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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE NEONATOLOGÍA
UNIDAD DOCENTE: SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
MORBIMORTALIDAD NEONATAL ASOCIADOS CON
EL SÍNDROME DE HELLP
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista Neonatología. AUTORA: ALICIA E. ALVAREZ DE OLIVAR ESPECIALISTA EN PUERICULTURA Y PEDIATRÍA TUTORA: CONSUELO CHACIN GUTIÉRREZ ESPECIALISTA EN NEONATOLOGÍA DOCTORA EN CIENCIAS MÉDICAS
Maracaibo, Enero del 2010
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MORBIMORTALIDAD NEONATAL ASOCIADOS CON EL SÍNDROME DE HELLP
_______________________________ _______________________________ AUTOR: TUTOR: M.E.: Alicia E. Alvárez de Olivar Dra. Consuelo Chacin Gutiérrez C.I.: 10.430.399 C.I.: 1.092.323 Profesora Titular de LUZ
Maracaibo, Enero del 2010.
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APROBACION DEL TUTOR
Quien suscribe, Dra. CONSUELO CHACIN GUTIÉRREZ, Cédula de Identidad Nº V-
1.092.323, en mi condición de TUTOR apruebo el Trabajo Especial de Grado titulado:
“MORBIMORTALIDAD NEONATAL ASOCIADOS CON EL SÍNDROME DE HELLP”, realizado por la Médico Especialista: ALICIA ESTHER DEL SOCORRO ALVÁREZ DE
OLIVAR, Cédula de Identidad Nº. V- 10.430.399, para optar al título de Especialista en
Neonatología, el cual he revisado y considero que llena los requisitos exigidos para ser
aprobado.
_______________________________
Dra. Consuelo Chacin Gutiérrez C.I.: 1.092.323
Profesora Titular de LUZ Especialista en Neonatología.
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DEDICATORIA
A DIOS, principalmente por ser la luz y guía durante toda mi vida. A la VIRGEN MARÍA, madre amorosísima que supo imprimir en mi corazón el amor a su divino hijo Jesús y culminar con éxito el postgrado de Neonatología. A mi ESPOSO VICTOR, y a mi HIJO VICTOR SEGUNDO de quienes he recibido todo el apoyo y amor necesario para poder culminar esta carrera.
A mis PADRES, quienes me han brindado en todo momento el estimulo y confianza necesario para seguir adelante en mi carrera profesional.
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AGRADECIMIENTO
A los Recién nacidos, base fundamental en el ejercicio de mi profesión.
A la Dra. Consuelo Chacín, pilar fundamental en la Neonatología del
estado Zulia, por su guía, apoyo, confianza y conocimiento en mi formación
como médico Neonatólogo.
A la Dra. Ingrid Rangel, por haberme permitido el aprendizaje necesario en
mi formación como médico Neonatólogo y poder ser parte de las generaciones
médicas que ella ha formado en esta institución.
A La Dra. America Vega, las gracias por la ayuda brindada.
Al Servicio de Neonatología, por haberme permitido realizar este trabajo.
A todas aquellas personas que de una u otra forma colaboraron con el
desarrollo de esta investigación.
Mil Gracias….
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INDICE DE CONTENIDO
VEREDICTO
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE DE CONTENIDO
ÍNDICE DE TABLAS
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………………
MATERIALES Y MÉTODOS …………………………………….……………………
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ……………..…………..………....……
DISCUSIÓN …………………………………………………………….…………....…
CONCLUSIONES ………………………………………………………..……….....…
RECOMENDACIONES……………………………………………………………....…
BIBLIOGRÁFIA ………………………………………………..………………............
ANEXOS……………………………………………….……………………….......…...
