Bab 15 Agen Hipotensif

Berbagai obat yang mampu menurunkan tekanan darah, termasuk anestesi

volatile, antagonis simpatik dan agonis, calcium channel blockers, β-blocker, dan

inhibitor angiotensin-converting enzyme. Bab ini mengkaji agen yang mungkin

berguna untuk anestesi untuk kontrol intraoperatif tekanan darah arteri.

Pasien dengan peningkatan "usia pembuluh darah" secara rutin hadir untuk

anestesi dan pembedahan. Sebagai pasien secara kronologis usia, demikian juga

pembuluh darah mereka. Ketika gelombang pulsa yang dihasilkan oleh kontraksi

ventrikel, itu disebarkan melalui sistem arteri. Pada titik cabang aorta, gelombang

tersebut dipantulkan kembali menuju jantung. Pada pasien usia muda vaskular,

gelombang yang dipantulkan cenderung meningkatkan diastole, meningkatkan

tekanan diastolik. Pada pasien dengan "tua" pembuluh darah, gelombang tiba

lebih cepat, yang dilakukan kembali oleh pembuluh darah patuh pada akhir sistol,

yang menyebabkan peningkatan beban kerja jantung dan penurunan tekanan

diastolik (Gambar 15-1). Th kami, pasien yang lebih tua mengembangkan

peningkatan tekanan sistolik dan penurunan tekanan diastolik.

Tekanan nadi melebar (perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik)

telah dikaitkan dengan kedua peningkatan kejadian disfungsi ginjal pasca operasi

dan peningkatan risiko kejadian serebral pada pasien yang menjalani operasi

bypass koroner. Akibatnya, kontrol tekanan darah adalah penting untuk

mengurangi morbiditas pasca operasi, terutama karena pasien maju vaskular

zaman sekarang untuk operasi.

β-Blocker terapi harus dipertahankan perioperatif pada pasien yang sedang

dirawat dengan β-blocker sebagai bagian dari rejimen medis rutin mereka. Selain

itu, menurut American College of Cardiology, β-blocker juga potensi manfaat

bagi pasien dengan lebih dari satu faktor risiko jantung, terutama mereka yang

menjalani operasi vaskular. Namun, administrasi rutin dosis tinggi terapi β-

blocker mungkin, dengan tidak adanya dosis titrasi, berbahaya pada pasien yang

tidak memakai β-blocker. American College of Cardiology/American Heart

Association pedoman untuk penggunaan β-blocker perioperatif harus diikuti

secara ketat. Kepatuhan terhadap pedoman tersebut digunakan oleh pihak ketiga

sebagai "kualitas" indikator kinerja untuk pengiriman anestesi. Dengan demikian,

penyedia anestesi harus secara berkala meninjau rekomendasi mengenai terapi β-

blocker, pedoman berkembang sebagai bukti baru telah tersedia dan bukti yang

lebih tua disangkal. β-Blockers (esmolol, metoprolol, dan lain-lain) yang

sebelumnya dibahas untuk pengobatan hipertensi perioperatif sementara dan

secara rutin digunakan oleh penyedia anestesi. Bab ini membahas obat

antihipertensi selain β-blockers yang digunakan perioperatif.

Seiring dengan peningkatan usia pembuluh darah, disfungsi diastolik

sering diremehkan pada pasien, karena dapat hadir pada individu dengan fungsi

sistolik diawetkan. Gagal jantung diastolik akut dapat berkembang pada periode

perioperatif sekunder untuk krisis hipertensi. Disfungsi diastolik terjadi karena

ketidakmampuan jantung untuk bersantai efektif. Kegagalan untuk secara aktif

menyerap ion kalsium ke dalam retikulum sarkoplasma (proses tergantung energi)

menghambat relaksasi. Hipertensi akut dapat menyebabkan disfungsi diastolik

perioperatif, yang mengarah ke tekanan tinggi ventrikel kiri akhir diastolik,

iskemia miokard, dan edema paru. Akibatnya, dengan semakin meningkatnya

jumlah pasien mengalami disfungsi diastolik, kontrol ketat tekanan darah

perioperatif sangat penting untuk praktek anestesi yang aman.

Tekanan darah pada dasarnya adalah produk dari curah jantung dan

resistensi vaskular sistemik. Agen yang menurunkan tekanan darah baik

mengurangi kekuatan kontraksi miokard dan/atau menghasilkan vasodilatasi arteri

dan pembuluh vena kapasitansi. Agen yang digunakan untuk menurunkan tekanan

darah termasuk nitrovasodilators, antagonis kalsium, agonis dopamin, agen

anestesi, dan inhibitor angiotensin-converting enzyme. β-Blockers telah dibahas

sebelumnya.

