morning report 04-05 februari 2015

MORNING REPORT VK 04 05 Februari 2015

MORNING REPORT VK 04 05 Februari 2015DM JagaIndah Ria R. M.A. Aidil Tazakka

Konsulen Jagadr. Marihot Pasaribu, Sp.OG

Konsulen Morning Reportdr. Achmad Mansyur, Sp.OG

Resume PasienNy LW/ 37 tahun/24 Desember 2015 jam 12.00 WITA/G4P3A0 gravid 31-32 minggu + Kontraksi Prematur + PERNy. L/26 tahun/ MRS 05 Februari 2015 jam 00.15 WITA/ G1P0A0 gravid 11-12 minggu + HEGNy.L/20 tahun/ MRS 05 Februari 2015 jam 00.30 WITA/ P2A0 + HPP + anemiaNy. K/16 tahun/ MRS 05 Februari 2015 jam 05.00 WITA/ G1P0A0 gravid 37-38 minggu inpartu kala I fase aktif1. Ny. LW/ 37 tahun/24 Desember 2015 jam 12.00 WITAKeluhan Utama : Perut kencang-kencang

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien merupakan rujukan dari puskesmas sidomulyo dengan keluhan perut kencang-kencang sejak pagi hari pukul 08.00. nyeri perut bagian bawah menjalar sampai ke pinggang. Tidak ada keluar lendir dan darah maupun air-air. Kepala pusing (-) nyeri ulu hati (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS1Riwayat HaidMenarche sejak usia 14 tahun, lama haid 5 hari, banyaknya perdarahan 2x ganti pembalut per hari- HPHT : 3 - 5 - 2015- TP : 10 - 2 - 2016

Status Perkawinan :Perkawinan pertama, kawin usia 21 tahun, lamanya perkawinan dengan suami adalah 14 tahun.

Riwayat Kontrasepsi : suntik 3 bulan selama 2 tahun1Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang1.2.3.4.

2002200420082015

RSBPSBPSHamil ini

AtermAtermAterm

SpontanSpontanSpontan

BidanBidanBidan

Laki-laki/3100 grPerempuan/2900 grLaki-laki/2900 gr

SehatSehatSehat

1 Berat Badan/ Tinggi badan : 45 kg/ 150 cm

Kesadaran : Composmentis

Tanda tanda Vital - Tekanan Darah : 100/70 mmHg - Nadi : 60 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu: 36,4 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK1Kepala:NormochephalyMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-) ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Extremitas- Atas :Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah:Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-), 1InspeksiStatus ObstetrikTidak tampak pembesaran perut, striae albicans (+)PalpasiTFU : 2 jari dibawah umbilikus18LaboratoriumHb 12,6 gr/dlWBC 9.100 / uLHCT 36,4 %PLT 312.000 / uLGDS 80 mg/dlUr 20,1 mg/dlCr 0,5 mg/dlBT3CT9HBsAg Non Reaktif112Non Reaktif1Natrium136 mmol/LKalium3,1 mmol/LClorida106 mmol/L

Urin LengkapKetone+3Protein+Tes kehamilan +DiagnosisG3P2A0 gravid 17-18 minggu + HEG110WAKTUOBSERVASI04 Februari 201519.30Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan muntah-muntah sebanyak lebih dari 5 x/hari terutama setelah makan dan minum. Muntah disertai rasa mual. Sebelumnya, keluhan ini sudah dirasakan sejak 2 bulan namun dirasakan memberai 1 minggu SMRS. Keadaan ini membuat pasien terasa lemas dan tidak bisa beraktivitas seperti biasa. Pasien sudah pernah melakukan tes kehamilan dan hasilnya positif.

Pemeriksaan fisik : Tekanan Darah : 100/70 mmHg - Nadi : 60 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu: 36,4 C (per axiller)TFU : 2 jari dibawah umbilikusDiagnosis : G3P2A0 gravid 17-18 minggu + HEG21.15

22.00Lapor dr. Sp.OG inj. Ondancentron 1 amp/8 jamPuasa selama 12 jamInfus RL : D5 = 1 : 1Pasien pindah ruang nifas1112. Ny. L/ 26 tahun/ MRS 05 Februari 2015 jam. 00.15 WITA

Keluhan Utama : muntah-muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh muntah-muntah sejak umur kehamilan 1 bulan. Sejak 2 hari ini keluhan bertambah berat. Muntah disertai mual dan terjadi lebih dari 10 x/hari. Pasien mengaku badanya terasa lemas sepanjang hari dan tidak dapat beraktivitas. Riwayat amennorhea (+), pasien sudah pernah melakukan tes kehamilan dan hasilnya positif.

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama pada bulan januari 2015



Status Perkawinan :Perkawinan pertama, kawin usia 25 tahun, lamanya pernikahan dengan suami adalah 1 tahun.

Riwayat Kontrasepsi : -

2Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang1.