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25
26
27
30
8
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla Página
1 Distribución de los neonatos según el sexo ……………………………… 18
2 Clasificación según Battaglia y Lubchenco .............................................. 18
3 Manifestaciones clínicas …………………………….……………………… 19
4 Apgar de los recién nacidos en estudio …………………………………… 19
5 Morbilidad neonatal en la población de estudio ………………………….. 20
6 Hallazgos de laboratorios al momento del ingreso ….…………………. 21
7 Distribución según días de hospitalización ………..……………………… 21
8 Distribución según su condición de egreso ………………………………. 22
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Alvárez de Olivar, Alicia Esther del Socorro. “MORBIMORTALIDAD NEONATAL ASOCIADOS CON SÍNDROME DE HELLP”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Neonatología. Maracaibo, Venezuela. 2010. Pág. 32
RESUMEN
El objetivo de la investigación fue determinar la morbimortalidad neonatal producto de madres con Síndrome de Hellp en el Servicio de Neonatología del SAHUM, del estado Zulia. Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva y transversal con un diseño no experimental. La muestra estuvo representada por todos los neonatos productos de madres con diagnóstico de Síndrome de Hellp ingresados en el referido Hospital. Se les aplicó análisis estadísticos de tipo descriptivo y se analizó mediante el cálculo de la distribución numérica y porcentual. De las variables neonatales se encontró recién nacidos pretermino (84% de los casos). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al peso al nacer y al sexo (p>0,05). Dentro de las manifestaciones clínicas predominaron: dificultad para respirar (42,11%), cianosis (29,83%) y la palidez cutánea (17,54%). El promedio del Apgar al minuto fue de 6,2 ± 1,4 puntos y a los 5 minutos de 7,7 ± 1,1 puntos. La morbilidad estuvo representada por prematuridad, síndrome de distrés respiratorio y sepsis neonatal. El promedio de días de hospitalización fue 13,0 ± 2,3 días. El 98% de los neonatos fueron egresados por mejoría clínica. Se concluye que la enfermedad hipertensiva durante el embarazo aumenta el riesgo de la morbimortalidad neonatal, por lo que su diagnóstico precoz permitirá una atención apropiada para optimizar el pronóstico neonatal. Palabras claves: Morbimortalidad – Neonatos - Síndrome de Hellp. Dirección electrónica: [email protected]
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Alvárez de Olivar, Alicia Esther del Socorro. “NEONATAL MORBIDITY AND MORTALITY ASSOCIATED WITH HELLP SYNDROME”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Neonatología. Maracaibo, Venezuela. 2010. Pág. 32.
ABSTRACT
The objective of the investigation was to determine the neonatal morbimortalidad product of mothers with Syndrome of Hellp in the Service of Neonatología of the SAHUM, the Zulia state. A descriptive, prospective and cross-sectional investigation was realised with a nonexperimental design. The sample was represented by all the neoborn products of mothers with diagnosis of Syndrome of Hellp entered in the referred Hospital. Statistic analyses of descriptive type were applied to them and it was analyzed by means of the calculation of the numerical and percentage distribution. Of the neonatal variables one was new born I prefinish (84% of the cases). Were not statistically significant differences as far as the weight when being born and to sex (p> 0,05). Within the clinical manifestations they predominated: difficulty to breathe (42.11%), cyanosis (29.83%) and the cutaneous pallor (17.54%). The average of the Apgar to the minute was of 6.2 ± 1.4 points and to the 5 7.7 minutes of ± 1.1 points. The morbidity was represented by prematuridad, neonatal syndrome of distrés respiratory and sepsis. The average of days of hospitalization was 13.0 ± 2.3 days. 98% of the neoborn ones were withdrawn by clinical improvement. One concludes that the hypertensive disease during the pregnancy increases the risk of the neonatal morbimortalidad, reason why its precocious diagnosis will allow an appropriate attention to optimize the neonatal prognosis.
Key words: Morbimortality - Neonates - Hellp Syndrome.
Dirección electrónica: [email protected]
11
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de HELLP es una grave complicación de la preclampsia
severa/eclampsia, con serias repercusiones para la madre y el feto, siendo de gran
preocupación en todos los países del mundo1,2. La incidencia en la mayoría de los
servicios de obstetricia oscila entre un 5% a un 10% del total de los embarazos. Este
síndrome fue descrito por primera vez por Weinstein quien enfatizó la triada del cuadro:
hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia3,4.
