myopic cnv module rev -...

MODUL CVRE

Myopic CNV (Choroidal Neovascularization)

pada Patologik Miopia

Seminat Vitreoretina

Daftar isi

2

1. Definisi myopic CNV

2. Prevalensi myopic CNV

3. Faktor Risiko dan Gejala myopic CNV

4. Patogenesis myopic CNV

5. Diagnosis myopic CNV

6. Terapi myopic CNV

7. Algoritme terapi myopic CNV

3

Patologik miopia (PM) merupakanpenyebab utama gangguanpenglihatan pada populasi muda (

Miopia umum : < -6 diopters

Miopia tinggi : > -6 diopters

Ditandai dengan: Minus >-6 diopters Panjang Aksial 26.5 mm Perubahan degeneratif pada sklera, koroid, dan retina

Timbulnya CNV akibat dari PM Komplikasi dari PM yang umum menyebabkan gangguan

penglihatan. Ditandai dengan : Serous retinal detachment Pendarahan subretinal dengan pembentukan membran fibrosis

1. Definisi (cont)

Increa

sing

severityMiopia1

PM 1,2

Myopic CNV3,4

CNV , Choroidal neovascularization; PM, pathological myopia; RPE, Retinal Pigment Epithelium1. Fredrick et al. BMJ 2002;324:1195-9; 2. miller, Singerman.Curr Opin Opthalmol 2001;12-222-4;3.Chan W-M, et.al. Br j Opthalmol 2005;89:15220-28: 4. Ikuno t

al. Invest Opthalmol Vis Sci 2010; 51:3721-5

2. Prevalensi

5

Prevalensi PM yakni 1-3% pada populasi penduduk dewasa 1-5

Prevalensi myopic CNV yakni sekitar 0.05% dari populasi umum 6

1. Jones D, Luensmann D Eye Contact Lens 2012;38:188-962. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-5253. Silva R Ophthalmologica 2012;228:197-2134. Wong TY, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:2486-24945. Ezelum C, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:5449-56\6. Liu HH, et al. Opthalmology 2010: 117 (9): 1763-1768

CNV, choroidal neovascularization;PM, pathological myopia

Populasi Kaukasia

3rd 4th5th 4th

1st

Keb

uta

aan

akib

at

PM

*(%

)

Populasi Cina= 19.4%

0

5

10

15

20

25

30

Kanada Israel Skotlandia Jerman Cina

*Adapted from:Macdonald AE. Can Med Assoc J 1965;92:264-79; Avisar R, et al. Isr Med Assoc J2006;8:880-1; Ghafour IM, et al. Br J Ophthalmol 1983;67:209-13; KrumpaszkyHG, et al. Ophthalmologica 1999;213:176-82; Wu L, et al. BMC Ophthalmol2011;11:10; Wu L, et al. BMC Ophthalmol 2011

PM merupakan salah satu penyebab kebutaan di dunia

3. Faktor Risiko

Umur

Pasien yang lebihtua memilikirisiko lebih tinggimengalamimyopic CNV1

Jenis Kelamin

Umumnya lebihbanyak padawanita2,3

Kemungkinanakibat peranekspresireseptorestrogen padaCNV

Kelainan di Mata2,4-6

Miopia Tinggi

Myopic CNV padasalah satu mata

Penipisan Koroid

Lacquercracks/patchyatrophy

Choroidal fillingdelay

Lainnya

Faktor Genetik7

Lokai Geografis(prevalensi lebihtinggi di Asia)

Faktor Lingkunganyang mungkinmeningkatkanrisiko miopiatinggi

CNV, choroidal neovascularization; PM, pathologic myopia; RPE, retinal pigment epithelium1. Shih Y-F, et al. Br J Ophthalmol 2006;90:546-50; 2. Silva R. Ophthalmologica 2012;228:197-213; 3. Kobayashi K, et al. Retina 2002;22:418-22;4. Ohno-Matsui K, et al. Br J Ophthalmol 2003 87:570-3; 5. Ikuno Y, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3721-5; 6. Wakabayash, T, Ikuno Y. Br J Ophthalmol 2010;94:611-5 7. . Silva R.Ophthalmologica 2012;228:197-213;

7

Pasien dengan myopic CNV mungkinmemiliki satu atau lebih gejala berikut:1-3

Penurunan visus yang akut

Metamorfoopsia

Skotoma

Kilatan cahaya atau floaters

1. Virgili G, Menchini F Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD0047652. www.aoa.org/documents/CPG-15.pdf (Accessed on Sept 1 2012)3. Soubrane G Surv Ophthalmol 2008;53:121-38

