Douleur et son évaluation chez l’enfant

EHS. Centre Pierre et Marie Curie.Service d’oncologie médicale.

Unité d’oncopédiatrie.

Mr M .Saifour, Mme Z. Fettouchi OukkalDr F. Gachi & Pr. K.Bouzid

Alger le 19 Mars 2010

Prélude

Cette intervention portera aujour d’hui sur « La douleur et son évaluation chez l’enfant » tel que nous la concevons dans le service d’onco pédiatrie du Centre Pierre et Marie Curie à Alger.

L’unité d’oncopédiatrieCette unité comporte 12 lits ( 7 en HP, 5 en HDJ, avec un espace ludique ) qui accueille environ 60 enfants /semaine.L’équipe soignante se compose de :

* 6 Pédiatres.* 2 Psychologues (Pour adultes / enfants)* 5 Infirmières .* Un surveillant médical.* Une secrétaire médicale.* Des bénévoles (Association SOUK).

Introduction: mythes et réalités de la douleur

Le déficit de prise en charge de la douleur justifié par des idées comme:* Le nourrisson et l’enfant ne ressentent pas la douleur! (simplement angoissés) .* La douleur, si elle est ressentie, n’est pas mémorisée;*La douleur, parce qu’elle est subjective, n’est pas quantifiable;*L’administration d’opiacés prédispose l’enfant à la toxicomanie;*Les dépenses engagées pour soulager la douleur ne sont pas justifiées par le résultat de ces efforts.

A quoi sert la prise en charge de la douleurL’évaluation ne sert pas simplement à

faire des études statistiques .Les recherches actuelles démontrent que

les enfants ont la capacité organique de ressentir la douleur dés la 20ème semaine de gestation!

Les enfants exposés à des stimuli douloureux récurrents ont un développement psychosocial perturbé …

La douleur qu’est-ce que c’est?

Douleur = avoir mal

1) Elle peut être habituelle ou passagère,«noceptive=perceptive ». Quand les nerfs ne sont pas abîmes, le cerveau reçoit un signal et vous ressentez une douleur habituelle.

2) Douleur atypique :dure plus de 3 à 6 mois ,est moins connue, mais aussi désagréable, appelée douleur neuropathique, les patients ont du mal à dire ce qu’ils ressentent :fourmillements, impression de brûlure,morsure…

« C’est une expérience sonsorielle et émotionnelle désagréable pour le corps et l’esprit

3) Elle peut être par fois rebelle à tout traitement et contribue à altérer toute une série de fonctionnements vitaux de l’organisme, il s’agit d’un syndrome douloureux chronique « psychogènes » (avec anxiété et dépression concomitantes)

• L’approche cognitivo- comportementaleenvisage la douleur selon un modèle biopsychosocial ( Psy-Neuro-Endo-Immunitaire) , et considère le comportement douloureux comme répondant aux principes d’apprentissage

Spécificité de la douleur de l’enfant

1/Développement cognitif de l’enfant:Dans l’évaluation de la douleur, il est important de prendre en compte l’age intellectuel de l’enfant, sa connaissance du monde, sa relation a autrui, sa compréhension de la douleur et de la maladie.

Selon PIAGET: l’enfant passe par différentes stades de développement

● De la naissance à 2ans:-Stade des réflexes.-Premières habitudes motrices (sucer le pouce).-L’intelligence sensorimotrice.

La douleur envahit l’enfant qui n’a pas la notion du temps, il globalise et ne contrôle pas la douleur .

suite● De 2 à 7 ans: -Stade de la pensée égocentrique:L’enfant a du mal a localiser la douleur et la maladie

perçue comme un phénomène extérieur vécue comme une punition.L’enfant tient « l’autre » pour responsable.

● De 7 à 11 ans, l’âge des opérations logiques:L’enfant commence à se différencier des autres, il

trouve des explications à la maladie. La douleur est perçue comme une expérience physique localisée dans le corps, le rôle de chaque organe est confus pour l’enfant. A cet age il faut expliquer et schématiser, le rassurer parce qu’il à peur. Il a acquit le concept de la mort.

suite

● Après 11 ans: - Stade de raisonnement abstrait.

