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CENTRO DE ENSINO SUPERIOR DE CUIABÁ – CESUCPÓS- GRADUAÇÃO EM AUDITORIA DOS SERVIÇOS DE
SAÚDE
CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA: PERSPECTIVAS E DESAFIOS
LEINE CARLA MONTEIRO DA SILVA PEREIRA
CUIABÁ – MT2011
LEINE CARLA MONTEIRO DA SILVA PEREIRA
CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA: PERSPECTIVAS E DESAFIOS
Monografia apresentada ao Centro de Ensino Superior de Cuiabá - CESUC, como requisito para obtenção do título de especialista em Gestão em Serviços de Saúde, sob a orientação da Professor Mestre Julio Palhano Cezar da Silva.
CUIABÁ – MT2011
FOLHA DE APROVAÇÃO
LEINE CARLA MONTEIRO DA SILVA PEREIRA
CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA: PERSPECTIVAS E DESAFIOS
Monografia aprovada em _________ de _____________de 2011, como requisito para a obtenção do título de especialista em Saúde Pública com ênfase em Saúde da Família do Curso de Especialização ao Centro de Ensino Superior de Cuiabá – CESUC, orientado peloProfessor,
Mestre Julio Palhano Cezar da Silva_________________________________
Orientador
CUIABÁ-MT
2011
RESUMO
Este trabalho visa discorrer criticamente sobre o Controle, Avaliação e Auditoria
(CAA) na Gestão do SUS, além de fazer algumas abordagens sobre auditoria;
apresentar as diretrizes estabelecidas pelo Pacto de Gestão da Saúde; discutir
sobre o papel da auditoria frente ao Pacto de Gestão do SUS, ressaltando a sua
possível contribuição na garantia de maior eficiência, eficácia, resolutividade e
economicidade das ações em Saúde Pública. A auditoria como instrumento de
gestão permitirá dentro da visão do Pacto de Gestão avaliar o contexto de um
sistema de saúde; avaliar a eficiência eficácia efetividade e economicidade das
ações e serviços de saúde; prestar cooperação técnica em tempo real e propor
medidas corretivas; servir de suporte ao Controle Social; subsidiar o Planejamento
e o Monitoramento com informações validadas e confiáveis, sendo uma marcante
contribuição para a saúde pública brasileira.
Palavras-chaves: Pacto de gestão; auditoria; avaliação; controle
ABSTRACT
This paper aims to discuss critically on the Control, Evaluation and Audit (CAA) in the SUS, and make some approaches to audit present the guidelines established by the Covenant Health Management, discuss the role of the audit against the Covenant Management SUS, emphasizing their possible contribution in ensuring efficiency, effectiveness, and outcome and economics of public health actions. The audit as a management tool will allow within the vision of Covenant Management assess the context oaf health system, assess the effectiveness and economy of the actions and health services, provide technical cooperation in real time and propose corrective measures, serve as support to Social Control; subsidize the planning and monitoring with validated and reliable information, being an outstanding contribution to public health in Brazil.
Keywords: Covenant of management; audit, evaluation, control
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................6
2. OBJETIVOS..............................................................................................................9
2.1. Objetivo Geral...................................................................................................9
2.2. Objetivos Específicos.......................................................................................9
3. METODOLOGIA.....................................................................................................10
4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA................................................................................11
4.1. O papel da auditoria no sistema público de saúde............................................11
4.1.1. Auditoria em saúde........................................................................................12
4.2. Auditoria e pacto de gestão do sistema único de saúde....................................13
4.2.1. O papel da auditoria x pacto de gestão .........................................................16
4.3. Controle, avaliação e auditoria do sus..............................................................18
4.3.1. Controle, Avaliação e Auditoria: algumas reflexões.....................................20
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................25
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................28
7
1. INTRODUÇÃO
Apesar de toda a relevância do tema Controle, Avaliação e Auditoria (CAA) no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), há poucos trabalhos científicos realizados e
publicados na literatura, principalmente, acerca de Controle e Avaliação. O material
disponível sobre estes temas são, em geral, documentos e legislações ministeriais, onde o foco
é a Auditoria.
Somada a esta escassez de referências bibliográficas, as poucas dissertações que
abordam estes assuntos mencionam, com bastante freqüência, a imprecisão conceitual entre
controle, avaliação e auditoria, o que dificulta uma definição mais precisa e clara destes
termos (FERREIRA, 2007).
Além desta questão, não existem publicações acerca da articulação das ações de
CAA com a rede de saúde, ou seja, os trabalhos tratam estes conceitos de forma isolada
dentro do universo complexo do SUS. Algumas Secretarias Municipais de Saúde do Estado
de Mato Grosso apresentam dificuldades neste processo de articulação no campo da prática, o
que gera um desconhecimento por parte dos que compõem este sistema, acerca do que de fato
consistem estas ações, e, consequentemente, interferem na eficácia das parcerias nos
processos de trabalho e avanço do sistema de saúde.
Esta fragmentação das ações desenvolvidas no SUS é uma dificuldade a ser superada
urgentemente nas três esferas de governo, iniciando no âmbito de cada município. Neste
contexto, O SUS foi instituído com o objetivo de integrar as ações de saúde das três esferas de
governo e, como tal, pressupõe a articulação de subsistemas no interior de cada uma destas
esferas, para atender de maneira estratégica às demandas sociais no campo da saúde
(VASCONCELOS, 2006).
Diante disso, a gestão do sistema de saúde brasileiro exige modelos de gestão
descentralizados e participativos, buscando responsabilização de gestores e profissionais pelos
resultados. Assim, mudanças se fazem necessárias em todos os espaços de gestão do SUS
(LIMA, 2006).
Nesta lógica, a interface das ações do CAA com outras Diretorias e com quem está à
frente da assistência em saúde, lidando diretamente com o usuário, constitui mais um avanço
do SUS, interferindo no processo saúde-doença da população, a partir de práticas coesas e
integradas.
