multidimensional clinical profile (mdcp)€¢ undersökning inkluderande rektoskopi normal – hb...
TRANSCRIPT
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
MULTIDIMENSIONAL CLINICAL PROFILE (MDCP)
DIAGNOSTISK STRATEGI
HELHETSFÖRSTÅELSE AV PATIENTEN
HANS TÖRNBLOM, DECENT ÖVERLÄKARE, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
THE SAHLGRENSKA ACADEMY AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK
NUTRITION, INST F MEDICIN
Funk%onellgastroduodenalsjukdom
Funk%onellgallvägssjukdom
CentraltmedieradesjukdomarmedGIsmärta
Funk%onellanorektalsjukdomFunk%onelltarmsjukdom
Funk%onellesofagussjukdom
Totalt33diagnoserkategoriseradei6organregioner
THE SAHLGRENSKA ACADEMY INST OF MEDICINE, DEPT OF INTERNAL
MEDICINE & CLINICAL NUTRITION
Konsulta%on
Diagnos
Diagnostisk strategi
Oro
Cancer? IBD? Celiaki?..
THE SAHLGRENSKA ACADEMY AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK
NUTRITION, INST F MEDICIN
Förstakonsulta%onSymtombaseraddiagnos5k,RomeIIIStatusLab:CRP,HbA.k.transglutaminasF-kalprotek5n(IBS-D,<50år)
IBSdiagnosklarInforma5on/utbildningEvbehandlingstyrdavdominerandesymtom
IBS-DKoloskopi+biopsier
IBS-CÖvervägkoloskopi
MisstankeomannandiagnosUndersökningstyrdavkliniskmisstanke
Alarmsymtom* Avvikande fynd i lab/status
*Alarmsymtom Rektal blödning Symtomdebut >50 års ålder Viktnedgång som inte kan kopplas till minskat matintag
Diagnostiska kriterier pos Normalt status Inga alarmsymtom
Diagnostisk strategi - SGF
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
Multidimensional Clinical Profile (MDCP)
A. Diagnoskategori Symtombaserade kriterier enlligt Rom IV.
B. Kliniska modifierare Andra diagnoser eller symtom som bidrar till sjukdomen.
C. Påverkan av dagligt liv “Hur mycket påverkar dina besvär ditt dagliga liv”. Lite, måttligt, mycket. En sammanvägd skattning av patienten
D. Psykosociala modifierare Faktorer som påverkar patientens sjukdomsupplevelse och som kommer att påverka behandlingsval.
E. Fysiologiska modifierare, funktions- och biomarkörer
Drossman et al, Gastroenterology 2016
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
THE SAHLGRENSKA ACADEMY A. Diagnoskategori AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Funk%onellgastroduodenalsjukdom
Funk%onellgallvägssjukdom
CentraltmedieradesjukdomarmedGIsmärta
Funk%onellanorektalsjukdomFunk%onelltarmsjukdom
Funk%onellesofagussjukdom
Totalt33diagnoserkategoriseradei6organregioner
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
1. Generella modifierare – Andra medicinska diagnoser som kan bidra till sjukdomsbördan – Samsjuklighet med andra funktionella somatiska syndrom, ex fibromyalgi,
kroniskt trötthetssyndrom – Sömstörning – Sociokulturella faktorer – Genomgången multipel kirurgi
2. Diagnosspecifika modifierare – Funktionell dyspepsi § EPS, PDS, båda§ Samtidigt illamående, rapning§ Viktförlust
– Funktionell tarmsjukdom ex IBS § Subtyp baserad på tarmvana (IBS-C. IBS-D, IBS-M)§ IBD-IBS§ Laktosintolerans, FODMAP känslighet§ Post-infektiös
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN B. Kliniska modifierare
THE SAHLGRENSKA ACADEMY AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK
NUTRITION, INST F MEDICIN D. Psykosociala modifierare
1. Psykologiska/psykiatriska symtom/syndrom – Psykiatrisk diagnos enligt DSM-klassifikation
§ Aktuellt eller tidigare förekommande
2. Stora stressorer – Livstrauma
§ Fysiskt eller sexuellt våld, § krigstrauma, § förlust som är nylig eller oavklarad
– Annat som bedöms som relevant § Arbetslöshet, nylig skilsmässa etc
3. Psykosociala riskflaggor – Kan föranleda remiss till psykiatrisk bedömning utöver den gastroenterologska
bedömningen/omhändertagandet. § Ångest som ger frekventa symtom§ Depressionssymtom kontinuerligt§ Suicidtankar§ Fysiskt eller psykiskt våld i sjukdomshistorien§ Svår smärta under lång tid (>4v)§ Alkohol- eller läkemedelsöverförbrukning
THE SAHLGRENSKA ACADEMY AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK
NUTRITION, INST F MEDICIN E. Fysiologiska modifierare, funktions- och biomarkörer
Kliniskt eller forskningsbruk
1. Väggstruktur – MRI, UL
2. Motorisk funktion – Manometri, ROM, scintigrafi, smart-pill, barostat
3. Sensorisk funktion – Barostat, drick-test, kemisk, elektisk el termisk stimulering
4. Inflammationstecken – Biopsi med histopatologi, fekalt calprotectin, serologi, cytokiner, mRNA
5. Övrigt – Fekalt tryptas, mikrobiota
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
ThePa%entRemissfrånprimärvården“TerapirefraktärIBS-C”
• Femårsbesvär• Plötsligdebut
– buksmärta– kramper– bukdistension
• Akutasymtomenklingadeav5llnästadagmenmag-tarmfunk5onenharaldrignormaliserats.
