RSUP dr. HASAN SADIKIN UPF : PENYAKIT DALAM

IKHTISAR WAKTU PULANG

Nama : Tn. Muhtar No. RM 0 8 0 1 1 3 0 2

Umur : 43 th Sub Spesialis : umum Ruang : Melati

Masuk RS : 12 Februari 2008Keluar RS : 14 Februari 2008

ANAMNESA (Auto anamnesa)Keluhan Utama :

Sejak 1 bulan SMRS penderita mengeluh mual-mual, nyeri ulu hati terutama saat perut kosong, membaik dengan makanan atau minum obat antasid. Nyeri epigastrium (+), Heart burn (+), Vomitus (-), nause (-) febris (-) BAB dan BAK normal.

Riwayat pengobatan di PKM saja, belum pernah USG atau pemeiksaan darah. Riwayat minum jamu-jamuan atau obat-obatan warung tidak ada. Riwayat mnum alkohol + 20 tahun 1 botol/hari.

PEMERIKSAAN JASMANIKeadaan Umum : kompos mentis, tampak sakit sedangTD : 110/70 mmHg R : 20-22 kali/menitNadi = HR : 62-80 kali/menit, REIC S : 36,2 0C

Kepala : Konjungtiva tak anemis, Sclera tak ikterik

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba

Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V kanan, peranjakan 2 cm

Spider nevi (-), inekomastia (-), rontok rambut axilla (-)

Cor : Dalam batas normal

Pulmo : Dalam batas normal

Abdomen : Datar, lembut, caput medussa (-), hepar dan lien tak teraba, R. Traube kosong, NT (-). PS (-), PP (-). BU (+) normal.

Ekstremitas : edema -/-, liver nail -/-, eritema palmaris -/-

LABORATORIUM

Hb : 14,3 HBs AgHt : 40 Anti HBcL : 3500 Bil TotalTr : 37000 Bil direkPT AlbuminINR GlobulinAPTT SGOT : 162

SGPT : 58

EKG : Sinus rhythm

Rontgen Thoraks : tak tampak kardiomegali, tak tampak TB paru aktif

USG abdomen : dalam batas normal

RSUP dr. HASAN SADIKIN UPF : PENYAKIT DALAM

IKHTISAR WAKTU PULANG

Nama : Tn. Muhtar No. RM 0 8 0 1 1 3 0 2

Umur : 43 th Sub Spesialis : umum Ruang : Melati

Penderita dirawat oleh subbag Umum selama 2 hari. Penderita dipulangkan dengan diberi surat pengantar untuk kontrol ke poli infeksi. Obat saat pulang : Omeprazole 1x 20 mg.

Dikirim ke : Poli Gastroentero Hepatologi

Diagnosa utama : Tindakan utama :

Syndroma dyspepsia USG abdomenDiagnosa tambahan : Tindakan tambahan :

1. Susp sirosis hepatic ec alkohol 1.

2. 2.

Sebab kematian :

Tanda tangan Dokter Pengawas Tanda tangan Dokter yang

bertanggung jawab

(dr. Januar Wibawa Martha, SpPD SpJP) (dr. Ronald)