8
Não existe relato, na literatura, a respeito do início da auditoria no campo
da saúde pública no Brasil, mas há evidências da utilização da mesma pelo extinto Instituto
Nacional de Assistência da Previdência Social – INAMPS. A importância dessa ferramenta
foi reconhecida através do Decreto n. 809 (BRASIL,1993a), que, ao aprovar a Estrutura
Regimental do INAMPS, em seu art. 3º, define que esse instituto terá em sua estrutura básica
órgãos de assistência direta e imediata ao presidente, compostos pela Procuradoria-Geral
e Auditoria. O decreto estabelece que compete à Auditoria: controlar e fiscalizar a aplicação
dos recursos orçamentários e financeiros destinados à assistência à saúde e aos pagamentos de
serviços prestados e repassados aos Estados, Distrito Federal e municípios, pelo Inamps.
No Brasil, a implantação de processos de auditoria no Sistema Único de Saúde –
SUS procura resguardar ao usuário e à União, Estados e municípios a qualidade dos serviços
profissionais e institucionais, além de preservar o uso adequado do dinheiro público. A Lei n.
8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990), ao regular as ações e os serviços
de saúde em todo o território nacional, estabelece o Sistema Nacional de Auditoria – SNA
como um mecanismo de controle técnico e financeiro, sob competência do SUS e em
cooperação com os Estados, Distrito Federal e municípios. No entanto, a instituição desse
sistema deu-se apenas em 27 de julho de 1993, pelo art. 6º da Lei n. 8.689 (BRASIL, 1993b),
e sua regulamentação ocorreu pelo Decreto n. 1.651 de 28 de setembro de 1995 (BRASIL,
1995).
A função de controlar as ações e serviços de saú- de das operadoras e de outros
órgãos públicos é da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, regulamentada pela Lei
n. 9.961 (BRASIL, 2000ª).
Já no campo da avaliação abriga concepções distintas. Para Donabedian (1984), a
avaliação constitui um processo sistemático e objetivo que busca analisar a efetividade ou o
impacto de determinada atividade, a partir de objetivos predeterminados, de maneira a
reorientá-la para a conquista de benefícios. Já na perspectiva de Vaitsman, Rodrigues e Paes-
Souza (2006, p. 22) a avaliação compreende estudos que buscam analisar os processos e
resultados de um programa ou política, a partir de indicadores relacionados à “relevância,
eficiência, efetividade, resultados, impactos ou a sustentabilidade”. Tem como objetivo
melhorar a qualidade de determinado programa ou política e oferecer subsídios que
reorientem os processos de formulação e implementação.
A avaliação é uma atividade de pesquisa que visa à solução de questões relativas à
determinada coletividade, através da análise da efetividade ou não das intervenções sociais.
9
Essa modalidade de atividade valoriza a formulação e a implementação do programa,
considerando, principalmente, condições sociais problemáticas (BARZELAY, 2002)
Vedung (apud NORONHA, 2004) caracteriza a avaliação como um processo
analítico, que pode ser utilizado no âmbito da administração pública e em todas as etapas do
processo de formulação e implementação das políticas públicas, compreendendo seus
produtos e impactos, bem como viabilizando reformulações necessárias para a melhoria na
tomada de decisões. O autor aponta que as análises a posteriori, ou seja, aquelas que se
baseiam apenas nos impactos das ações governamentais exigem procedimentos minuciosos de
monitoramento, sistematização e classificação dos resultados das ações implantadas, pois é a
partir dessas análises que poderão ser previstas melhorias futuras nessas ações.
Vedung acrescenta que a responsabilização pode ser delegada pelo agente político,
cidadão, cliente ou, ainda, pelo gestor. O agente político é aquele que, eleito pelo povo, serve-
se da avaliação para defender as políticas propostas por ele e responsabiliza a burocracia pelas
sua boa ou má condução. Por sua vez, o cidadão a emprega para responsabilizar seus agentes
políticos. Já o cliente faz uso para confirmar a intuição do valor da política implementada. E,
por fim, o gestor a utiliza para verificar como a política está sendo implementada. O autor
acrescenta que as informações extraídas em cada fase constituem um processo que procura
compreender o “todo”, não se limitando aos produtos gerados, mas abrangendo questões
como eficiência, eficácia, efetividade, qualidade da administração e accountability.
Em síntese, entendendo o Controle, a Avaliação e a Auditoria como instrumentos
necessários para a tomada de decisões, e com isso, importantes elementos viabilizadores de
uma assistência de qualidade aos usuários do SUS, a questão central, que norteou o presente
estudo, foi: quais as contribuições das ações desenvolvidas pelo Controle, Avaliação e
Auditoria no Sietema de saúde público?
Sendo assim, na tentativa de discutir e responder o referido questionamento, este
trabalho foi estruturado e organizado a partir de uma revisão da literatura sobre o tema,
descrição dos objetivos, metodologia, resultados e discussões, bem como, considerações
finais e recomendações.
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2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Discorrer criticamente sobre a auditoria frente ao Pacto de Gestão do SUS.
2.2. Objetivos Específicos:
Abordar sobre auditoria;
Apresentar as diretrizes estabelecidas pelo Pacto de Gestão da Saúde;
Discutir sobre o papel da auditoria frente ao Pacto de Gestão do SUS, ressaltando a
sua possível contribuição na garantia de maior eficiência, eficácia, resolutividade e
economicidade das ações em Saúde Pública.
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3. METODOLOGIA
Pesquisa teórico-descritiva com levantamento bibliográfico, realizada análise das
principais questões envolvidas na atuação da auditoria frente às diretrizes do Pacto de Gestão
do SUS.
A palavra auditor, no latim, representa "aquele que ouve". Esta definição
proveniente do latim, inevitavelmente sugere-nos que o profissional de auditoria, no exercício
da profissão, deve mais ouvir do que falar. A profissão de auditoria, assim entendida a sua
prática, exige a obediência a Princípios éticos profissionais que, fundamentalmente, se apoiam
em Independência, Integridade, Honestidade, Eficiência, Confidencialidade,
Responsabilidade, Conhecimento técnico e educação
A maior e mais importante decisão de reforma da nova carta constitucional se
verificou no setor da saúde, com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Isso porque "foi
à única das políticas sociais em que se reuniram condições institucionais para que se
tomassem decisões em favor de uma reforma efetiva", com relação ao seu conteúdo, natureza,
importância e extensão das decisões tomadas (ARRETCHE, 1998).
