Kantoor van Afgifte: Brussel X • Erkenningsnummer P2 06218

HET MEDISCH MAGAZINE VAN HET UZ BRUSSELDriemaandelijks SEPTEMBER 2015 nr. 35

muzeziektebeeld

BEHANDELING VAN DIABETES MELLITUS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN

8

ACTUEEL Nieuwe tendensen in de Verloskunde en prenatale geneeskunde

12

ACTUEEL Fertiliteitspreservatie bij jonge kankerpatiënten in opmars

16

— Nathalie —

“Ik wil mee aan het stuur zitten”.

UZ Brussel, Brussels Health Campus, Laarbeeklaan 101, 1090 Jette – www.uzbrussel.be

Valerie, Virginie, Abdelwahab, Marc, Nathalie, Robert, Resusci Junior,

Sebbe en Michèle. 9 patiënten onderstrepen wat voor hen de kern

is van de zorg. Of wat hen tijdens hun zorgtraject is opgevallen. Of

ook: hoe dankbaar ze zijn.

Daar hebben we in het UZ Brussel veel oor naar. Daarom zijn patiënten de rode

draad in de terugblik op 2014. Want alle gecijfer ten spijt is de essentie van de

zorg nog steeds: mensen door begeleiding of genezing helpen zodat ze zoveel

mogelijk weer kunnen doen wat ze graag doen.

Fotograaf Bas Bogaerts heeft de patiënten kunstig op foto vastgelegd. De

stemmen van acteur Vic De Wachter (in de Nederlandstalige versie) en auteur

en ex-RTBF presentator Jacques Mercier (in de Franstalige versie) geven uit-

leg. De activiteiten van het UZ Brussel in 2014 worden op overzichtelijk-grafi sche

manier weergegeven. Geen lange uitweidingen en details, enkel de essentie.

En het UZ Brussel blikt ook vooruit.

Ga meteen naar http://jaarverslag2014.uzbrussel.be

ADV JAARVERSLAG.indd 1 12/06/15 13:27

Filosofie en vakantie

voorwoord

Prof. dr. Marc Noppen

Gedelegeerd bestuurder

Mail naar marc.noppen@uzbrussel.be. Inhoudelijke reacties worden gepubliceerd in mUZe, uiteraard indien akkoord van de auteur ervan.

Reageren ?

Als u dit leest is de vakantieperiode al achter de rug,

maar dit voorwoord schrijf ik tijdens mijn jaarlijkse vakantie.

Mooi weer, lekker eten, glaasje rosé, wat sporten en uit-

stapjes, en lezen (van ‘Soumission’ van Houellebecq, via mijn

all-time favorite Elsschot herlezen tot de thriller ‘Vogelman’

van Mo Hayder). Het laat je toe je dwingende deadline-

vakantie-opdracht “Graag tegen maandag je voorwoord!”

in een ander perspectief te bekijken.

Want bij die opdracht hoorde de inhoudsopgave van deze

mUZe. Eigenlijk vormt deze een synopsis van het leven, en

dan vooral van het leven waar wij gezondheidsmedewerkers

zoal mee bezig zijn (hoewel wij in het ziekenhuis eigenlijk

vooral met zieke mensen bezig zijn – sickcare in plaats

van healthcare ...).

Deze mUZe gaat over het prille begin (fertiliteit),

de geboorte, ziekte bij kinderen, oncologie, heelkunde,

e-health, en het levenseinde. En ook een vleugje weten-

schapsfilosofie en –methodiek.

Dit blijf ik fascinerend vinden. Hoe in één en hetzelfde

ziekenhuis 3.500 medewerkers bezig zijn – rechtstreeks

of onrechtstreeks – met het vinden van de best mogelijke

antwoorden op al deze vragen en uitdagingen en medische

problemen die zovele van onze medeburgers en patiënten

ons stellen. En die medeburgers, dat zijn op een bepaald

ogenblik ook wijzelf.

Ik vind het bijzonder verheugend, dat binnen het UZ zoveel

kwaliteitsvolle antwoorden worden gevonden. Niet alleen

over de ‘moeilijke’ vragen rond levensbegin en –einde

(waarin we traditioneel pioniers waren en zijn), maar ook

rond alle themata ‘daartussenin’.

Hoe dan ook is dit toch onze gemeenschappelijke drijfveer,

onze common purpose. Wanneer er op het Directiecomité

(soms zeer moeilijke) keuzes moeten gemaakt worden,

probeer ik als laatste vraag telkens te stellen: “Wordt de

patiënt hier beter van?”

Maar: is dit geen welbegrepen eigenbelang? Want ooit,

worden we allemaal patiënt (of gaan we alleszins toch

dood). Oei, misschien wat teveel filosofie?

Tijd voor een glaasje rosé, c’est l’heure de l’apéro.

We hebben tenslotte ook goede hepatologen.

4 16

actueel

FERTILITEITS- PRESERVATIE BIJ JONGE KANKER-PATIËNTEN IN OPMARS

6

12

muze sprak met ...

ELS TIERENSHUISARTS

IN MERCHTEM

ACTUEEL

NIEUWE TENDENSEN IN DE VERLOSKUNDE EN PRENATALE GENEESKUNDE

5

In dit nummerVOORWOORDFilosofie en vakantie 3

MUZE SPRAK MET…Dr. Els Tierens, huisarts in Merchtem 6

ZIEKTEBEELDBehandeling van diabetes mellitus bij kinderen en adolescenten 8

ETHISCHE REFLECTIEZorg om zorg 11

ACTueel• Nieuwe tendensen in de verloskunde en prenatale geneeskunde 12• Fertiliteitspreservatie bij jonge kankerpatiënten in opmars 16

Van naderbij bekeken• Interview met prof. Wim Distelmans 18• Waarom de evidence van evidence-based medicine niet voldoende is 21 COLUMNZo boven, zo onder 24

Academisch en ander nieuws 25

COLOFON 28

ziektebeeld

BEHANDELING VAN DIABETES MELLITUS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN

8

van naderbij bekeken

WAAROM DE EVIDENCE VAN EVIDENCE-BASED MEDICINE NIET VOLDOENDE IS

21

ACTUEEL

NIEUWE TENDENSEN IN DE VERLOSKUNDE EN PRENATALE GENEESKUNDE

6

muze

SPRAK MET ...

HUISARTS ELS TIERENS IN MERCHTEM

Het is ook boeiend om met een jonge

huisarts te praten, en dat is Els. Ze

studeerde af aan de Vrije Universiteit

Brussel en is nu één jaar huisarts. Ik

ben benieuwd hoe de huisarts nieuwe

generatie het doktersleven ziet. En ze

vertoont er alle kenmerken van. Je zou

ze zelfs puntsgewijs kunnen bespreken.

In de eerste plaats voel je het aan haar

visie op de arts-patiëntrelatie. Els Tie-

rens: “De patiënt van vandaag speelt

een actieve rol in de gezondheidszorg.

Er ligt vandaag meer verantwoordelijk-

heid bij de patiënt. Het is zijn lichaam

en zijn leven en dus ook zijn verant-

woordelijkheid. Het zit al in het woord

consulteren. Dat betekent raadplegen,

om advies vragen. Een zwakke com-

municatie is vaak een bron van proble-

men. Daarom vind ik het belangrijk om

te overleggen met de patiënt, ook over

het beleid. Dit komt de therapietrouw

ten goede. Ik tracht alles altijd goed

uit te leggen. We overschatten im-

mers vaak de informatie die we geven.

Het is zaak de patiënt zijn capaciteiten

om het advies en de instructies op te

volgen goed in te schatten. Zeker bij

oudere patiënten die veel medicatie

nemen en soms geheugenproblemen

hebben, is dat essentieel. Tijdens mijn

studie heb ik het medicatieschema bij

ouderen bestudeerd en het lijstje ge-

neesmiddelen dat patiënten nemen, is

vaak echt een warboel. Ze combineren

voorgeschreven medicatie met over-

the-counter medicijnen zonder zich be-

wust te zijn van de gevaren en passen

medicatie aan zonder hun arts hierover

te informeren. Ook de afstemming tus-

sen de zorgverstrekkers onderling is

niet perfect, er zijn vaak verschillen in

de medicatielijsten die zij bezitten. Het

elektronisch uitwisselen van medische

gegevens gaat hierin ongetwijfeld een

positieve rol spelen.”

Een tweede kenmerk is dat ze beseft

dat ze geen zorg verleent op een ei-

land. Els: “Een huisarts is meer dan een

huisarts. De opvang van de patiënt be-

perkt zich niet tot het bio-medische en

het psycho-sociale. Ik bekommer mij

bijvoorbeeld ook soms om de financi-

ele problemen van een patiënt. Zo heb

ik geregeld contacten met het zieken-

fonds, help ik een patiënt met admi-

nistratieve opvolging van zijn gezond-

heidsproblematiek, … Ik ben ook erg

voor samenwerkingsinitiatieven, zoals

het zorgtraject diabetes, al worden al

die mogelijkheden soms erg complex.“

Een waarlijk holistische visie hebben is

een goede eigenschap. Immers, litera-

tuur ten over toont het verband aan

tussen de socio-economische context

en de gezondheidssituatie van mensen.

"IK BEKOMMER MIJ SOMS OOK OM DE FINANCIËLE PROBLEMEN VAN EEN PATIËNT.”

