Journal des Maladies Vasculaires (2010) 35, 26—30

CAS CLINIQUE

Myxome de l’oreillette gauche : une cause rared’occlusion aiguë de l’aorte. À propos d’un cas etrevue de la littératureLeft atrial myxoma: A rare cause of acute occlusion of the aorta. Casereport and review of the literature

A. Azghari ∗, Y. Boukili, M.K. Boukhbrine, M. Bouayad, A. Mekouar,R. Idrissi, B. Lekehal, Y. Sefiani, A. El Mesnaoui, F. Ammar, Y. Bensaid

Service de chirurgie vasculaire, hôpital Ibn Sina, MA-10104 Rabat, Maroc

Recu le 21 mai 2009 ; accepté le 21 septembre 2009Disponible sur Internet le 30 octobre 2009

MOTS CLÉSMyxome ;Occlusion de l’aorte ;Embolisation ;Ischémie aiguë desmembres

Résumé Nous présentons l’observation d’un patient de 42 ans admis en urgence pour une para-plégie d’installation brutale, l’examen trouvait une froideur et abolition des pouls des membresinférieurs. L’écho-Doppler artériel de l’aorte et des membres inférieurs a objectivé la présencedu matériel embolique au niveau de l’aorte sous-rénale. Une embolectomie aorto-iliaque parsonde de Fogarty par abord des deux scarpas a été réalisée. L’échocardiographie transtho-racique réalisée en postopératoire a montré une image tissulaire au niveau de l’oreillettegauche suspecte de myxome, l’examen histologique du matériel embolique a confirmé lediagnostic d’occlusion aiguë sur myxome de l’oreillette gauche. L’évolution a été marquéepar l’installation d’un syndrome de revascularisation, le décès est survenu au quatrièmejour d’hospitalisation. Ce cas souligne l’intérêt d’une prise en charge précoce et adaptée del’occlusion aiguë de l’aorte, évitant ainsi les conséquences de la revascularisation des membresen ischémie sévère et prolongée (l’insuffisance rénale, l’hyperkaliémie).© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSSummary We present an observation of a 42-year-old patient admitted in urgency for lowerlimbs weakness followed by paralysis. At physical examination the lower limbs were cold. Pulsesof the lower limbs could not be palpated. Color Duplex ultrasonography revealing an embolus

Myxoma;

Aortic occlusion;Embolization;Acute limb ischemia

occluding both the infrarenal aorta and bilateral iliac arteries. The aortoiliac embolus was remo-ved by balloon endarterectomy through the femoral arteries with evacuation of a transparent,gelatinous embolus followed by extensive fasciotomies. Two-dimensional echocardiographyshowed a mass in the left atrium. Pathological examination of the material embolic confirmed

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : Aazghari@gmail.com (A. Azghari).

0398-0499/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jmv.2009.09.004

Myxome de l’oreillette gauche 27

the diagnosis of the cardiac myxoma. The clinical course was marked by the development ofa syndrome of revascularization; death occurred the fourth day of hospitalization. This casehighlights the need for pre- and perioperative measures to be taken to overcome hyperkalemiaand acute renal failure when revascularizing acute, massive, prolonged ischemia of the lowerbody.© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction

Le myxome cardiaque est une tumeur bénigne, typique-ment friable mobile qui survient dans la plupart des casdans l’oreillette gauche et dont le risque principal est lamigration périphérique [1].

Les circonstances de découverte sont nombreuses maisles plus communément trouvées sont les accidents embo-liques : cérébral, digestif ou des membres.

L’occlusion aiguë de l’aorte reste une circonstanceexceptionnelle de découverte des myxomes de l’oreillettegauche.

Cas clinique

Le patient âgé de 42 ans a été admis pour une paraplégie

d’installation brutale.

Le patient présentait comme antécédent un tabagismeà raison de dix paquets/année sans notion de claudicationintermittente des membres inférieurs ni d’antécédents car-diaques.

L’examen clinique, cinq heures après l’événement,trouvait un patient conscient, une tension artérielle à

Figure 1 Écho-Doppler artériel de l’aorte et des membresinférieurs montrant du matériel au sein de l’aorte (flèche).Arterial duplex Doppler of the aorta and arteries of the lowerlimbs showing the material within the aorta (arrow).

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30/70 mmHg, un pouls à 100 battements par minute régu-ier et une température à 37 ◦C. L’examen vasculairebjectivait une froideur des membres inférieurs remontantusqu’à la racine des cuisses, un déficit sensitivomoteur etne abolition de tous les pouls. L’examen cardiaque étaitormal.

Le patient a bénéficié d’un écho-Doppler de l’aorte et desembres inférieurs qui a montré un thrombus dans l’aorte

erminale (Fig. 1).L’ECG d’admission était normal, l’hématocrite à 35 %,

ne hémoglobine à 11,3 g / dl, des globules blancs (WBC)9500/mm, l’urée 0,30 g/l et la créatininémie à 9 mg/l.Le patient a été admis au bloc opératoire six heures après

’accident pour une embolectomie des deux scarpas rame-ant du matériel jaunâtre, friable et gélatineux (Fig. 2),our lequel on a réalisé un examen anatomopathologiquet bactériologique. Des aponévrotomies des loges jambièresnt été réalisées. Le contrôle artériographique était satis-aisant.