Nitrovasodilators

NITROPRUSSIDE NATRIUM

Mekanisme kerja

Sodium nitroprusside dan nitrovasodilators lainnya rileks baik arteriol dan otot

polos vena. Mekanisme utama kerjanya bersama dengan nitrat lain (misalnya,

hydralazine dan nitrogliserin). Sebagai obat ini dimetabolisme, mereka

melepaskan oksida nitrat, yang mengaktifkan guanylyl siklase. Enzim ini

bertanggung jawab untuk sintesis siklik guanosin 3 ', 5'-monofosfat (cGMP), yang

mengontrol fosforilasi beberapa protein, termasuk beberapa yang terlibat dalam

kontrol kalsium intraseluler gratis dan kontraksi otot polos.

Oksida nitrat, vasodilator kuat alami dilepaskan oleh sel endotel

(endothelium- berasal faktor santai), memainkan peran penting dalam mengatur

tonus pembuluh darah di seluruh tubuh. Ultrashort Its paruh (5 s) menyediakan

kontrol endogen sensitif aliran darah regional. Inhalasi oksida nitrat adalah

vasodilator paru selektif yang benefi resmi dan secara rutin digunakan dalam

pengobatan hipertensi pulmonal reversibel.

Penggunaan klinis

Sodium nitroprusside adalah antihipertensi kuat dan dapat diandalkan. Hal ini

biasanya diencerkan dengan konsentrasi 100 mcg/mL dan diberikan sebagai infus

intravena kontinu (0,5-10 mcg/kg/menit). Its onset sangat cepat (1-2 menit) dan fl

durasi eeting aksi memungkinkan titrasi tepat tekanan darah arteri. Sebuah bolus

1-2 mcg/kg meminimalkan peningkatan tekanan darah selama laringoskopi tetapi

dapat menyebabkan hipotensi transien pada beberapa pasien. Potensi obat ini

memerlukan tekanan darah sering pengukuran-atau, lebih disukai, intraarterial

pemantauan dan penggunaan pompa infus mekanik. Solusi natrium nitroprusside

harus dilindungi dari cahaya karena fotodegradasi.

Metabolisme

Setelah injeksi parenteral, natrium nitroprusside memasuki sel darah merah, di

mana ia menerima elektron dari besi (Fe 2) oksihemoglobin. Ini transfer

elektron nonenzimatik hasil dalam nitroprusside stabil radikal dan methemoglobin

(Hb Fe 3). Mantan separoh spontan terurai menjadi lima ion sianida dan aktif

nitroso (NO) kelompok.

Ion-ion sianida dapat terlibat dalam salah satu dari tiga kemungkinan

reaksi: mengikat untuk membentuk methemoglobin Cyanmethemoglobin;

mengalami reaksi dalam hati dan ginjal dikatalisis oleh enzim rhodanase

(thiosulfate cyanide → thiocyanate); atau mengikat jaringan sitokrom

oksidase, yang mengganggu penggunaan oksigen normal (Gambar 15-2). Yang

terakhir dari reaksi ini bertanggung jawab untuk pengembangan toksisitas sianida

akut, ditandai dengan asidosis metabolik, aritmia jantung, dan meningkatkan

kadar oksigen vena (sebagai akibat dari ketidakmampuan untuk memanfaatkan

oksigen). Tanda awal lain toksisitas sianida adalah resistensi akut terhadap efek

hipotensi meningkatkan dosis sodium nitroprusside (tachyphylaxis). Perlu dicatat

bahwa tachyphylaxis menyiratkan toleransi akut terhadap obat berikut beberapa

suntikan yang cepat, sebagai lawan toleransi, yang disebabkan oleh paparan lebih

kronis. Toksisitas Sianida lebih mungkin jika dosis kumulatif natrium

nitroprusside lebih besar dari 500 mcg/kg diberikan pada tingkat infus lebih cepat

dari 2 mcg/kg/min. Pasien dengan toksisitas sianida harus berventilasi secara

mekanis dengan 100% oksigen untuk memaksimalkan ketersediaan oksigen.

Pengobatan farmakologi toksisitas sianida tergantung pada peningkatan kinetika

reaksi kedua dengan pemberian natrium tiosulfat (150 mg/kg lebih dari 15 menit)

atau 3% natrium nitrat (5 mg/kg lebih dari 5 menit), yang mengoksidasi

hemoglobin ke methemoglobin. Hydroxocobalamin menggabungkan dengan

sianida untuk membentuk cyanocobalamin (vitamin B 12).