“Een huisarts is meer dan een huisarts”

Neen, we gaan het niet over Maggie De Block hebben, al is de verleiding groot. Naast het naambord van de huisartsen Els Tierens en Tom Poelman hangt namelijk dat van de minister. Waardoor hun groepspraktijk in Merchtem feite- lijk een duopraktijk is. Huisarts De Block zit immers in hogere sferen. Maar neen, het gaat nu niet over Maggie, wél over Els.

7

Ten derde is er haar vertrouwdheid met

en geloof in de ICT. Els: “Onze huisart-

senpraktijk heeft een digitale wacht-

kamer die toelaat via het internet zelf

een afspraak te boeken. Meer en meer

maakt jong én oud hier gebruik van. In-

formatica is cruciaal, het is bijna onmo-

gelijk geworden om zonder computer

en internet aan goede geneeskunde te

doen. Het vergemakkelijkt de commu-

nicatie met specialisten en ziekenhui-

zen, al is de communicatie tussen huis-

arts en ziekenhuis nog niet optimaal. Er

is nood aan integratie in de zorg. Het is

bovendien wenselijk dat er ook digitaal

multidisciplinaire communicatie kan

plaatsvinden met alle betrokken zorg-

verleners. Ik ben erg nieuwsgierig naar

de verdere evolutie."

Goed evenwichtEen vierde kenmerk is de privé-werk-

balans. “Nu ik een jaar huisarts ben, is

mijn leven wat regelmatiger gewor-

den en dat vind ik goed. Hierdoor kan

ik ook meer investeren in mijn leven

daarnaast. Een groepspraktijk past

daarom ook het beste bij mij. Ik vind de

samenwerking in duo trouwens zeer

aangenaam en efficiënt. Overleg kan

vlot plaatsvinden, ook een telefonisch

contact brengt snel verheldering.”

Els is een nieuwe huisarts, maar haar

motivatie is als vanouds: ze houdt van

sociale contacten en ze was al vroeg ge-

interesseerd in het menselijk lichaam.

Dat vertaalt zich overigens ook in haar

kunstwerken: ze schildert vaak portret-

ten en laat zich bij het boetseren inspi-

reren door de menselijke anatomie.

Hoe ze haar toekomst ziet? “Er gaat

nog veel veranderen”, zegt ze, “ik ben

alvast benieuwd naar wat de komende

jaren zullen brengen!”

EDGARD EECKMAN

Huisarts Els Tierens in Merchtem: “Het is bijna onmogelijk geworden

om zonder computer en internet aan goede geneeskunde te doen”.

8

muze

Ziektebeeld

Hierdoor ontstaat een absoluut tekort aan insuline, wat aan-

leiding geeft tot chronisch hyperglykemie en glucosurie. De

klassieke symptomen die ontstaan zijn polyurie, polydipsie,

vermoeidheid en vermagering. Bij het niet tijdig herkennen

van deze aandoening ontstaat er keto-acidose met lethargie,

verminderd bewustzijn en zelfs coma. Vooral bij jonge kin-

deren met een sluimerend verloop worden de symptomen

wel eens miskend, met vaak laattijdige diagnose met al keto-

acidose tot gevolg.

De diagnose wordt gesteld op basis van een bloed- en uri-

neonderzoek. Er worden een verhoogde (nuchtere of post-

prandiale) glykemie en HbA1c, glucosurie en ketonurie vast-

gesteld. De aanwezigheid van specifieke auto-antistoffen

(ICA, GADA, IA2) en verminderende insulineproductie (verla-

ging van het C-peptide) bevestigen dat het om diabetes mel-

litus type 1 gaat.

Het doel van de behandeling is om te proberen normale

bloedsuikerwaarden zo dicht mogelijk te benaderen. De toe-

diening van insuline is de hoeksteen van hun behandeling.

Ook gezonde voeding en beweging zijn essentiële elemen-

ten van de behandeling.

Insuline wordt subcutaan toegediend. Dat kan door middel

van insulinepennen of een insulinepomp. Bij een behande-

ling met een insulinepen wordt gebruikt gemaakt van een

combinatie van (ultra)snelwerkende insuline bij de maaltij-

den en een (ultra)traagwerkend insuline voor het slapen-

gaan, het zogenaamde 'basaal-bolus'-schema. Dit maakt

dat deze kinderen minstens 4 insuline injecties per dag

nodig hebben.

Wanneer er gebruik gemaakt wordt van een insulinepomp

wordt er continu ultrasnelwerkende insuline subcutaan toe-

gediend via een uitwendige pomp (basale insuline). Dit ver-

vangt de langwerkende insuline. Bij elke maaltijd wordt door

de pomp een aangepaste bolus insuline toegediend. Deze

maaltijdbolus wordt door de pomp berekend op basis van

het aantal grammen koolhydraten in de maaltijd. De pomp

houdt hierbij ook rekening met nog actieve insuline als kort

voordien ook iets gegeten werd. De pomp zal ook extra insu-

line geven bij een hogere glykemiewaarde (correctiebolus).

De glykemiewaarde die de patiënt meet met zijn glucome-

ter wordt automatisch doorverzonden naar de pomp. Deze

berekent dan in functie van de geprogrammeerde insuline

gevoeligheid en streefwaarde welke bolus er nodig is om de

glykemie weer binnen de streefwaarde te krijgen. De bedoe-

ling van een insulinepomp is de reële insulinebehoefte zo

dicht mogelijk te benaderen.

Het gebruik van de insulinepomp biedt een hele reeks voor-

delen. Het risico op hypoglykemie als gevolg van een niet

aangepaste insulinedosis in de behandeling van diabetes

wordt gereduceerd door het gebruik van een insulinepomp.

BEHANDELING VAN DIABETES MELLITUS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN

Symptomen worden wel eens miskend

Jaarlijks krijgen 300 kinderen in België de diagnose diabetes mellitus. Bij kinderen gaat het in de meeste gevallen over type 1 diabetes, een chronisch progressieve auto-immune destructie van de insuline- producerende cellen van de pancreas.

9

Bij continue toediening van insuline subcutaan is de variabili-

teit in absorptie beperkter. Door middel van een insulinepomp

kunnen kleinere dosissen insuline (tot 0.025 IE) toegediend

worden in vergelijking met insulinepennen (minimum 0.5 IE).

De dosissen kunnen dus preciezer worden aangepast aan de

behoefte. De insulinebolus kan ook gespreid worden over een

langere periode (bijvoorbeeld 2 of 3

uur). Dat levert een voordeel op bij voe-

dingsstoffen die traag verteerd worden

(bijvoorbeeld frietjes of pasta). Ook het

risico op hypoglykemie tijdens sport of

verhoogde fysieke activiteit zal bij ge-

bruik van een insulinepomp lager lig-

gen, doordat het basale insuline tijdelijk

verlaagd kan worden tijdens en even-

tueel ook nog na de inspanning. Ook

voor kinderen met prik- of spuitangst

heeft de insulinepomp een voordeel: de naald van een insu-

line pomp moet maar om de 2 tot 3 dagen herplaatst worden.

Een insulinepomp heeft echter ook enkele nadelen. Het

grootste medische nadeel is het gebruik van alleen ultrasnel-

werkende insuline in de pomp. Hierdoor is er geen 'reserve'

van insuline in het lichaam aanwezig. Bij een technisch defect

(bijvoorbeeld een verstopte naald) zal na enkele uren het ab-

soluut tekort aan insuline in het lichaam merkbaar worden

met hyperglykemie met snel ontstaan van ketose en acidose

als gevolg. Er moet dan dringend insuline toegediend wor-

den, eventueel door middel van een pen, in afwachting van

herstel van het technisch probleem (nieuwe naald, nieuwe

batterij, nieuwe pomp). Vooral ado-

lescenten vinden de zichtbaarheid

van een insulinepomp heel vervelend:

naald, catheter en pomp moeten 24

uur per dag gedragen worden (alleen

afgekoppeld voor douche, bad, zwem-

les, contactsporten, …) en kunnen niet

altijd 'verborgen' worden. Gezien een

naald van een insuline pomp geduren-

de 2 tot 3 dagen ter plaatse blijft, is er

ook een licht verhoogd risico op lokale

infecties. Nog op te merken valt dat een behandeling met in-

sulinepomp ook duurder is (kostprijs pomp, meer materiaal,

vaak meer glykemiecontroles).

Een andere belangrijke pijler in de behandeling van diabetes

mellitus is de zelfcontrole. De patiënt meet zijn eigen glyke-

mie met een persoonlijke glucometer en past zijn behande-

Dankzij technische vooruitgang is

de insulinepomp performanter

geworden

Een belangrijke pijler in de behandeling

van diabetes mellitus is de zelfcontrole.

10

ling (insulinedosis en eventueel voeding) aan deze waarde

aan. Voor een optimale metabole regulatie is het noodzake-

lijk voldoende glykemiecontroles te verrichten. In de regel

wordt er aangeraden een glykemiecontrole te doen voor

elke (hoofd)maaltijd en voor het slapengaan. Bij twijfel, bij

vermoeden van hypoglykemie, bij een extra sportactiviteit of

uitzonderlijke maaltijd en bij ziekte is het zeker aangewezen

extra controles te verrichten. Dit betekent toch al gauw 5 tot

6 vingerprikken per dag. Vooral bij ziekte is het essentieel

dat ondanks verminderde of afwezige eetlust de behande-

ling met insuline nooit gestaakt wordt om ketose te vermij-

den. Door frequente glykemiecontroles, aanpassingen van

insulinedosis en intensieve opvolging wordt de noodzaak tot

opname bij ziekte vermeden.