Le patient a présenté en postopératoire un syndromee revascularisation avec une hyperkaliémie, une acidose7,10 mEq/l et une insuffisance rénale ayant nécessité

ne épuration extracorporelle.Vingt-quatre heures après,e patient a présenté une instabilité hémodynamique avecistension abdominale. Le diagnostic d’ischémie digestiveété suspecté ; un angioscanner abdominal était normal

igure 2 Aspect macroscopique de l’embole, notez l’aspectaunâtre et gélatineux.ross aspect of the embolus, note the yellowish gelatinousspect.

28 A. Azghari et al.

Figure 3 Angioscanner aortique. Image de densité tissulaireau sein de l’oreillette gauche (flèches).Aortic angioscan. Tissue density image in the left atria(arrows).

Figure 4 Échocardiographie transthoracique montrant lemTl

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Figure 5 Coupe histologique du thrombus qui montre des cel-lules myxoïdes confirmant le diagnostic de myxome.Hm

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yxome de l’oreillette gauche.ransthoracic echocardiogram visualizing the myxoma in theeft atrium.

n dehors d’une image de densité tissulaire au sein de’oreillette gauche (Fig. 3).

Une échocardiographie transthoracique montrait unemage tissulaire de l’oreillette gauche suspecte de myxomeFig. 4). L’étude anatomopathologique du thrombus a révélées cellules myxoïdes confirmant le diagnostic de myxomee l’oreillette gauche (Fig. 5). Le malade est décédé à j + 4ar une défaillance mutiviscérale.

iscussion

’occlusion aiguë de l’aorte est une urgence chirurgicalee mauvais pronostic. La mortalité est estimée à 30 % [2].eux mécanismes sont en cause : thrombotique souvent sur

ne sténose sous-jacente, dans ce cas le début est sou-ent progressif, embolique dans la plupart des cas, l’originest cardiaque (valvuloplasties, arythmies. . .). Le myxome de’oreillette gauche reste une cause exceptionnelle, c’est une

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istological slide of the thrombus showing myxoid cells, confir-ing the diagnosis of myxoma.

umeur bénigne relativement fréquente, mais cette béni-nité est purement histologique, puisque les complicationseuvent être fatales.

Le phénomène embolique dû au myxome cardiaque estne complication fréquente. Ce phénomène résulte d’uneragmentation ou d’une migration complète de la tumeurui se produit dans 30 à 40 % des cas [3]. La plupart de cesmboles tumoraux touchent les artères cérébrales et viscé-ales, l’aorte terminale est une localisation exceptionnelle.a revue de la littérature n’a trouvé que 11 cas (Tableau 1).

Les manifestations cliniques d’une occlusion aiguë de’aorte causées par le myxome de l’oreillette sont lesêmes qu’une occlusion aortique d’autres origines, elles

ont représentées par une paraplégie rapportée par touses auteurs comme dans notre cas associée parfois à desouleurs abdominales.

L’artériographie est l’examen clé du diagnostic. Elleonfirme le diagnostic et donne une cartographie précise desésions ainsi que leurs extensions, toutefois sa réalisationans ce cadre est source de perte de temps. Actuellement,’angioscanner est l’examen de référence [2], chez notreatient, seul l’échodoppler artériel a pu être réalisé vue tableau clinique grave. L’échocardiographie transthora-ique (ETT) permet de poser le diagnostic de myxome, mais’absence d’image tissulaire au cours de l’ETT n’élimineas le diagnostic d’occlusion sur myxome par migrationomplète de la tumeur, cette situation est retrouvée chezinq cas [3—7].

Le traitement de l’occlusion aiguë de l’aorte sur leyxome de l’oreillette gauche est chirurgical. Une embo-

ectomie des deux scarpas est souvent suffisante, un abordirect de l’aorte est parfois nécessaire en cas d’extensionu thrombus à l’aorte viscérale surtout si une désobstruc-ion des artères rénales est nécessaire [5,8,9]. Dans le casu myxome, l’aspect du thrombus est gélatineux, jaunâtret friable suspectant le diagnostic, l’examen histologique le

onfirme.

Le pronostic est grave comme l’illustre le Tableau 1 avecuatre décès sur 12 patients traités, il est lié essentielle-ent au retard de prise en charge avec les conséquences

Myxom

ede

l’oreillettegauche

29

Tableau 1 Tableau récapulatif des cas de la littérature d’occlusion aiguë de l’aorte sur myxome de l’oreillette gauche (âge, sexe, signes d’admission, données del’échocardiographie, le niveau de l’arrêt de l’embole, traitement, évolution).Summary of cases reported in the literature: acute aortic occlusion by left atrial myxoma (age, gender, signs at admission, ultrasound findings, level of the embolus, treatment,outcome).

