Morning Report Paru 16 Maret 2015

Morning Report18 April 2015Supervisor : dr. Yasa Asmara, Sp.PD

DM :Ria Raissa FalaDimas WicaksonoRizka Dila PratamiFaridatun Hasanah

Resume Pasien TriaseBq. Rochani/P/ 28 tahun/558834/Obs. Febris H+2 suspect DHFHadijah/P/55 tahun/558839/dispepsiaHusni/L/40 tahun/027807/migrainHariyadi/L/50 tahun/458842/asma eksaserbasi akutSlamet Riadi/L/56 tahun/556897/asma serangan beratAchmad Husain/L/81 tahun/535196/HT terkontrolNi Luh Madianti/P/34 tahun/558850/GEA dehidrasiRiyan Afrizal/L/24 tahun/558851/kolik abdomen suspect urolitiasisResume Pasien MRSHairul Badariah/P/18 tahun/558817/Anemia Aplastik/Mawar 260Aq. Ismin/L/49 tahun/558818/Hematemesis melena e.c gastritis erosif dd sirosis hepatis/Mawar 263IdentitasNama: Nn. HUmur: 18 tahunPendidikan: SLTAAgama: IslamAlamat : PringgarataPekerjaan: SiswaNo. RM: 558817Tgl. MRS: 17 April 2015Tgl. Pemeriksaan : 17 April 2015AnamnesisKU : demam RPS : Pasien rujukan PKM Bagu, mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu. Demam naik turun tanpa minum obat. Pasien juga mengeluh lemas dan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan seperti nyut-nyutan. Nyeri pada belakang mata (+). Nyeri dipersendian kaki dan tangan (+) sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mual (+) sejak 3 hari yang lalu. Muntah (+) 2x, muntah berisi cairan dan makanan yang dimakan dan terdapat sedikit darah. Pucat (+) juga dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. Nyeri perut (-). Perdarahan spontan dari gusi (+) sejak 3 hari yang lalu, darah yang keluar berwarna merah dengan jumlah kira-kira 1 cc. Gusi berdarah dialami 1-3x sehari. Sesak (+).Pasien saat ini sedang menstruasi sejak hari rabu (15 April 2016). Jumlah darah menstruasi sedang. Pasien mengaku mengganti pembalut 1x/hari. BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kekuningan, darah (-). BAK dalam batas normal, berwarna kuning jernih.RPD : pasien pernah mengalami kelhan serupa 1,5 bulan yang lalu, HT (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung dan ginjal (-)RPK : riwayat keluhan serupa (-), HT (-) ayah pasien, DM (-), anemia (-)RPO : 1,5 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di bangsal dahlia RSUP NTB karena Hb rendah dan ditransfusi 4 kolf PRCSelama 1,5 bulan terakhir pasien rutin mengkonsumsi suplemen penambah darah (suplemen besi)Pemeriksaan FisikStatus generalisKondisi umum : sedangKesadaran : compos mentis (E4V5M6)Tanda vital :Tekanan darah: 130/60 mmHgNadi: 120 x/menitPernapasan: 31 x/menitSuhu aksiler: 36,3 CStatus Gizi:Berat badan: 48 KgTinggi badan: 155 cmIMT: (normal)Status Lokalis Kepala:Ekspresi wajah : lemahBentuk dan ukuran : normalRambut : hitam, distribusi normalEdema : (-)Malar rash : (-)Parese N. VII : (-)Nyeri tekan kepala : (-)Massa : (-)

Mata:SimetrisAlis : normalExopthalmus: (-/-)Ptosis : (-/-)Edema palpebra: (-/-)Konjungtiva: anemis (+/+), hiperemia (-/-)Sclera : ikterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-)Pupil : isokor, bentuk bulat, refleks pupil (+/+), miosis (-/-), midriasis (-/-)Kornea: normalLensa : normal, katarak (-/-)Pergerakan : normal ke segala arah

Telinga:Bentuk : normal, simetris antara kiri dan kananLubang telinga : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)Nyeri tekan tragus:(-/-)Peradangan telinga : (-)Pendengaran : kesan normal

Hidung:SimetrisDeviasi septum: (-/-)Perdarahan : (-/-)Sekret : (-/-)Penciuman : kesan normal

Mulut:SimetrisBibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-), mukosa bibir anemis (+)Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), oral hairy leukoplakia (-), kandidiasis oral (-)Gigi : karies gigi (-)Mukosa : normal