Ook wat de glykemiecontroles betreft is de laatste jaren

technische vooruitgang geboekt. Er is steeds minder volu-

me bloed nodig om een bepaling te doen. De glucometers

geven ook sneller een resultaat, dat ook buiten de normale

waarden (hypo- of hyperglykemie) meer betrouwbaar is.

Recent werd ook de performantie van de continue gluco-

semonitoringsystemen verbeterd. Een kleine sensor wordt

onderhuids aangebracht en meet voortdurend de glykemie.

De waarden worden geregistreerd en weergegeven. Het ap-

paraat geeft een alarm bij te hoge of te lage glykemiewaar-

den, afhankelijk van de ingestelde streefwaarden. Met zulke

continue glucosemonitoring kan het effect van medicatie,

voeding en beweging op de glucosespiegel geëvalueerd

worden. Gekoppeld aan het gebruik van een insulinepomp

kunnen deze waarden ook doorgestuurd worden naar de

pomp. Er wordt op dit moment al gebruik gemaakt van 'slim-

me' pompen waarbij de toediening van basale insuline wordt

gestaakt bij (dreigende) hypoglykemie.

Deze technologische snufjes zijn allemaal kleine stappen op

weg naar het 'closed loop'-systeem, waarbij er continu aan-

passing gebeurt van de insulinedosis, toegediend via een in-

sulinepomp, op basis van continue glucosemetingen door de

sensor. Bij een perfect werkend systeem zijn zowel ernstige

hypo- als hyperglykemie bij kinderen en adolescenten met

diabetes verleden tijd.

DR. JESSE VAN BESIEN,

KINDERDIABETOLOOG KINDERZIEKENHUIS

Een onderhuidse sensor kan constant glykemie meten

Kinderdiabetesteam naar MarokkoHet Kinderdiabetesteam van het UZ Brussel deelt zijn

kennis en ging begin juni 2015 naar het universitair zie-

kenhuis van Rabat (Marokko) om ter plaatse artsen en

zorgverstrekkers op te leiden over de behandeling van

diabetes bij kinderen.

IRIS Group renovates, cleans & protects your properties

www.iris.be

Maatschappelijke zetelBazellaan 5 - 1140 Brusselinfo@iris.be - Tel + 32 (0)2 204 03 00

MAGAZINE MUZE_UZ BRUXELLES_IRIS GROUP-NLA6.indd 1 27/01/15 15:58

De patiënt meet zijn eigen glykemie

met een persoonlijke glucometer

11

muze

Ethische reflectie

Dat een ziekenhuis gezond-

heidszorg verstrekt, is de logi-

ca zelve. Wat die gezondheids-

zorg inhoudt, lijkt ook glashelder, maar

is dat bij nader inzien eigenlijk niet. Als

ziekenhuisartsen en -verpleegkundigen

kennen wij immers allemaal het lastige

gevoel over een patiënt die ontevre-

den is niettegenstaande het zorgpro-

ces geheel correct verliep. Een gevoel

van verbazing, zelfs verontwaardiging

over de onverwacht negatieve reactie

op onze inspanningen. Ik noem het ‘las-

tig’, omdat wij als zorggevenden ervan

uitgaan patiënten altijd te helpen. Een

menselijke reactie is dan om dit adjec-

tief te verschuiven naar de ‘ondank-

bare’ patiënt. Maar misschien loont het

eerder de moeite om dat ‘geheel cor-

rect verlopen zorgproces’ te ontleden

en te zoeken naar een verklaring voor

de ontevredenheid.

Als ‘zorgprofessional’ dienen wij theo-

retische kennis en technische vaardig-

heid te combineren met een open en

empathische houding naar de zorgbe-

hoevende, en dit volgens de regels van

een alsmaar meer dwingende bureau-

cratie. Termen als meetbaarheid, kwa-

liteit, veiligheid, efficiëntie, betaalbaar-

heid, … echoën na bij elke uitgevoerde

zorghandeling. Het beeld van de zorg-

behoevende patiënt veranderde gaan-

deweg in dat van de zorgvragende en

zorgkiezende, de waakzame cliënt, die

recht heeft op het beste product uit

het brede aanbod. Voor de zorgprofes-

sional begon daarbij het afleggen van

verantwoording veld te winnen ten

koste van het nemen van verantwoor-

delijkheid. Dit bracht de opvatting met

zich mee dat als in de complexe zorg-

keten de verwachte taak correct uit-

gevoerd (en geregistreerd) wordt, de

opdracht volbracht is en er dus geen

ruimte voor discussie, laat staan onte-

vredenheid is. Maar is dit wel handelen

naar de geest van dit beroep, van deze

‘professie’? Moet het in gezondheids-

zorg als ‘job’ niet eerder blijven gaan

om een combinatie van vakkennis, be-

trokkenheid en toewijding?

Zorgethici zien in de inhoud van ‘zorg’

eerst en vooral iets van ‘betrokken-

heid die streeft naar het beste’. Maar

zij maken een onderscheid tussen ‘zor-

gen dat’ en ‘zorgen voor’. In ‘zorgen

dat’ primeert het waarmaken van de

gewenste toestand. In ‘zorgen voor’

schuilt een sterker verwijzing naar per-

soonlijke betrokkenheid, zich voltrek-

kend over een korte of langere tijd,

maar altijd op een basis van positieve

gerichtheid op de patiënt. De zorg die

artsen en verpleegkundigen kunnen

verstrekken, overstijgt dan ook het lou-

ter ‘te verwachten resultaat’.

Als wij dus routinematig, als geoefend

team in de ons vertrouwde omgeving

van een technologisch sterk uitgerust

ziekenhuis, de medische problematiek

van een patiënt ter harte nemen, dan

riskeren wij voorbij te gaan aan de

kwetsbaarheid van de bezorgde zieke,

die tijdens zijn verblijf ‘in onze handen’

niet zozeer baat vindt in het besef dat

wij ondanks de werkdruk er toch voor

zorgen dat diagnostiek en behandeling

lege artis gebeuren, dan wel in het ge-

voel dat er voor hem of haar gezorgd

wordt. Pas als aan dat laatste voldaan

is, zal niemand zich ‘lastig’ maken.

ZORG OM ZORG

Prof. dr. Patrick Lacor is internist en voorzitter van de reflectiegroep

voor biomedische ethiek van het UZ Brussel

Het afleggen van verantwoording

wint veld ten koste van het nemen van

verantwoordelijkheid.

12

muze

actueel

NIEUWSTE TENDENSEN IN VERLOSKUNDE ENPRENATALE GENEESKUNDE

Foeto-maternale experten houden

zich meer dan ooit met twee patiënten

tegelijk bezig. De opvolging van een

zwangerschap omvat hierdoor naast

de maternale medische en psychoso-

ciale begeleiding ook de systemati-

sche evaluatie van het foetale welzijn.

Hiervoor staan naast de expert prena-

tale echografie ook nieuwe beeldvor-

mende technieken zoals statische en

dynamische 3D-echografie en foetale

MRI ter beschikking. Deze technieken

laten een meer gedetailleerde visuali-

satie van de foetus toe, waardoor het

opsporen van aangeboren afwijkingen

nauwkeuriger kan gebeuren. Aanvul-

lende foetale 3D-beelden en/of een

MRI maken een betere counseling van

de zwangere patiënten mogelijk als er

een foetale afwijking is. Ze worden in

het UZ  Brussel als standaardzorg ge-

bruikt om de diagnostiek van een foe-

tus met aangeboren afwijkingen pre-

nataal uit te werken.

Opsporen van aangeboren foetale aandoeningenNaast aangeboren morfologische af-

wijkingen kunnen prenataal met be-

hulp van deze technieken ook andere

foetale aandoeningen opgespoord

worden, zoals anemie, hartritmestoor-

nissen of infecties. De behandeling kan

in veel gevallen uitgesteld worden tot

na de geboorte. Soms is prenatale in-

terventie echter vereist om de progno-

se te verbeteren. Er bestaan verschil-

lende therapeutische opties. Enerzijds

de maternale medicamenteuze thera-

pie voor een foetale aandoening. Deze

is de eerste keuze voor de behandeling

van foetale hartritmestoornissen of

foetale infecties. Anderzijds zijn er in-

vasieve procedures:

• Navelstrengpuncties: voornamelijk

toepast voor intra-uteriene transfu-

sies bij ernstige anemie t.g.v. rhesus

allo-immunisatie.

• Intra-uteriene chirurgie d.m.v. foe-

toscopie werd voor verschillende

indicaties door wetenschappelijk

onderzoek gevalideerd. Tot deze in-

dicaties behoren placentaire lasera-

blatie bij twintransfusiesyndroom

en tracheale occlusie bij ernstige

diafragmatische hernia. Deze ingre-

pen kunnen meestal onder lokale of

loco-regionale anesthesie via een

3mm-insnede gebeuren met ge-

bruik van een aangepaste foetale

endoscoop.

• Open foetale chirurgie na mater-

nale laparotomie en hysterotomie

is voorbehouden voor meer uitzon-

derlijke aandoeningen zoals spina

bifida of cystische adenomatoïde

longmalformatie. Deze ingrepen

houden meer risico’s in voor foe-

tus en moeder en het succes is niet

gegarandeerd. Om het beleid te

optimaliseren gebeurt foetale chi-

rurgie in samenwerking met een

referentiecentrum. Verschillende

stafleden binnen de dienst hebben

een 4 jarige opleiding gevolgd en

kunnen hierdoor deze patiënten

zelf in een van de referentiecentra

behandelen.

