MORNING REPORT Senin - Selasa12-13 Maret 2013Oleh :dm.Izhary, dm.Gina, dm.Renny, dm.Dessy

Pembimbing :dr. Handy W., Sp. OG*

Resume PasienNy. N/40thn/Myoma uteri+anemia ec. perdarahanN Ny.L/30thn/G2P1A0 gr.1415 minggu+hiperemesis gravidarumNy. Nu/ 33th/G1P0A0 gr 41-42 minggu Tunggal hidup/ presentasi kepala + IUFD + belum inpartu + HT GestasionalNy.No/45thn/Myoma uteri + Retensio urineNy. TS/44th/P3A0 pp spontan + retensio plasentaNy. T/36th/G1P0A0 gravid 37-38 minggu, tunggal hidup, presentasi kepala + PEB + CHF fc I-II

*

Anamnesis Ny. N/40 thn mrs : 12 maret 2013, pkl 14.00Keluhan utama : keluar darah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dari IGD, dengan keluhan keluar darah sejak tadi pagi yang disertai gumpalan darah, pasien juga pusing dan lemas.Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat menstruasiHPHT = 5 maret 2013

Riwayat obstetri - G0P0A0

Riwayat Penyakit DahuluPada tahun Nopember 2012, MRS karena keluhan yang sama, dengan diagnosis mioma uteri. Dilakukan operasi, namun mioma tidak diangkat karena mioma berlengketan dengan usus.

Pemeriksaan fisikKeadaan umum: sedangKesadaran : Compos mentisBerat Badan: 50 kgTinggi Badan: 158 cmTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 100 kali/menitPernafasan: 20 kali/menitTemperatur: 36.2 0CAnemis: +/+Ekstremitas: akral dingin, oedem tidak ada.

Pemeriksaan penunjangWbc : 13.000Hb : 3,5Rbc : 2,39Hct : 12,7Trombosit : 407.000GDS : 135Ur : 23,0Cr : 0,8HbsAg : -

Pemeriksaan Penunjang Na = 140 K = 4,1Cl = 106

DiagnosisMioma Uteri + Anemia ec. perdarahan

Anamnesis

2. Ny.L/30thn Mrs: tgl 12 maret pkl 16.30Keluhan utama : mual dan muntah Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke IGD , dengan keluhan mual dan muntah yang dialami sejak 1 bulan yang lalu, dalam sehari sebanyak 5 kali. Pasien juga mengeluh pusing dan lemas.Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat MenstruasiHPHT = 1 12 2012TP = 8 08- 2013

riwayat obstetri 2010/RS/aterm/spontan/dokter/laki-laki/2600gr/sehatHamil ini

Pemeriksaan fisikKeadaan umum: Sakit sedangKesadaran : Compos mentisBerat Badan: 45 kgTinggi Badan: 150 cmTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 58 kali/menitPernafasan: 16 kali/menitTemperatur: 36.0 0CAnemis: -/-Ekstremitas: akral hangat, oedem tidak ada.

Pemeriksaan laboratoriumDarah lengkap

Hemoglobin: 13,8 gr/dlLeukosit : 9.400 /mmHematokrit: 41,3 %Trombosit: 258.000Gula Darah Sewaktu : 107mg/dlNa: 143K: 4,0Cl: 107

Diagnosis G2P1A0 gr. 14 15 minggu + hiperemesis gravidarum

WAKTUOBSERVASI12-03-201317.30Lapor dr. PDP :Infus D5 : RL = 1 : 1Drip neurobionInj. Ranitidin 2x1 ampInj. Ondancentron 2x1 amp.

