mrsa und c-mrsa die alte und neue...
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MRSA und c-MRSA
Die alte und neue
Herausforderung
Dr. med. Thomas Mertes
MVZ Labor Koblenz
Staphylococcus aureus
Besiedelt beim Menschen
Vestibulum nasi
Stirn-Haar-Grenze
Axillen
Perineum
Vorderen Vaginalbereich
Staphylococcus aureus
Dispositonsfaktoren für Staphylokokken -
Infektionen:
Diabetes mellitus
Dialysepflicht
Fremdkörper (v.a. Plastikmaterialien)
Immunsuppression
Influenzavirus-Infektion (bakt.Grippepneumonie)
Staphylococcus aureus
Infektionen
Lokale Infektionen
Follikulitis
Furunkel
Pyodermie
Impetigo
Pemphigus
Wundinfektionen
Invasive Infektionen
Tiefe Haut- und
Weichteilinfektionen
Organ-Abszesse
Pyomyositis
Osteomyelitis
Pneumonie
Sepsis
Endokarditis
Staphylococcus aureus
Toxinvermittelte Infektionen
Lebensmittel-Intoxikation durch Enterotoxine
Toxic shock Syndrom
Staphylogenes Scalded Skin Syndrom
(Dermatitis exfoliativa)
Staphylococcus aureus
produziert extrazelluläre Produkte
Koagulase
Haemolysine
Hyaluronidase
DNAse
Enterotoxine
Exfoliative Toxine
Leukocidine z.B. Panton-Valentin Leukocidin
Staphylococcus aureus
Panton-Valentin Leukocidin
Wird kodiert durch lukS-lukF-Gen
Bewirkt Porenbildung in Makrophagen
Körpereigene lokale Abwehr stark geschädigt
Erreger kann tief in das Gewebe eindringen
Gefahr der Bakteriämie und Sepsis
Ausbildung von Abszessen in inneren Organen
Staphylococcus aureus
lukS-lukF-positiv
Ausbruch von Furunkeln in einem Dorf in
Brandenburg 2002 – 2004 (Epid. Bulletin 10/2005)
Bei einer Gesamtpopulation von 144 Einwohnern
42 Fälle und 59 Rezidive von Furunkeln oder Abszesse der
Haut
Ein Nierenabszess
Ein Abszess im tiefen Weichteilgewebe nach
Hüftgelenksoperation
Zweimal wurde eine Mastitis diagnostiziert
Ausbruch von Furunkeln in einem Dorf in
Brandenburg 2002 – 2004 (Epid. Bulletin 10/2005)
Folgende Faktoren waren signifikant mit einem
erhöhten Risiko für eitrige Hautinfektionen
assoziiert:
Direkter Kontakt zu einer Person, die an einem
Furunkel erkrankt war
Nasale Beseidlung mit lukS-lukF-positivem
Staph. aureus
Austausch von Dingen wie Geschirr oder
Spielzeug mit dem Nachbarn
Mitgliedschaft in der freiwilligen Feuerwehr
Ausbruch von Furunkeln in einem Dorf in
Brandenburg 2002 – 2004 (Epid. Bulletin 10/2005)
Aufwendige Sanierungsmaßnahmen: Dekolonisation der Nasenvorhöfe (Mupirocin-Salbe)
Dekolonisation des Rachenraumes (Chlorhexidin-Lösung)
Ganzkörperantiseptik (Ganzkörperwaschung/Haare mit einer antiseptischen Waschlotion z.B. Octenisan
Nach jedem Benutzen der Dusche bzw. Wanne Flächendesinfektion mit Meliseptol rapid
Haushaltshygiene:
Tägliches Wechseln und Waschen von Handtüchern, Bettwäsche und Kleidungsstücken
Tägliche Desinfektion von Zahnbürsten und Brillen
Stofftiere der Kinder mit 60° C waschen etc.etc……..