In de meeste gevallen worden chirurgi-

sche behandelingen nog altijd postna-

taal uitgevoerd (cleft lip, gastro-intesti-

nale afwijkingen zoals slokdarmatresie,

spina bifida, …).

De oude medische specialiteit verloskunde ontwikkelde zich in de afgelopen 20 jaar tot een nieuwe specialiteit: de foeto-maternale geneeskunde. Niet alleen de vrouw en de zwan-gerschap, ook de foetus zelf wordt nu medisch begeleid; de foetus is een soort premature patiënt op zich geworden.

13

De prenatale begeleiding van de moeder werd in

de afgelopen decennia meer geïndividualiseerd.

De foetus wordt een soort premature patiënt.

Opsporen van chromosomale afwijkingenNaast de echografische screening naar

aangeboren afwijkingen kwam ook de

screening naar chromosomale afwijkin-

gen, zoals trisomie 21, in een stroom-

versnelling terecht. Nadat er initieel

enkel op 16 weken met maternale se-

rummarkers gescreend kon worden,

werd de gecombineerde screening

(maternale serum markers en echogra-

fische merkers tussen 11 en 13 weken)

in de laatste 2 decennia de gouden

standaard. Met behulp van deze combi-

natietest worden nu 90% van alle aan-

getaste foetussen geïdentificeerd, met

5% vals positieve resultaten. De beves-

tiging van de chromosomenafwijking

moest tot voor kort in alle gevallen via

een vruchtwaterpunctie of vlokken-

test gebeuren. Deze twee procedures

houden een risico op miskraam in (in-

cidentie: 1/200 - 1/1000 procedures).

Niet Invasieve Prenatal Testing (NIPT)

biedt hiervoor een alternatief: uit een

maternaal bloedstaal wordt vrij cir-

culerend foetaal DNA geëxtraheerd.

Voor eenlingszwangerschappen wor-

den bijna 100% van de foetussen met

trisomie 21 opgespoord. Een positieve

screening moet altijd door een inva-

sieve procedure bevestigd worden,

een negatieve screening maakt verder

onderzoek overbodig. Deze test wordt

in het UZ  Brussel aangeboden (i.s.m.

dienst Medische Genetica).

De prenatale begeleiding van de moe-

der werd in de afgelopen decennia

meer geïndividualiseerd. Hierbij wordt

er aandacht besteed aan de opsporing

van individuele risicofactoren en wor-

den de mogelijkheden tot preventie

14

Een belangrijke evolutie in de foeto-maternale geneeskunde: de introductie van simulatietraining

More information?Contact us at 0800 - 99 662 (toll-free),info@aurobindo.be or www.aurobindo.be

Aurobindo is one of the leading worldwide pharmaceutical companies with a strong focus on product development. In Belgium we offer hospitals a solid, continuously growing port-folio in generics and branded products, such as antibiotics, cytostatics and pain management. We help you monitor your budget, with favorable commercial terms and conditions. Above all, quality and safety are our top priorities. Combined with excellent service and expertise in all aspects in the product lifecycle: Aurobindo is your trusted partner in healthcare.

www.aurobindo.be

YOUR TRUSTED PARTNERIN HEALTHCARE

van zwangerschapscomplicaties geëva-

lueerd. We lichten dit voor enkele risi-

cofactoren toe:

• Wetenschappelijk onderzoek toon-

de aan dat vrouwen uit een laag

socio-economisch milieu, significant

meer risico hebben op zwanger-

schapsverwikkelingen zoals laag

geboortegewicht en prematuriteit.

Opsporing en individuele begelei-

ding van deze vrouwen verbeteren

de prognose voor de zwangerschap.

Daarnaast ontwikkelt de dienst Ver-

loskunde i.s.m. de Erasmushoge-

school Brussel een specifiek zorg-

pad voor de postpartumzorg in deze

kwetsbare groep.

• Bij zwangere vrouwen met obesi-

tas worden meer structurele foe-

tale afwijkingen, groeiretardatie en

macrosomie teruggevonden. Ook

verloskundige complicaties zoals

keizersneden, schouderdystocie zijn

toegenomen. Een multidisciplinaire

benadering van deze vrouwen is in

het UZ Brussel in de Obesitaskliniek

mogelijk. Verschillende multicentri-

sche studies evalueren op dit ogen-

blik de mogelijke interventies bij

deze patiëntengroep.

In de prenatale zorg voor vrouwen met

een hoogrisico zwangerschap, zoals di-

abetes type 1, essentiële hypertensie,

maar ook groeirestrictie en dreigende

immature partus of na preterm breken

van de vliezen, werd een langdurige

hospitalisatie in veel gevallen als stan-

daardzorg beschouwd. Talrijke studies

hebben aangetoond dat een langdurig

ziekenhuisverblijf gedurende de zwan-

gerschap zowel psychisch als fysiek ne-

gatieve gevolgen kan hebben voor de

vrouw. In de afgelopen jaren werd er

om deze reden meer aandacht besteed

aan ambulante en multidisciplinair be-

geleiding van deze patiënten.

Een andere belangrijke evolutie is de

introductie van simulatietraining in

de opleiding en de dagelijkse praktijk.

Low-fidelity training maakt gebruik van

verloskundige oefenpoppen met een

focus op het inoefenen van technische

basisvaardigheden. Bij high-fidelity si-

mulaties wordt met simulatiepoppen

gewerkt die pathologie levensecht

nabootsen in een realistische verlos-

kundige omgeving. In deze setting kun-

nen zorgverleners hun technische en

communicatieve vaardigheden in een

veilige omgeving inoefenen en optima-

liseren.

Het Perinatale Skills Lab op de Brussels

Health Campus beschikt over beide simu-

latoren. Meerdere stafleden en vroed-

vrouwen van het UZ  Brussel zijn na een

meerdaagse opleiding simulatietraining

gecertificeerd en leiden de simulatietrai-

ning in goede banen. Het Perinatale Skills

Lab staat ook ter beschikking van colle-

gae uit het werkveld, die hun vaardighe-

den willen aanscherpen.

Het UZ Brussel, met de grootste universi-

taire materniteit van Vlaanderen, tracht

een belangrijke voorbeeldfunctie in te

nemen voor wat betreft nieuwe ontwik-

kelingen. Uitgebreide deskundigheden

zijn vanaf de prenatale raadplegingen be-

schikbaar tot en met de bevalling en

daarna gedurende de hele postpartum

periode, voor patiënten maar ook voor

doorverwijzende artsen.

PROF. DR. LÉONARDO GUCCIARDO,

DR. MONIKA LAUBACH,

DIENST VERLOSKUNDE

EN PRENATALE GENEESKUNDE

Meerdere stafleden en vroedvrouwen van het UZ Brussel zijn

na een meerdaagse opleiding simulatietraining gecertificeerd.

15

More information?Contact us at 0800 - 99 662 (toll-free),info@aurobindo.be or www.aurobindo.be

Aurobindo is one of the leading worldwide pharmaceutical companies with a strong focus on product development. In Belgium we offer hospitals a solid, continuously growing port-folio in generics and branded products, such as antibiotics, cytostatics and pain management. We help you monitor your budget, with favorable commercial terms and conditions. Above all, quality and safety are our top priorities. Combined with excellent service and expertise in all aspects in the product lifecycle: Aurobindo is your trusted partner in healthcare.

www.aurobindo.be

YOUR TRUSTED PARTNERIN HEALTHCARE

16

Steeds meer jonge volwassenen en zelfs kinderen met kan-

ker vinden hun weg naar het fertiliteitscentrum in de dagen

en weken na het vernemen van de kankerdiagnose. Ze wor-

den doorverwezen door de oncoloog of hematoloog, maar

ook steeds vaker omdat ze gelezen of gehoord hebben dat

kankerbehandelingen, chemotherapie en radiotherapie,

nadelige effecten kunnen hebben op de voortplanting.

Een individuele fertiliteitsvoorspelling is nog niet mogelijk. In

functie van vruchtbaarheidsparameters als leeftijd en eicel-

reserve, en van de gonadotoxiciteit van de kankerbehande-

ling, kunnen tijdens een uitvoerig informatief gesprek met

de patiënt en/of zijn of haar ouders de mogelijke opties van

fertiliteitspreservatie besproken worden. Hierbij wordt ui-

teraard grondig overlegd met de behandelende kankerspe-

cialisten en wordt de klok angstvallig in het oog gehouden.

Want meestal is er niet veel tijd voorhanden vooraleer de

chemotherapie of radiotherapie gestart wordt en twee we-

ken zijn snel om. Dit is wel de periode die nodig is om bij een

FERTILITEITSPRESERVATIEIN OPMARS BIJ JONGE

KANKERPATIËNTEN

De overlevingskans na kanker op jonge leeftijd is de afgelopen decennia in belangrijke mate verhoogd. Er is een grotere groep van ‘cancer survivors’: jonge mensen die de levensbedreigende ziekte overwonnen hebben en vol verwachting uitkijken naar een kwaliteitsvol leven. Onderzoek heeft aan-getoond dat de mogelijkheid om biologisch eigen kinderen te kunnen ver-wekken een belangrijk aspect vormt van dit kwaliteitsvol leven na kanker.

Alles gebeurt in grondig overleg met de kankerspecialisten.

