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Müdigkeit hat viele Gesichter: Vom Eisenmangel über Schlafapnoe zur Burn-

out und FibromyalgieProf. Dr. Peter Keel

Chefarzt Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik, Bethesda-Spital, Basel

Publikumsvortrag 20.06.2012

Dr. Matthias Strub

Neurologe am Bethesda-Spital Basel

Zentrum für Schlafmedizin Baselwww.basel-schlaf.ch

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Körperliche Ursachen der Müdigkeit ausschliessen

• Eisenmangel (Ferritin)

• Vitaminmangel (B12)

• Infektionskrankheit (z.B. Borreliose)

• Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)

• Schlafmangel

• Schlafapnoesyndrom

• Restless Legs

• u.a.m. ....

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Eine somatoforme (psycho-somatische, funktionelle)

Störung?

Merkmale:Merkmale:Merkmale:Merkmale:• Ständige Sorge körperlich krank zu sein und

hartnäckige Weigerung, die Versicherung des Fehlens einer körperlichen Ursache der Symptome zu akzeptieren, hartnäckige Forderung nach neuer Untersuchung

• Widerstand gegen Versuche, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu diskutieren

• Das zu erreichende Verständnis für die Verursachung der Symptome ist häufig für Patient und Arzt enttäuschend �Interaktionsprobleme

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Probleme und Gefahren im Umgang mit somatoformen Störungen

(Sauer & Eich, Dtsch. Ärzteblatt 2009)

Das grundlegende Problem der Interaktion zwischen Ärzten und Patienten geht auf drei Aspekte zurück:

(1) das Drängen auf Untersuchung und das appellative Verhalten der Patienten

(2) die Unsicherheit beziehungsweise Angst der Ärzte, eine verborgene Krankheit zu übersehen

(3) die Diskrepanz in den jeweiligen Ursachenüberzeugungen

Gefahren:

� Fortgesetzte Suche nach einer möglichen somatischen Ursache (Virusinfekt, Immunschwäche, MCS)

� Überbewertung von unbedeutenden Normabweichungen oder Befunden (z.B. Antikörpertiter)

� Einsatz von fragwürdigen (Selbst-) Behandlungen, vermeintliche Effizienz dank Placeboeffekten (z.B. Vitamine, Spurenelemente, Eisen, Melatonin u.a.m.)

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Atypische Depression CFS

CFS = Chronic Fatigue SyndromeIBS = Irritable Bowel Syndrome (Reizdarm)

FMS = Fibromyalgia Syndrome

Somatoforme Störungen mit ähnlichen Symptomen (oft

Müdigkeit)

FMS

IBSKopf-schmerz

Myoarthro-pathie

Burnout

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Am Anfang von Müdigkeit und Erschöpfung steht oft ein

„Burnout“

� Burnout ist keine Krankheit, kann Burnout ist keine Krankheit, kann Burnout ist keine Krankheit, kann Burnout ist keine Krankheit, kann aber krank machen.aber krank machen.aber krank machen.aber krank machen.

�Man versteht darunter die Folgen Man versteht darunter die Folgen Man versteht darunter die Folgen Man versteht darunter die Folgen beruflicher Überbelastung.beruflicher Überbelastung.beruflicher Überbelastung.beruflicher Überbelastung.

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Definition: Burnout

TriasTriasTriasTrias• emotionale Erschöpfung• Verlust des Einfühlungsvermögens• verminderte Leistungsfähigkeit

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BurnoutVerminderte Leistungsfähigkeit

• Erschöpfung und Müdigkeit• Zweifel an den eigenen Kompetenzen • Durchschlafstörungen, frühes Erwachen• Appetitstörungen (Zu- oder Abnahme)• erhöhte Krankheitsanfälligkeiterhöhte Krankheitsanfälligkeiterhöhte Krankheitsanfälligkeiterhöhte Krankheitsanfälligkeit

(Beeinträchtigung der Abwehrkräfte) • psychosomatische Beschwerdenpsychosomatische Beschwerdenpsychosomatische Beschwerdenpsychosomatische Beschwerden (Kopf-,

Rücken-, Bauchweh, Fibromyalgie etc.) � Somatisierung oder DepressionSomatisierung oder DepressionSomatisierung oder DepressionSomatisierung oder Depression

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BurnoutEmotionale Erschöpfung

• reizbar, aggressiv

• ungeduldig und nervös

• lust- und interesselos

• bedrückt, hoffnungslos

• Selbstzweifel und Pessimismus

� Depressives SyndromDepressives SyndromDepressives SyndromDepressives Syndrom

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BurnoutVerlust des Einfühlungsvermögens

Verlust von:

• Begeisterungsfähigkeit, Einsatzbereitschaft

• Einfühlungsvermögen (Mitgefühl) und Verantwortungsgefühl

• Auftreten von Unlust, Gleichgültigkeit gegenüber Arbeit, negative Gefühle gegen Kunden/Mitarbeitern

• unbeteiligte oder zynische Reaktionen

• abgehärtetes, unpersönliches Verhalten

� Verleugnung der Überforderung ?Verleugnung der Überforderung ?Verleugnung der Überforderung ?Verleugnung der Überforderung ?