Foi a partir da extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
Social (INAMPS), em 1993 que a Lei 8.689/93, "cria o Sistema Nacional de Auditoria (SNA)
e estabelece como competência o acompanhamento, a fiscalização, o controle e a avaliação
técnico-cientifica, contábil, financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde."
O SNA enquanto "sistema" deveria englobar as três esferas de governo - neste
período de sua criação, esteve estagnado, demandando portanto a edição de instrumentos de
forma a avançar a sua consolidação e para que pudesse ser reconhecida sua importância
A partir da reestruturação do Ministério da Saúde (MS), a Portaria MS nº. 1.069, de
19 de agosto de 1999, estabelece nova organização de atividades do SNA: "as de controle e
avaliação ficam com a Secretaria de Assistência à Saúde, e as atividades de auditoria com o
Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), representados em todos os
estados da federação e no Distrito Federal (DF)".
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4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1. O papel da auditoria no sistema público de saúde
A auditoria é uma prática originária da contabilidade, surgida entre os séculos XV e
XVI na Itália, a partir de práticas de escrituração mercantil. O desenvolvimento da auditoria
contábil foi impulsionado pelo modo de produção capitalista, que a utilizou como ferramenta
de controle financeiro, por contabilizar os gastos e os ganhos de um negócio (SANTI, 1988).
Para autores desta área, a auditoria consiste em uma técnica contábil do sistemático
exame dos registros, que visa apresentar conclusões, críticas e opiniões sobre as situações
patrimoniais e aquelas dos resultados, quer formados, quer em processo de formação (SÁ,
1980). Isto amplia a compreensão da ação do auditor para além da mera verificação dos fatos,
introduzindo a noção do encaminhamento crítico dos resultados apurados.
Na área da saúde a auditoria foi introduzida no início do século XX, como
ferramenta de verificação da qualidade da assistência, através da análise de registros em
prontuários (CAMACHO & RUBIN, 1996). Atualmente, a auditoria é adotada como
ferramenta de controle e regulação da utilização de serviços de saúde e, especialmente na área
privada, tem dirigido o seu foco para o controle dos custos da assistência prestada.
A palavra auditor, no latim, representa “aquele que ouve”.Esta definição proveniente
do latim, inevitavelmente sugere-nos que o profissional de auditoria, no exercício da
profissão, deve mais ouvir do que falar. A profissão de auditoria, assim entendida a sua
prática, exige a obediência a Princípios éticos profissionais que, fundamentalmente, se apoiam
em Independência, Integridade, Honestidade, Eficiência, Confidencialidade,
Responsabilidade, Conhecimento técnico e educação.
A maior e mais importante decisão de reforma da nova carta constitucional se
verificou no setor da saúde, com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Isso porque “foi
à única das políticas sociais em que se reuniram condições institucionais para que se
tomassem decisões em favor de uma reforma efetiva”, com relação ao seu conteúdo, natureza,
importância e extensão das decisões tomadas (ARRETCHE, 1998)
Foi a partir da extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
Social (INAMPS), em 1993 que a Lei 8.689/93, “cria o Sistema Nacional de Auditoria (SNA)
e estabelece como competência o acompanhamento, a fiscalização, o controle e a avaliação
técnico-cientifica, contábil, financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde.”
13
O SNA enquanto “sistema nacional de auditoria” deveria englobar as três esferas de
governo - neste período de sua criação, esteve estagnado, demandando, portanto a edição de
instrumentos de forma a avançar a sua consolidação e para que pudesse ser reconhecida sua
importância.
A partir da reestruturação do Ministério da Saúde (MS), a Portaria MS nº. 1.069, de
19 de agosto de 1999, estabelece nova organização de atividades do SNA: “as de controle e
avaliação ficam com a Secretaria de Assistência à Saúde, e as atividades de auditoria com o
Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), representados em todos os
estados da federação e no Distrito Federal (DF)” (BRASIL, 2006).
4.1.1. Auditoria em saúde
A auditoria no campo da saúde, na perspectiva do SNA, segundo o regulamento do
Sistema Estadual de Auditoria Assistencial pode ser classificada quanto ao tipo, à causa
desencadeante, à conseqüência da ação, ao nível realizador e ao objeto da ação. Em relação ao
tipo, ela se divide em analítica ou operativa. A auditoria analítica constitui-se de um conjunto
de atividades que procuram analisar a formulação, a implementação e os resultados de uma
política, visando reorientá-la ou reformulá-la. Baseia-se na análise de dados estatísticos,
documentos, laudos, processos, relatórios, taxas, etc., no sentido de verificar o atendimento às
normas e padrões preestabelecidos e redirecionar o modelo de atenção à saúde. Ela é realizada
como componente básico para preparação das auditorias operativas ou ainda na análise das
situações observadas na auditoria operacional (JUHÁS, 2002).
A auditoria de natureza operacional é a verificação in loco das atividades,
procedimentos e condições estruturais. Consiste em atividades de controle das ações, com
exame direto dos fatos e situações, através de ensaios, medição, observação e outras técnicas,
com o objetivo de sistematizar procedimentos. Esse exame busca confirmar ou não o
atendimento às normas e leis, bem como adequação, conformidade, eficiência e eficácia do
processo de trabalho em saúde, além dos seus outros dispositivos de controle existentes –
avaliação, controle interno e externo e regulação –, sugerindo soluções alternativas para a
melhoria do desempenho operacional. A sua vertente tradicional se atém à fiscalização dos
resultados (CALEMAN et al., 1998; BRASIL, 1998; JUHÁS, 2002).
Quanto à causa desencadeante, uma auditoria pode ser programada ou especial. A
auditoria programada é um procedimento de rotina, tem uma programação estabelecida e
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aprovada. A especial, geralmente, acontece de forma súbita, a partir de denúncias por parte da
imprensa, de outros órgãos ou de pessoas.