Hoop op een kind doet leven. Ook na kanker.

muze

actueel

17

(jong)volwassen vrouw een aantal rijpe eicellen te oogsten

na een hormonale kuur. Die eicellen kunnen jarenlang effici-

ent bewaard blijven dankzij vitrificatie. Dankzij deze techniek

is de kans op zwangerschap na IVF even hoog met gedooide

eicellen als met verse eicellen.

Toch is enige nuancering op zijn plaats. Fertiliteitspreser-

vatie biedt geen garantie op de geboorte van een kind na

kanker. Een handvol eicellen in de vriezer bieden aan deze

jonge kankerpatiënten weliswaar een lichtpuntje in de toe-

komst, maar de reproductieve geneeskunde is nog volop

in ontwikkeling en vele technieken zijn nog experimenteel.

Ook moeten we soms vertellen dat fertiliteitspreservatie

weinig zin heeft: voor een kinderloze vrouw van 41 jaar met

bijvoorbeeld borstkanker is de kans op een uitstelbaby met

ingevroren eicellen uitermate klein. Toch mag het nut van

een fertiliteitscounselling ook voor deze patiënten niet on-

derschat worden. Zij stellen naast de onontbeerlijke uitleg

over de ziekte door de oncoloog of hematoloog, ook eerlijke

informatie over de gevolgen van de ziekte voor hun onvol-

tooide kinderwens op prijs.

Nieuwe experimentele ontwikkelingenBij mannen is het al lange tijd mogelijk om sperma in te ‘ban-

ken’ voor toekomstig gebruik. Bij prepubertaire jongens is

dit niet mogelijk, maar kunnen wel de voorlopers van zaad-

cellen worden ingevroren. De onderzoeksgroep BITE van de

VUB onderzoekt al jaren o.l.v. prof. Herman Tournaye deze

voorlopers (spermatogoniale stamcellen). Daardoor moet

het binnen afzienbare tijd mogelijk worden om, na vriesbe-

waring, nieuwe zaadcellen te doen ontstaan na transplanta-

tie van deze stamcellen of van teelbalweefsel.

Eierstokweefsel invriezen om na genezing te transplanteren,

is al meerdere jaren een van de speerpunten voor weten-

schappelijk onderzoek in fertiliteitscentra wereldwijd. Ook

het Laboratorium voor Folliculaire Biologie (onderzoeks-

groep FOBI) heeft pionierswerk verricht in dit domein en

heeft mee bijgedragen tot de geboorte van enkele kinderen

na transplantatie van ingevroren eierstokweefsel. België

staat trouwens aan de top voor wat het aantal kinderen be-

treft na eierstoktransplantatie bij vrouwen die door gonado-

toxische therapie steriel waren geworden.

Ook IVM of In Vitro Maturatie van eicellen is een techniek

met een veelbelovende toekomst, niet enkel voor koppels

met vruchtbaarheidsproblemen maar ook voor jonge vrou-

wen met kanker, bij wie het tijdsbestek voor cryopreservatie

zeer kort is en bij wie het dus niet mogelijk is om een klassie-

ke hormonale stimulatiekuur toe te passen. Onrijpe eicellen

kunnen worden geoogst door vaginale punctie of ‘ex vivo’,

uit chirurgisch verwijderd eierstokweefsel, en na maturatie

in vitro ingevroren worden voor toekomstig gebruik.

Nood aan terugbetaling!Dankzij deze nieuwe ontwikkelingen neemt UZ Brussel het

voortouw in het domein van fertiliteitspreservatie, met als

grootste troef de beschikbaarheid van meerdere technieken

binnen één centrum, wat uniek is voor België. Hierdoor kan

de aanpak perfect worden aangepast aan de specifieke situa-

tie van elke individuele patiënt(e), en kan de hoop op behoud

van vruchtbaarheid na kanker verhoogd worden.

De kost van hoop is evenwel niet gering. Al meer dan tien jaar

is België een koploper inzake de terugbetaling van IVF-behan-

delingen. Hierdoor hebben duizenden onvruchtbare koppels

of alleenstaanden hun kinderwens in vervulling zien gaan.

Voor de meeste jonge kankerpatiënten, naar schatting enke-

le honderden per jaar in ons land, is de terugbetaling van me-

disch begeleide voortplanting niet van toepassing, omdat

enkel cryopreservatie van embryo’s wordt terugbetaald.

Voor eicellen en eierstokweefsel geldt dit vooralsnog niet.

PROF. DR. MICHEL DE VOS,

CENTRUM VOOR REPRODUCTIEVE GENEESKUNDE

24/24 & 7/7 Night & Day

Tel : 02/421 76 77Fax : 02/428 34 30

info@emdsprl.be

Het oncofertiliteitsteam

van het UZ Brussel

www.oncofertiliteit.be

18

Kankerspecialist Wim Distelmans

is radiotherapeut-oncoloog aan

het UZ Brussel, professor in de

palliatieve geneeskunde aan de VUB,

stichter en voorzitter van de vzw

LevensEinde InformatieForum (LEIF),

co-voorzitter van de Federale Commis-

sie Euthanasie, titularis van de leerstoel

“Waardig Levenseinde” aan de VUB

en – tegen wil en dank – mediafiguur.

In juni kreeg hij van de Humanistisch-

vrijzinnige Vereniging in Bozar de Prijs

Vrijzinnig Humanisme én een lange

staande ovatie. Hij wandelt het kan-

toor terug binnen met het boek “Een

waarding levenseinde” dat hij in 2005

schreef en ondertussen al aan zijn 9de

druk toe is, gaat zitten en leest uit de

inleiding voor: “De aanzet tot dit boek

werd mee geïnspireerd door mijn enor-

me aversie voor alles wat bevoogdend

en betuttelend is. In mijn dagelijkse

omgang met ernstig, ongeneeslijk zie-

ken valt het me telkens op hoe wij als

hulpverleners de neiging hebben om

alles in de plaats van de patiënt en zijn

familie te willen beslissen en hoe wei-

nig respect en geduld we voor hen op-

brengen”.

Aversie voor bevoogding en betuttelingEn hij gaat verder: “We beslissen vaak

over de hoofden van de patiënten heen

en dat is goed bedoeld, maar niette-

min totaal onaanvaardbaar. De wet op

de patiëntenrechten is daar deels aan

tegemoet gekomen, maar wie kent de

patiëntenrechtenwet en wie past hem

toe? Dat is een oud zeer en daarom vind

ik de euthanasiewet zo fundamenteel

belangrijk: omwille van de realisatie

van euthanasie natuurlijk, maar ook als

fundamentele waarde voor het feit dat

mensen daardoor weten dat ze op het

einde van hun leven zelf het recht heb-

ben om te zeggen ‘Ik wil dat het hier

stopt’. De euthanasiewet is de spin-off

van een veranderende maatschappij en

we hebben in België geluk gehad dat

de politieke machtsevenwichten dat

op dat moment toelieten. Vaak is de

discussie gekoppeld aan politieke en

andere belangen en aan ideologieën,

terwijl enkel de rechtstreekse bekom-

mernissen van de patiënt zouden moe-

ten primeren.”

In de vakliteratuur komt het vaak aan

bod: terwijl artsen en andere zorgvers-

trekkers enkele decennia geleden nog

medebewakers waren van de geldende

waarden en normen in de samenleving,

beschouwen steeds meer patiënten

dit vandaag als hun beslissingsdomein,

zeker op cruciale momenten. In tegen-

stelling tot het gevoel dat soms be-

staat, wordt niet de medische kennis

van de arts in vraag gesteld, wel vaker

de manier waarop die wordt toegepast.

Een metafoor maakt het duidelijk: een

ingenieur weet hoe een weg moet wor-

“Ontbreekt hier niet iemand voor ons gesprek?”, vraag ik aan Wim Distelmans in zijn kantoor in het dagcentrum TOPAZ van het UZ Brussel dat deel uitmaakt van het expertisecentrum ‘Waardig Levenseinde’ in Wemmel, “’namelijk de patiënt?”. Prof. Distelmans kijkt mij aan, leunt achterover en stapt naar de kamer ernaast. Ik hoor hem in een boekenrek snuisteren.

muze

van naderbij bekeken

“ DE EUTHANASIEWET IS DE SPIN-OFF VAN EEN VERANDERENDE MAATSCHAPPIJ”

19

den aangelegd, maar bepaalt daarom

nog niet waar en of er een weg moet

komen1; de arts legt uit welke de moge-

lijkheden zijn en de patiënt beslist.

Waarom hebben artsen het vaak

moeilijk met euthanasie? “Omdat het

initiatief bij de patiënt ligt, en wij art-

sen houden niet van patiënten met

initiatief”, zegt prof Distelmans. “Bij

palliatieve sedatie kunnen we het zelf

doen. Daarenboven is de weerstand

bijvoorbeeld in het buitenland vaak

gekoppeld aan een andere definiëring

van het concept euthanasie. Wij zijn

verplicht geweest om het woord eu-

thanasie wettelijk te definiëren. In de

VS bijvoorbeeld verstaat men onder

euthanasie ‘de levensbeëindiging van

iemand op of zonder zijn vraag’. Ook

bij ons wordt in de volksmond wel eens

gezegd ‘We gaan de hond euthanase-

ren’. Maar de euthanasiewet is zeer

duidelijk: euthanasie kan enkel op uit-

drukkelijk verzoek van de betrokkene

zelf. Een deel van het probleem is dus

dat hetzelfde woord wordt gebruikt

maar dat het inhoudelijk anders wordt

ingevuld en dan spreek je eigenlijk over

andere dingen.”