Thiocyanate secara perlahan dibersihkan oleh ginjal. Akumulasi jumlah

besar tiosianat (misalnya, pada pasien dengan gagal ginjal) dapat menyebabkan

reaksi ringan beracun yang mencakup disfungsi tiroid, kelemahan otot, mual,

hipoksia, dan psikosis toksik akut. Risiko toksisitas sianida tidak meningkat gagal

ginjal, namun. Methemoglobinemia dari dosis yang berlebihan natrium

nitroprusside atau natrium nitrat dapat diobati dengan metilen biru (1-2 mg/kg

larutan 1% lebih dari 5 menit), yang mengurangi methemoglobin dengan

hemoglobin.

Efek pada Sistem Organ

Pelebaran gabungan dari tempat tidur vaskular vena dan arteri oleh hasil natrium

nitroprusside dalam pengurangan preload dan afterload. Tekanan darah arteri

turun karena penurunan resistensi pembuluh darah perifer. Meskipun curah

jantung biasanya tidak berubah pada pasien normal, penurunan afterload dapat

meningkatkan curah jantung pada pasien dengan gagal jantung kongestif,

regurgitasi mitral, atau regurgitasi aorta. Bertentangan dengan perubahan yang

menguntungkan dalam kebutuhan oksigen miokard merupakan respon refleks

yang dimediasi terhadap penurunan tekanan darah arteri. Ini termasuk takikardia

dan peningkatan kontraktilitas miokard. Selain itu, pelebaran arteriol koroner

dengan natrium nitroprusside dapat menyebabkan intracoronary mencuri aliran

darah dari daerah iskemik yang sudah maksimal melebar.

Sodium nitroprusside melebarkan pembuluh otak dan menghapuskan

autoregulasi serebral. Aliran darah otak dipertahankan atau meningkat kecuali

tekanan darah arteri nyata berkurang. Hasil peningkatan volume darah otak

cenderung meningkatkan tekanan intrakranial, terutama pada pasien dengan

penurunan compliance intrakranial (misalnya, tumor otak). Hipertensi intrakranial

ini dapat diminimalkan dengan pemberian lambat natrium nitroprusside dan

institusi hipokapnia.

Pembuluh darah paru juga melebarkan dalam menanggapi natrium

nitroprusside infus. Penurunan tekanan arteri pulmonalis dapat menurunkan

perfusi beberapa alveoli normal ventilasi, meningkatkan ruang mati fisiologis.

Dengan melebarkan pembuluh paru, natrium nitroprusside dapat mencegah respon

normal vasokonstriksi pembuluh darah paru hipoksia (vasokonstriksi paru

hipoksik). Kedua efek ini cenderung mismatch ventilasi paru untuk perfusi dan

penurunan oksigenasi arteri.

Menanggapi penurunan tekanan darah arteri, renin dan katekolamin

dilepaskan selama pemberian nitroprusside. Fungsi ginjal adalah cukup terawat

dengan baik selama natrium nitroprusside infus, meskipun tetes moderat tekanan

darah arteri dan perfusi ginjal.

Sodium nitroprusside tidak secara langsung berinteraksi dengan agen

memblokir neuromuskuler. Meskipun demikian, penurunan aliran darah otot yang

disebabkan oleh hipotensi arteri secara tidak langsung dapat menunda onset dan

memperpanjang durasi blokade neuromuskular.

NITROGLISERIN

Mekanisme kerja

Nitrogliserin melemaskan otot polos pembuluh darah, pelebaran vena dengan

mendominasi lebih dari dilatasi arteri. Mekanisme kerjanya diduga mirip dengan

natrium nitroprusside: metabolisme nitric oxide, yang mengaktifkan guanylyl

siklase, yang menyebabkan peningkatan cGMP, penurunan kalsium intraseluler,

dan pembuluh darah relaksasi otot polos.

Penggunaan klinis

Nitrogliserin mengurangi iskemia miokard, hipertensi, dan gagal ventrikel. Seperti

natrium nitroprusside, nitrogliserin umumnya diencerkan dengan konsentrasi 100

mcg/mL dan diberikan sebagai infus intravena kontinu (0,5-10 mcg/kg/menit).

Kaca kontainer dan tubing intravena khusus dianjurkan karena adsorpsi

nitrogliserin untuk polyvinylchloride. Nitrogliserin juga dapat diberikan oleh

sublingual (efek puncak di 4 min) atau transdermal (pelepasan berkelanjutan

selama 24 jam) rute. Beberapa pasien tampaknya membutuhkan lebih tinggi dari

dosis yang diharapkan dari nitrogliserin untuk mencapai penurunan yang

diberikan tekanan darah, terutama setelah pemberian kronis (toleransi). Toleransi

mungkin karena penipisan reaktan yang diperlukan untuk pembentukan oksida

nitrat, sekresi kompensasi zat vasokonstriksi, ekspansi volume atau. Dosis rejimen

yang menyediakan untuk periode intermiten atau rendah tidak ada paparan obat

dapat meminimalkan perkembangan toleransi.