Um processo de auditoria, no campo da saúde, tem cinco etapas básicas:
planificação dos objetivos – depende do alcance que se pretende, delineando-se as
atividades, os recursos necessários e áreas críticas;
exame e avaliação da informação;
apresentação dos resultados;
divulgação desses resultados;
e adoção de ações para a melhoria do serviço.
O conjunto dessas etapas baseia-se em processos já efetivados e reconhecidos; em
dados epidemiológicos que orientem o planejamento específico de cada serviço; e em um
processo de avaliação estruturado para atingir as dimensões sociais e técnica, de modo que a
transformação da gestão pública aconteça a serviço do cidadão.
A dimensão social de uma auditoria é atravessada tanto por valores construídos
socialmente, quanto pela subjetividade, não só de quem avalia, mas também de quem é
avaliado. Essa peculiaridade demanda a incorporação das perspectivas dos atores sociais
envolvidos e um método de análise qualitativa. A importância dessa abordagem liga-se
diretamente ao objetivo da auditoria que é a qualidade (GUIDO OSÓRIO et al., 2002).
A adoção de algumas prerrogativas se faz necessária para o norteamento da auditoria,
nas suas diversas etapas, como a revisão por pares e a melhoria dos seus instrumentos, a
estruturação e operacionalização de protocolos que orientem as práticas e o enfoque na
“triangulação”, com a inserção e integração das diversas teorias, métodos, procedimentos de
coleta e análise dos dados.
4.2. Auditoria e pacto de gestão do sistema único de saúde
O SUS desde sua implantação e implementação ainda hoje se depara com uma
complexidade determinante frente ao estado de saúde da população e dos indivíduos, com a
diversidade de necessidades de saúde de uma população, diferentes tipos de ações e serviços,
capacitação de pessoal e recursos tecnológicos, dentre outras que se referem à fragmentação e
lacunas entre as esferas governamentais e deficiências na gestão.
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A descentralização traz um desafio para todos os níveis de governo. A magnitude e
complexidade do Sistema Único de Saúde (SUS) tornam absolutamente necessárias a
existência de mecanismos de controle e de regulação. O que pretendemos neste trabalho é
partir para a análise do Pacto pela Saúde 2006, a mais recente reformulação do SUS, e as suas
implicações referentes às atividades de Auditoria.
Com a efetivação da descentralização do SUS foi possível conhecer as
particularidades regionais no que se refere à realidade social, política e administrativa do país.
Com este diagnóstico o Ministério da Saúde (MS), o Conselho Nacional de Secretários
Estaduais de Saúde (CONASS) e o Conselho nacional de Secretários Municipais de Saúde
(CONASEMS), elaboraram um documento denominado “Pacto Pela Saúde” no qual
pactuaram “responsabilidades entre os três gestores do SUS, no campo da gestão do Sistema e
da Atenção à Saúde”.
Este documento pactuado em 2006 foi elaborado a partir de uma gama de princípios,
guardando coerência com a diversidade operativa, respeita as diferenças loco-regionais,
agrega os Pactos anteriormente existentes, reforça a Organização das Regiões Sanitárias
instituindo mecanismos de Co-Gestão e Planejamento Regional, fortalece os espaços e
mecanismos de Controle Social, qualifica o acesso da população á Atenção Integral á Saúde,
redefine os instrumentos de Regulação, programação e a valorização técnica entre os gestores
e propõe um Financiamento Tripartite que estimula critérios de equidade nas transferências
Fundo a Fundo. (BRASIL, 2006).
As condições políticas, institucionais, jurídicas e financeiras construídas ao longo
dos anos de implementação do SUS, vêm contribuindo para a consolidação de uma gestão
descentralizada e participativa do sistema e da política de saúde e com isso, viabilizando uma
maior governabilidade na esfera municipal na garantia do direito integral à saúde da
população (LUCCHESE, 2003).
Tais mudanças podem refletir um processo de reestruturação na organização do
sistema de saúde, bem como, o incremento de ações neste campo e o impacto na saúde da
população. No entanto, para potencializar estas mudanças, vale ressaltar a necessidade de
ativação de mecanismos e atividades reguladoras e de fiscalização, tendo em vista a grande
amplitude e complexidade do SUS. Estes mecanismos possibilitam um melhor planejamento
das ações e serviços em saúde, proporcionando aos gestores instrumentos que viabilizem o
cumprimento dos princípios constitucionais de eqüidade e universalidade, tão enfatizados por
este novo modo de fazer saúde (REMOR, 2002).
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Neste contexto, a gestão, com todos os seus instrumentos estratégicos de atuação,
constitui um elemento-chave para uma eficaz implantação do SUS, pois é por meio dela que
podem ser desenvolvidas e estruturadas diferentes modalidades de assistência à saúde,
pensadas para o atendimento adequado das demandas populacionais no âmbito da Saúde
Pública.
De acordo com a Norma Operacional Básica do SUS (NOB/96), gestão implica na
responsabilidade de dirigir um sistema de saúde, seja ele municipal estadual ou federal,
através do exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento,
acompanhamento, controle, avaliação e auditoria (BRASIL, 1996).
Neste sentido, são gestores do SUS os Secretários Municipais e Estaduais de Saúde e
o Ministro da Saúde, respectivamente, nas suas esferas de governo. Gerência, por sua vez, é
definida como a administração de uma unidade ou órgão de saúde que se caracteriza como
prestador de serviços ao sistema, como um ambulatório, hospital, instituto, dentre outros
(REMOR, 2002).
Assim como o planejamento, as ações de controle, avaliação e auditoria, encerram
um elenco de atribuições de grande relevância à gestão municipal do SUS, considerando suas
diversas dimensões e alcance de suas atribuições, mas do mesmo modo não deve ser
subutilizado. Em uma de suas dimensões, funciona como um elemento que proporciona ao
município proteção jurídica e institucional frente aos órgãos competentes de fiscalização
municipais, estaduais e federais.
Além disso, sua atuação permite a garantia, ou ao menos, a exigência da rede de
saúde quanto ao cumprimento de ações com qualidade, que tragam melhorias à saúde pública
em qualquer esfera de governo (REMOR, 2002).
