mİyokardin İskemİk sorunlarina yaklaŞim · 2016-05-20 · • st elevasyonlu miyokard...
TRANSCRIPT
![Page 1: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/1.jpg)
MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM
![Page 2: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/2.jpg)
Akut Koroner Sendrom
• ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI)
• ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü (NSTEMI)
• Kararsız angina pektoris (KA)
![Page 3: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/3.jpg)
Tanı
• Semptomlar (angina veya ilişkili semptomlar)• EKG• Kardiyak enzimler
Troponinler (cTnT ,cTnI )CK-MB
Yoğun bakımda yatakbaşı ekokardiyografi
![Page 4: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/4.jpg)
Göğüs ağrısı ayırıcı tanı
• Aort diseksiyonu• Perikardit• GIS hastalıkları• Pulmoner emboli• Pleura hastalıkları• Pnömotoraks• Göğüs duvarına ait ağrılar
ATİPİK SEMPTOMLARDA OLABİLİR
![Page 5: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/5.jpg)
EKG BULGULARI• ST ELEVASYONU
2 veya daha fazla ardışık derivasyonda ≥ 0.1 mV(V 1,2,3’ de ≥ 0.2 mV )
• YENİ GELİŞMİŞ SOL DAL BLOĞU• ST ELEVASYONU OLMAYAN HASTALARDA
ST segment depresyonuT dalga değişiklikleri
• Q DALGASI
![Page 6: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/6.jpg)
KARDİYAK ENZİMLER
• Kardiyak troponinler (T ve I)3-12 saate ↑, 14.güne kadar kalır.
• CK-MB3-12 saatte ↑, 24 saatte peak, 48-72 saatte normale döner.En az iki ölçümde ↑, veya bir ölçümde normalin 2 katı artması
• Diğerleri (myoglobin, LDH, SGOT)
![Page 7: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/7.jpg)
Kardiyak EnzimlerAyırıcı Tanı
• CK yükselmesi :cerrahi , kas hasarı , travma , şok, myokardit
• Troponin yükselmesi :myokardit , sepsis , pulmoner emboli kronik böbrek yetmezliği
![Page 8: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/8.jpg)
Tedavi
En hızlı şekilde revaskülarizasyon sağlanmalıİlk 12 saat içerisinde
• STEMITrombolitik tedavi Perkütan koroner girişim (PKG)
• NSTEMI-KAMedikal tedaviYüksek riskli grupta erken PKG
![Page 9: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/9.jpg)
Trombolitik TedaviKontrendikasyonlar
Kesin• aktif kanama• bir ay içinde GIS kanaması• aort diseksiyonu şüphesi• yakın dönemde kafa travması• intrakraniyal neoplasm• hemorajik stroke öyküsü• 6 ay içinde iskemik stroke• 2 hafta içinde major cerrahi• Kanama bozuklukları
Göreceli• TA≥ 180/110 mmHg• aktif peptik ülser• gebelik• travmatik KPR sonrası• ileri KC yetmezliği• 6 ay içinde TİA• oral antikoagülan alıyor olmak
Daha önce streptokinaz almışşsa aynıajan tekrar verilmez.
![Page 10: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/10.jpg)
Trombolitik Tedavi
• tPA (actilyse)15 mg bolus, 50 mg/30dk, 35 mg/60dk
• Streptokinaz1.5 milyon ünite/ 60 dk
• Diğer (ürokinaz, TNK-tPA )
![Page 11: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/11.jpg)
Perkütan Koroner Girişim (PKG)PTCA/Stent
• Bazı merkezlerde MI ’da primer PKG rutinTrombolitik kontrendike olan tüm hastalara uygulanırKardiyojenik şoktaki hastalaraRefrakter angina, reinfarktüsKalp yetmezliği
• Donanımlı ve tecrübeli merkez olması şart• İlk 90 dk içerisinde uygulanmalı
![Page 12: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/12.jpg)
EKG
Oksijen (4 lt/dk ,sat>%90)Asetilsalisilik asit 300 mg
Nitrogliserin (SL , IV)Morfin (3-5 mg IV)
STEMI,LBBB NSTEMI-KA
Trombolitik Tedavi:kontrendikasyon yoksasemptom süresi<3 saat isePKG >90 dk’da mümkünse
Perkütan girişim:merkez uygunsatrombolitik kontrendike90 dk içinde mümkünsekardiyojenik şokta
Erken invazif strateji(PKG)
Konservatif veya elektif invazif
strateji
Heparin(UFH veya LMWH), Clopidogrel, Gp IIb/IIIA reseptör blokerleriBeta bloker , ACE inhibitörleri , Statinler
![Page 13: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/13.jpg)
AKS ’de kullanılan ilaçlar
• Nitratlar• Aspirin• Klopidogrel• Heparin (UFH , LMWH )• Beta blokerler• ACE inhibitörleri• Statinler
![Page 14: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/14.jpg)
NİTROGLİSERİN IV
