otras pruebas.***Cuando se haga CUMS, administrar profilaxis antibiótica 3 días y realiza la prueba el segundo día.****Sólo cuando la ecografía o la DMSA muestre alteraciones

Ecografía precoz No Si Si

Ecografía diferida* Si No No

DMSA fase aguda** No No No

DMSA diferida Opcional Si Si

CUMS *** Selectiva**** Si Si

Prueba Infección de orina Infección de orina Infección de orinaBuena respuesta Grave Atípica o recurrente

11. Eiros JM, Ochoa C y Grupo Investigador delProyecto. Perfil etiológico de las infeccionesurinarias y patrón de sensibilidad de los uro-patógenos. An Pedaitr(Barc.) 2007;67:461-8

12. Villamayor E, Farmacopea en Neonatología.De guardia en neonatología. M. Vento y M.Moro. 2da Edición. Ed. Ergon. Madrid, 2008;pp 681-739.

13. Pérez C, Ochoa C y Grupo Investigador delProyecto. Indicaciones de profilaxis antibió-tica en la infección urinaria. An Pe-diatr(Barc.)2007;67(5):478-84

14. Loris C, Carpena R, Escribano J, Málaga S.Infección urinaria. Protocolos de la Asocia-ción Española de Pediatría. Accesible en lí-nea (fecha consulta 01-2-2008)http://www.aeped.es/protocolos/nefro/index.htm.



n 53

Documents