2015

Hamil ini




PEMERIKSAAN FISIK2Kepala:NormochephalyMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-) ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Extremitas- Atas :Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah:Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-), 2InspeksiStatus ObstetrikTidak tampak adanya pembesaran perutPalpasiTFU : tidak teraba

DJJ 136 x/menit HIS 2x10 20-252Ballotement belum dapat di identifikasi17LaboratoriumHb 15,0 gr/dlWBC 14.300 / uLHCT 42,5 %PLT 231.000 / uLGDS 125 mg/dlUr 26,1 mg/dlCr 0,5 mg/dlBT3CT7HBsAg Non Reaktif112Non Reaktif2Natrium130 mmol/LKalium3,1 mmol/LClorida109 mmol/L

Urin LengkapKetone+3Protein+Tes kehamilan +DiagnosisG1P0A0 gravid 11-12 minggu + HEG219WAKTUOBSERVASI05 Februari 201500.15Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan muntah-muntah sejak umur kehamilan 1 bulan. Sejak 2 hari ini keluhan bertambah berat. Muntah disertai mual dan terjadi lebih dari 10 x/hari. Pasien mengaku badanya terasa lemas sepanjang hari dan tidak dapat beraktivitas. Riwayat amennorhea (+), pasien sudah pernah melakukan tes kehamilan dan hasilnya positif.

Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 80/50 mmHg - Nadi : 88 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 22 x/menit, reguler - Suhu: 36,7 C (per axiller)

TFU : tidak terabaDiagnosis : G1P0A0 gravid 11-12 minggu + HEG00.45

01.30Lapor dr. Sp.OG inj. Ondancentron 1 amp/8 jamPuasa selama 12 jamInfus RL : D5 = 1 : 1Rencana USGPasien pindah ruang nifas2203. Ny. L/20 tahun/ MRS 05 Februari 2015 jam. 00.30 WITA

Keluhan Utama : perdarahan pasca persalinan

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengalami perdarahan pasca persalinan pervaginam dengan manual plasenta sejak jam 06.00 WITA tanggal 04-02-2015 (18 jam SMRS).



ANAMNESIS3Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama haid 6-7 hari, banyaknya perdarahan 2x ganti pembalut per hari- HPHT : 29 - 05 - 2014- TP : 06 - 02 - 2015

Status Perkawinan :Perkawinan pertama, kawin usia 18 tahun, lamanya perkawinan 2 tahun.

Riwayat Kontrasepsi : suntik 1 bulan selama 1 bulan.

3Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang1.2.

20122015

BidanBidan

AtermAterm

SpontanSpontan

BidanBidan

Perempuan/2.900 grPerempuan/3100 gr

HidupHidup




PEMERIKSAAN FISIK3Kepala:NormochephalyMata:Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-) ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Extremitas- Atas :Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah:Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-), 3InspeksiStatus ObstetrikTampak datar, striae livida (+), linea nigra (+).PalpasiTFU : di pertengahan pusat dan simfisisKontraksi uterus baik

DJJ 136 x/menit HIS 2x10 20-253VTPortio terbuka + 1 cm, perdarahan pervaginam (+) tidak aktif.Ballotement belum dapat di identifikasi26LaboratoriumHb 4,6 gr/dlWBC 15.400 / uLHCT 14,4 %PLT 248.000 / uLGDS 101 mg/dlUr 20,9 mg/dlCr 0,5 mg/dlBT4CT12HBsAg Non Reaktif112Non Reaktif3DiagnosisP2A0 + HPP + anemia328WAKTUOBSERVASI05 Februari 201500.30Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perdarahan pasca persalinan pervaginam dengan manual plasenta sejak jam 06.00 WITA tanggal 04-02-2015 (18 jam SMRS).

- Tekanan Darah : 100/80 mmHg - Nadi : 82 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 18 x/menit, reguler - Suhu : 36,3 C (per axiller)

Diagnosis : P2A0 + HPP + anemia00.45Lapor dr.Sp.OG advis :Infus RL drip oksitosin 2 ampul 20 tetes/menitMisprostol tab / peroral 2 tabTransfusi PRC 2 kolf/hari s.d Hb > 8 gr/dlInj. Cefotaxim 3 x 1 gramRencana USG3294. Ny.K/16 tahun/ MRS 05 Februari 2015 jam 04.00 WITA

Keluhan Utama : Keluar lendir darah dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 10 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air-air (-)




Status Perkawinan :Perkawinan pertama, kawin pertama usia 15 tahun, lamanya pernikahan adalah 1 tahun

Riwayat Kontrasepsi :-

4Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang1..

2015

Hamil ini




PEMERIKSAAN FISIK4Kepala:NormochephalyMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-) ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Extremitas- Atas :Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah:Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-), 4InspeksiStatus ObstetrikTampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)PalpasiTFU : 31 cmLeopold I: teraba bagian lunakLeopold II: teraba punggung dibagian kananLeopold III: teraba bulat kerasLeopold IV : sudah masuk PAP

VT Pembukaan 7 cm, portio tipis, kepala Hodge II, ketuban utuh, bloodslime (+), 4DJJ 138 x/m , HIS 3x10 35-40Ballotement belum dapat di identifikasi35LaboratoriumHb 12,6 gr/dlWBC 11.700 / uLHCT 38,4 %PLT 203.000 / uLGDS 94 mg/dlUr 19,9 mg/dlCr 0,4 mg/dlBT3CT9HBsAg Non Reaktif112Non Reaktif4DiagnosisG1P0A0 gravid 37-38 minggu inpartu kala I fase aktif437WAKTUOBSERVASI5 Februari201505.00Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 10 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air-air (-)

Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah: 120/70 mmHg - Nadi : 76 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 18 x/menit, reguler - Suhu: 36,3 C (per axiller)

TFU : 31cm , DJJ 138 x/m , HIS 3x10 35-40VT: Pembukaan 7 cm, portio tipis, kepala Hodge II, ketuban utuh, bloodslime (+),

Diagnosis : G1P0A0 gravid 37-38 minggu inpartu kala I fase aktif06.00Rencana lapor Sp.OG438TERIMA KASIH

morning report 04-05 februari 2015

Documents