mudr. i. herold, csc. anesteziologicko-resuscitační oddělení
DESCRIPTION
Novinky v léčbě komplikací šokových stavů (porodnických ) Současné možnosti podpory orgánových funkcí. MUDr. I. Herold, CSc. Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. Nemocnice Středočeského kraje. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Novinky v léčbě komplikací šokových stavů(porodnických )
Současné možnosti podpory orgánových funkcí
MUDr. I. Herold, CSc.
Anesteziologicko-resuscitační oddělení
Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.
Nemocnice Středočeského kraje
2008 2
Epidemiologie kritických stavů v souvislosti s graviditou
Rodička na JIP – „vzácné“ onemocnění na JIP
• Prevalence kritických stavů, outcome matek přijatých na JIP/všech rodiček 1000 porodů
• Heynonen S (Kuopio 1993-2000): 9 • Gilbert , New Jersey , 1991-1998( 2003) 4,8• Demirkiran, Istanbul 2003: 8,9 • Vasquez , La Plata, Buenos Aires , 2007 7
– relativně malá populace pacientek léčena na všeobecném ICU typu ARO– málo dat z velkých studií - obtížně srovnatelné regiony
• Fetální outcome u žen hospitalizovaných na JIP během gravidity
• Validace universálních skórovacích schémat a „posuny“ fyziologických rozmezí v graviditě
– APACHE II vs SOFA a SAPS II
• Nové možnosti dg a léčby orgánové dysfunkce – aplikace SURVIVING SEPSIS GUIDELINES u specifické populace pacientek
2008 3
Carrin-Ceba R, Gajic O
Fetal outcomes of critically ill pregnant women admitted to the ICU for non-obstetric causes.
37th SCCM, Honolulu Abtract 35
• n= 153 těhotných za 10 let – 60% bez souvislosti s těhotenstvím , medián 25. týden– Nejčastější příčinou resp. insuficience – 20% gravidit odhaleno náhodně
• zemřely 2 ženy (TEN, refrakterní šok)• třetina skončila potratem nebo porodem mrtvého plodu
• Rizikové faktory úmrtí plodu– Šok matky– Krevní převod– Nízký gestační věk
2008 4
Prevalence výskytu kritických stavů v graviditě na JIP a outcomerelativně vzácné a s dobrou prognózou
SurvNon Surv
KrváceníHypertense
Toxemie
73,6%
11,2%
%• Arterie 62,4• CZK 48 •UPV 24,8
• CVVH 3,2
• Plná krev 36,8• FFP 29,6•Trombocyty 21,6
Demirkiran O Critically ill obstetric patients in the ICUInt J Obst Anetsh 2003, 12,4,266-270
pacientky (n = 4733) přijaté na JIP v souvislosti s porodem 122 pacientek -2,64% (0,89% porodů) , mortalita 10,2%
2008 5
Clinical Characteristics and Outcomes of Obstetric Patients Requiring ICU AdmissionDaniela N. Vasquez, CHEST 2007; 131:718–724
SELHÁVAJÍCI SYSTÉMY MORTALITA % %
• Respirační 37 (1.) 18• Kardiovaskulární 28 (2.) 16• Hemakoagulace 13 29 • Ledviny 12 15• CNS 7 63 (ICH 39%) (2.)• Játra 3 0• MODS 44 (1.)______________________________________________________ mateřská mortalita 11 fetální mortalita 32
• 1998-2005 : 9000 porodů (16% rizikových)
• 8 lůžková JIP, 445 lůžková universitní nemocnice v La Plata, Buenos Aires
• n= 161 z 1571 příjmů na JIP (10%) ……..0,7% z 23 044 porodů
2008 6
APACHE II skórování
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
za prvních 24 hospitalizace
1. TK, P (?) , dech. frekvence(?), diuresa 2. HTK (?) ,LEUK, pH (?), PO2, Na, K kreatinin, 3. věk4. chronická onemocnění (resp., ren.,kardiaci a imunopatologie)
– Predikovaná mortalita je vyšší než skutečná • Porodnické pacientky mají nižší mortalitu než ostatní JIP pacienti: falešná