CNV, choroidal neovascularization

Penurunan VisusPenurunan Visus

SkotomaSkotoma

MetamorfopsiaMetamorfopsia

FloatersFloaters

3. Gejala Myopic CNV

8

Beberapa teori patogenesis myopic CNV1:

a. Teori mekanik Mekanik

Pemanjangan retina secar terus menerus sehinggamenyebabkan lacquer crack-> Ketidak seimbanganantara faktor angiogenesis dengan faktor anti-angiogenesis -> myopic cnv1

b. Teori Heredo-degeneratif2-4

Myopic CNV mungkin berkaitan dengan proses genetik terkaitPM

c. Perubahan hemodinamik pada sirkulasi koroid1

Perubahan hemodinamik penyebabkan penurunan perfusi koroidyang menyebabkan iskemik pada koroid serta peningkatan regulasifaktor angiogenesis sehingga menyebabkan CNV.

1. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525 . 2 Fredrick DR. BMJ. 2002 3. Leveziel N, et al. Invest

Ophthalmol Vis Sci. 2012. 4.Chan W-M, et al. Br J Ophthalmol. 2005CNV, choroidal neovascularization;PEDF, pigment epithelial derived growth factor;VEGF, vascular endothelial growth factor

Lacquer cracks

Myopic CNV

4.Patogenesis

29.6

44.5

88.996.3

48.2

37

7.422.2 18.5

3.7 3.7

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Awal 3 tahun 5 tahun 10 tahun

Hasil Snellen VA selama Follow up

< 20/200 20/200-20/40 > 20/40

Mata

VA, visual acuity Yoshida T, et al. Ophthalmology. 2003.

Sekitar 90% pasien myopic CNV mengalami gangguan penglihatan yang dapatmenyebabkan kebutaan permanen pada kurun 10 tahun

Perjalanan Penyakit myopic CNV

A. Pada biomikroskopi slit-lamp, myopic CNV biasanya ditandai dengan :1,2

CNV berukuran kecil (ukuran diameter

11

CNV, choroidal neovascularization1. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525. 2. Chan W-M, et al. Br J Ophthalmol 2005;89:1522-283. Hayashi K, et al. Ophthalmology 2010;117:1595-611. 4. Grossniklaus HE, Green WR Retina 1992;12:127-33

Tigroid/tessellated fundusTigroid/tessellated fundus Subretinal hemorrhageSubretinal hemorrhageLacquer cracksLacquer cracks

4.Diagnosa myopic CNV (Cont)

B. Funduskopi Pemeriksaan fundus mungkin akan memperlihatkan karakteristik sebagai berikut :1-4

12

CNV, choroidal neovascularization1. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525. 2. Chan W-M, et al. Br J Ophthalmol 2005;89:1522-283. Hayashi K, et al. Ophthalmology 2010;117:1595-611. 4. Grossniklaus HE, Green WR Retina 1992;12:127-33

Patchy atrophyPatchy atrophyRetinal detachmentRetinal detachment CNVCNV


B. Funduskopi Pemeriksaan fundus mungkin akan memperlihatkan karakteristik sebagai berikut :1-4

13

C. Fluorescein Angiography

Lesi cnv pada Myopic CNV merupakan lesi classic. FAbermanfaat terutama untuk mendeteksi lesi myopiccnv yang kecil.1-2

D. Optical Coherence Tomography

OCT menggambarkan CNV sebagai lesi yangberelevasi apda ruang subretinal. Namun,kebanyakan mata dengan myopic CNV tidakmenunjukan perubahan eksudat seperti retinaledema atau retina detachment. OCT tidak dapatmembedakan pendarahan subretina dengan atautanpa cnv pada patologik myopia.3

1. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525 2. Silva R Ophthalmologica 2012;228:197-213 3. Ryan et al. 2013.Myopic Macular Degeneration.Retina.5th

Edition

CNV, choroidal neovascularization


Perbedaan myopic CNV dan wet AMD

Karakteristik Myopic CNV CNV pada wet AMD

1. Umur Pasien lebih muda Pasien lebih tua

2. Tanda-tanda morfologi

Ukuran lesi Kecil Besar

Pendarahan retina Sedikit Ada

Eksudat keras Jarang timbul Ada

Neurosensory detachment Shallow and limited Extensive

RPE detachment Tidak ada Ada

Tanda lainnya Lacquer cracks/patchy atrofi Drusen/perubahan pigmentasi

3. FFA

Subtipe Angiografi Predominantly classic Occult/minimally classic

Dye leakage Minim banyak

4. OCT

Lokasi Tipe 2 (di atas lapisan RPE) Tipe I (di bawah lapisan RPE)