Metabolisme

Nitrogliserin mengalami hidrolisis cepat reduktif dalam hati dan darah dengan

glutathione-organik nitrat reduktase. Salah satu produk metabolik adalah nitrit,

yang dapat mengkonversi hemoglobin ke methemoglobin. Methemoglobinemia

signifikan adalah langka dan dapat diobati dengan intravena methylene blue (1-2

mg/kg lebih dari 5 menit).

Nitrogliserin mengurangi kebutuhan oksigen miokard dan meningkatkan

suplai oksigen miokard melalui beberapa mekanisme:

• Penyatuan darah di pembuluh besar kapasitansi mengurangi aliran balik vena

dan preload. Penurunan atas ventrikel tekanan enddiastolic mengurangi kebutuhan

oksigen miokard dan meningkatkan endokardium perfusi.

• Setiap penurunan afterload dari arteriol dilatasi akan menurunkan tekanan

sistolik dan bothend-kebutuhan oksigen. Tentu saja, penurunan tekanan diastolik

dapat menurunkan tekanan perfusi koroner dan benar-benar mengurangi pasokan

oksigen miokard.

• Nitrogliserin mendistribusikan aliran darah koroner ke daerah iskemik

subendokardium tersebut.

• Spasme arteri koroner mungkin mereda.

Efek menguntungkan nitrogliserin pada pasien dengan penyakit arteri

koroner kontras dengan mencuri fenomena koroner dilihat dengan natrium

nitroprusside. Pengurangan preload membuat nitrogliserin obat yang sangat baik

untuk menghilangkan edema paru kardiogenik. Denyut jantung atau tidak berubah

minimal meningkat. Rebound hipertensi kurang mungkin setelah penghentian

nitrogliserin daripada mengikuti penghentian natrium nitroprusside. Pemberian

profilaksis nitrogliserin dosis rendah (0,5-2,0 mcg/kg/menit) selama anestesi

pasien berisiko tinggi untuk iskemia miokard perioperatif masih kontroversial.

Efek dari nitrogliserin pada aliran darah otak dan tekanan intrakranial yang

mirip dengan natrium nitroprusside. Sakit kepala dari pelebaran pembuluh

serebral merupakan efek samping yang umum dari nitrogliserin.

Selain efek dilatasi pada pembuluh darah paru (dijelaskan sebelumnya

untuk sodium nitroprusside), nitrogliserin melemaskan otot polos bronkus.

Nitrogliserin (50-100 mcg bolus) telah terbukti menjadi relaksan uterus

yang efektif (tapi sementara) yang dapat benefi resmi selama beberapa kandungan

prosedur jika plasenta masih ada di dalam rahim (misalnya, retensi plasenta,

inversi uterus, tetani uteri, ekstraksi bokong, dan versi eksternal kembar kedua).

Terapi Nitrogliserin telah terbukti mengurangi agregasi platelet, efek

ditingkatkan dengan pemberian N -acetylcysteine.

HYDRALAZINE

Hydralazine melemaskan otot polos arteri, menyebabkan pelebaran pembuluh

resistensi prekapiler melalui peningkatan cGMP.

Hipertensi intraoperatif biasanya dikontrol dengan dosis intravena 5-20 mg

hydralazine. Onset tindakan adalah dalam 15 menit, dan efek antihipertensi

biasanya berlangsung 2-4 jam. Hydralazine dapat digunakan untuk mengontrol

hipertensi pregnancyinduced.

Hydralazine mengalami asetilasi dan hidroksilasi di hati.

Efek pada Sistem Organ

Penurunan resistensi pembuluh darah perifer menyebabkan penurunan tekanan

darah arteri. Tubuh bereaksi terhadap penurunan hydralazine diinduksi tekanan

darah dengan meningkatkan denyut jantung, kontraktilitas miokard, dan cardiac

output. Respon-respon kompensasi dapat merugikan pasien dengan penyakit arteri

koroner dan diminimalkan dengan pemberian bersamaan antagonis β-adrenergik.

Sebaliknya, penurunan afterload sering terbukti benefi resmi kepada pasien gagal

jantung kongestif.