Actualmente, se desconoce la etiología de este síndrome, pero se postulan cuatro
hipótesis, como, la isquemia placentaria, los lípidos maternos, el mecanismo
inmunológico y la impronta genética. En un estudio hecho en 177 pacientes, publicado
por Martin5 en el año 2000, concluye que el hallazgo de la asociación entre el
incremento de leucocitos y trombocitopenia temprana en el curso del síndrome HELLP
avala la hipótesis que esto pueda representar un proceso inflamatorio.6
El nombre de HELLP (SH) proviene de sus iniciales en inglés: H: hemólisis, EL:
elevated liver enzimas (aumento de las enzimas hepáticas) y LP: Low Platelets
(trombocitopenia). En términos generales y prácticos, se define como síndrome de
HELLP, a aquellas pacientes que presentan una enfermedad aguda hipertensiva en la
gestación, ya sea preclampsia, inminencia de eclampsia o eclampsia; y con datos de
plaquetopenia, disfunción hepática y hemólisis7,8,9. El 10% de los embarazos
complicados con preeclampsia severa o eclampsia son afectados por el SH. Este
síndrome ha sido descrito desde la mitad del segundo trimestre hasta varios días
posparto; aproximadamente un tercio de los pacientes van a desarrollar sus primeras
manifestaciones de SH hasta varios días posparto.10
El diagnóstico de SH está basado en la evidencia de anemia hemolítica
microangiopática, disfunción hepática y trombocitopenia en una mujer gestante o en su
periodo posparto con o sin algún trastorno hipertensivo desarrollado. Por ello, el
diagnóstico de este síndrome es por exámenes de laboratorio y no directamente por las
manifestaciones clínicas presentes, aunque éstas nos alertan de la severidad y de la
evolución de la enfermedad.11,12,13
12
Sibai en 1993 elaboró los criterios diagnósticos para el SH y así mismo hizo la
clasificación del tipo de Síndrome de HELLP (clasificación de Sibai o de Tennessee), la
cual los cataloga como completo o incompleto. Los criterios diagnósticos para este
síndrome son niveles de DHL mayor o igual a 600 U/l, AST mayor o igual a 70 U/l y el
recuento plaquetario menor o igual a 100 000/mm3. El tipo de SH completo es aquel
que tiene los tres parámetros y el incompleto es aquel que tiene al menos un parámetro
de los antes señalados.14,15,16 Al igual que en otras microangiopatías, el mayor
componente de la perturbación en el síndrome de HELLP lo involucra el daño endotelial
que se desarrolla en esta patología17.
Las diferentes teorías propuestas comparten que el inicio del proceso de la
enfermedad es el daño en la capa íntima endotelial, causado por mecanismos aún
inciertos pero que se ha asociado a alteraciones en la placentación, complejos inmunes
y a la misma hipertensión, en todo caso lo que se produce es una injuria endotelial
donde se estimula el depósito de fibrina en el lumen vascular con subsecuente ruptura
de los elementos de la sangre por el contacto con el área dañada.18,19 Esto producirá un
desequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras (prostaciclina) y vasoconstrictoras
(Tromboxano A2, serotonina, endotelina-1) a favor de éstas últimas que tendrían un
papel fundamental en la patogenia del proceso al producir una activación del sistema de
la coagulación, con consumo de plaquetas y provocar además un espasmo vascular en
la microcirculación con trombosis arterial, hipertensión y reducción del flujo
uteroplacentario19-20.
La ruptura del equilibrio entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras, junto
con el descenso del óxido nítrico (vasodilatador) liberado por el endotelio hace que la
aglutinación y la agregación de plaquetas a la lesión endotelial sea cada vez mayor,
liberando éstas a su vez más tromboxano A2 y serotonina, creando un círculo vicioso
que hasta ahora sólo se sabe que se rompe con la evacuación del útero15-18. Por ende,
la consecuencia es un consumo de plaquetas acelerado, con aparición de microtrombos
y depósitos de fibrina en los distintos órganos con afectación endotelial (riñon, hígado y
13
principalmente útero). El aumento de los megacariocitos hallados en las biopsias de
médula confirma ésta hipótesis11-19.
Este síndrome cursa con alta morbimortalidad materna, aunque varía entre 0-24%,
dependiendo fundamentalmente de la precocidad con que se realice el diagnóstico19.
Las pacientes con SH tienen mayor morbimortalidad materna y perinatal en
comparación con pacientes con preeclampsia severa sin SH. La morbilidad materna se
asocia a coagulación intravascular diseminada (CID), abruptio placentae, insuficiencia
renal aguda, edema pulmonar, hematoma hepático subcapsular y desprendimiento de
retina. Asimismo, la mortalidad perinatal es muy elevada, varía entre 30 a 40%19.