Overleggen met de patiënt is een procesKunnen mensen zo’n fundamentele be-

slissing rond het levenseinde wel aan?,

vraag ik. “Er zijn er die dat aankunnen

Prof. Distelmans: “De arts

is de medische expert,

maar de patiënt is de

menselijke expert. Als hij

goed geïnformeerd is, weet

hij zeer goed wat hij wel

en niet wil”.

Onze definitie: euthanasie kan enkel op uitdrukkelijk verzoek van de betrokkene.

1 The Sociology of Health and Illness, Sarah Nettleton, Polity Press, Cambridge, 3de druk, 2013

Wim Distelmans krijgt Prijs Vrijzinnig Humanisme

Op 21 juni, de Internationale Dag

van het Humanisme, reikte de

Humanistisch-vrijzinnige Vereni-

ging (HVV) voor de 14de keer de

Prijs Vrijzinnig Humanisme uit, dit

keer aan Wim Distelmans. Die prijs

wordt om de twee jaar toegekend

aan een vooraanstaand huma-

nist die in zijn leven en werk blijk

heeft gegeven van een authen-

tiek en volgehouden vrijzinnig-

humanistisch engagement. Vorige

laureaten waren Karel baron

Poma (2009), prof. dr. Etienne

Vermeersch (2011) en prof. dr.

Marleen Temmerman (2013).

20

en er zijn er andere. Er zijn mensen die

willen stoppen en anderen die zich als

aan een strohalm aan het leven vast-

houden. Wie zijn wij dan om te zeg-

gen wat ze moeten doen? Onze rol is

om de mensen goed te informeren

zodat ze weten wat de mogelijkheden

zijn en dan kiest de patiënt zelf, uiter-

aard in overleg. En als hij zegt: ‘Ik wil

nog verder’, dan moeten wij als maat-

schappij zorgen dat hij nog verder kan

in aanvaardbare omstandigheden. Zo

simpel is het. De arts is de medische ex-

pert, maar de patiënt is de menselijke

expert. Als hij goed geïnformeerd is,

weet hij zeer goed wat hij wel en niet

wil. En als de patiënt finaal beslist – ook

als hij een beslissing neemt waarmee

de arts het niet eens is, en niet beslis-

sen is ook een beslissing – moet de arts

beschikbaar blijven en het traject van

de patiënt begeleiden. Dat wil dus niet

zeggen dat je de keuze exclusief bij de

patiënt moet leggen, want dat is niet

altijd mogelijk. Het moet in overleg ge-

beuren en overleggen is geen eenma-

lig moment maar een proces.”

Prof. Distelmans: “De cijfers zijn over-

duidelijk: 25% van de mensen overlijdt

thuis. Dat is pijnlijk weinig als je weet

dat meer dan 70% van de mensen thuis

wil overlijden. Van wie overlijdt door

een zelfgekozen levenseinde of eutha-

nasie sterft de helft thuis. Dat bete-

kent dus dat als mensen zelf kunnen

kiezen hoe het gebeurt, dat het wél

thuis kan. De rol van de huisarts zal dus

alleen maar toenemen in gans die pro-

blematiek. Ik pleit ervoor dat zoveel

mogelijk huisartsen de LEIF-opleiding

komen volgen. Daarom moeten ze nog

niet als LEIF-arts fungeren, maar om

zich goed te informeren over hoe je

medico-technisch, juridisch en psycho-

logisch op een correcte manier met

euthanasie kan omgaan.”

EDGARD EECKMAN

“De rol van de huisarts zal alleen maar toenemen in gans die problematiek.”

Permanente vorming in PALliatieve zorg voor Medici en Masters/PALM

Gepatroneerd door de leerstoel “Waardig Levenseinde” van deMens.nu aan

de Vrije Universiteit Brussel wordt een 5-daagse en intensieve opleiding in

de palliatieve zorg georganiseerd voor artsen. De opleiding is geaccrediteerd.

De permanente vorming ‘palliatieve zorg’ gaat in op de belangrijke een op-

vallende maatschappelijke evoluties, zoals de vergrijzing, patiënteneman-

cipatie, langer (over)leven met chronische en ongeneeslijke aandoeningen.

De kwaliteit van de opleiding wordt gewaarborgd door experten met jaren-

lange praktijkervaring. Voor niet-artsen, houder van een masterdiploma of

gelijkgestelden bestaat een gelijkaardige opleiding.

Concrete info op

http://www.vub.ac.be/events/2015/palliatieve-zorg-medici-masters

op www.waardiglevenseinde.eu

of via mail vorming@waardiglevenseinde.eu.

LEIF-advies terugbetaaldVanaf het najaar wordt het advies

m.b.t. euthanasie aan een arts die

een LEIF-opleiding heeft gevolgd,

door het RIZIV via LEIF vergoed

aan 150 euro per advies.

Op 3 oktober start opnieuw een

opleiding van LEIF (LevensEinde

InformatieForum). Ze duurt 5

zaterdagen, is geaccrediteerd en

een groot aantal experts geven

uiteenzettingen en leiden discus-

siesessies. Informatie over de op-

leiding op http://www.leif.be.

21

muze

van naderbij bekeken

Evidence-based medicine (EBM) is niet meer weg te denken

uit de huidige klinische praktijk. Diagnoses en behandelingen

moeten gebaseerd zijn op de best beschikbare wetenschap-

pelijke bewijzen en tegelijk moet men rekening houden met

de voorkeuren van de individuele patiënt. Daarnaast is er nog

een plaats voorbehouden voor de klinische expertise van de

arts. Klinische expertise krijgt dan wel een plaats in de meest

courante definitie van EBM, maar het is niet helemaal duide-

lijk hoe deze zich verhoudt tot het bewijsmateriaal verwor-

ven uit bijvoorbeeld meta-analyses en dubbelblinde studies.

De rol van ervaring in het diagnostisch procesHet standaard diagnostisch proces begint met een vraag-

stelling. Artsen werken doorgaans op een hoog tempo. De

eerste stap die wordt gezet op weg naar een diagnose is

analytisch redeneren. Deze vorm van redeneren is snel, kost

weinig moeite en is impliciet. Dit betekent dat er stille ken-

nis aanwezig is. Deze kennis wordt op een moeilijk in woor-

den uit te drukken manier overgedragen van meester op

leerling. Men kan het vergelijken met het leren auto rijden.

In het begin kijken we naar de pedalen als we willen schake-

len en draaien we krampachtig aan het stuur bij elke bocht.

Maar na wat oefening weten we waar de pedalen staan en

gaan de stuurbewegingen vlotter. Wanneer we al jarenlang

op de baan zijn, dan moeten we niet meer nadenken over de

handelingen. Maar wanneer we iemand anders leren autorij-

den, kunnen we wel uitleggen welke pedaal voor welk ma-

neuver dient, maar de kennis overdragen naar de leerling-

bestuurder is andere koek. De leerling weet het wel, maar

kan het niet vlot toepassen. Er lijkt dan een soort impliciete

of stille kennis aanwezig te zijn in dat weten van de positie

van de pedalen.

Wanneer er voldoende skills aanwezig zijn, zoals bij een er-

varen chauffeur, dan zal de arts in eerste instantie gebruik

maken van patroonherkenning. Dit betekent dat de klachten

van de patiënt naast gelijkaardige gevallen uit het geheugen

van de zorgverlener worden gelegd. Wanneer er een match

is tussen de huidige patiënt en een case uit het verleden,

dan is er sprake van een succesvolle patroonherkenning. Om

dit proces tot een goed einde te brengen is het van belang

dat de arts over skills beschikt, gebaseerd op voldoende we-

tenschappelijke en ervaringskennis, die snel en moeiteloos

aangesproken kunnen worden. Patroonherkenning is een

voorbeeld van niet-analytisch redeneren en bevat dus stille

kennis die toeneemt naarmate de ervaring groeit.

In het geval van een beginnende diagnosticus ontbreken

deze skills vaak en is men genoodzaakt zich te beroepen op

heuristieken. Deze tactiek is eveneens snel, maar de klinische

ervaring en onderliggende wetenschappelijke kennis ontbre-

ken om over te gaan op patroonherkenning. Daarom wordt

er gebruik gemaakt van heuristieken. Een voorbeeld hiervan

Evidence-based medecine is niet vol-doende bij het stellen van een diag-nose. De expertise van een arts speelt zelfs een crucialere rol in het diagnos-tisch proces dan vaak wordt, veronder-steld. Er is namelijk een métier verbon-den aan het arts zijn. Filosofe Stéphanie Van Droogenbroeck onderzocht dit in het kader van haar doctoraat.

OVER HET METIER VAN ARTS, EN WAAROM DE EVIDENCE VAN EVIDENCE-BASED MEDICINE NIET VOLDOENDE IS

22

is de beschikbaarheidsheuristiek die stelt dat als de zorgver-

lener zich meer voorgaande gelijkaardige cases kan herinne-

ren, dan zal deze patiënt ook wel lijden aan die welbepaalde

pathologie. Het verschil met de patroonherkenning is dat

deze heuristiek een kwestie is van aan-

tallen en niet handelt over de kwaliteit

van de matching tussen de cases in

het geheugen van de zorgverlener en

de patiënt die voor de arts zit. Aan het

gebruik van heuristieken zijn uiteraard

meer gevaren verbonden dan aan de

patroonherkenning.