Anamnesis 3.Ny. Nu/33 thn mrs : 12 maret 2013, pkl 09.15Keluhan utama : perut terasa mules sejak pukul 14.00 1 hari SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dari IGD, dengan keluhan perut terasa mules sejak kemarin siang, selain itu, juga disertai keluar darah sejak kemarin siang dan perut.Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat menstruasiHPHT = 20 05 - 2012TP = 27 02 - 2013

Riwayat obstetri - G1P0A0, hamil ini

Pemeriksaan fisikKeadaan umum: sedangKesadaran : Compos mentisBerat Badan: 81 kgTinggi Badan: 153 cmTekanan darah: 150/100 mmHgNadi: 84 kali/menitPernafasan: 20 kali/menitTemperatur: 36,5 0CAnemis: -/-Ekstremitas: akral hangat, oedem tidak ada.

Pemeriksaan KhususObstetrik:Abdomen :Inspeksi: -Palpasi: TFU : 31 cm, Letak Punggung : Pu-ki, Presentasi : kepalaInspekulo : tidak dilakukanVT : tidak dilakukan

Gynekologi :Inspekulo: -Portio: tebal lunak posteriorVT: diameter = 1 jari sempit, kepala dan ketuban belum dapat dievaluasi.

Pemeriksaan penunjangDarah Lengkap :

Wbc: 11.900Hb : 10,6Hct : 32Trombosit : 274.000GDS : 92Ur : 23,0Cr : 0,8HbsAg : -112 : non reaktifUrin Lengkap

BJ: 1005Epitel : +Warna kuning jernihLeukosit: 2-11Eritrosit: 3-6pH: 7,0Protein: -

DiagnosisG1P0A0 gr 41-42 minggu T/H letkep + Susp. IUFD + belum inpartu + HT Gestasional

WAKTUOBSERVASI12-03-201317.30Pasien datang dari IGD dengan keluhan perut mules-mules dari kemarin pukul 14.00 WITA, keluar lendir (+), air (-)KU :Kesadaran : komposmentisTTV : TD : 150/100 mmHg, N : 88x/i, T : 36,5C, RR : 20x/IPalpasi abdomen :TFU : 31 cmLeopold 1 : teraba bokongLeopold 2 : pu-kiLeopold 3 : teraba kepalaLeopold 4 : divergen

DJJ : Tidak adaHis : 2 x 10 = 30 40

VT : diameter 1 jari sempit, kepala dan ketuban belum dapat dievaluasi, portio tebal lunak posterior

DIAGNOSAG1P0A0 gr 41-42 minggu T/H Letkep + Suspek IUFD + belum inpartu + HT Gestasional10.00HASIL Urin LengkapBJ : 1005Warna kuning jernihEpitel : +Leukosit : 2-11Eritrosit : 3-6pH : 7,0Protein : -

WAKTUOBSERVASI10.55Lapor dr. Sp. OG, advice :Beri Nifedipin 5 mg SL lalu 2 jam kemudian TD ulangPasang infus RL 20 tpmInj. Cefotaxime 3 x 1 gr/ivGastrul tab / vagina / 6 jamEvaluasi dan lapor ulang jam 18.00 WITAKIE keluarga11.05Memberikan Nifedipine 5 mg SL11.15Memasang Inf. RL 20 tpm11.20Skin test cefotaxime, hasil (-)Inj. Cefotaxime 1 gr/iv11.25Memasukkan gastrula tab/vag14.30TD : 140/100 mmHg, N : 88x/I, DJJ : -, His : -Ad. Sp.OG, VT.VT : diameter tetap, gastrula tab 1x jam 22.00 evaluasi lapor18.00VT : diameter 1 jari sempit portio tebal lunak. Ketuban (+) bagian terendah belum dapat dievaluasi. His : 2 x 10 : 25Memasukkan gastrula tab/vag21.00TD : 110/80mmHgHis : 2 x 10 : 30-4022.00VT : diameter 1 jari linggar porsio tebal lunak ketuban (+), kepala IHis 2x/10 : 30-35