Leher:Kaku kuduk: (-)Scrofuloderma: (-)Pemb.KGB: (-)JVP : tidak meningkatOtot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)Pembesaran thyroid : (-)Deviasi trakea (-)Thorax Inspeksi:Bentuk dan ukuran simetris, barrel chest (-)Pergerakan dinding dada simetrisPermukaan dinding dada: scar (-),spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-), Ictus cordis tidak tampakPenggunaan otot bantu napas: otot SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-).Tulang iga dan sela iga: simetris dan pelebaran seluruh sela iga(-)Fossa supraklavikula dan infraklavikula dextra dan sinistra simetrisTipe pernapasan torakoabdominal dengan frekuensi napas 31x/menit.Palpasi:Posisi mediastinum : simetris, ictus cordis teraba, thrill (-).Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), suhu normal.Pergerakan napas : simetrisVocal fremitus :depan belakang N N N N N N N N N N N NPerkusi : depanbelakangDensitas

Batas paru-jantung :Dextra ICS IV linea parasternalis dekstraSinistra ICS V linea midklavikular sinistraBatas paru-hepar :InspirasiICS VI EkspirasiICS IVEkskursi 2 ICS

Sonor SonorSonor SonorSonorSonorSonor SonorSonorSonorSonorSonor Auskultasi:Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-), suara tambahan (-).Pulmo: Suara nafas:

VesikulerVesikulerVesikulerVesikulerVesikulerVesikulerSuara nafas tambahan:Ronki basahdepan belakang

Wheezing

------------------------Abdomen Inspeksi:Distensi (-)Umbilikus masuk merataPermukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), venektasi (-),massa (-), vena kolateral (-), caput medusa (-).

Auskultasi:Bising usus (+) normal, 12x/ menitMetalic sound (-)Bising aorta (-)

Perkusi:Timpani

Nyeri ketok (-)Meteorismus (-)

Palpasi:Nyeri tekan (+) regio epigastrium dan umbilikus Massa (-)Hepar/lien/ren tidak teraba

+++++++++Ekstremitas AtasAkral hangat: +/+Deformitas: -/-Edema: +/+Sianosis: -/-Petekie: -/-Clubbing finger : -/-Sendi: dbn

Pemeriksaan Genitourinaria Tidak dievaluasi

Ekstremitas BawahAkral hangat: +/+Deformitas: -/-Edema: +/+Sianosis: -/-Petekie: -/-Clubbing finger : -/-Sendi: dbnMassa: -/-Resume Pasien meruakan rujukan PKM Bagu, mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu. Demam naik turun tanpa minum obat. Pasien juga mengeluh lemas dan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan seperti nyut-nyutan. Nyeri pada belakang mata (+). Nyeri di persendian kaki dan tangan (+) sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mual (+) sejak 3 hari yang lalu. Muntah (+) 2x, muntah berisi cairan dan makanan yang dimakan dan terdapat sedikit darah. Pucat (+) juga dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. Perdarahan spontan dari gusi (+) sejak 3 hari yang lalu, darah yang keluar berwarna merah dengan jumlah kira-kira 1 cc. Gusi berdarah dialami 1-3x sehari. Sesak (+)Pasien pernah mengalami keluhan serupa 1,5 bulan yang lalu dan dirawat di bangsal dahlia RSUP NTB karena Hb rendah dan ditransfusi 4 kolf PRC. Selama 1,5 bulan terakhir pasien rutin mengkonsumsi suplemen penambah darah (suplemen besi)Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/60 mmHg, nadi 120 x/menit, pernapasan 31 x/menit, suhu aksiler 36,3 C. Pada pemeriksaan konjungtiva dan mukosa bibir didapatkan anemis (+). Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan umbilikus.PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil pemeriksaan darah lengkap ( 17 April 2015)

ParameterHasilNilai RujukanHGB3,711,5 16,5 g/dLRBC0,41 4,0 5,0 x 106 /LHCT5,737,0 45,0 %MCV139,082,0 92,0 flMCH90,2 27,0 31,0 pgMCHC64,932,0 37,0 g/dLWBC20,894,0 11,0 x 103 /LPLT5150 400 x 103 /LHasil pemeriksaan kimia klinik (17 April 2015)

ParameterHasilNIlai RujukanGDS108