L’enfant cherche à être informé sur sa maladie et il faut l’encourager à parler de sa douleur, de ses angoisses.

2/- composantes de la douleur:

-Une composante sensori-discriminative:Correspond aux sensation que l’enfant a et

décrit:par le langage, et que le jeune enfant ne possède pas toujours.

- Une composante affective émotionnelle:Elle confère à la douleur sa tonalité

désagréable, l’humeur de l’enfant est modifiée jusqu’à l’anxiété ou la dépression.

- Une composante cognitive:Reflète ce que l’enfant connaît et comprend de

sa douleur , de son traitement …- Une composante comportementale:

Elle englobe l’ensemble des manifestations verbales et non verbales de celui qui souffre

L’expression de la douleur de l’enfant va dépendre donc de:

● Son âge:-Développement cognitif, compréhension de la

douleur.communication de celle-ci. -stratégies pour « faire face ».

● Son apprentissage de la douleur :- expérience personnelle.- expérience familiale.

● Sa personnalité: intra ou extravertie.● Son milieu :

- ethno-culturel.- socio familial.

La douleur de l’enfant en oncologie:●Liée:

-Aux traitements (effets secondaires,chimio et radiothérapie).

-Aux gestes invasifs (ponction, injection, perfusion, prélèvement, douleur post opératoire ).

-En rapport avec le cancer (infiltration d’une tumeur, son degré d’envahissement).

● Les douleurs liées aux actes diagnostiques et aux traitements sont le plus souvent mal vécues surtout au début de la maladie.

La douleur : 2 maladies différentes

*Douleur aigue: Donne lieu à des manifestations émotionnelles immediates.

-Détresse comportementale, agitation, pleurs, cris…

-Expression spécifique du visage: grimace.

-Stress psychique et biologique

*Douleur prolongée:

-L’enfant devient trés discrét et difficile à déceler.

-Pleurs s’atténuent , Atonie psychomotrice( l’enfant réduit son activité, devient calme, triste )

Nb:-Un enfant qui ne joue pas est un

enfant qui a potentillement mal.-Un enfant qui ne dit rien, peut

avoir mal.

L’évaluation de la douleur:

-Étape fondamentale dans la prise en charge de l’enfant douloureux.

-Permet une prise en charge Medico-psychologique adaptée et de juger de son efficacité.

-Nécessite du temps.-Nécessite une relation de confiance.

Intérêts de l’évaluation:

-Oblige à rechercher les signes de douleur.

-Rend la douleur visible.-Guide le choix thérapeutique.-Permet de suivre l’efficacité de

prise en charge.-D’uniformiser le langage entre les

soignants.

La place des parents est primordiale:

● La connaissance de leur enfant de ses maux, de ses émois est supérieure à la notre.

● Peuvent être anxieux et démunis:Dans un cadre inhabituel.

Face à une pathologie qu’ils comprennent mal.

En pratique :

-Comment?-Écouter les parents et les enfants.-Interroger(question ouvertes) les parents et les enfants(réponses libres).-Adapter notre langage à son niveau cognitif.-Lui faire comprendre que nous avons confiance en lui.-L’aider a exprimer sa douleur.-Éviter la question: « as-tu mal ? ».

Peur: de déplaire; de se faire hospitaliser; du traitement; besoins de protéger ses parents.

« Il me semble que tu as mal », pour qu’il vous en parle.

Échelles à utiliser selon les situations

Selon l’âge

< 5 ansHETEROEVALUATION

>5 ansAUTOEVALUATION

Méthode d’évaluation de la douleur: Hétéro évaluation

évaluation de la douleur par quelqu’un d’autre que l’enfant

- utilisé quand l’autoévaluation est impossible

- tjrs se référer au comportement habituel d’un enfant bien portant du même age

- grilles validées :EDIN, NFCS, DEGR.

