Mutes dobuma pamatnes flegmonasAnna Leikuma, MF III

Prezentācijas saturs● Definīcija● Etioloģija● Klīniskā aina, attīstība● Iedalījums ● Anatomisko telpu raksturojums mutes pamatnei● Komplikācijas● Diagnostika● Ārstēšanas principi● Case report● Jautājumi jums

DefinīcijaTas ir nenorobežots mīksto audu iekaisums. Tas rodas, ja infekcijas process norit ļoti strauji, kad demarkācijas valnis nespēj izveidoties.

Flegmona var būt virspusēja un var būt dziļa, mutes pamatnes flegmonas ir klasificējamas pie dziļajām flegmonām

Biežāk 20-30 gadu vecumā Sezonalitāte: pavasaris-vasara Prognoze: apmierinoša, ja laicīgi tiek sniegta palīdzība

Etioloģija

● Iekaisums ( Mikrofloras virulence/daudzums, jaukta mikroflora, samazinātas organisma pretestības spējas) Parasti Streptococcus dzimas m/o

● Hronisku procesu saasināšanās (periodontīts, jau esošs abscess)● Smaganu ievainojumi (zivs asaka, pēc zobakmens noņemšanas)● Alveolārā izauguma bojājumi pēc zoba ekscīzijas● Osteomielīts● Flegmanozs adenīts

Klīniskā aina

● Sistēmiskās iekaisuma izpausmes (Leu nobīde pa kreisi, neitrofīlija, drudzis, augsta ķermeņa temperatūra, asinīs atrod akūtās fāzes proteīnus, cilvēks ir miegains, novēro ēstgribas trūkumu, sliktu dūšu)

● Lokālās iekaisuma izpausmes: dziļām flegmonām ir raksturīga tūska, stipras sāpes un funkcijas zudums. Ādas izmaiņu var arī nebūt.

Attīstība

1. Serozās infiltrācijas stadija (celulīts)2. Strutainās infiltrācijas stadija3. Audu sīkperēkļaina nekroze4. Difūza audu nekroze

Parasti izveidojas 2-3 dienu laikā, bērniem var izveidoties pat 1 dienas laikā.

Iedaījums pēc anatomiskajiem reģioniem● Lokalizēta vienā anatomiskajā reģionā● Lokalizēta divos vai vairākos anatomiskajos reģionos● Pacients, kas ir smagi slims ar flegmonas izplatību pa vairākām telpām

un nopietnām sistēmiskām izpausmēm

Anatomiskās telpas

Anatomiskās telpas sejas rajonā ir vietas starp fascijām, kas sastāv no irdenajiem saistaudiem, kā arī dažādām struktūrām, bet normā nepastāv. Tās parādās tikai patoloģijas gadījumā, un potenciāli var kļūt par infekcijas izplatīšanās ceļu

Telpas, kas attiecas uz mutes dobuma pamatu pieder pie “virsmēleskaula” telpām, kas ir svarīgi izprotot slimības etioloģiju

Sublingvālā telpa

Bilaterāla tepla, atrodas virs mutes diafragmas (m.mylohyoideus, venter anterior m.digastrici, m.geniohyoideus) un zem mutes dobuma gļotādas. Sānos atrodas no vienas puses apakšžokļa iekšējā virsma no otras puses mēles laterālā virsma.● Sastāv no:Sublingvālā siekalu dziedzera, submandibulārā siekalu dziedzera izvada un daļas no paša dziedzera, sublingvālā un lingvālā nerva, a.lingualis gala zariem

Infekcijas izplatīšanās

Tieša izplatība, uz blakus esošām anatomiskām telpām, uz kaulu Netieša izplatība, limfogēni vai hematogēni

Infekcijas etioloģija, saistība ar citām telpām, klīnika

Infekcija primāri izplatās no slimiem premolārajiem un pirmā molārā zoba

Saistība: savā starpā puses saistās telpas priekšējā daļā, bet ar submandibulāro telpu komunicē caur mugurējo m.mylohyoideus robežu

Klīniski: mutes pamatne ir pietūkusi, mēle ir piepacelta, pacientam ir sāpes un diskomforts veicot rīšanas kustības

Submentālā telpa

Unilaterāla telpa, konusveida telpa, kas atrodas zem m.mylohyoideus un virs playsma (superficiālā fascija) un ādas. Robežojas ar kakla dziļo fasciju

Satur: mīkstos audus, limfmezglus, v.jugularis anterior

Infekcijas etioloģija, klīniskās izpausmes, saistība ar citām telpāmInfekcija primāri: sākas no apakšžokļa priekšzobiem, vai kādas infekcijas

no ādas puses.