positivita• Problematická použitelnost u málo rizikových pacientek (APACHE II <10) – low
risk monitoring patients
FALEŠNÁ POSITIVITA
RYCHLÁ NORMALIZACE PO PORODU
2008 7
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Crit Care Medicine 2004, 32, 1294-1299
Grissom C (SCCM 2008, Hawai) : Modified SOFA: bez koagulace, icterus vs bilirubin, PaO2 vs SpO2)
2008 8
Prediction of mortality and morbidity by SAPS II score in obstetric ICU admissions.Tempe A et al. Ind J Med Sci, 64,2007,179-185
http://www.sfar.org/scores2/saps2.htm
Mortalita 1,5/1000 porodnických pacientek přijatých na ICU
2008 9
Doporuční OAGBIWhy Mothers Die 2000-2002 (Brit J Anaesth 2005)
Včasné rozpoznání vzniku kritického stavu
Nástup bývá maskován přítomností fyziologických reserv
– mírná tachykardie, mírná hypotense, teplá periferie bývá fyziologická• tokolytika
– tachypnoe (časné znamení nástupu kritického onemocnění)– klesající trend SpO2 : indikace pro arteriální krevní plyny– metabolická acidoza ( malá pufrovací reserva )– Plán u odmítaček krve¨
2008 10
Současné postupy u ŽOK
• UZ asistence zavedení CZK
• Monitorace CVP a přímého měření krevního tlaku
• Restaurace cirkulujícího objemu a neinvazivní monitorování hemodynamiky
• Normalizace hemokoagulace
2008 11
HEMORHAGICKÝ ŠOK
• Kanyla– periferní : krátká a silná 12 h– centrální (Advanced Venous Access - 89 500 ml/h)– Měření SvO2
• Zahřívání– pokles teploty jádra o 1 st - zhoršené hojení, třes, hypoxie)– infúzí , přikrývky typu WARMTOUCH , Bear-HUG
• UZ asistence zavedení CZK• Monitorace dostatečné restaurace cirkul. Objemu
• CVP , invaz (přímého) měření krevního tlaku• neinvazivní monitorace hemodynamiky
•Monitorace hemokoagulace koagulace
2008 12
OBĚHOVÁ RESUSCITACE (do 6 hodin)
Hypotenze nebo zvýšení s- laktátu : >4mmol/l
• Centrální žilní tlak (CVP) 8–12 mm Hg* (12-15mmHg při UPV )
• Střední arteriální tlak (MAP) > 65 mm Hg
• Diuréza > 0.5 ml.kg-1.hr-1
• Saturace kyslíku
– v horní duté žíle (SvcO2) > 70%
– SvO2 > 65%• Erymasa k dosažení HTK > 30% nebo
• dobutamin max 20 μg.kg-1.min-1
EARLY GOAL DIRECTED THERAPY
2008 13
OBJEMOVÁ LÉČBA
• Cílový CVP – > 8mmHg ( > 12mmHg na UPV)
• Tekutinový test zlepšení hemodynamiky během 30 min – 20ml/kg– Krystaloidy 1000 ml - balancované roztoky typu Ringerfundinu– Koloidy 300–500 ml : albumin vs škroby (?), gelatina
• Větší objemy/rychlejší převod při hypoperfuzi tkání
• Zpomalení – stoupají plnící tlaky– nelepší se hemodynamika
2008 14
Albumin, krystaloidy, koloidy (?)
ALBUMIN
• antioxidační úč. (ALI, ARDS)
• Spont. bakt. peritonitis
• méně ren. dysfunkce
Anesthesiology 2005; 103:654–60
2008 15
VISEP trial (SeptNet)
• Efficacy of Early Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis
• HES 10% (HaesSteril 200 ) vs Ringer laktat
• 50%vyšší riziko selhání ledvin
• Tetraspan, Voluven 130 ? Strop 20 ml/kg
• Želatina, albumin
2008 16
Vazopresory (noradrenalin, dopamin, adrenalin) : MAP > 65 mm Hg (1C)
– noradrenalin nebo dopamin do CŽK jsou zpočátku vazopresory volby
• adrenalin není jako vhodný jako iniciální vazopresor vhodný • adrenalin , není-li odezva na noradrenalin nebo dopamin • nízká dávka dopaminu nemá renoprotektivní účinky
– při použití vasopresorů je třeba co nejdříve zavést arteriální katetr
– Inotropika: • dobutamin u pacientů s dysfunkcí myokardu - nízký CO a vysoký PAOP
2008 17
STEROIDY A SEPTICKÝ ŠOK
• Hydrocortison <300mg/day.