Dentro de las consecuencias sobre el neonato se encuentran:
(a) Prematurez. Asociada a la gravedad de la enfermedad, donde la disminución del
flujo sanguíneo uteroplacentario, secundario al vasoespasmo generalizado, o
secundaria a la falta de control de las cifras tensiónales maternas, que obliga al obstetra
a interrumpir el embarazo tempranamente para proteger la vida de la madre y su hijo si
es que ésta es viable9-18-20.
(b) Peso bajo para la edad gestacional y retraso en el crecimiento intrauterino
(RCIU). La hipertensión durante el embarazo es responsable del 14% de los niños que
presentan RCIU. Ocasionado por la disminución en la perfusión uteroplacentaria, lo que
puede provocar hipoxia fetal y llevar a retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU)
simétrico y asimétrico9-15. Actualmente se han encontrado concentraciones bajas de
óxido nítrico (NO, por sus siglas en inglés), en las vellosidades de las mujeres gestantes
con enfermedad hipertensiva durante el embarazo y productos con RCIU16-21. De esta
manera, este retardo es consecuencia de la supresión del potencial genético de
crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o
más infrecuentemente a noxas genéticas, tóxicas o infecciosas9-18.
(c) Efectos sobre el aparato cardiovascular. Por Doppler in útero en el feto se han
encontrado disminución del flujo sanguíneo de la aorta descendente y vena umbilical21.
Se ha asociado también una incidencia más baja de persistencia del conducto arterioso
14
(PCA), asociado a hipoperfusión y reducción del óxido nítrico materno19. En definitiva,
se han informado cifras tensiónales incrementadas en extremidades inferiores de los
neonatos durante las primeras horas de vida11.
(d) Efectos hematológicos. La presencia de neutropenia y trombocitopenia, se ha
asociado con desnutrición21. Sin embargo, el mecanismo exacto no se conoce. La
policitemia se asocia en 5% provocada por una mayor producción de eritropoyetina
fetal. Se ha encontrado también una actividad disminuida de factores II, V y VII 18.
Esto puede sugerir alguna relación entre la enfermedad hipertensiva durante el
embarazo y un probable daño hepático fetal26.
(e) Efectos neurológicos. Se ha encontrado que favorece la maduración fetal
cerebral13, disminución en el riesgo de parálisis cerebral secundaria a asfixia perinatal22,
sin embargo, se asocia a debilidad auditiva. Se ha asociado a una reducción en la
incidencia de hemorragia de la matriz germinal en RN menores de 32 semanas
comparadas con controles de la misma edad gestacional, y cuando la hemorragia
intraventricular se presenta, se le ha relacionado con la trombocitopenia9.
(f) Efectos sobre el aparato respiratorio. Leviton y cols.23 encontraron una
disminución en la incidencia y severidad del Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR).
Dinesh y cols.24 encontraron menor incidencia de SDR en hijos con EHIE comparado
con sus controles, todos ellos menores de 33 semanas de gestación, incrementándose
la incidencia de taquipnea transitoria del recién nacido21-25.
(g) Efectos metabólicos. Al nacimiento, con la salida del lactato acumulado,
favorece la acidosis metabólica, posterior al inicio del aporte hídrico se presenta
hiponatremia con hipocloremia, hipocalcemia, hipoglucemia asociado a una reducción
en más del 50% del glucógeno hepático, se puede presentar hiperbilirrubinemia
probablemente por disminución de la vida del eritrocito secundaria a hipoxia,
hipoglucemia u otros24-26.
15
(h) Efectos sobre el sistema gastrointestinal. Sokal y cols.27 informaron disminución
de la motilidad digestiva neonatal. La enterocolitis necrosante (ECN) es el trastorno
digestivo más grave y frecuente que se observa en la unidad de cuidados intensivos
neonatales. Su grado de intensidad varía desde manifestaciones como intolerancia a la
dieta, retardo en el vaciamiento gástrico, distensión abdominal y vómitos hasta una
enfermedad aguda fulminante, caracterizada por hemmorragia intestinal, peritonitis,
letargia, apnea, dificultad respiratoria y perfusión inadecuada. En casos avanzados se
encuentra acidosis, choque, bacteriemia y coagulación intravascular diseminada.
(i) Efectos endocrinológicos. Se puede presentar un consumo disminuido de
lipoproteínas de baja densidad20.