Auteurs Âge/sexe Symptômes Imageà ETT

Niveau d’occlusion Geste chirurgical Évolution

Ohgo et al. [3] 30/M Troubles deconscience + douleursMI

− Aorte viscérale Non opéré, autopsie Décès défaillancemutiviscérale

Neff et McCowan[4]

45/F Paraplégie + douleursabdominales

− Aorte sous-rénale Embolectomie des 2 scarpas AVCI massifdécès + 4 jours

Fang et al. [5] 53/M Paraplégie + douleursabdominales

− Aorte sous-rénale etartère rénale droite

Laparotomie avecembolectomie aorto-iliaqueet artère rénale droite

Favorable

Ammar et al. [6] 10/M Paraplégie − Aorte sous-rénale Embolectomie des 2 scarpas FavorableGuthrie et

Fairgrieve [7]57/M Paraplégie + douleurs

abdominales− — — Décès

Zhang et al. [8] 35/M Paraplégie + douleursprécordiales

+ Aorte sous-rénale etartère rénale droite

Laparotomie avecembolectomie aorto-iliaqueet artère rénale droite

Favorable

Horn et al. [9] 42/F Paraplégie + douleursabdominales

+ Aorte viscérale etsous-rénale

Laparotomie avecembolectomie aoto-iliaqueet artères viscérales

Favorable

Ali et al. [10] 58/M Paraplégie + Aorte sous-rénale Embolectomie des2 scarpas + aponévrotomies

Syndrome derevascularisation—évolutionfavorable

Kao et Chang [11] 79/M Paraplégie + douleursabdominales

+ Aorte sous-rénale Embolectomie des 2 scarpas Favorable

Van der Mieren etal. [12]

50/M Paraplégie + douleurslombaires

+ Aorte sous-rénale Embolectomie des 2 scarpas Favorable

Notre cas 42/M Paraplégie + Aorte sous-rénale Embolectomie des2 scarpas + aponévrotomies

Décès défaillancemutiviscé-rale + 4 jours

M : masculin ; F : féminin ; ETT : échocardiographie transthoracique.

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0

e revascularisation (l’hyperkaliémie, l’insuffisance rénaleiguë) [3,4,10], le pronostic ne peut être amélioré que parne prise en charge précoce avec des mesures opératoires etostopératoires adaptées (les aponévrotomies, l’épurationxtrarénale. . .).

Le traitement du myxome de l’oreillette gauche esthirurgical, cela n’était pas possible dans notre cas vu’évolution et le diagnostic méconnu au début.

onclusion

’occlusion aiguë de l’aorte abdominale est une compli-ation grave, le myxome de l’oreillette gauche estne étiologie exceptionnelle, elle doit être évoquée en’absence de cause évidente et savoir chercher la tumeurrimitive par un examen histologique systématique desièces d’embolectomie.

éférences

[1] Swartz MF, Lutz CJ, Chandan VS, Landas S, Fink GW. Atrial

myxomas: pathologic types, tumor location, and presentingsymptoms. J Card Surg 2006;21:435—40.

[2] Surowiec SM, Isiklar H, Sreeram S, Weiss VJ, Lumsden AB.Acute occlusion of the abdominal aorta. Am J Surg 1998;176:193—7.

[

[

A. Azghari et al.

[3] Ohgo T, Yamamoto K, Furuno T. Complete detachment of car-diac myxoma causing aortic saddle embolization and cerebralinfarction. Int J Cardiol 2008;127:e48—9 [Epub 2007 Apr 30].

[4] Neff CM, McCowan CL. Complete aortic occlusion caused bycardiac myxoma emboli. Am J Emerg Med 2008;26:110.e1—2.

[5] Fang BR, Chang CP, Cheng CW, Yang NI, Shieh MC, Lee N. Totaldetachment of cardiac myxoma causing saddle embolizationand mimicking aortic dissection. Jpn Heart J 2004;45:359—63.

[6] Ammar T, Huang D, Pomplun S, Jones K, Evans DR. Aortic saddleembolus from an atrial myxoma in a 10-year-old footballer. EurJ R Extra 2007;64:53—6.

[7] Guthrie J, Fairgrieve J. Aortic embolism due to myxoidtumour associated with myocardial calcification. Br Heart J1963;25:137—40.

[8] Zhang J, Duan ZQ, Wang CJ, Song QB, Luo YW, Xin SJ. Acuteaortic occlusion as an unusual embolic complication of cardiacmyxoma. Chin Med J 2006;119:342—4.

[9] Horn KD, Becich MJ, Rhee RY, Pham SM. Left atrial myxoma withembolization presenting as an acute infrarenal aortic occlu-sion. J Vasc Surg 1997;26:341—5.

10] Ali T, Castro J, Young CR, Burnand KG. Complications ofreperfusion in acute aortic artery occlusion following saddleembolization originating from an atrial myxoma. Vascular2004;12:202—5.

11] Kao CL, Chang JP. Abdominal aortic occlusion: a rare compli-cation of cardiac myxoma. Tex Heart Inst J 2001;28:324—5.

12] Van der Mieren G, Duchateau J, Herijgers R. Left atrialmyxoma: presentation with acute aortic occlusion and ‘resolu-tion’ of the primary tumor. Acta Chir Belg 2007;107:687—9.