De acordo com Tomimatsu (2006), um dos maiores desafios do SUS na atualidade,
consiste no desenvolvimento e aperfeiçoamento desses e de outros instrumentos de gestão,
que auxiliem na regulação da atenção e assistência à saúde. Considera que para que esta
regulação ocorra de forma satisfatória, este mecanismo deve ser fundamentado em um sistema
de planejamento, controle, avaliação e regulação integradas, tanto entre os três níveis de
governo, quanto em cada um dos níveis. Somente esta integração pode garantir o
direcionamento e condução do SUS, nos moldes definidos na Lei nº 8080/90, reforçada pela
NOAS 01/02 e, mais atualmente, pela edição do Pacto de Gestão no Pacto pela Saúde 2006.
Segundo a autora, todos os municípios, independentemente do nível de gestão, deverão
desenvolver atividades de regulação, controle e avaliação, para contribuir com a implantação
efetiva do SUS.
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Neste cenário de avanços e desafios do SUS e da necessidade de instrumentos que
venham subsidiar a sua gestão em toda a sua complexidade e com isso, consolidar a sua
implantação ao longo desses vinte anos, destacam-se, a seguir, o controle, avaliação e
auditoria, elementos disparadores deste processo.
4.2.1. O papel da auditoria x pacto de gestão
“O Pacto Pela Vida 2006, pensado, pactuado e proposto pelas três esferas de
governo, ao ser executado atenderá seus objetivos e assegurará melhorias significativas no
sistema público de saúde, contribuindo para a afirmação da cidadania?” E ainda: “Qual é o
papel reservado à Auditoria neste contexto?”
Embora a questão da Auditoria esteja timidamente discutida, houve um avanço, visto
que, estão previstas as responsabilidades das três esferas no tocante à Auditoria. Por outro
lado, percebe-se que muito se fala em implementá-la (o que denota o quanto ainda está
incipiente a implementação do Sistema Nacional de Auditoria) e insiste-se no conceito
reduzido da Auditoria Assistencial (o que denota a parca compreensão do papel efetivo que
pode ser desempenhado pela auditoria na implantação do Pacto).
Entendendo a Auditoria como Instrumento de Gestão e com determinante
importância para efetivação do sucesso do SUS, se faz necessário implantar uma Política
Nacional de Auditoria do SUS nos três níveis de gestão, com Planejamento e Execução de
Auditoria Integrada, construindo uma visão global de gestão, destacando-a como prioridade
do governo.
O papel da Auditoria no Pacto de Gestão vai além do mero componente de
“Auditoria Assistencial” posto que:
“Auditoria é um instrumento de cidadania que viabiliza a assistência de qualidade, a
um valor justo, baseada na melhor evidência científica disponível”. Dr. Roberto Issamu
Yoshida.
Se levada sob este prisma, poderá contribuir decisivamente na consolidação do SUS,
na diminuição das disparidades, na garantia da autonomia dos conselhos, identificando e
relatando legalidades e irregularidades a serem corrigidas, além de permitir ao Controle Social
o acesso transparente e facilitado às informações do Sistema de Saúde. O próprio decreto
DECRETO Nº 1.651, DE 28/09/1995 que instituiu o SNA descreve as suas atividades:
18
“Art. 2º O SNA exercerá sobre as ações e serviços desenvolvidos no âmbito do SUS
as atividades de:
I - controle da execução, para verificar a sua conformidade com os padrões
estabelecidos ou detectar situações que exijam maior aprofundamento;
II - avaliação da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcançados, para
aferir sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e
efetividade;
III - auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e
jurídicas, mediante exame analítico e pericial.
Parágrafo Único. “Sem embargo das medidas corretivas, as conclusões obtidas com
o exercício das atividades definidas neste artigo serão consideradas na formulação
do planejamento e na execução das ações e serviços de saúde.” (BRASIL, 1995).
Tanto a implantação quanto a consolidação desta nova política pública de saúde vem
exigindo um esforço muito grande da sociedade organizada. Isso prova que o SUS ainda
enfrenta problemas. Considerandose que os seus princípios e diretrizes devem permanecer da
forma como foram propostos na Constituição, vemos que as normatizações apresentam
limites que impedem avanços estruturais.
Convivemos com muitas regras e algumas delas ultrapassadas e até contraditórias.
Os gestores e as lideranças que atuam no controle social perdem-se, em muitos casos, numa
burocracia que parece não ter fim, ou convivem com um sistema de normas inaplicável à sua
realidade, dificultando assim a implantação do SUS. Além disso, as diversas experiências de
hierarquização e descentralização demonstram que há problemas e indicam a necessidade de
mudanças.
O Pacto pela Saúde em 2006 surge com a proposta de suplantar os impasses
vivenciados nas múltiplas esferas de abrangência do SUS. Para tanto, baseia-se nos
“Princípios Constitucionais do SUS, ênfase nas necessidades de Saúde da População”,
conforme disposto na Portaria n° 399/GM de 22 de fevereiro de 2006, a qual promulga o
Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as suas respectivas Diretrizes
Operacionais.
Neste contexto o Pacto pela Saúde 2006, trás uma proposta organizada e articulada a
partir destes três componentes “O Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de
Gestão do SUS”. Em cada um destes componentes encontramos uma estratégia para a
reorganização e a possibilidade de melhorias significativas de Saúde Pública Brasileira.
Tendo ainda a preocupação em fazer valer a Ampliação, a Aplicabilidade dos Recursos para a
Saúde Pública e ainda Aprovar o Orçamento das três esferas de Gestão.
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Já a Auditoria é uma Ferramenta de Gestão desse Sistema, de caráter Educativo e
Orientativo, que propicia a detecção das distorções do SUS, propondo correções. Verificando
a Qualidade da Assistência ao Usuário do SUS e identificando as não conformidades e
inadequações às Normas como Instrumento de Gestão.
Proteger o bem público, orientar os profissionais de saúde que atuam no SUS e
orientar os gestores de saúde do Sistema Único de Saúde, para garantir a eficiência do serviço
prestado é o dever dos auditores.