(j) Efectos inmunológicos. Se traduce en una reducción de la cantidad de linfocitos T,
comparativamente con los hijos de madres sanas; asociado probablemente con la
deprivación nutricia intrauterina26.
(k) Efectos sobre la mortalidad. La mortalidad del hijo de madre con Síndrome de
HELLP se reporta aproximadamente en 25.4 de cada 1000 recién nacidos vivos en
comparación con 19.2 por 1000 recién nacidos vivos de madres normotensas. El
sufrimiento fetal, se produce por alteraciones de la circulación fetal que provocan
trastornos severos que pueden llevar al feto a la muerte. Existen dos tipos de
sufrimiento fetal: el agudo, que se presenta durante el parto de forma rápida y el
crónico, que se desarrolla durante el embarazo y afecta el crecimiento del feto. Se
produce cuando se altera el intercambio de sangre entre la madre y el feto, producido
por alteraciones en la placenta, la circulación o en la calidad de la sangre del feto o de
la madre24.
Por ende, estas complicaciones fetales que se producen ocurren debido a una serie
de acontecimientos que se explican a continuación y que son los que aumentan la
morbilidad y mortalidad perinatal: Alteraciones comunes a preclampsia, retardo en el
crecimiento intrauterino (RCIU), parto prematuro, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI) y muerte fetal intrauterina17. De todas las
16
complicaciones fetales antes mencionadas, las más temidas son el RCIU y la
instalación de un DPPNI, por este motivo se hacen grandes esfuerzos para detectar las
descompensaciones en estos fetos mediante evaluaciones permanentes de la
condición fetal20-25.
Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente
investigación con la finalidad de determinar la morbimortalidad neonatal producto de
madres con síndrome de HELLP en el Servicio de Neonatología del SAHUM, del
estado Zulia.
17
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y transversal, de diseño no
experimental. La población objeto de estudio estuvo representada por todos los recién
nacidos que fueron ingresado en el Servicio de Neonatología del Hospital SAHUM de
Maracaibo, estado Zulia, productos de madres con diagnóstico de Síndrome de Hellp,
en el período comprendido desde marzo a septiembre del 2009.
Se excluyeron del mismo, hijos de madres sin patología de Síndrome de HELLP,
expediente materno y/o neonatal incompletos y recién nacidos referidos de otros
centros asistenciales.
Para este estudio se utilizó como método de recolección de datos un formato
estructurado donde se recopilaron las características clínicas y epidemiológicas de cada
neonato, tales como: edad gestacional, sexo, peso, tipo de parto. Por otra parte, se
evaluaron los hallazgos clínicos de cada recién nacido, exámenes complementarios,
evaluando datos hematológicos. Asimismo, se consideraron los días de estancia
hospitalaria y la condición de egreso.
Para el análisis de los datos se aplicó una estadística descriptiva, utilizándose el
paquete computarizado SPSS versión 10.0, y el programa Microsoft Excel para realizar
el proceso de la confiabilidad del instrumento de investigación. Los valores fueron
expresados como valores absolutos y relativos. Asimismo, se utilizó una medida de
tendencia central como la media y sus desviaciones standad. Los resultados se
presentaron en tablas.
18
RESULTADOS
Fueron seleccionados 50 recién nacidos, en el Servicio de Neonatología del
SAHUM, hijos de madres con Síndrome de HELLP, los cuales fueron evaluados
mediante la clínica y el laboratorio, obteniendo los resultados descritos a continuación:
Tabla 1 Distribución de los neonatos según el sexo
Sexo Nº %
Masculino 26 52,0
Femenino 24 48,0
Total 50 100,0
Fuente: Alvárez, 2010
En la tabla 1, se describe la distribución de los neonatos según el sexo,
observándose que el 52% (26) eran masculino y el 48 % (24) femeninos.