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Neurasthenie oder„Chronic fatigue syndrome (CFS)“

(praktisch identische Kriterien)

• anhaltende und quälende Klagen über gesteigerte ErmüdbarkeitErmüdbarkeitErmüdbarkeitErmüdbarkeitnach geistiger Anstrengung oder über körperliche Schwäche körperliche Schwäche körperliche Schwäche körperliche Schwäche und Erschöpfungund Erschöpfungund Erschöpfungund Erschöpfung nach geringsten Anstrengungen

• Mindestens eines der folgenden Symptome:– akute oder chronische Muskel- und Gelenkschmerzen– Benommenheit, Konzentrationsstörungen– Spannungskopfschmerzen– unerholsamer Schlaf / Schlafstörungen– Unfähigkeit zu entspannen– Reizbarkeit– [CFS zudem: Halsschmerzen, empfindliche Lymphknoten an Hals

oder in Axelhöhlen]

• Die Betroffenen sind nicht in der Lage, sich innerhalb eines normalen Zeitraums von Ruhe, Entspannung oder Ablenkung zu erholen.

• Dauer der Symptomatik mindestens 3 Monate

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• Zur Diagnosestellung eines Fibromyalgie-Syndromes müssen folgende Punkte erfüllt sein:

a. a. Widespread Pain IndexWidespread Pain IndexWidespread Pain IndexWidespread Pain Index (WPI) >= 7 und SchweregradskalaSchweregradskalaSchweregradskalaSchweregradskala („symptom severity scale score“, SSSS) >= 5 oder WPI 3-6 und SSSS >=9

b. b. Symptome bestehen seit mind. 3 Monatenmind. 3 Monatenmind. 3 Monatenmind. 3 Monatenauf einem vergleichbaren Level

c. c. Es gibt keine andere Erklärungkeine andere Erklärungkeine andere Erklärungkeine andere Erklärung als Ursache der Schmerzen.

Fibromyalgie

Neue Diagnose-Kriterien (ACR, Wolfe et al. 2010)

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• WPI (= „widespread pain index“ = 0-19): Anzahl SchmerzbereicheSchmerzbereicheSchmerzbereicheSchmerzbereiche in der vergangen Woche

a. Schultergürtel links – rechtsb. Oberarm links – rechts c. Unterarm links – rechts d. Hüfte (Glutaeus, Trochanter) links – rechtse. Oberschenkel links – rechtsf. Unterschenkel links – rechtsg. Kiefergelenk links – rechts h. Brusti. Abdomenj. Brustwirbelsäulek. Lendenwirbelsäulel. Hals

Fibromyalgie

Betroffene Körperareale

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• Schweregrad („symptom severity scale score“)– Begleitsymptome (je nach Ausprägung 0–3

Punkte)

a.a.a.a. Müdigkeit (Fatigue)Müdigkeit (Fatigue)Müdigkeit (Fatigue)Müdigkeit (Fatigue)

b.b.b.b. Nichterholsamer SchlafNichterholsamer SchlafNichterholsamer SchlafNichterholsamer Schlaf

c.c.c.c. Kognitive Störungen (Merkfähigkeit, Kognitive Störungen (Merkfähigkeit, Kognitive Störungen (Merkfähigkeit, Kognitive Störungen (Merkfähigkeit, Konzentration)Konzentration)Konzentration)Konzentration)

d. Somatische Begleitsymptome Somatische Begleitsymptome Somatische Begleitsymptome Somatische Begleitsymptome ���� ListeListeListeListe

Fibromyalgie

Beurteilung des Schweregrades

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Fibromyalgie

Somatische Begleitsymptome

• Muskelspannung, Muskelschmerz• Kopfschmerz (Migräne)• Globusgefühl (Schwierigkeiten beim Schlucken)• Reizmagen, Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Appetitverlust,

Erbrechen• Reizdarm, Bauchkrämpfe, Verstopfung, Durchfall• Nervosität, Depressivität, Ängstlichkeit• Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Herzschmerzen, Fieber• trockene Mundschleimhaut, trockene Augen• Durchblutungsstörungen in Händen und Füssen,