Saistība: komunicē ar submandibulāro telpu mugurēji

Kliniski: redz pietūkušu apsārtušu, tūskainu zemzoda rajonu, un pacientam rodas sāpes&diskomforts izdarot rīšanas kustības

Submandibulārā teplaBilaterāla telpa, kas atrodas laterāli no submentālās, robežojas arī ar superficiālo, kā arī dziļo kakla fasciju. Visbiežāk iesaistās kakla&sejas infekcijāsSatur:● Submandibulāro siekalu dziedzeri un daļu no tā izvada● Submandibulārajiem limfmezgliem● A.facialis● V.facialis● n.lingualis et n.hypoglossus

Infekcijas etioloģija, saistība ar citām telpām, klīniskās izpausmes

Infekcija primāri izplatās: no slimiem zobiem, parasti molārajiem.

Saistība: tieša saistība ar superficiālo kakla fascijas daļu, ar parotīdo telpu un kakla dziļo fasciju. Ar submentālo telpu robežojas priekšēji, gar venter anterior m.digastrici, ar sublingvālo- aiz m.myelohyoideus.

Infekcijas no subandibulārās telpas var izplatīties uz faringeālajām telpām un uz leju

Klīniski redz cietu pietūkušu rajonu, kas izspiežas zem apakšžokļa loka, bieži ir grūtības kustināt apakšžokli, paēst

Ludviga angīna

Ja infekcija ir skārusi submentālo, submandibulāro un sublingvālo telpu diagnoze ir - Ludviga angīna.

Iesaistītais zobs (apakšžoklī) Iekaisums lokalizēsiesPriekšzobi Submentālā telpa

Mutes dobulsAcu zobi Mutes dobumsMazie dzerokļi Mutes dobums

Sublingvālā telpaLielais 1. dzeroklis Mutes dobums

Bukālā telpaSublingvālā telpa

Lielais 2. dzeroklis Mutes dobumsBukālā telpaSublingvālā telpaSubmandibulārā telpa

Lielais 3. dzeroklis Submandibulārā telpaPterigomandibulārā telpa

Odontogēnā infekcijas izplatīšanās

A.Haimora dobums ↑, sublingvālā telpa↓

B.Deguna dobums↑, submentālā/-mandibulārā telpa↓

C.AukslējasD.Sublingvālā telpaE.Submentālā/-

mandibulārā telpaF. Mutes dobums, bukālā

telpaG.Bukālā telpa

Tiešā infekcijas izplatība dziļajās strapfasciju telpās

Komplikācijas

● Mediastinīts● Sepse● Tromboflebīts ● Cerebrālo vēnu tromboze● Limangoīts● Linfadenīts

DiagnostikaPilnvērtīgas anamnēzes ievākšana1. Noteikt izsaucēju apskatot (kāds zobs vai svešķermenis)2. Noskaidrot simptomus un to atbilstību flegmonai, palpatori novērtēt fluktuāciju,

temperatūru, vizuāli novērtēt sejas simetriskumu3. Apakšžokļa kustību amplitūdas novērtējums

Izmeklējumi:

1. Pilna asins aina + KoagulogrammaAtkarībā no ievāktās anamnēzes, attēldiagnostikas metodes:2. RTG, lai noteiktu strutu izplatīšanās apjomu un to vai nav mediastinīts,

bet tā var nebūt jutīga sākuma stadijās3. Datortomogrāfija 4. Magnētiskā rezonanse5. Ultrasonogrāfijas palīdzību

Rtg

5- gadīgs bērns,Flegmona retrofaringeālajā telpā

Datortomogrāfija

42- gadīgs vīrietis, ar periapikālu abscesu, tā fistulu uz zodu un tālākesošu flegmonu

Sagitālā plakne, kaulu logs

Ultrasonogrāfija (iepriekšējais pacients)