Het is echter mogelijk dat noch de

ervaren arts op basis van de skilled in-

tuition, noch de minder ervaren arts

door middel van de heuristieken tot een diagnose komen.

Op dat moment wordt er afgestapt van het niet-analytische

redeneren. Dit doet zich voornamelijk voor in complexe,

niet-routineuze en onzekere contexten gezien de zorgverle-

ner zich hier niet kan beroepen op voorgaande gevallen. De

aanpak verandert op dat moment van een niet-analytische

redeneerstijl naar een analytische.

Deze laatste kost tijd, energie en is

grotendeels expliciet. Dit betekent

dat analytisch denken gebruik maakt

van de kennis die letterlijk in guidelines

en artikels is terug te vinden. Maar de

meest gebruikte bron van informatie

voor deze redeneervorm zijn de col-

lega’s. Zorgverleners gaan in de derde

lijn in de meeste gevallen ten rade bij

hun collega’s. De acte van het raad

vragen aan een collega, die vaak meer

ervaring heeft met die welbepaalde patiëntenpopulatie,

is een vorm van analytisch redeneren gezien de moeite en

Aan het gebruik van heuristieken

zijn meer gevaren verbonden dan

aan patroon- herkenning.

We willen niet spreken over een geneeskunst

waarbij de ervaring alles is wat de klok slaat.

"En toch, laat ons nog een röntgenfoto nemen voor de zekerheid."

23

Evidence is niet voldoende om diagnostiek te verklaren

weloverwogen idee die hier achter schuilen. Pas wanneer

ook deze collega de richting kwijt is, zal overgestapt worden

op een zoektocht naar het best beschikbare wetenschappe-

lijke bewijs. Uiteraard zijn er uitzonderingen op deze gang

van zaken, maar dit is hoe het er meestal aan toegaat in de

klinische praktijk.

EBM is dan wel de gouden standaard voor de praktijk, maar

het is zeker niet zo dat wetenschappelijke evidence centraal

wordt gesteld in het diagnostisch proces bij routineuze pati-

enten. Uiteraard blijft het belangrijk om op de hoogte te zijn

van de recente richtlijnen en zich te verdiepen in de litera-

tuur bij het ontbreken van een correcte diagnose, maar de

stille kennis die aanwezig is bij het niet-analytisch redene-

ren en die wordt opgebouwd door ervaring is prominenter

aanwezig in de dagelijkse klinische praktijk dan men soms

veronderstelt.

We kunnen dan ook spreken van het métier van arts. Genees-

kunde draagt niet voor niets de term kunde in zich mee. Het

gaat niet om een geneeswetenschap. Dit zou betekenen dat

het gaat om een louter toepassen van wetenschappelijke

kennis. We kunnen ons zelfs de vraag stellen of dit wel wen-

selijk zou zijn. Nu willen we ook niet spreken over een genees-

kunst waarbij de ervaring alles is wat de klok slaat. Het gaat

echt om geneeskunde waarbij in de meeste gevallen deskun-

digheid, opgebouwd door ervaring, wordt aangevuld door

theoretische kennis. In andere, meer zeldzame en complexe

cases, krijgt de theoretische en wetenschappelijke kennis

een prominentere rol. Maar al bij al, gaat het om een combi-

natie van beide waardoor het concept van het métier van de

geneeskunde meer dan op zijn plaats is.

STÉPHANIE VAN DROOGENBROECK

CENTRUM VOOR LOGICA EN WETENSCHAPFILOSOFIE

VRIJE UNIVERSITEIT BRUSSEL

Möbius works for Cummins, Daikin, CorusABB, Agfa, BPost, UZ Brussel Heidelberg Cement Group, Belfi us, Eandis, Stad Leuven, AgO, Federale Overheidsdienst, Fostplus

In the following sectors Industry & retail Health care Services & fi nancial institutions Recycling Local & regional governmentFederal government

Möbius works for Cummins, Daikin, CorusABB, Agfa, BPost, UZ Brussel Heidelberg Cement Group, Belfi us, Eandis, Stad Leuven, AgO, Federale Overheidsdienst, Fostplus

In the following sectors Industry & retail Health care Services & fi nancial institutions Recycling Local & regional governmentFederal government

business consulting. profoundly different.

We see different things. We do things differently.Möbius is a dynamic organisation. Always critical, pragmatic and daring, we are not afraid to explore new angles. Our daily determination to improve is our driving force.

To fi nd out more, visit www.mobius.eu

Möbius is een internationale groep van business consultants. Ondernemend. Schouder aan schouder met u. Gebeten op resultaat. Business consulting, grondig anders.

Möbius is an international group of business consultants. Enterprising. Shoulder to shoulder with you. Eager for results. Business consulting, profoundly different.

Elke organisatie staat voor strategische momenten.Ook die van u.

Each company is confrontedwith strategic moments.Even yours.

aerocom is wereldwijd de grootste en meest technologische fabrikant van buispostsystemen. Maar wat ons het meest onderscheidt van onze concurrenten is niét ons aanbod. En al evenmin onze ervaring van meer dan een halve eeuw of onze unieke technische know-how. Neen, waar wij het verschil maken, is op het vlak van toewijding. Elk van onze klanten kan rekenenen op z’n eigen ‘dedicated team’, korte communicatielijnen, snelle reacties en een pro-actief commitment. Onze klanten kunnen dag en nacht beroep op ons doen. En u ook. Probeer het gerust. Met een telefoontje bijvoorbeeld: 02 334 93 93Go with the Flow.

www.aerocom.be

00000_advertentie 95 x 135.indd 1 27/08/15 14:20

Iedereen die al eens iets gelezen heeft

over astrologie weet dat de titel van

deze column één van de kerngedachten

uitdrukt van deze bizarre leer: zoals het

universum globaal gestructureerd is, zo

is het ook hier beneden op aarde, meer

bepaald in de mens. Het bovenmaanse

vormt een weerspiegeling van het on-

dermaanse en zo zijn ze met elkaar

verbonden. Indien de lezer nu al onge-

rust de wenkbrauwen fronst en zich

afvraagt of de auteur van dit stukje het

ware wetenschappelijke pad heeft ver-

laten en zich nu onledig houdt met het

achterhalen van zijn juiste geboortemo-

ment dan wil ik hem of haar meteen ge-

ruststellen. Niets daarvan, de aanleiding

is iets totaal anders. Ik zeg het maar al

meteen: ik heb een nieuwe interpreta-

tie gevonden voor de titel die mij bijzon-

der aanspreekt gezien haar filosofische

belang. Ik verklaar mij nader.

Iedereen die al eens iets gelezen heeft

over gezondheid, ons lichaam en zijn

fysiologie in recente tijden in krant of

weekblad, papier of elektronisch, weet

dat we langzamerhand tot het besef

zijn gekomen dat de mens een tweede

brein heeft. En die bronnen verzekeren

mij dat ik dat helemaal niet metaforisch

moet begrijpen: het gaat wel degelijk

om geconnecteerde neuronen die een

gelijkaardige structuur vormen zoals

het brein dat we reeds kennen. Het on-

gelofelijke is evenwel dat dit tweede

brein deel uitmaakt van ons darmstel-

sel. Is dat niet fantastisch? Een brein

boven, een brein onder. Of moet ik

spreken van het ‘bovenmaagse’ en het

‘ondermaagse’? Waarmee mijn nieuwe

interpretatie gegeven is. Maar waarom

vind ik dit filosofisch relevant?

Twee breinenIedereen die al eens iets gelezen heeft

over filosofie (en dat mag “De wereld

van Sofie” of Alain de Botton zijn) weet

dat de westerse wijsbegeerte altijd flink

wat moeite heeft gehad met de verhou-

ding tussen geest en lichaam of, in hui-

dige termen, brein en lichaam. Het liefst

wilde men beide gescheiden houden,

hoe bizar dit idee ook moge klinken.

En, kijk, nu krijgen we het bericht dat

dat lichaam ook een brein heeft dat bo-

vendien communiceert met dat al te

vaak overgewaardeerde andere brein

en dat beide elkaar broodnodig hebben.

Ze zijn dus onvermijdelijk met elkaar

verbonden en staan vrijwel op gelijke

voet. Maar niet alleen dat. Uitdrukkin-

gen zoals “Een scheet in een fles”, “Veel

wind maken” en “Een woordendiarree”

krijgen meteen een ruimere betekenis.

Zo bekeken, is het toch normaal dat ve-

len onder ons lezen op het toilet, zo zet

je beide breinen aan het werk.

CO

LUM

N

JEAN-PAUL VAN BENDEGEM IS GEWOON

HOOGLERAAR AAN DE FACULTEIT LET-

TEREN EN WIJSBEGEERTE VAN DE VRIJE

UNIVERSITEIT BRUSSEL. HIJ IS LICEN-

TIAAT WISKUNDE EN DOCTOR IN DE

WIJSBEGEERTE. HIJ WOONT IN GENT.

Prof. dr. Jean-Paul Van Bendegem

Zo boven, zo onder

24

25

iKnow portal van het UZ Brussel wint eHealth AwardDe eHealth Awards (uitgereikt door Agoria) belonen de beste ICT-projecten in de gezondheidssector.