Buchstabenhaut• Ohrgeräusche, Hörprobleme, Lärmempfindlichkeit• Schwindel• Geschmacksstörungen• häufiges und/oder schmerzhaftes Wasserlassen• Schlaflosigkeit

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Myoarthropathie (Kiefergelenkschmerz): Symptome

• Schmerzhafte maximale Mundöffnung und Unterkieferbewegungen (zur Seite/vorne), verstärkt durch Belastungen des Kausystems

• Druckschmerzhaftigkeit von mind. 4 Muskelregionen und Kiefergelenksregion

• Parafunktion (Gefühl Zähne passen nicht zusammen)

• Bruxismus (Zähneknirschen in der Nacht)• Begleitsymtome:

– Schlafstörungen, Kopf- oder andere Schmerzen am Bewegungsapparat, Reizdarm

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Negativer, krankmachender Stress

• Stress wird verursacht durch das subjektive Erleben eines Menschen, Dinge nicht mehr positiv steuern und Probleme nicht mehr lösen zu können.

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Entstehung und Wahrnehmungvon Stress

• Stress entsteht in dem Moment, in dem für den einzelnen Menschen dieser Anpassungsprozess nicht mehr funktioniert, und zwar unter folgenden Bedingungen:

� Die subjektive Wahrnehmung des Menschen löst die Befürchtung aus, dass eine gegen die eigene Person gerichtete, belastende und lang andauernde Situation wahrscheinlich nicht vermieden werden kann.

� Die betroffene Person sieht keine Möglichkeit, die Situation selber zu beeinflussen oder durch den Einsatz von Ressourcen (Untersützung) zu bewältigen.

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20

Hintergrund von Burnout: Dysbalance / übermässiger

Stress

BurnoutEinsatz (Aufwand)

Befriedigung (Ertrag)=

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Was erhält gesund oder wie sieht gesunde Arbeit aus?

Sense of coherenceSense of coherenceSense of coherenceSense of coherence

(Kohärenzgefühl)(Kohärenzgefühl)(Kohärenzgefühl)(Kohärenzgefühl)

• Comprehensibility (erfassbar)

• Manageability Manageability Manageability Manageability (bewältigbar)(bewältigbar)(bewältigbar)(bewältigbar)

• Meaningfulness (sinnvoll)

HardinessHardinessHardinessHardiness

(Herzhaftigkeit)(Herzhaftigkeit)(Herzhaftigkeit)(Herzhaftigkeit)

• Commitment (Engagement)

• ControlControlControlControl(Kontrolle)(Kontrolle)(Kontrolle)(Kontrolle)

• Challenge (Herausforderung)

Antonovsky (1987), Kobasa (1982)

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Stress und Burnout : Modulierende Faktoren

Einsatz und Befriedigung hängen ab von:• Erwartungen und Ansprüchen

– des Betroffenen („Tendenz zur Selbstüberforderung“, „immer allen alles recht machen“)

– des Betriebs, der Kunden, Normen etc.: � bewusste oder unbewusste Ausbeutung (Stress von

oben, Sparmassnahmen)

• Umgang des Betroffenen mit diesen:– Selbstsicherheit, Durchsetzungs- und

Abgrenzungsvermögen – Unrealistische Selbsteinschätzung, ev. wegen Mangel

an Anerkennung oder Rückmeldungen, Unterstützung– Zufriedenheit mit Arbeit, Lohn etc.

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Zunahme von stressbedingten Symptomen bei Erwerbstätigen in der Schweiz (Auswahl) 1984 - 1998

Quelle: Seco Stress-Studie, 1999

0 5 10 15 20 25

Rückenbeschwerden

Nervosität

Nacken/Schultern

Schlafstörungen

Kopfschmerzen

Häufigkeit der Antworten "oft/sehr oft" in %

BIGA 1984 SECO 1998

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Tendenz zu Selbstüberforderung

– Leistungsorientierung:Leistungsorientierung:Leistungsorientierung:Leistungsorientierung: hartes, pausenloses Arbeiten, Verausgabung, wenig Erholung

– Selbstwertprobleme:Selbstwertprobleme:Selbstwertprobleme:Selbstwertprobleme: Anerkennung von Leistung abhängig, Selbstentwertungstendenz

– Angst vor Kritik und Verstossung:Angst vor Kritik und Verstossung:Angst vor Kritik und Verstossung:Angst vor Kritik und Verstossung: Perfektionismus, Überanpassung, Überwachsamkeit

– Vermeidung von Abhängigkeit:Vermeidung von Abhängigkeit:Vermeidung von Abhängigkeit:Vermeidung von Abhängigkeit: Mangel an Urvertrauen,forcierte Selbständigkeit, Mühe Hilfe zu beanspruchen, Bindung an abhängige Partner