4 cm šķidruma sakopojums, kas savienojas ar abscesa telpu

Magnētiskā rezonanse

32-gadīga sievieteRetrofaringeāla/paravertebrāla flegmonaSagitālā plakneT1 sekvenceT2 sekvence

Diferenciāldiagnoze

● Akūts tromboflebīts (nebūs tik augsta temperatūra, tik izteiktas sāpes, vispārējie iekaisuma rādītāji nebūs tik izmainīti)

● Tumors● Trauma● Alerģiska reakcija

Terapijas pamatprincipi

Vispārējā terapija Lokāla terapija

● Infekcijas kontrole, ● Nespecifiska pretiekaisuma

terapija, ● Elpošanas nodrošināšana, ● Miers, ● Šķidruma pievadīšana, ● Diēta.

● Iemesla zoba izņemšana vai sanācija,

● Incīzija un drenāža, ● Mutes higiēna, ● Imobilizācija, ● Fizikālā terapija

Medikamenti un ķirurģiskā pieeja

● Serozās infiltrācijas stadijā- konservatīvā ārstēšana, pielietojot plaša spektra antibiotiskos līdzekļus un fizikālo terapiju tūskas noņemšanai. Var turpināt 36h

Slimniekiem ir indicēta ķirurģiska ārstēšana, turklāt tikai vispārējā anestēzijā, ja:● Ja iekaisums no paša sākuma ir izteikts;● Nav uzlabošanās pēc konservatīvās terapijas;● Pagājis ilgs laiks no saslimšanas sākuma

Medikamentozā terapija

● Sākotnēji plaša spektra antibiotiskie līdzekļi. Bet pēc mikrofloras noteikšanas nomaiņa uz atbilstoša spektra a/b, tas arī uzrāda labākus rezultātus

● Pretsāpju līdzekļi

Ķirurģiskā ārstēšana

● Pierādīti samazina mirstību.● Jākombinē ar traheostomiju. ● Primārais mērķis ir novākt spiedienu uz apkārtesošajām struktūrām

+novākt infekcijas avotu, ja ir iespējams● Ievērojot galveno nervu un asinsvadu gaitu veikt plašu griezienu,

dobuma skalošanu un drenas(u) ievietošanu (vislabāk veikt aktīvo drenāžu)

● Nepieciešamības gadījumā incīzija jākombinē ar ekscīziju. Ja 3-4 h laikā pēc operācijas nav uzlabošanās, indicēta atkārtota ķirurģiska iejaukšanās vispārējā anestēzijā (J.Gardovskis).

Pieeja

Sublingvālā telpa tiek ķirurģiski ārstēta no mutes dobuma puses

Submandibulārā un sublingvātā telpa- no ārpuses

Submandibulāra

Submentālā

Case report24- gadīgs vīrietis tika hospilatizēts sakarā ari iekaisīgu infintrālu kreisajā

submandibulārā rajonā, ārstēts ar gentamicīnu 3 dienas, bet stāvoklis neuzlabojās, pēc 3.dienas viņš nespēja pakustināt žokli, bija augsta ķermeņa temperatūra 38.5 – 39.0 C.

Pacientam tika izņemts 1. molārais zobs

Nākamajā dienā nebija novērots uzlabojums, Objektīvi: tika novērota izteikta tūska labajā submandibulārajā un

submentālajā rajonā.

Tika uzsākta cita terapija:

-Penicilīns 2x 5 000 000-Biodacine 2x500 mg (amikacīns)-Metronidazol 3x 500mg

Nākamajā dienā veica ķirurģisko ārstēšanu- tika veikta incīzija ekstraorāli kreisajā submandibulārajā un submentāljā rajonā. Tika izvākts strutainais eksudāts un ievietotas drenas

Pēcoperācijas 1. dienā uzlabojās spēja ēst un kustināt žokli. Vietā, kur varēja izpalpēt visizteiktāko fluktuāciju tika ievietota vēl viena drena, pacienta stāvoklis uzlabojās

Pēc 5 dienām infiltrāts submandibulārajā un submentālajā telpā nekļuva lielāks taču radās iekaisīgs infiltrāts uz ādas zem klavīkulas, pacientam papildus tika nozīmēts:

-Ciprofloxacin 500mgUn ievietotas jaunas drenas, kas uzlaboja

pacienta stāvokli tikai uz 7 dienām

7 dienu laikā izveidojās masīva hematoma uz kakla, datortomogrāfija uzrādīja iekaisuma izplatību pa kaklu un augšējo videnes daļu, kā arī anatomisko struktūru nobīdi pa 2 cm pa labi. Tobrīd (11 dienā) pacienta terapija bija jau:

-Piperacylin+tazobactam 3x 4.5g-Vancomycin 2x1.0g-Klindamycin 3x 0.6g-Fluconazole 1x 200mg-Enoxaparin 0.4 ml sc-Cilvēka Ig-Svaigi saldēta plazma

Asins ainā novērojama izteikta leikocitoze, paaugstināts EGĀ, un akūtās fāzes proteīni,

Urīna analīzē novērota hematūrija un proteīnūrija. Asins uzsējumā noteikts Corynebacterium, Ultraskaņas izmeklējums atklāja šķidrumu

perikardiālajā dobumā

Novērtējot koagulogrammu- pacientam sāka attīstīeties DIK sindroms, D-dimēri pieauga līdz 10000 ng/ml (augstākā norma 490ng/ml), antitrombīns III bija 85% un protrombīns nokritās līdz 38% (nomā no 70%)

Strutainā eksudāta uzsējumā uzrādījās:-S.epidermidis-Neisseria spp-Bacterioides-Str.intermedius-Peptostreptococcus-Staph. haemoliticus

Tajā pašā dienā tika veikta horizontāla incīzija virs klavīkulas un masīvā hematoma tika izvākta, tika ievietotas lielas drenas zem m.sternocleidomastoideus tad notika skalošana ar penicilīnu, metronidazolu un 3% bikarbonāta šķīdumu

Tālāk pacienta stāvoklis būtiski uzlabojās un 37.dienā viņš tika izrakstīts no slimnīcas

Pie kādā tipa flegmonām pieder mutes pamatnes flegmonas? 1. Virspusējām, virsmēleskaula2. Dziļām, virsmēleskaula3. Virspusējām, zemmēleskaula4. Dziļām, zemmēleskaula

Pie kādā tipa flegmonām pieder mutes pamatnes flegmonas? 1. Virspusējām, virsmēleskaula2. Dziļām, virsmēleskaula3. Virspusējām, zemmēleskaula4. Dziļām, zemmēleskaula

Ludviga angīna ir tad, kad iesaistītas (telpas):1. Sublingvālā, bukālā un submandibulārā2. Sublingvālā, bukālā un submentālā3. Sublingvālā, submentālā un temporālā4. Sublingvālā, submentālā, submandibulārā

Ludviga angīna ir tad, kad iesaistītas (telpas):1. Sublingvālā, bukālā un submandibulārā2. Sublingvālā, bukālā un submentālā3. Sublingvālā, submentālā un temporālā4. Sublingvālā, submentālā, submandibulārā

Paldies par uzmanību!

Literatūras avoti http://www.czas.stomat.net/upload/articles/9/832.pdf Lustig LR, Schindler JS. Ear, Nose, & Throat Disorders. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. eds. Current Medical Diagnosis &

Treatment 2016. New York, NY: McGraw-Hill; 2016. http://accessmedicine.mhmedical.com.db.rsu.lv/content.aspx?bookid=1585&Sectionid=96302737. Accessed February 04, 2016 )

www.slideshareanet/SurbhiSingh6/fascial-space-infections https://www2.aofoundation.org http://www.indmedica.com/journals.php?journalid=8&issueid=76&articleid=996&action=article http://www.antimicrobe.org/e57.asp “Clinical aspects, diagnosis and treatment of the phlegmons of maxillofacial area and deep neck infections”Liudmila Krautsevich,

Oleg Khorow Department of Otolaryngology and Stomatology, Grodno State Medical University, BelarusHead: O. Khorov J.Gardovskis “Ķirurģija” 2013.g RSU ZF macību materiali http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/stomat_hir/classes_stud/en/stomat/%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC

%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/ptn/%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/3/6%20semestr/17.%20Deep%20phlegmons%20of%20the%20MFA.htm

http://radiopaedia.org/cases/retropharyngeal-abscess-1