A Auditoria pode contribuir também para a elaboração de Leis, Decretos e Normas, a
partir de detecções das distorções no SUS. Nesse sentido a Auditoria atuando com foco na
Integralidade e na Qualidade das Ações e Serviços de Saúde e no Impacto da Aplicação dos
Recursos na Qualidade de Vida do Cidadão, contribui para a aplicação adequada dos
Recursos e a Eficiência dos Serviços, ou seja, fortalecendo a Qualidade da Atenção à Saúde
oferecida aos usuários e Efetivação do Pacto pela Gestão do SUS.
Contudo, o Pacto pela Saúde conseguinte o Pacto de Gestão, e a Auditoria do SUS
nesse contexto, destacando as perspectivas e os desafios, com base em referências
bibliográficas, legislações e discussões, percebe-se que é preciso construir saídas para a
“saúde que queremos” tais como, aumento de recursos, mudança de modelo, eficiência no
gasto, coibição de corrupção e profundas transformações na Saúde Pública do país.
A Auditoria como Instrumento de Gestão, permitirá dentro da visão do Pacto de
Gestão, avaliar o contexto de um Sistema de Saúde, avaliar a Eficiência, Eficácia, Efetividade
e Economicidade das Ações e Serviços de Saúde, prestar cooperação técnica em tempo real e
propor medidas corretivas, servir de suporte ao Controle Social, subsidiar o Planejamento e o
Monitoramento com informações validadas e confiáveis, sendo uma marcante contribuição
para a Saúde Pública Brasileira.
4.3. Controle, avaliação e auditoria do sus.
Caleman, Moreira e Sanches (1998) assinalam que o termo audit foi proposto para os
serviços de saúde, pela primeira vez, em 1956, por Lambeck, com a finalidade de avaliar a
qualidade dos processos e os resultados desses serviços, por meio da observação direta do
registro e da história clínica do usuário. Na percepção de Zanon (2001), no entanto, a
auditoria médica foi criada em 1943, por Vergil Slee.
Em 1972, os Estados Unidos da América criaram a Professional Standard Review
Organization, buscando regulamentar essa modalidade de avaliação, só que com uma
20
perspectiva de auditoria. Essa entidade incorporou aos programas de acreditação hospitalar o
Peer Review, sistema de revisão por pares, seguindo padrões estabelecidos pelo Colégio
Americano de Cirurgiões (AZEVEDO; KORYCAN, 1999; ZANON, 2001).
De acordo com a Constituição Federal de 1988, em seu art. 198, as ações e serviços
de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público realizar a regulamentação,
fiscalização e controle, diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou
jurídica de direito privado (BRASIL, 1988).
Neste sentido, cabem à União, Estados, Distrito Federal e Municípios definir as
instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das ações e serviços de saúde
(BRASIL, 1990). A NOB/96 define pontos essenciais acerca das ações de controle, avaliação
e auditoria, enfatizando a estruturação do órgão de CAA e definindo os pré-requisitos para o
seu funcionamento. Além disso, enfatiza a importância da articulação entre ações de
programação, controle, avaliação e auditoria, e ainda, o aperfeiçoamento e disseminação dos
instrumentos e técnicas de avaliação de resultados (REMOR, 2002).
Por sua vez, a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS/01) chama atenção
para o papel do controle e avaliação no fortalecimento da capacidade de gestão do SUS,
articulando suas funções aos processos de planejamento, programação e alocação de recursos
em saúde, tendo em vista sua importância para a revisão de prioridades e diretrizes (BRASIL,
2002) . Além disso, enfatizou o fortalecimento das seguintes dimensões:
Avaliação da organização do sistema e do modelo de gestão;
Relação com os prestadores de serviços;
Qualidade da assistência e satisfação dos usuários;
Resultados e impacto sobre a saúde da população.
O controle e avaliação, segundo Peixoto (2001), consistem em instrumentos que
integram o diagnóstico situacional de saúde de um município, os problemas detectados, as
prioridades estabelecidas e as alternativas de solução. Além disso, incluem as ações realizadas
e sua coerência com aquelas propostas, realimentando, com isso, os gestores e os Conselhos
de Saúde e possibilitando a redefinição das prioridades e reorientação das práticas de saúde.
Esta dimensão do controle e avaliação é muito importante, tendo em vista que a elaboração do
diagnóstico situacional permite uma compreensão mais abrangente de uma determinada
realidade, favorecendo uma ação mais eficaz sobre a mesma (CARDOSO, 2005b).
21
Segundo Remor (2002) as ações de controle e avaliação envolvem um grande leque,
destacando as seguintes:
a. Cadastrar unidades prestadoras de serviços;
b. Alimentar bancos de dados nacionais;
c. Consolidar informações necessárias;
d. Analisar resultados obtidos;
e. Propor medidas corretivas;
f. Interagir, integrar outras áreas e unidades;
g. Enfatizar necessidades dos usuários;
h. Monitorar regularidade e fidedignidade das informações;
i. Identificar prioridades políticas para alocação de recursos;
j. Reprogramar a alocação de recursos de forma contínua;
k. Fornecer informações aos Conselhos de Saúde;
l. Subsidiar elaboração do Relatório de Gestão Anual.
Ainda segundo a referida autora, entende-se por Controle, o monitoramento de
normas e eventos, processos e produtos, com a finalidade de verificar a conformidade dos
padrões estabelecidos e de detectar situações que requeiram uma ação avaliativa mais
detalhada. Avaliação, por sua vez, consiste na análise de estrutura, processos e resultados das
ações, serviços e sistemas de saúde, com o intuito de verificar sua adequação aos critérios e
parâmetros de eficácia, eficiência e efetividade estabelecidos para o sistema de saúde.
Auditoria constitui o exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da
observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade, elemento ou
sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e
determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições
planejadas (BRASIL, 1998).
4.3.1. Controle, Avaliação e Auditoria: algumas reflexões
A partir dos autores estudados, foi possível identificar e compreender a
complexidade das duas ferra mentas trabalhadas: os processos de avaliação e de auditoria no
campo da saúde. Como já mencionado, esses termos, às vezes, têm sido empregados de uma
maneira inadequada, devido, principalmente, ao seu uso recente.