Tabla 2 Clasificación según Battaglia y Lubchenco
Edad gestacional Peso al nacer
Pequeño para la edad gestacional
Nº casos Porcentaje
Adecuado para la edad gestacional
Nº casos Porcentaje
Grande para la edad gestacional
Nº casos Porcentaje Pretérmino
De Término
Postérmino
24 48,0
- -
- -
18 36,0
5 10,0
- -
- -
1 2,0
2 4,0
Total 24 48,0 23 46,0 3 6,0
Fuente: Alvárez, 2010
En la tabla 2, se muestra la clasificación de los neonatos según Battaglia y
Lubchenco, donde se determinó que de los 42 pacientes pretérmino, 24 neonatos
(48%) fueron pequeños para su edad gestacional, 18 pacientes (36%) adecuados para
su edad gestacional. Asimismo, de los neonatos que se clasificaron a término, 5 de
19
ellos (10%) tuvieron un peso adecuado para su edad gestacional y uno (2%) grande
para su edad gestacional. Por otra parte, 2 pacientes (4%) fueron clasificados
postérmino grandes para su edad gestacional.
Tabla 3 Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas Nº %
Dificultad para respirar 24 42,11
Cianosis 17 29,83
Palidez cutánea 10 17,54
Llanto irritable 03 5,26
Hipotonía muscular 02 3,51
Convulsiones 01 1,75
Fuente: Alvárez, 2010
En la tabla 3, se describen las manifestaciones clínicas observadas en los neonatos
hijos de madres con síndrome de HELLP, encontrándose lo siguiente: dificultad para
respirar 42,11% (24), cianosis 29,83% (17), palidez cutánea 17,54% (10), llanto irritable
5,26% (3), hipotonía muscular 3,51% (2) y convulsiones 1,75% (1).
Tabla 4 Apgar de los recién nacidos en estudio
Apgar Al minuto A los 5 minutos Nº % Nº % 0 – 3 04 8,0 0 0,0 4 – 6 20 40,0 08 16,0
7 – 10 26 52,0 42 84,0
Total 50 100,0 50 100,0
Promedio (ҳ): Apgar al minuto: 6,2 ± 1,4. Apgar a los 5 minutos: 7,7 ± 1,1. Fuente: Alvárez, 2010
20
En la tabla 4, se muestra el Apgar de los recién nacidos, determinándose que al
minuto de nacer se observó un 8% (4) con Apgar de 0 a 3 puntos, 40% (20) con Apgar
entre 4 a 6 puntos y el 52% (26) presentaron un Apgar satisfactorio entre 7 a 10 puntos.
Asimismo, al evaluar el Apgar a los cinco minutos se reportó un 16% (8) con Apgar
entre 4 y 6 puntos y el 84% (42) presentaron un Apgar entre 7 y 10 puntos.
Tabla 5 Morbilidad neonatal en la población de estudio
Nº %
Prematurez 42 31,82
SDR* 21 15,91
Neumonía 17 12,88
Sepsis neonatal 16 12,12
RCIU** 13 9,85
Encefalopatía hipóxico isquémica 08 6,06
Hipoglicemia 07 5,30
Hemorragia intraventricular 05 3,79
Hiperbilirrubinemia 03 2,27
Abreviaturas: SDR*: Síndrome de dificultad para respirar del recién nacido, RCIU**: Retardo del crecimiento intrauterino. Fuente: Alvárez, 2010
En la tabla 5, se muestra la morbilidad neonatal, donde se encontraron 132
diagnósticos en los 50 pacientes, lo que indica dos o más diagnósticos por pacientes,
siendo los principales diagnósticos encontrados: Prematuridad 31,82% (42), Síndrome
de dificultad para respirar 15,91% (21), Neumonía 12,88% (17), Sepsis neonatal
12,12% (16), Retardo del crecimiento intrauterino 9,85% (13), Encefalopatía hipóxico
isquémica 6,06% (8), Hipoglicemia 5,30% (7), Hemorragia intraventricular 3,79% (5) y
Hiperbilirrubinemia 2,27% (3).
21
Tabla 6 Hallazgos de laboratorios al momento del ingreso
Parámetros Media, Desviación estándar
Hemoglobina (gr/dl) 11,5 ± 1,2
Hematocrito (%) 32,1 ± 2,1
Cuenta blanca (x 103/ul) 12,8 ± 5,6
Segmentados (%) 63,7 ± 16,8
Linfocitos (%) 33,9 ± 15,9
Plaquetas (x mm3) 80,6 ± 20,8
Fuente: Alvárez, 2010
En la tabla 6, se presentan los resultados de los valores hematológicos de los recién
nacidos hijos de madres con síndrome de HELLP, observándose cifras de hemoglobina
inferiores a 11,5 gr/dl ± 1,2; hematocrito de 32,1 % ± 2,1, cuenta blanca de 12,8 x 103/ul
± 5,6; segmentados de 63,7% ± 16,8; linfocitos 33,9 % ± 15,9 y plaquetas de 80,6 x
mm3 ± 20,8.