– Aggressionshemmung:Aggressionshemmung:Aggressionshemmung:Aggressionshemmung: geringes Durchsetzungsvermögen, konfliktscheu, Harmoniesucht

– Alexithymie:Alexithymie:Alexithymie:Alexithymie: Unfähigkeit, v.a. unangenehme Gefühle wahrzunehmen und auszudrücken

25

Tamara‘s Traum

Nachts starkes Gewitter, sie geht zu Bett, hört

Geräusche in Haus, Hunde bellen. Beruhigt sie,

geht nachsehen. Trifft schwarzen Mann auf

Treppe, sieht ihn in Keller gehen, er plündert

ihre Vorratskammer. Sie ruft die Polizei an. Es

ist nur ein Mann auf dem Posten, will nicht

allein kommen, habe Angst, werde am Morgen

kommen, wenn sie zu zweit sind. Sie soll im

Schlafzimmer bleiben. Sie hört den Mann das

Haus verlassen, geht ins Bett ...

26

Test für Verhalten in Konfliktsituationen

Testinstruktion:

"Stellen Sie sich vor,

was die andere

Person auf dem

Bilde antworten

würde."

aus: Rosenzweig-

Picture-Frustration-

Test, Hogrefe,

Göttingen 1957

Sie

können ja

gar nichts

sehen.

?

27

RPF: Antwortbeispiele

28Keel, Fibromyalgie, Gustav Fischer, Stuttgart, 1995

29

Psychosomatische Zusammen-hänge: Stress macht krank!

� ... macht Kopfweh oder Bauchweh

� ... liegt auf dem Herzen, drückt auf den Magen

30

Stress macht

nicht nur

krank ...

.. er kann sogar töten

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... aber bei somatoformen Störungen?

Zusammenhang oft verleugnet, weil ...Zusammenhang oft verleugnet, weil ...Zusammenhang oft verleugnet, weil ...Zusammenhang oft verleugnet, weil ...

• chronischer Stress (Dauerspannung) nicht wahrgenommen: als „normal“ erlebt; Überwachsamkeit hat Schutzfunktion

• verdrängte Probleme: unangenehm, bedrohlich, (scheinbar) unlösbar (Sachzwänge), Angst vor Veränderung (Gefühl zu Versagen, Schuldgefühle), Angst vor Alleinsein, Rücksicht auf Kinder ...

• Zwang „allen alles recht zu machen“, sozial erwünschtes Verhalten: Suche nach Akzeptanz (Anerkennung, Liebe) bei Angst vor erneuter Verstossung; Abwehr von Chaos, Schmutz, Streit (Handlungen haben unbewusste Schutzfunktion)

• hartes Arbeiten, hart mit sich selbst: Schutz und Selbsthass, fehlende Fürsorglichkeit, Gefahr der Ausbeutung

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Dysfunktion des autonomen Nervensystems (Hyporeaktivität)

• Symptome: Symptome: Symptome: Symptome: – ausgedehnte Schmerzen

– Schlafstörung

– Müdigkeit

– Pseudo-Raynaud Phänomen

– Sicca-Syndrom (trockene Augen, Mund)

– intestinale Reizbarkeit

– orthostatische Hypotonie

Fibromyalgie

Literaturübersicht: Wallace DJ, Clauw DJ, Fibromyalgia & Other Central Pain Syndromes. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005

33

Symptome des Wachstumshormonmangels

– Energielosigkeit

– allg. schlechte Gesundheit

– verringerte Ausdauerkapazität

– Muskelschwäche

– Kälteunverträglichkeit

– Dysthymie

Fibromyalgie

Literaturübersicht: Wallace DJ, Clauw DJ, Fibromyalgia & Other Central Pain Syndromes. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005

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Therapeutisches Vorgehen bei somatoformen Störungen

1. Sicherung des Vertrauensverhältnisses: Beschwerden ernst nehmen � umfassende Anamnese, gründliche körperliche Untersuchung

2. Therapeutische Grundhaltung: Einfühlung, positive Wertschätzung, Echtheit;Gesprächstechnik: aktives Zuhören

3. Aktive Krankheitsbewältigung mit Patient: Information, Führung, Selbsthilfemassnahmen, ev. symptomatische Therapie der Schlafstörung

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„Leben mit dem Schmerz / der Müdigkeit etc.“

� SymptomeSymptomeSymptomeSymptome kennen lernenkennen lernenkennen lernenkennen lernen (Symptome,

Hintergründe, Behandlungsmöglichkeiten)