WAKTUOBSERVASI22.15Lapor dr.Sp.OG, advice :Gastrul jam 24.00TD : 130/80 mmHg, T : 37,9C23.00Ketuban pecah seperti warna hijau meconium, TV : diameter I jari longgar ketuban (-) mengalir (+)Guyur RL 1 kolf, memberikan PCT 1 tab ekstra24.00VT : diameter 4 cm, ketuban (-) warna meconium, portio lunak hingga H. IHis : 2 x 10 : 35-4000.40VT : diameter lengkap, Ket (-), kepala HIII01.00Bayi lahir spontanJenis kelamin laki-laki, BB = 2900 gr, panjang badan = 49 cmApgar Score = 0, death

Anamnesis

2. Ny.No/45thn Mrs: tgl 12 maret pkl 10.30Keluhan utama : susah kencing Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan susah kencing yang dialami sejak 1 bulan yang lalu.Riwayat Penyakit Dahulu : Myoma uteriRiwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat MenstruasiMenopause sejak 2 th yang lalu

riwayat obstetri 1987/rumah/aterm/spontan/dukun/laki-laki/3000gr/sehatAbortus

Pemeriksaan fisikKeadaan umum: Sakit ringanKesadaran : Compos mentisTekanan darah: 110/80 mmHgNadi: 83 kali/menitPernafasan: 24 kali/menitTemperatur: 36.3 0CAnemis: -/-Ekstremitas: akral hangat, oedem tidak ada.

Pemeriksaan KhususObstetrik:Abdomen :Inspeksi: -Palpasi: TFU : 14 cmInspekulo : speculum sulit masuk, teraba massa dibagian dasar vaginaVT : porsio licin tidak berdungkul, fluor albus banyak

Pemeriksaan laboratoriumDarah lengkap

Hemoglobin: 9,6 gr/dlLeukosit : 9.000 /mmHematokrit: 30,1 %Trombosit: 181.000Gula Darah Sewaktu : 81 mg/dlHbsAg: -Ab HIV: non reaktif

Diagnosis Myoma Uteri + Retensio Urine

WAKTUOBSERVASI12-03-201310.45Menerima pasien baru dan melakukan anamnesa dengan keluhan susah BAK, perdarahan (-) :KU : sakit sedangKesadaran : komposmentisTTV : TD : 110/80 mmHg, N : 88x/i, T : 36,5C, RR : 20x/IPalpasi abdomen :TFU : 14 cm

DIAGNOSAG1P0A0 gr 41-42 minggu T/H Letkep + Suspek IUFD + belum inpartu + HT Gestasional

Lab DL :Hb :9,6Leu :9000Hct :30%Trombo : 181000GDS :8112.00Lapor Sp.OG (rencana laparotomy tgl 14-3-2013)- Persiapan Bubur kecap, Dulcollax sup II jam 22.00, Dulcolax 3x1 tab13.00Inspekulo : speculum sulit masuk, teraba massa di dasar vaginaVT : porsio licin tidak berdungkul, fluor albous banyak

Cateter terpasang sudah + 2 mgg, kemudian pasien mengeluh nyeri cateter di lepas.

Lapor hasil L;ab transfuse PRC 1 unit

WAKTUOBSERVASI14.00TD : 140.100 mmHgN : 96x/menit21.00TD : 110/80 mmHgN :806x/menit22.30telp PMI : darah ada 1 unit06.00TTV:TD : 160/70 mmHg, N : x/I, RR : 22 x/I, T : 36,2C07.00TD : 110/70 mmHgN : 82x/menit12.00Lapor Sp.An Acc operasi, puasa makan mulai jam 12 malam, boleh minum air putih sampai jam 4 pagi10.00Lapor dr. Sp.OG advice : tidak perlu transfusi17.00TD : 120/70mmHgN : 80x/menitRR :20x/menitT : 36,5C

5. Ny. TS/ 44 th MRS pkl.13.30 tanggal 12 Maret 2013Keluhan utama : Perdarahan setelah melahirkanRPS: Pasien dirujuk oleh bidan karena plasentanya tidak bisa keluar, sehingga mengalami perdarahan. Melahirkan 2 jam SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri perut bawah, serta lemasRPD : Hipertensi (-), DM (-)RPK : Hipertensi (-), DM (-)