• septický šok ( dospělých) nereagující na dostatečnou tekutinovou nálož a vasopresory
– bez ACTH stimulačního testu – vysazení, nejsou-li již nutné vasopresory
2008 18
HODNOCENÍ ODPOVĚDI NA OBJEMOVOU VÝZVU
• Tlak ( střední) ? , CZT vs PAOP
• Tepový objem ( analýza pulsní vlny)– využití v monitoraci a titraci vasopresorik a
oxytocinu během porodu
– v léčbě preeklapmpsie
• kalibrované systémy
– PiCCOplus , LiDCOplus• nekalibrované systémy Vigileo
2008 19
Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO)
• CŽK/Arterialní katetr – Bolus lithia přes CŽK– Lithiová elektroda měří koncentraci Li v arterialní krvi
• Koreluje s hodnotami plicnicového katetru– 1-2x/24h– Analýza art. křivky - kontinuální SPV (dynamické měření)
• Pulse Pressure Variation PPV– Odpovídá předtížení, >6%: + odpověď na objem. nálož
2008 20
2008 21
ARDS a těhotenství
2008 22
2008 23
interpretace nízkých glykemií bedside testy (poct) , které nadhodnocují arteriální vzorky a plasmatické hodnoty glykemie
Větší opatrnost při „těsné“ kontrole glykemie
2008 24
Chest 2001, 120,1271-1277 , n= 74
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Celkem SIRS (59%) Severesepsis (24%)
Septic Shock(3%)
2008 25
PRAVIDLA ANTIBIOTICKÉ LÉČBY
• Ihned – Během 1. (3). hodiny u dg těžké sepse a septického šoku
• Širokospektrá (g-, g+, antifungální ?)– Monoterapie / kombinovaná – dobrý průnik k předpokládanému zdroji infekce
• Úprava dávky denně• prevence resistence, toxicity a snížení nákladů • Kombinovaná terapie maximálně 3-5 dnů, pak de-eskalace podle citlivosti
• Trvání 7–10 dnů• delší při nedostatečné odpovědi • ložiscích, které není možné drenovat a při imunodeficitu
• Vysazení antibiotik• není-li příčinou infekční agens ???
2008 26
PREVENCE A LÉČBA INFEKCÍ
• Anti MRSA (nosokom, Z-Z kmeny, komunitní kmeny C-A )– Panton Valentin Leukocidin toxin - tkánové nekrosy-nekrotizující pneumonie
• Katetrové infekce : kombinovaný přístup– mytí rukou, chlorhexidine, ne v. femoralis
– eliminace katetrů „mimo provoz “, chráněné katetry ( stříbro, povidon)
• Pneumonie– časná extubace , neinvazivní ventilace, chlorhexidinové výplachy
– poloha se zvýšením horní poloviny těla
– rourky s odsáváním ze subglotického prostoru, potažené Ag
2008 27
ANTI - MRSA ATB
• Vankomycin ??? Monitorování hladin > 15 mcg/ml, dostupnost v tkáních ??
• Alternativy a jejich „universálnost“• Linezolid (oxidalizon)
– inhibice toxinu , plicní infekce , ne cévní infekce , těhotenství ??
• Ceftobiprol – anti MRSA? Ps. Aerug– noskom., ale ne VAP
• Tigecycklin – kožní a cévní, ne plicní infekce, ne v těhotenství !!!
• Daptomycin – (bakteriemie a infekce kůže a měkkých tkání) , těhotenství (třída B)– baktericidnost, resistence?
• Klindamycin– u CA- MRSAinhibice toxinu
2008 28
INVAZIVNÍ MYKOZA (C. non-albicans)
ECHINOKANDINY pregnancy category C drug, should be used in
pregnancy only if the potential benefit justifies the risk to the fetus
ANIDULANFUNGIN (ECALTA)CASPOFUNGIN
MYCAFUNGIN (MYCAMIN)
2008 29
ACUTE KIDNEY INJURY
2008 30
2008 31
Ochrana ledvin a léčba oligurické formy AKI
• Léčba základní příčiny AKI
• Zabránit dalšímu poškození ledvin (AMG, kontrastní látky)– N-acetylcystein (aminophyllin)
• Konverse oligurického na neoligurické s. – furosemid 1 - 9 mg/kg/hod
• Objemová léčba (CŽT ) a udržení perfuzního tlaku (MAP > 65mmHg)
• Udržení srdečního výdeje– inotropika: dobutamin a vasopresory: noradrenalin
• Manitol ( myoglobinurie )
• CRRT ??
2008 32
2008 33
2008 34