ECHELLE E.D.I.N(Échelle de douleur et d ’inconfort du nouveau né)

Nné à terme ou prématuréutilisable jusqu’à 3 mois5 items: visage, corps, sommeil, relation,réconfort.Score de 0 à 15> 5 douleur probable

ECHELLE E.D.I.N(Échelle de douleur et d ’inconfort du nouveau né)

0 1 2 3Visage détendu grimaces

Passagèresgrimaces fréquentes

Crispationpermanente

Corps Détendu Agitation transitoire

A.fréquente A. permanente

Sommeil facile difficile agité Pas de sommeil

Relation Sourire Appréhensionpassagère

Contact difficile

Refus du contact

Réconfort n’a pas besoin

Se calmerapidement

Se calmedifficilement

Inconsolable

NFCS (néonatal facial coding system)

NnéUtilisable jusqu’à 18 mois4 items:sourcils froncés, paupière serrées, sillon nasolabial accentué, bouche ouverteScore 0 à 4.

Autoévaluation

- Évaluation de la douleur par l’enfant lui-même.

- Fiable à partir de 6 ans- Échelles: EVA, EVS, ENS, Échelle des

visages, dessin du bonhomme, poker chips

Échelle EVA

- Adaptée a l’enfant de 6 à 10 ans

- Présenter l’échelle verticalement

- Lui demander de placer le doigt aussi haut que sa douleur est grande

Échelle EVS- Adaptée a

l’enfant à partir de 4 ans

- L’enfant détermine l’intensité de sa douleur (5 niveaux)

Échelle ENS

- Adaptée à l’enfant de 8 à 10 ans

- L’enfant donne une note à la douleur de 0 ( pas de douleur) à 10 (douleur max)

- On a pas besoin de support.

Échelle des 6 visages

- Adaptée à l’enfant à partir de 4 ans

- Montre moi le visage qui a mal comme toi

Dessin du bonhomme

Adaptée à l’enfant à partir de 4 ansL’enfant colorie où il a malSi possible: il choisit une couleur selon l’intensité

Échelle des jetons (Poker Chips)

Adaptée à l’enfant à partir de 4 ans4 gros jetons: l’enfant prend autant de jetons qu’il a mal

(4 jetons = plus forte douleur)

Évaluation de la douleur chez un petit groupe d’enfants (ÉVA)

Nom et prénom

Age Localisation tumorale

Volume I avant TRT

Douleur Iavant TRT

Volume II au cours du TRT

Douleur II au cours du TRT

B. Asma 10 Cerveau 56x50 mm 90% 67x36x38 mm

50%

K. Chaima 6 Cerveau 58x43x50 mm

90% 73x53x60 mm

20%

D. Oumsaad

12 Cavum 100 mm 80% 100 mm 20%

D. Roumaissa

6 Cerveau 110 mm 60% 43 mm 20%

D. Sidali 12 Cavum 22x17,5 mm

80% 56x90 mm 20%

B. Ouarda 11 Osteosarc. Maxillaire

30x25 mm 70% 20x15 mm 30%

Observations relevées lors de l’évaluation avec l’échelle EVA

B.Asma. 10 ans.tumeur cérébrale:-Dernière d’une fratrie de 5 enfants (5filles), cette

patiente a l’atonie motrice, qui articule difficilement sans mimiques faciales, dont les paroles manquaient de coloration affective, était hospitalisée avec sa mère qui dominait par sa présence et ses interventions.

La patiente réussit a dire lors de l’évaluation que la douleur au début de la maladie était atroce (90%) malgré la prise d’antalgique « je ne pouvais pas résister sans traitement antalgique (référence au gardénal), mais avec la chimio,je me sent mieux,je n’ai plus de douleurs » (50%)pourtant le volume tumoral a augmenté.

SuiteK.Chaima. 6 ans.tumeur cérébrale :Cette patiente dernière d’une fratrie de 3garcons, avait lors de la passation de l’échelle ,une bonne relation avec sa mère , elle était d’ailleurs aimable avec tous et attirait l’attention de tous ceux qui entrait dans la salle.Chaima est très coopérante,très active et pose des questions et fait des remarques a propos de ce que nous lui proposons.D’après la mère, Chaima avait,avant tout traitement carcinologique, une douleur fulgurante (90%) insupportable, ce que confirme sa filleAprès chirurgie (3fois), chimiothérapie et sous gardénal aussi, la douleur a nettement diminue (20%), elle vient et part comme elle dit.