Kan basıncı monitorizasyonu ile doz titrasyonu • IV nitrogliserin 10 µg/dk başlanıp titre edilir• İlk 24-48 saatte
-geniş anterior MI- refrakter veya rekürran angina- hipertansiyon- konjestif kalp yetmezlikli hastalar
• Kan basıncı<90 mmHgSildenafil almış olanlarRV infarktüsü olanlarda kullanılmaz
![Page 15: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/15.jpg)
AKS ’de kullanılan ilaçlar
Morfin3-5 mg IV gerekirse ek doz
OksijenTüm hastalara ilk saatler içerisindeSaturasyonu <90% olanlaraKonjesyonu olanlara
![Page 16: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/16.jpg)
Antiplatelet ajanlar
ASATüm hastalara 300 mg çiğnemeSonrasında 80-300 mg/gün oral idame
Clopidogrel300 mg yükleme dozu , 75 mg/gün idame
GP II b/IIIa inhibitörleri (tirofiban )NSTEMI-KA yüksek riskli grupta kullanılabilir
![Page 17: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/17.jpg)
Heparin
• tPA kullanılan hastalar (IV heparin en az 48 saat)• Streptokinaz alanlarda (SC)• Taburcu olana kadar (~ 7 gün , SC devam)• PKG uygulanan hastalarda IV• Sistemik emboli riski yüksek hastalar
(AF, LV trombüs)
![Page 18: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/18.jpg)
Heparin
UFH60 ü/kg bolus (max 4000 ü)12 ü/kg/saat infüzyon ( max 1000 ü/saat)aPTT 50-70 sn tutulurLMWH ( Enoxaparin )100 IU /kg x 2 dozda SCPTT monitorizasyonu gerekmezHeparine bağlı trombositopeni nadirKBY hastalarında doz azaltılırNSTEMI-KA da tercih edilir
![Page 19: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/19.jpg)
Beta blokerler
Metoprolol• 5 mg IV bolus , 15 mg dek çıkılabilir
4 x 25 mg veya 50 mg PO başlanır 2x50-100 mg idame edilir
• Mortalite,reinfarktüs , rüptür, VF riskini azaltır• AV blok , bradikardi ,hipotansiyon,ağır KKY
ciddi reaktif havayolu hastalığında kullanılmaz
![Page 20: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/20.jpg)
ACE inhibitörleri
• Mortaliteyi azaltır• Düşük dozlarda başla , titre et• Özellikle akut anterior MI , kalp yetmezliği
olanlarda
• KB<100 mmHg olanlarda kullanılmaz
• Angiotensin reseptör blokerleri alternatif
![Page 21: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/21.jpg)
AKS ’de kullanılan ilaçlar
Statinler 24 saat içerisinde başlaAntiaritmiklerProflaktik olarak kullanılmazCa antagonistleri • MI da kullanılmazlar• Beta bloker kullanılamayan hastalar • Beta bloker ve nitrat kullanılmasına rağmen semptomları kontrol
edilemeyen hastalar• Kontrolsüz hipertansiyon
Kısa etkili dihidropiridinler (nifedipine) kullanılmaz , verapamilkullanılabilir
![Page 22: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/22.jpg)
MI’da Pace endikasyonları
GEÇİCİ PACE• Semptomatik bradikardi
(atropine cevapsız)
• Asistoli• Bilateral BBB (alterne)
• Bifasiküler ve 1. derece blok
• 2. derece AV blok (MobitzTip II)
KALICI PACE• 2.derece AV blok ve BBB• AV tam blok• Semptomatik AV blok
![Page 23: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/23.jpg)
Monitorizasyon
Hemodinamik monitorizasyon• Ciddi konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem• Kardiyojenik şok• Akut MI mekanik komplikasyonları
İntraarteriel basınç monitorizasyonu• Ciddi hipotansiyon• Vazopressör ajan alan hastalar
![Page 24: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/24.jpg)
İntra-aortik balon
• Kardiyojenik şokta revaskülarizasyon öncesi stabilizasyon
• Akut MI mekanik komplikasyonları• Refrakter post MI angina
![Page 25: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/25.jpg)
Koroner anjiyografi endikasyonları
• Post MI angina (spontan veya minimal efor ile)• Hemodinamik instabilite• Akut MY, VSD veya LV anevrizması nedeniyle
cerrahiye gitmeden önce• LV fonksiyon bozukluğu
![Page 26: MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM · 2016-05-20 · • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ... • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040320/5e4e1fc646314d00a358802c/html5/thumbnails/26.jpg)
Cerrahi endikasyonları
Anjiyografide koroner damar anatomisi uygunsa
• PKG başarısız olduğunda (nadir)• Refrakter ağrı• Hemodinamik instabilite varlığı• Mekanik komplikasyonlarda• VSD, MV cerrahisi