RIWAYAT MENSTRUASIUsia menarche : 12 tahunHPHT : 9 Juni 2012TP : 16 Maret 2013

RIWAYAT OBSTETRI1996/ RS/ aterm/ SC/ Dokter/ CPD/ laki-laki/ 3600 gr/ sehat1999/ RS/ aterm/ Normal/ Dokter/ -/ laki-laki/ 3300 gr/ sehat2013/ rumah bidan/ aterm/ normal/ bidan/ perempuan/ 3500 gr

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Sakit sedangKesadaran : KomposmentisTD : 70/ 20Nadi : 130 x/ menitAnemis (+/+)TFU : 11 cm

PEMERIKSAAN PENUNJANGHb : 6,9Leukosit : 16. 400Ht : 21%Plt : 228.000BT: 3CT: 10GDS: 112HBSAg (-)112 (-)

DIAGNOSISP3A0 pp spontan + retensio plasenta

Lapor dr. Sp. OG, advice:Drip oxytocin 1 amp/ kolf 28 tpmInj cefotaxime 3 x 1 grTransfusi PRC 2 kantong/ hariTx post partum seperti biasa

ANAMNESIS6. Ny. T/ 36 tahunKeluhan utama : Tekanan darah tinggiRPS: Pasien dirujuk dari RSUD Tenggarong karena memiliki tekanan darah tinggi di kehamilan saat ini. Pasien juga mengeluh sesak nafas. Mules (-), perut terasa kencang (-), lendir darah (-), air (-)RPD: Hipertensi (-), penyakit jantung (+)RPK: Hipertensi (-), penyakit jantung (-)

RIWAYAT MENSTRUASIMenarche: 15 tahunHPHT: 10 Juli 2012TP: 17 April 2013

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Sakit sedangKesadaran : KomposmentisTD: 180/100 mmHgN: 110 x/menitRR: 35 x/ menitAnemis (-/-)Edema (+/+)TFU: 36 cmPunggung kiri, presentasi kepalaDJJ: 158 x/ menit

PEMERIKSAAN PENUNJANGHb: 10,5Ht: 32,9 Leukosit: 9700Plt: 170.000GDS: 128UL: Kuning jernih agak keruh/ pH 5/ protein ++/ Bakteri +/ leukosit 1-2/ eritrosit 10-15

DIAGNOSISG1P0A0 gravid 37-38 minggu, tunggal hidup, presentasi kepala + PEB + CHF fc I-II

WAKTUOBSERVASI12-03-201322.30Pasien datang dari IGD dengan rujukan dari RSUD Tenggarong karena memiliki tekanan darah tinggi, selain itu pasien juga mengeluh sesak napas.KU : sakit sedangKesadaran : komposmentis. GCS 15TTV : TD : 180/100 mmHg, N : 110x/i, T : 36,5C, RR : 35x/iPalpasi abdomen :TFU : 36 cmLeopold 1 : teraba bokongLeopold 2 : pu-kiLeopold 3 : teraba kepalaLeopold 4 : divergen

DJJ : 158x/menitHis : 2 x 10 = 30 40

VT : tidak dilakukan

DIAGNOSAG1P0A0 gr 37-38 minggu/T/H /preskep+PEB23.00Lapor dr.Sp.OG dgn adv:Observasi TTV + VT sampai jam 9 pagi drip infus MgSO4 Nifedipin 3x10mg Cefotaxime inj. 3x124.00Skin test cefotaxim + injeksi cefotaxim Lasix 3 x 1 amp Nifedipin 10mg per oral T = 38,4C

WAKTUOBSERVASI24.00Skin test cefotaxim + injeksi cefotaxim Lasix 3 x 1 amp Nifedipin 10mg per oral T = 38,4C

Lapor dr. Sp. OG, advice:Drip MgSO4Nifedipin 3 x 10 mgCefotaxime 3 x 1 gr

TERIMA KASIH

*