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Fallbeskrivning Kvinna 24 år
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
Deaktuellabesvären
• Dagligasymtom• Uppblåst,iblandsynligdistension.Känslaavförmycketgaser
• Merbuksmärtaomhonintefårtömmatarmenregelbundet• Ingaspontanatarmtömningar,endastbisakodylinduceradevar4:edag
• O[aillamående
• KännersigoaMrak%v• Äterintelängrelunchpåjobbetdåma5ntagriskerarförvärradetondaimagen
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Fallbeskrivning Kvinna 24 år
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
Tidigaresjukdomshistoria
• Ontiländryggensedan18årsålder• Meniskskadaförtvåårsedan• Taranalge5kapådagligbasismotmuskuloskele`alvärk
– kommerinteihågnamnetpåmedicinen,stårinteiremissen– Tradolanvidkontroll
• Insomningssvårighetersenaste6månaderna– Hydroxyzine(Atarax®)25mg5llna`envidbehovhjälpernågot
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Fallbeskrivning Kvinna 24 år
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
IBShistorien• Sökteinremi`erandeför4årsedan,dvs1åre[erbesvärensstart.Stördesavförstoppningkopplat5llbuksmärta/kramper/distension
• Undersökninginkluderanderektoskopinormal– Hb– CRP– TSH– negaktransglutaminas
• Diagnos:IBSmedförstoppning
• Råd:undvikmjölkprodukter,fiber5llsko`
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Fallbeskrivning Kvinna 24 år
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
IBShistorien
• Mjölkrestrik5onhjälpteendel– ffagaserochuppblåsthet
• Fiber5llsko`hjälpte– merregelbundnatarmtömningar– litemergaser,menhanterligt
• Rä#OKdeföljande3åren
• Sistaåretsämre!• Ingaspontanatarmtömningar• Behövertaminst20mgbisakodyl(Dulcolax®)föra`fåeffekt• Rejältontimagen1-2dagar/vecka• Osmo5sktlaxa5vsominremi`erandeföreslagithjälperinte
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Fallbeskrivning Kvinna 24 år
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
Multidimensional Clinical Profile (MDCP)
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
A. Diagnoskategori ?
B. Kliniska modifierare ?
C. Påverkan av dagligt liv ?
D. Psykosociala modifierare ?
E. Fysiologiska modifierare, funktions- och biomarkörer ?
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
Multidimensional Clinical Profile (MDCP)
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
A. Diagnoskategori IBS
B. Kliniska modifierare IBS-C. Plötslig debut (inte PI). Ländryggsvärk, meniskskada. Insomningsbesvär. Analgetikabruk
C. Påverkan av dagligt liv Måttligt/mycket
D. Psykosociala modifierare Undvikandebeteende
E. Fysiologiska modifierare, funktions- och biomarkörer
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
Överenskommenplan
– Oroanaltransit5d(OATT)medröntgentätamarkörer
– Uppehållianalge5kumsenast48hinnanstartavOATT(=sammanlagt9dagarsuppehåll)
– Magdagbok
– HospitalAnxietyandDepressionScale(HADS)frågeformulär.
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Fallbeskrivning Kvinna 24 år
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
Magdagbok
Alternerandeavföringsformmedextremerna(1-7)o[aförkommandesammadag
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Fallbeskrivning Kvinna 24 år
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
Mag-tarmsymtom
• Buksmärta: score2-3
• Illamånde: score1 (endag)
• Uppblåsthet: score3 (varjedag)
• Tarmtömning5avdagarna
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Fallbeskrivning Kvinna 24 år
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
Oro-AnalTransitTid(OATT)
OATT:2.1dagar(normal)
Reten5onav21markörer,huvudsakligenrektosigmoidalt
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Fallbeskrivning Kvinna 24 år
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
HAD
• Ångest-score13(klinisktsignifikant)
• Depressions-score 6(inteklinisktsignifikant)
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Fallbeskrivning Kvinna 24 år
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
Multidimensional Clinical Profile (MDCP)
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
A. Diagnoskategori IBS
B. Kliniska modifierare IBS-C. Plötslig debut (inte PI). Ländryggsvärk, meniskskada. Insomningsbesvär. Analgetikabruk
C. Påverkan av dagligt liv Måttligt/mycket
D. Psykosociala modifierare Undvikandebeteende. Ångest
E. Fysiologiska modifierare, funktions- och biomarkörer Normal transit
THE SAHLGRENSKA ACADEMY
Behandling
• Avslutattramadolbruk– Illamåendetborta– Smärtanoförändradrygg/knä– Uppleverbuksmärtanomlä`area`tolerera,kännerigensin“vanligaIBS”– Pa5entenöverraskad
• Escitalopram10mgx1– godeffektpåångestochsömstörningviduppföljninge[er2månader– tyckera`ryggvärkenmeninteknäproblemetblevlindrigare
• Bulkmedeldagligen– vältolerera,ävenhäråterkomstavden“vanligaIBS-C”
• Die5stkontaktförresonemangkringIBS-kost
AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN
Fallbeskrivning Kvinna 24 år