22
No campo da economia, eles já apresentam uma diferenciação mais consolidada,
sendo que a avaliação, tanto nesse campo como nas políticas sociais, tem buscado, através de
pesquisa, descrever as fases de formulação e implementação de um programa ou política, até
os impactos provocados por eles, de modo a emitir pareceres técnicos sobre todo o processo.
Já a auditoria, em sua vertente tradicional, segundo Pina e Torres (2001), verifica
determinado programa ou política, procurando discrepâncias entre as normas e procedimentos
do auditado. Na sua vertente operativa ou de desempenho, a auditoria utiliza a inspeção para
verificar os aspectos dos programas ou políticas ou, ainda, das organizações envolvidas, de
modo a responsabilizar os auditados pelo impacto positivo ou negativo. Esta é a vertente que
se aproxima do objetivo do SNA.
Descritas as competências do SNA, para as três esferas de governo, passemos a
descrever os conceitos de Controle, Avaliação e de Auditoria, conceitos estes que consistem
no âmago desse trabalho, dado que partimos do pressuposto de que a teoria sustenta a prática.
Iniciando pelo Ministério da Saúde, encontramos os termos com estas concepções:
Auditoria como o “exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da
observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade,
elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis
e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus resultados, estão de acordo
com as disposições planejadas.” (BRASIL, 1998 p.6)
Controle, como o “monitoramento de processos (normas e eventos), com o objetivo
de verificar a conformidade dos padrões estabelecidos e de detectar situações de
alarme que requeiram uma ação avaliativa detalhada e profunda.” (BRASIL, 1998
P.6).
Avaliação, como a “análise de estrutura, processos e resultados das ações, serviços e
sistemas de saúde, com o objetivo de verificar sua adequação aos critérios e
parâmetros de eficácia, eficiência e efetividade estabelecidos para o Sistema de
Saúde.” (BRASIL, 1998 p.6).
Além das conceituações, o Ministério da Saúde aborda a Auditoria, classificando-a
quanto a sua forma de execução, causas geradoras e área de atuação, sem instruir sobre
Controle e Avaliação.
A qualidade dos registros existentes nos programas ou serviços de saúde é um
importante referencial tanto para a avaliação como para a auditoria, podendo influenciar as
informações geradas a partir de um processo de avaliação ou de auditoria e, em algumas
23
situações, a qualidade dos registros disponíveis pode ser proporcional à qualidade do
programa ou serviço. Essas duas ferramentas situam a abordagem do seu objeto tanto no
processo como no produto, além de se constituírem como ferramentas para a credibilidade de
um Estado democrático, pois a partir delas é possível buscar eficiência, eficácia, efetividade,
transparência e requisitos para a responsabilização (accountability) no que se refere ao
modelo político e de gestão vigentes (ATTIE, 1984; ZUCCHI, 1992; PINA; TORRES, 2001;
BARZELAY, 2002; GOMES, 2002; NORONHA, 2004).
Nos serviços de saúde, a avaliação tem sua utilização mais consolidada, constituindo-
se como instrumento para aperfeiçoamento dos programas e serviços em saúde, permitindo
compreender seu funcionamento e sugerindo mudanças necessárias. Por sua vez, o emprego
da auditoria, além de ser recente e, em certas situações, incipiente, tem sido adotado em
diversos sentidos, ampliando-o a uma concepção de análise e verificação de serviço ou
programa ou reduzindo a sua acepção a uma análise de aspectos financeiros. Atualmente, o
campo da auditoria tem assumido, além da análise técnica em saúde, a função de reorientação
nos processos gerenciais (ZANON, 2001; JUHÁS, 2002; CAMACHO; RUBIN, 1996;
HARTZ; CAMACHO, 1996; DIAS DA COSTA, 1998; DIAS DA COSTA et al., 2000;
PINA; TORRES, 2001; BARZELAY, 2002; GOMES, 2002).
Apesar de uma institucionalização mais demarcada no campo da saúde, segundo
Akerman e Nadanovsky (1992), a avaliação ainda apresenta uma tendência tradicional de
analisar apenas a qualidade da “cura”. Esses autores realçam a importância de se abranger
todo o processo da assistência e salientam que a avaliação não se reduz a um fim em si
mesmo, abrangendo um processo que corresponde às suas funções econômica, social e
política. Sua complexidade exige clareza e sistematização, com critérios estabelecidos a partir
da definição prévia das demandas sociais, de maneira a se legitimar como um movimento de
transformação que, além dos resultados efetivos, busque contemplar o acesso e a eqüidade no
cuidado à saúde.
As informações geradas por uma auditoria possibilitam o redirecionamento das
políticas e objetivos e, conseqüentemente, das atividades e ações dos serviços de saúde. A
auditoria é uma oportunidade permanente de negociação e, ao envolver aspectos
organizacionais e políticos relacionados, reorienta o desenvolvimento do processo de trabalho
em saúde (CAMACHO; RUBIN, 1996; DIAS DA COSTA, 1998; DIAS DA COSTA et al.,
2000).
Entendendo a saúde como um processo, os mé-todos utilizados para avaliar,
inspecionar e verificar programas ou serviços de saúde também apresenta um caráter
24
dinâmico, não podendo ser baseados em modelos rígidos. Uma auditoria pode ser simultânea
ou retrospectiva a um processo de avaliação e, geralmente, complementa questões levantadas
a partir de uma avaliação. Um parecer emitido por uma avaliação, normalmente, demanda
uma auditoria, que deverá verificar a fidedignidade desse parecer, propondo a implementação
de novas ações ou o redirecionamen to das existentes, exigindo nova avaliação e posterior
verificação da efetividade das medidas adotadas.
Não há especificação, em separado, nem para Controle nem para Avaliação, nos
manuais do Ministério da Saúde. Além disso, também não há referências específicas, na
legislação, quanto ao Controle e Avaliação. Esse fato leva a pensar que há, por conseqüência,
uma diferenciação no grau de valorização, entre as duas atividades, em contraposição à
Auditoria. Essa atitude preconceituosa gera, para com as atividades de Controle e Avaliação,
junto com a imprecisão conceitual conseqüente, uma série de dificuldades.