� ... verstehen lernenverstehen lernenverstehen lernenverstehen lernen (Zusammenhänge mit

Belastungen, Lebensstil)

� ... beeinflussen lernenbeeinflussen lernenbeeinflussen lernenbeeinflussen lernen (Selbsteffizienz

verbessern durch Selbsthilfemassnahmen ⇒

Psychotherapie; Schlaf schützen)

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Psychotherapie bei somatoformen Störungen

� kognitive Schmerzkognitive Schmerzkognitive Schmerzkognitive Schmerz---- /Symptomkontrolle/Symptomkontrolle/Symptomkontrolle/Symptomkontrolle� Einfluss von Stimmung, Gefühlen, Gedanken und

Interpretationen auf Beschwerdenwahrnehmung

� Verhaltensänderung (Stress abbauen)Verhaltensänderung (Stress abbauen)Verhaltensänderung (Stress abbauen)Verhaltensänderung (Stress abbauen)� Ziele (Perfektionismus, Überwachsamkeit) überdenken, sich

abgrenzen, sich durchsetzen

� EntspannungEntspannungEntspannungEntspannung� Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, andere

Entspannungstechniken (Biofeedback, Imagination)� Pausen einschalten, Ausgleich suchen, sich Erholung gönnen

(Genusstraining)� Schlafhygiene, ev. Medikamente

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Stressbewältigung: Massnahmen gegen Tendenz zu Selbstüberforderung

direkt, aktivdirekt, aktivdirekt, aktivdirekt, aktiv• Ziele, Engagement überprüfen

– Perfektionismus, Überhilfsbereitschaft, Wachsamkeit abbauen

• Stressbelastung verringern– Nein sagen, Forderungen stellen,

Delegieren, Pausen machen

• Ärger und Frustrationen vermeiden– Sich wehren, Änderungen fordern

���� Psychotherapie: Energie sparen, Psychotherapie: Energie sparen, Psychotherapie: Energie sparen, Psychotherapie: Energie sparen, SelbstfürsorgeSelbstfürsorgeSelbstfürsorgeSelbstfürsorge

38

Stressbewältigung: Massnahmen gegen Tendenz zu Selbstüberforderung

direkt, aktiv (Forts.)direkt, aktiv (Forts.)direkt, aktiv (Forts.)direkt, aktiv (Forts.)

• Kommunikation verbessern – Klare Abmachungen

• Konflikte bewältigen statt schlucken– Streiten lernen, Gespräch suchen

• Erfolgserlebnisse schaffen– „Rosinen picken“, Spezialisierung,

Anerkennung und Feed-back holen

• Humor und Abwechslung in Arbeit– Gemeinschaftserlebnisse

– Spassfaktor, ungewöhnliche Ideen

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Stressbewältigung: Massnahmen gegen Tendenz zu Selbstüberforderung

indirekt, aktivindirekt, aktivindirekt, aktivindirekt, aktiv• Abwechslung schaffen

– "Diversifikation" der Aufgaben

• Ausgleich/ Entspannung suchen– Familie, Freizeit, Sport, Fitness,

Entspannungstechniken, Wohl-befinden pflegen, Genusstraining

• soziale Unterstützung – fachlich, emotional / Kollegen,

Freunde

– Weiterbildung, Supervision, Therapie (Coaching)

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Weniger günstige Reaktionen bei Tendenz zu

Selbstüberforderung

direkt, passivdirekt, passivdirekt, passivdirekt, passiv• Belastung ignorieren

– weniger wachsam werden, Gleichgültigkeit, Abstumpfung

• Belastung leugnen– Zynismus, kühl, latent sadistisch

• Innere Kündigung– Dienst nach Vorschrift, Minimalismus,

auf Freizeit, Ferien, Pensionierung warten

� mit Mass ev. hilfreich!

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Ungünstige Reaktionen bei Tendenz zu

Selbstüberforderung

indirekt, passiv indirekt, passiv indirekt, passiv indirekt, passiv • Keine Bewältigung! Keine Bewältigung! Keine Bewältigung! Keine Bewältigung!

– Hilflosigkeit, Resignation• Erschöpfung, LeistungseinbusseErschöpfung, LeistungseinbusseErschöpfung, LeistungseinbusseErschöpfung, Leistungseinbusse

– depressive Entwicklung, Krankheit• Flucht in SuchtFlucht in SuchtFlucht in SuchtFlucht in Sucht

– Medikamente, Alkohol, Drogen! Aber: Trizyklische Antidepressiva

(Trimipramin u.a.) oder Mirtazapin (Remeron®) können eine grosse Hilfe sein für erholsamen Schlaf!