Het gaat om projecten die bijdragen tot de administratieve vereenvoudiging, de verbetering van zorg-

kwaliteit en die blijk geven van innovatie en goede samenwerking. In de categorie ‘beste innovatiepro-

ject’ kwam iKnow van het UZ Brussel als winnaar uit de bus. iKnow maakt innovatieve zoektoepassin-

gen mogelijk binnen het klinisch werkstation (KWS). Het klinisch werkstation is een mobiele computer

waarop zorgverstrekkers werken en gegevens in het elektronisch patiëntendossier aanvullen. iKnow is

een zeer geavanceerde zoekfunctie die het mogelijk maakt om een schat aan informatie te ontsluiten

die via de basiszoekfunctie nooit samengebracht kunnen worden. Artsen en onderzoekers kunnen via

iKnow gegevens ontsluiten om hun wetenschappelijk onderzoek mee te onderbouwen. Bovendien kan

er proactief naar patiënten gezocht worden voor deelname aan klinische studies. Dit maakt iKnow ook

voor de farmaceutische sector een zeer waardevolle toepassing en is een boost voor klinisch onderzoek

in België. iKnow draagt zo bij tot een verbetering van de zorgkwaliteit, uiteraard altijd met respect voor

de privacy van de patiënt.

NIEUWSACADEMISCH EN ANDER

Genomineerd: geneesmiddelen- interactiesysteemBij de eHealth Awards was het UZ Brussel in de cate-

gorie 'Beste return on investment (ROI)', genomineerd

met een innovatief hulpsysteem dat artsen onder-

steunt bij het voorschrijven van medicatie waarbij er

mogelijk ongewenste interacties optreden. Zo houdt

het systeem ook rekening met de labowaarden en ka-

rakteristieken van de patiënt. Het systeem werd ont-

wikkeld door de dienst Klinische Farmacologie en ICT

van het UZ Brussel en wordt sinds 2014 gebruikt op alle

afdelingen van ons ziekenhuis.

Een eengemaakte dienst Klinische BiologieDe diensten Klinische Chemie en Radio-immunologie,

Labo Hematologie en Microbiologie en Ziekenhuis-

hygiëne werden samengevoegd tot een eengemaakte

dienst Klinische Biologie o.l.v. prof. dr. Denis Pierard.

Prof. dr. Marc De Waele, hoofd labo Hematologie,

gaat binnenkort op emeritaat (vanaf 1/10/2015). Prof.

dr. Frans Gorus zal ook vanaf 1/10/2015 stoppen als

diensthoofd Klinische Chemie en Radio-immunologie

en zijn klinische activiteiten in het UZ Brussel sterk

verminderen om zich vooral toe te leggen op zijn

academische activiteiten. Prof. dr. Ilse Weets wordt

laboratoriumdirecteur en dienstverantwoordelijke voor

de afdelingen Klinische Chemie, Radio-immunologie en

Hematologie.

26

Reorganisatie Dienst HeelkundeDe medische activiteiten van de dienst Abdominale- en Kin-

derheelkunde werden toegevoegd aan de dienst Oncologi-

sche, Thorax- en Transplantatieheelkunde tot een eenge-

maakte dienst Heelkunde o.l.v. prof. dr. Jan Lamote. Prof.

dr. Georges Delvaux stopte zijn activi-

teiten in het UZ  Brussel. De herstruc-

turering tot een eengemaakte dienst

heelkunde past binnen de strategische

visie van het ziekenhuis om te streven

naar clustering en schaalvergroting van

diensten.

NIEUWSACADEMISCH EN ANDER

Diabetesonderzoeksgroep valt in de prijzenOnderzoeksgroep BENE, Beta Cell Neogenesis, is gelauwerd voor haar we-

tenschappelijk werk. De Belgian Endocrine Society beloonde doctoraatson-

derzoeker dr. Nico De Leu met haar Annual Lecture Award. BENE-coördinator

prof. dr. Harry Heimberg mocht dan weer de Ray Kroc Scientific Award van

het Diabetes Center van de Zweedse Uppsala Universitet in ontvangst nemen.

BENE onderzoekt manieren om een relatief dan wel absoluut tekort aan bèta-

cellen te compenseren. Ofwel door bètacellen te transplanteren ofwel door

ze in situ, in het lichaam zelf, te ontwikkelen. Dit laatste door ze te differen-

tiëren uit voorlopercellen of door hun functie door andere alvleeskliercellen

over te laten nemen. Daarnaast doen ze er alles aan om bestaande bètacellen

te beschermen. Hiervoor oogst BENE nu dus erkenning van haar wetenschap-

pelijke peers.

Novalis-accreditering voor dienst RadiotherapieDe dienst radiotherapie van het UZ  Brussel behaalde

sinds kort een Novalis-accreditering. De accreditering

werd uitgevoerd o.l.v. prof. Timothy D. Solberg, profes-

sor Medische fysica aan de universiteit van Pennsylvania.

De accreditering is voor patiënten een kwaliteitsgaran-

tie voor de behandeling van kanker met stereotaxische

radiochirurgie.

Hebt u Goesting?Dat surf je meteen naar iTunes en download je voor slechts

0,99 euro het lied Goesting. De opbrengst van de verkoop

van het lied gaat naar de Appeltuin, de bouw van een unieke

speel-, leer- en leefruimte voor zieke kinderen, vlak naast het

UZ Brussel in Jette (www.appeltuin.be). De tekst van het lied

is van Edgard Eeckman, manager communicatie van het UZ

Brussel en de muziek van Marc Borms, werkzaam op de ICT-

dienst van het ziekenhuis. Het lied werd door hen uitgevoerd

samen met een handvol enthousiaste en muzikale zieken-

huismedewerkers.

UZ Brussel-medewerkers hadden veel goesting

in een swingend positief lied, dus ze maakten er een.

27

SYMPOSIA en bijscholingen

Te lang bestaat een soort 'war of therapies', te veel

wordt gekeken vanuit één therapeutische school of

discipline. Hoog tijd om het te hebben over de samen-

hang tussen patiënt, behandeling en professional,

tussen research en kliniek, tussen psychologie en psy-

chiatrie, tussen denken, voelen, doen, … en laten.

MEER INFO EN INSCHRIJVENwww.vckjpp2015.com

• Gepersonaliseerde kankergeneeskunde – prof. J. De Grève

• Onderwerpen toegelicht a.h.v. casussen:

- Nieuwe behandelingsalgoritmen

in colorectale kanker – prof. M. De Ridder

- Melanoom en immunotherapie – prof. B. Neyns

- Erfelijke borstkanker – prof. J. De Grève

- Nieuwe behandelingen in het

multipel myeloom – prof. R. Schots

• Rondleiding in het nieuwe Oncologisch Centrum

MEER INFOwww.uzbrussel.be

17 SEPT 2015 - 18 SEPT 2015

Vlaams Congres Kinder- en Jeugdpsychiatrie en -Psychotherapie

Praktijk en aanpak bij patiënten

- Een voorgeschiedenis van zwanger-

schapsdiabetes – dr. N. Van Wilder

- Diabetes en geheugenstoornissen – prof. J. Versijpt

Workshops – casussen

- Suikerfabels – mevr. M. Marcipont, dr. N. Denecker

- Interpretatie van glucosemonitoring bij insulinebehan-

delde patiënten – mevr. L. Kempeneer – dr. D. Unuane

Lezing ethiek & economie

- Kostenefficiënt gebruik van orale antidiabe-

tica bij type 2 diabetes – prof. B. Keymeulen

MEER INFOwww.uzbrussel.be

3 OKT 2015 (VOORMIDDAG)

Huisartsen SymposiumDiabeteskliniek

10 OKT 2015 (VOORMIDDAG)

Huisartsen Symposium Oncologisch Centrum

SCIENTIFIC INSTRUMENTS FOR LABORATORIES

W W W. A N A L I S . B E

M A I L @ A N A L I S . B E NAMUR 081 25 50 50GENT 09 243 77 10

ColofonmUZe is het driemaandelijks medisch magazine van het UZ Brussel.

Redactionele coördinatie en eindredactie: Edgard Eeckman en Inge Staelens

Redactieraad: Johan Braeckman, Toon De Backer, Wim Distelmans, Edgard Eeckman, Martine Huybrechts, Patrick Lacor, Marc Noppen, Denis Piérard, Jan Schots, Inge Staelens, Ria Vanschoenwinkel, Brigitte Velkeniers.

In dit nummer staan redactionele bijdragen van Edgard Eeckman, Michel De Vos, Patrick Lacor, Marc Noppen, Inge Staelens, Jean-Paul Van Bendegem, Monika Laubach, Léonardo Gucciardo, Jesse Vanbesien, Stephanie Van Droogenbroeck.

De foto’s in dit nummer zijn o.m. van Edgard Eeckman en Bart Moens.

De vormgeving werd verzorgd door DADDY KATE.mUZe wordt gedrukt op de persen van Leleu Printing op milieuvriendelijk papier.

Hebt u een vraag of suggestie voor de redactie? Mail naar: muze@uzbrussel.beof telefoneer naar de dienst Communicatie van het UZ Brussel op 02 477 80 80.

Wilt u zich abonneren op mUZe of een adreswijziging doorgeven, mail dan naar communicatie@uzbrussel.bemUZe is een realisatie van de dienst Communicatie van het UZ Brussel.

Verantwoordelijke uitgever: Marc Noppen, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel

Algemene info over het UZ Brussel: www.uzbrussel.beVacatures: www.werkeninhetuzbrussel.be

Volg het ziekenhuis ook op twitter, facebook, Google+ en via de blog http://blog.uzbrussel.be

www.facebook.com/UZBrussel en www.twitter.com/uzbrussel( @uzbrussel )

Adverteren in mUZe?Contacteer

Publiest België op telefoonnummer 0484 08 91 55