SuiteD.Oumsaad.12 ans.tumeur du cavum:Cette patiente est la cadette entre 3garcons avant elle et 2 filles après , elle a été élevé chez sa grande mèreou elle est reste jusqu’au début de sa maladie, elle est hospitalisé avec sa mère comme garde malade.Oumsaad est coopérante, a l’aise lors de la passation de l’échelle mais toujours allongé sur son lit.La mère de la patiente intervient peu dans l’entretien.Oumsaad dort bien mais ne mange pas sous chimio et elle n’entre pas au contact avec les autres patients(tes)De la douleur, elle dit qu’elle a parfois mal au dos (station allongé) mais au cou plus mais la douleur était insupportable au début malgré le traitement antalgique (80%) mais après chimio elle a nettement diminué (20%).

SuiteD.Roumaissa.6 ans.tumeur cérébrale:Cette patiente est la plus jeune de sa fratrie ,hospitalisée avec sa mère qui ne s’est pas remis du choc après l’annonce de la maladie et surtout de la localisation tumorale, elle a peur que sa fille devienne folle! Et cela surtout après avoir remarqué un changement d’attitude chez sa fille (une amélioration clinique après une cure (douleur a 60%est descendu a 20%) qu’elle a mal interprète car elle s’est habituée a la voir toujours endormie depuis le début de sa maladie.Roumaissa dit qu’elle s’endort des qu’elle a mal a la tête et après cela elle se sent mieuxQuand Roumaissa a mal, elle se tient la tête et dit « Pourquoi mon Dieu? »

SuiteD.Sid ali.12ans.tumeur du cavum:Dernier d’une fratrie de 5 enfants, Sid Ali était coopèrent et calme, il ne répondait qu’aux questions, parfois sa mère répondait a sa placeIl dort bien mais ne mange pas assez car sa gorge est seche et lésée après radiothérapie.Au début de la maladie, la douleur était très forte(80%)mais après radio chimiothérapie, elle a diminué (20%)et quand il la ressent il prend du voltarene et cela se calme.

SuiteB.Ouarda.11ans.osteosarcome maxillaire:Cette patiente qui est l’avant dernière de 5 enfants, vient a l’hôpital avec sa mère et sa parfois sa sœur qui est étudiante en médecine.Ouarda n’aime pas être hospitalisé, elle redoute l’hôpital, les injections comme elle dit.Elle préfère « rester malade, mourir que faire la chimiothérapie! » « Les injections me font mal! »elle se sent agressé,elle agresse verbalement la maman La patiente est dans la plainte,elle pleure, sa mère la laisse,désemparé et s’en va discuter avec les autres gardes malades (interroge sur son ressenti a elle, la mère dira qu’elle en a marre des plaintes de sa fille, et qu’elle la rendu malade!)La patiente est dérange a l’idée que sa sœur étudiante lui surveille sa tumeur et lui dit qu’elle a augmente ou diminué!A la maison, Ouarda ne joue qu’avec ses sœurs, et dehors ,elle n’a aucune amie, elle justifie par le fait que les filles la rivalise!La douleur à 70%, diminue chez elle au cours du traitement a 30% mais Ouarda, déprimée pense que « guérir ou non c’est la même chose! »,cette réaction est étroitement liée a celle de sa mère qui banalise auprès de sa fille (étudiante en médecine) l’éventuelle mort de Ouarda .des entretiens psychologiques avec la mère et la fille commence a améliorer progressivement ces échanges dysfonctionnels.

Prise en charge globaleEn raison de la complexité de la douleur, la prise en charge de l’enfant doit toujours être globale, physique et psychologique (équipes multidisciplinaire ).

L’exercice physique (le jeu) , le touché ,le massage…,permettent de réduire le stress, chez le nourrisson (entre 0 a 4ans)

Thérapie de soutien, thérapie familiale, l’accompagnement, la relaxation, le jeu, le dessin

L’espace ludique (avec le souk) permet :

Conclusion:Tous les enfants, quelque soit leur âge, leur condition physique ou psychologique, peuvent ressentir la douleur, actuellement il existe une prise de conscience réelle par les praticiens de la nécessité d’évaluer, de comprendre ,pour mieux prendre en charge la douleur de l’enfant.