Hydralazine merupakan vasodilator serebral poten dan inhibitor dari otak

autoregulasi aliran darah. Kecuali tekanan darah nyata berkurang, aliran darah

otak dan tekanan intrakranial akan meningkat.

Aliran darah ginjal biasanya dipertahankan atau meningkat sebesar

hydralazine.

Agen Hipoetensi Non-Nitrovasodilator

FENOLDOPAM

Mekanisme kerja

Fenoldopam mesylate menyebabkan vasodilatasi cepat secara selektif

mengaktifkan D1 -dopamine reseptor. Hal ini juga menunjukkan afinitas sedang

untuk α2 -adrenoceptors. R-isomer bertanggung jawab untuk aktivitas biologis

campuran rasemat karena untuk afinitas reseptor yang jauh lebih besar,

dibandingkan dengan S-isomer.

Penggunaan klinis

Fenoldopam mesylate (tarif infus dipelajari dalam uji klinis berkisar 0,01-1,6

mcg/kg/menit) mengurangi tekanan darah sistolik dan diastolik pada pasien

dengan hipertensi maligna ke tingkat yang sebanding dengan nitroprusside. Efek

samping termasuk sakit kepala, flushing, mual, takikardia, hipokalemia, dan

hipotensi. Onset efek hipotensi terjadi dalam 15 menit, dan penghentian infus

cepat membalikkan efek ini tanpa Rebound hipertensi. Beberapa tingkat toleransi

dapat berkembang 48 jam setelah infus. Studi yang confl ditimpakan sebagai

kemampuan fenolodopam untuk "melindungi" dan "memelihara" fungsi ginjal

pada pasien perioperatif dengan hipertensi berisiko cedera ginjal perioperatif.

metabolisme

Fenoldopam mengalami konjugasi tanpa partisipasi sitokrom P-450 enzim,

dan metabolitnya tidak aktif. Pembukaan fenoldopam tetap tidak berubah

meskipun adanya gagal ginjal atau hati, dan tidak ada penyesuaian dosis yang

diperlukan untuk pasien ini.

Efek pada Sistem Organ

Fenoldopam menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Denyut jantung

biasanya meningkat. Dosis awal yang rendah (0,03-0,1 mcg/kg/menit) dititrasi

perlahan telah dikaitkan dengan kurang refleks takikardia daripada dosis yang

lebih tinggi (0.3 mcg/kg/menit). Takikardia menurun dari waktu ke waktu tetapi

tetap substansial pada dosis yang lebih tinggi.

Fenoldopam dapat menyebabkan kenaikan tekanan intraokuler dan harus

diberikan dengan hati-hati atau dihindari pada pasien dengan riwayat glaukoma

atau hipertensi intraokular.

Seperti yang diharapkan dari sebuah agonis reseptor D1 -dopamine,

fenoldopam nyata meningkatkan aliran darah ginjal. Meskipun penurunan tekanan

darah arteri, tingkat filtrasi glomerulus adalah terpelihara dengan baik.

Fenoldopam meningkatkan denyut kemih aliran, natrium ekstraksi kemih, dan

bersihan kreatinin dibandingkan dengan natrium nitroprusside.

ANTAGONIS KALSIUM

Dihidropiridin calcium channel blockers (nicardipine, clevidipine) adalah

vasodilator selektif arteri secara rutin digunakan untuk mengontrol tekanan darah

perioperatif pada pasien yang menjalani operasi kardiotoraks. Clevidipine adalah

obat yang relatif baru dengan kehidupan setengah pendek, yang memudahkan

titrasi cepat. Tidak seperti verapamil dan diltiazem, saluran dihidropiridin kalsium

memiliki efek minimal terhadap konduksi jantung dan kontraktilitas ventrikel.

Calcium channel blockers mengikat L-tipe saluran kalsium dan merusak masuk

kalsium ke dalam otot polos pembuluh darah. L-jenis reseptor ini lebih banyak

terjadi pada pembuluh arteri dari pembuluh vena kapasitansi. Akibatnya,

pengisian jantung dan preload kurang terpengaruh oleh agen ini dibandingkan

nitrat, yang mungkin melebarkan kedua arteri dan vena sistem. Dengan preload

dipertahankan, curah jantung sering meningkat ketika tonus pembuluh darah

berkurang dengan menggunakan dihidropiridin kalsium. Infus nicardipine dititrasi

untuk efek (5-15 mg/h).

Agen intravena lain yang dapat menghasilkan hipotensi perioperatif

termasuk intravena angiotensin-converting enzyme inhibitor enalaprilat (0,625-

1,25 mg). Peran enalaprilat sebagai agen nondirect-acting dalam pengobatan akut

krisis hipertensi terbatas.