Cairan Sub/intra-retinal Sedikit Masif

14Adapted from Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525AMD, age-related macular degeneration;CNV, choroidal neovascularization;RPE, retinal pigment epithelium

DAHULU SEKARANG

LaserFotokoagulasi Hanya dapat

digunakan untuklesi ekstrafovea1

Hanya mampuuntuk stabilisasipenglihatan jangkapendek1-3

Pembedahan (CNVexcision maculartranslocation) Tida lagi menjadi

pilihan utama karenaadanya terapi lessinvasif baru1

Kadangkala digunakanuntuk kasus fovealfibrosis atau matayang tidak responsidengan terapi lainnya1

Verteporfinphotodynamictherapy (vPDT)

Merupakan standarpengobatanterdahulu

Mampumenstabilkan tajampenglihatan namutidak dapatmeningkatkan 1,4

Terapi Anti-VEGF 5

Pilihan terapi yang jarang digunakan Standar terapi terbaru

Mampumenstabilkan danMeningkatkan tajampenglihata n 6-9

Saat ini hanyaRanibizumab, antiVEGF yangdisetujui olehBPOM untukmyopic CNV

CNV, choroidal neovascularization ; VA, visual acuity ; VEGF, vascular endothelial growth factor1. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525; 2. Virgili G, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:Art. No.:CD004765; 3. Parodi MB, et al. Arch Ophthalmol 2010;128:437-42;4. Blinder KJ, et al. Ophthalmology 2003;110:667-73; 5. Mitry D, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012;250:3-13; 6. Bandello F. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:ARVO E-Abstract 1247; 7. Wolf S, et al. Ophthalmology 2014;121:682-92; 8. Tufail A, et al. Ophthalmology 2013;120:1944-5; 9. Tufail A, et al. Eye (Lond) 2013;27:709-15

4.Terapi myopic CNV

16

Pedoman Penanganan Myopic CNV di Indonesia. Perdami. Seminat Vitreoretina.2014

4. Algoritme terapi myopic CNV


17

Pemberian anti-VEGF dimulai diinisiasi dengan satu injeksi. Jumlah injeksi anti-VEGFyang diperlukan untuk mengobati myopic CNV lebih sedikit dibandingkan padapengobatan wetAMD dan tidak memerlukan 3 kali loading dose (RADIANCE Study).

Setelah melakukan injeksi awal anti-VEGF, pasien harus dimonitor setiap bulan pada 2bulan pertama. Pemeriksaan yang perlu dilakukan antara lain:

Best Corrected Visual Acuity (BCVA)

Subjektif

FFA dan atau OCT

Jika ditemukan aktivitas penyakit, pasien perlu diinjeksi kembali. Jika tidak ditemukanaktivitas penyakit setelah injeksi awal, dan setelah dua bulan visit, pasien dapatmelakukan visit setiap 3 bulan sekali pada tahun pertama.

Regimen anti-VEGF pada Myopic CNV

Kriteria Follow up


KASUS

18

CASE 2

24

Female 47 yo complaint of sudden blurred vision and

metamorfopsia on both eyes

AVOD 0.2 S-1.25 C-0.25x60 0.5

AVOD 0.1 S-1.50 C-1.00x105 0.3

History of Lasik surgery 5 years ago

before lasik VAODS 2/60 S -10 1.0

after lasik VAODS S - 0.25 1.0

CASE 2:

25

Fundus Photo

CASE 2:

26

OCT

OD OS

CASE 2:

27

OCT angiography (OD)

CASE 2:

28

OCT angiography (OS)

CASE 3:

29

Female 50 y.o complaint of blured vision on her left eye

AVOD 2/60 S -7.00 C-0.75x45 0.9

AVOS 1/60 S - 11.00 0.6

History of Ranibizumab injection in the left eye on 2012

CASE 3:

30


pre injection (0.4) post injection (0.6)

CASE 3:

31

3 years follow up

OCT (OS)

BCVA OS 0.6 (0.6)

CASE 3:

32


myopic cnv module rev -...

Documents