MRSA
Viele unterschiedliche Epidemiestämme in
Deutschland mit unterschiedlichem Phänotyp,
also unterschiedlicher Resistenz
In unserer Region am häufigsten:
Rhein-Hessen Epidemiestamm
Resistenz gegen alle Betalactam-Antibiotika,
Fluorchinolone und Makrolide bei erhaltener
Empfindlichkeit gegen Genta, Cotrimoxazol,
Tetrazykline, Fosfomycin und Fusidinsäure
MRSA
Resistenzphänotypen
Genotyp Resistent gegen
Norddeutscher Stamm Pen, Oxa, Gen, Ery, Clinda, Tetra, SXT, Rifa, Cip
Süddeutscher Stamm Pen, Oxa, Gen, Ery, Cip, (Gen), (Tetra)
Hannover Stamm Pen, Oxa, Gen, Ery, Clinda, Tetra, SXT, Cip
Berliner Epidemiestamm Pen, Oxa, Cip, (Gen, Ery, SXT)
Barnimer Stamm Pen, Oxa, Ery, Clinda, Cip
Phagengruppe I MRSA Pen, Oxa, (Ery, Clinda)
Rhein-Hessen-Stamm Pen, Oxa, Ery, Clinda, Cip
W. Witte et al. Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22
PFGE - Typisierung
MRSA
Gezielte Diagnostik (fast) nur möglich mit entsprechenden Selektiv-Nährböden
Schwierigkeiten:
Ausgeprägte Heteroresistenz
Mischkulturen
MRSA/MSSA
MRSA/MRKNS
MRSA und schnell wachsende andere Erreger wie Enterobacteriaceae und Enterokokken
MRSA
Resistenzverhalten
Antibiotikum 1994 1996 1998 Koblenz 2005
Ciprofloxacin 80% 89% 84% 96%
Erythromycin 94% 73% 68% 90%
Clindamycin 85% 68% 53% 90%
Gentamicin 94% 75% 46% 18%
Tetrazyklin 75% 27% 29% 6%
Trimethoprim 68% 23% 18% 5%
MRSA
Resistenzverhalten
Resistenzlage von MRSA ändert sich im
Laufe der Zeit
Antibiotische Therapie nur nach genauer
Überprüfung der Therapieindikation
Auswahl der antibiotischen Therapie
unter Berücksichtigung des
Antibiogramms und der klinischen und
pharmakologischen Gesichtspunkte
Faktoren für die zunehmende
Verbreitung von MRSA
Selektionsvorteil durch häufige und teilweise
ineffiziente Antibiotikagabe
Fehler oder Inkonsequenz im Hygieneregime
Zunahme von Infektionen bei prädisponierten
Patienten
Zunahme intensivmedizinischer Maßnahmen
Mangelnde Information bei Verlegung von MRSA-
Patienten in andere Einrichtungen
Nachweis von MRSA
Labor Koblenz 2005
40383633
405
2432
1615
817
0
1000
2000
3000
4000
5000
ambulant stationär
Staph.aureus
MSSA
MRSA
Community acquired MRSA
Auftreten unabhängig von Krankenhäusern und
anderen Pflegeeinrichtungen
Isolate oft nur resistent gegen Oxacillin und ein
weiteres Antibiotikum (CIP,ERY)
Bildung von Panton-Valentin Leukocidin
In Mitteleuropa: Resistenz gegen Fusidinsäure
und Tetrazyklin
Community acquired MRSA
Auftreten und Verbreitung
In Australien bei Aboriginees seit Anfang der
90er Jahre
In den USA und Kanada seit 1994, zunächst bei
nationalen Minderheiten (Indianer) mit
tiefgehenden Hautinfektionen
Später sporadisch bei Kindern in Wisconsin
2002 Ausbruch in der Homo-Szene von San
Francisco sowie in einem Gefängnis in LA
2002 Infektkette auf einem Schiff der US-Navy
Community acquired MRSA
Besitzen durch das PVL-Toxin eine besonders
hohe Virulenz
tiefe Haut- und Weichteilinfektionen,
Abszesse der inneren Organe
Nekrotisierende Pneumonie
Sepsis
und durch den Ausfall der Betalactam-
Antibiotika eine erhöhte Mortalität
Community acquired MRSA
Daher muss bei ambulant erworbenen, tiefen
Haut- und Weichteil-Infektionen eine
mikrobiologische Diagnostik zum Ausschluss
von c-MRSA erfolgen:
Verdacht durch besonderen Phänotyp (resistent
gegen Fusidinsäure evtl. auch Tetrazyklin)
PCR zum Nachweis des mecA-Gens und des
lukS-lukF-Gens
Sichere MRSA – Diagnostik
mittels PCR
Nachweis von
Staph.aureus
mecA-Gen
PVL-Toxin-Gen
Differenzierung von
KNS
Staph. hämolyticus
Staph. epidermidis
Staph. hominis
Staph. warneri
Staph. simulans
MSSA
lukS-lukF Gen positiv
c-MRSA
Fight MRSA
Folgende Aktivitäten haben sich als wichtig
erwiesen:
Bildung einer interdisziplinären Arbeitsgruppe aus Ärzten
und Pflegepersonal
Entwicklung von Leitlinien für den Umgang mit MRSA-
Patienten
Markierung von MRSA-Patienten im
Krankenhausinformationssystem (Wiederaufnahme)
Kontinuierliche Schulung der Mitarbeiter
Fortlaufende Evaluation der Screeningmaßnahmen