Tabla 7 Distribución según días de hospitalización
Días de hospitalización Nº %
1 – 5 dias 04 8,0
6 – 9 dias 09 18,0
> 10 dias 37 74,0
Total 50 100,0
Promedio (ҳ): 13,0 ± 2,3 días. Fuente: Alvárez, 2010
22
En la tabla 7, se muestra los días de hospitalización de los recién nacidos, donde se
observó que el 8% (4) estuvieron hospitalizados de uno a cinco días, 18% (9) entre seis
a nueve días y el 74% (37) fueron ingresados durante más de diez días. El promedio de
días de hospitalización correspondió a 13,0 ± 2,3 días.
Tabla 8 Distribución según condición de egreso
Condición Nº %
Vivo 49 98,0
Muerto 01 2,0
Total 50 100,0
Fuente: Alvárez, 2010
La tabla 8, muestra la distribución de los recién nacidos según su condición de
egreso, donde se observó que de los 50 casos ingresados al servicio, 49 (98%)
egresaron con vida y un caso (2%) fallecio. Dentro de las causas de la mortalidad
neonatal se determinó la prematuridad, trombocitopenia, hemorragia pulmonar y
cerebral. Permaneció hospitalizado en el Servicio de Neonatología del SAHUM durante
48 horas.
23
DISCUSIÓN
El Síndrome de HELLP es un trastorno severo del estado gravidopuerperal,
reconocido en relación con las formas graves de preeclampsia y eclampsia,
constituyendo una de las principales causa de morbilidad y mortalidad perinatal a nivel
mundial21. Su impacto en el recién nacido cubre un rango amplio de alteraciones que
van desde la prematurez, pobre desarrollo fetal, peso bajo para la edad gestacional,
hasta el incremento de la mortalidad directa, relacionándose como causa de óbitos y
muertes neonatales tempranas11-19.
Diversos autores (Fleitas y colaboradores, 2000; Dildy y colaboradores, 2001)
señalan, que esta patología afecta a un gran número de pacientes con hipertensión
inducida por el embarazo. En este trabajo de investigación se encontró 50 casos hijos
de madres con síndrome de HELLP. La mayor incidencia se presentó en las madres
con edad de 24 años, lo cual guarda relación con los resultados reportados por
Rodríguez y Velarde (1999), Kably-Ambe y colaboradores (1999) y Arqueta y
colaboradores (2005).
Existe un acuerdo general en la bibliografía consultada, sobre un aumento de la
prematuridad y bajo peso al nacer en los hijos de madres con síndrome de HELLP. En
ese contexto, en este trabajo se encontró un alto índice de prematuros pequeños para
la edad gestacional, según la clasificación de Battaglia y Lubchenco, lo que esta de
acuerdo con lo encontrado por Rojas y colaboradores (2003), los cuales señalan
también una incidencia elevada de prematuridad (26 y 37 semanas de gestación) en
los hijos de madres con síndrome de HELLP.
Arqueta y colaboradores (2005), demostraron en su investigación una incidencia
elevada de recién nacidos con bajo peso al nacer, siendo estas cifras similares a lo
reportado en este estudio. Sin embargo, Dildy y colaboradores, 2001 en su estudio
reportaron cifras diferentes. De acuerdo, a la puntuación del Apgar el promedio fue de
6,2 puntos al minuto y de 7,7 puntos a los 5 minutos. Es importante señalar, que de los
pacientes que nacieron con un apgar bajo al minuto de nacer, la mayoría se recuperó a
24
los cinco minutos de nacer. Es importante destacar, que estas cifras fueron similares a
lo reportado por Rojas y colaboradores (2003) en su estudio.
La morbilidad neonatal con mayor frecuencia estuvo asociada a: prematuridad,
síndrome de distrés respiratorio, sepsis neonatal y RCIU. Cabe señalar, que nuestro
trabajo coincide con lo reportado por diversos autores18,22 donde la prematuridad es la
principal morbilidad neonatal como consecuencia de la EHIE. Se ha descrito en
diversos estudios2,15,25 un efecto de maduración pulmonar en los hijos de madres con
EHIE, teniendo como efecto una reducción de enfermedad de membrana hialina, lo cuál
se observó en estos resultados, sobre todo en menores de 32 semanas de gestación.
La estancia hospitalaria esta dentro del rango descrito por sus condiciones de
prematurez y las complicaciones presentadas. Sin embargo, en la bibliografía
consultada no se recoge este antecedente. En relación, con las alteraciones
hematológicas existió un gran porcentaje para trombocitopenia, aunque no hubo
leucopenia como lo reportado por otros autores22,25. La mortalidad perinatal fue muy
baja, siendo la causa: trombocitopenia, hemorragia pulmonar y cerebral, ocurriendo la
mayoría de estos cuadros en los pacientes de menor peso y edad gestacional. Sin
embargo, hay que hacer notar que la mortalidad perinatal estuvo muy por debajo a lo
reportado en otros trabajos publicados, tal es el caso del estudio publicado por Romero
y colaboradores (2003), donde se presento un alto índice de mortalidad de los recién
nacidos vivos
25
CONCLUSIONES
Con base a los resultados de esta investigación se puede concluir que:
• No hubo diferencia estadísticamente significativa en relación al sexo.
• Con relación a la clasificación del recién nacido según Battaglia y Lubchenco
predomino el pretermino pequeño para su edad gestacional.
• El peso promedio de los recién nacidos fue de 2,200 gramos, con una talla de
44,1 centímetros y una circunferencia cefálica de 31,4 centímetros.
• Dentro de las manifestaciones clínicas de los neonatos predominó la dificultad
para respirar, cianosis y la palidez cutánea.
• El promedio del Apgar al minuto de nacer fue de 6 puntos y a los 5 minutos de
7,7 aproximado 8 puntos.
• La morbilidad neonatal estuvo representada por la prematuridad, síndrome de
dificultad para respirar, sepsis neonatal, entre otras.
• El promedio de días de hospitalización fue de trece días.
• La mayoría de los pacientes fueron egresados del servicio por mejoría clínica.
• La mortalidad perinatal fue muy baja.
26
RECOMENDACIONES
• Entrenar adecuadamente al personal médico en formación, sobre la vigilancia,
escrutinio y manejo medico de los hijos de madres con enfermedad hipertensiva
inducida por el embarazo, en relación con la presentación de alteraciones
especificas en el neonato.
• Detectar precozmente el síndrome de HELLP mediante mejora a los cuidados
perinatales durante el embarazo, parto y puerperio.
27
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30
ANEXOS
31
ANEXO 1
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA EL ESTUDIO: “MORBIMORTALIDAD EN EL HIJO DE MADRE CON SÍNDROME DE HELLP”
Nº Historia: ______________
Fecha de Nacimiento del niño: ___/___/____
Fecha de ingreso:___/___/____ Fecha de egreso:___/___/____
Datos de la Madre obtenidos de la Historia clínica Obstétrica: Edad de la Madre: _______años
Control Prenatal: Controlado ( ) No Controlado ( )
Número de Gesta: Primigesta: ( ) Multípara: ( )
Tipo de parto: Cesárea ( ) Parto vaginal ( )
Datos relacionados con el niño:
Nombre y Apellido del niño:__________________________________________
Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )
Peso al nacer: ___________gramos Talla al nacer: ______centímetros
Circunferencia cefálica: _______ centímetros
Apgar al nacer:
Al minuto: _____ puntos A los 5 minutos: _____ puntos
Edad gestacional según el Método de Método de Ballard ampliado:
______semanas
Clasificación del RN de acuerdo con la edad gestacional:
• Pretérmino ( )
• De termino ( )
• Postermino ( )
Clasificación del RN de acuerdo al peso al nacer:
• Pequeño para su edad gestacional ( )
• Apropiado o adecuado para su edad gestacional ( )
• Grande para su edad gestacional ( )
32
Describir los hallazgos clínicos del RN:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________
Diagnóstico de ingreso:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________
Diagnóstico de egreso:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________
Destino: Hospitalización: ( ) Morgue: ( )
Intervenciones: ______________________________________________________
Días de hospitalización: _______________
Evaluación radiológica (Describir los hallazgos encontrados en el cuadro)
Firma del Médico: _____________________