O Ministério da Saúde é o responsável pela edição das normas gerais e um dos
proponentes das Leis aprovadas pelo legislativo sobre a saúde, no Brasil. Assim, desde a
criação do SNA, e a instrução de seu modelo, para implantação nos estados e municípios, o
Controle e Avaliação estão prejudicados em suas especificidades, uma vez que são somente
citados e, em geral, indiretamente.
Na prática, essa situação é evidenciada através da falta de setores específicos para
Controle e Avaliação separados da Auditoria com suas respectivas atribuições. Em alguns
lugares, encontram-se setores de Auditoria impropriamente chamados de Controle e
Avaliação, enquanto o contrário não é encontrado. Não obstante, há também setores
chamados de Auditoria, nos quais as atividades de Controle e Avaliação estão apenas
subentendidas, pois são todas nominadas de Auditoria.
A indiferenciação conceitual destas atividades também gera uma maior cobrança,
por parte dos dirigentes do SUS, pelas atividades de auditoria. Por exemplo, quando há uma
detecção de possíveis distorções ou denúncias, a responsabilidade recai somente sobre as
atividades de Auditoria e, por outro lado, nenhuma requisição é dirigida ao Controle e
Avaliação, até porque elas não existem ou estão incipientes.
Na falta de maiores detalhes, referentes ao Controle e Avaliação, retornemos a
Auditoria, no que concerne a sua finalidade, segundo a concepção do Ministério da Saúde.
Embora o objeto de pesquisa seja o Controle, Avaliação e a Auditoria do SNA do
SUS, a escassa descrição sobre os dois primeiros conceitos deve-se a escassez de referências
bibliográficas e a insipiência dos mesmos na prática.
25
Contudo, no desenvolvimento dessa pesquisa, na busca de referências para aclarar
as idéias defendidas aqui, foi obtida no Ministério da Saúde a informação de que fora
publicado o Decreto Federal nº 4194 de 11 de abril de 2002 que aprova as competências para
cada Secretaria do Ministério da Saúde, no qual, constam separadamente o Controle e
Avaliação da Auditoria, ficando o
Controle e Avaliação subordinados à Secretaria de Assistência à Saúde e a Auditoria
subordinada à Secretaria Executiva. Até julho de 2002, não houve edição de instruções a esse
respeito, para os estados e para os municípios.
As atividades de Controle, Avaliação e de Auditoria do SNA, são desenvolvidas
pelas três esferas de governo: Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e pelas Secretarias
Municipais de Saúde, em setores específicos para esse fim. Contudo, a existência do SNA nas
três esferas de governo tem gerado conflitos entre esses setores e por vezes, com o município.
O município é submetido à dupla auditoria, uma realizada pelo estado e outra, pelo Ministério
da Saúde.
Cabe ressaltar que o SNA é um instrumento de controle interno do SUS e não
exclui o controle exercido pelos Tribunais de Contas.
26
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Interessou para esse estudo discutir os limites dos conceitos de Controle, Avaliação e
de Auditoria do SUS e a idéia corrente de que estas atividades constituem um conjunto de
mesma natureza, dado que a prática está confusa por falta de consistência teórica.
A situação descrita até agora conforma uma controvérsia relativa à concepção de
Controle, de Avaliação e de Auditoria do SNA, além do que ultrapassa os seus aspectos
conceituais, no tocante à subordinação ao estado e ao Ministério da Saúde, tendo em vista que
os municípios só obtiveram uma relativa autonomia com a descentralização do SUS.
Essa ‘autonomia’ traduz-se numa situação caracterizada pelo fato de as secretarias
municipais de saúde, mesmo possuindo os seus próprios setores de Controle, Avaliação e de
Auditoria e terem de se submeter à fiscalização dos Conselhos Municipais de Saúde, ainda
estarem subordinadas ao Controle, à Avaliação e à Auditoria do Estado e, à do Ministério da
Saúde, além de submeter-se ao controle externo, exercido pelos Tribunais de Contas. Essa
múltipla subordinação resulta num excesso de interferências, cujos efeitos têm deixado os
gestores de saúde dos municípios, muitas vezes, confusos, na tentativa de servirem a ‘tantos
senhores’.
No caminho percorrido até aqui, constatamos que as atividades do SNA Controle,
Avaliação e a Auditoria –, no que se refere à estruturação física, não apresentam uma
uniformidade, algumas são desenvolvidas em um mesmo setor, outras em setores separados.
As imprecisões conceituais estão presentes na legislação, nos manuais e nas
estruturações dos SNA’s com reflexos na prática. Esta heterogeneidade dos conceitos
apareceu desde a implantação das atividades de Controle, Avaliação e de Auditoria do SNA,
nos estados e municípios. Estes, basearam-se no modelo do SNA do Ministério da Saúde, mas
com redação própria em cada esfera de governo. Assim, cada um construiu seu conceito e
estruturou as atividades com base num entendimento muito particular. Os limites entre elas
também estão pouco nítidos, tanto que atividades de Controle e Avaliação são nominadas de
Auditoria e atividades de Auditoria, nominadas de Controle e Avaliação. Isto se estende à
identificação dos setores onde funcionam os SNA’s, que em alguns lugares são chamados
somente de Controle e Avaliação.
Por conta da imprecisão conceitual e de um entendimento diferenciado, da
legislação, a compreensão das atribuições de cada uma das atividades também está
prejudicada.
27
Em síntese, uma avaliação tem como objetivo compreender e descrever o programa
ou o serviço de saúde, estabelecendo uma concepção valorativa, enquanto a auditoria tem
como objetivo inspecionar a conformidade desse programa ou serviço de saúde às normas
vigentes, buscando melhorar a qualidade de suas ações e adequá-las às demandas e
necessidades da coletividade. Tanto a auditoria como a avaliação, no campo da saúde, pode
ser entendida como ações sociais, sendo que seus relatórios ou pareceres advêm da
interpretação que se dá aos objetos auditados e avaliados; são ferramentas que buscam
fornecer subsídios para a gestão no campo da saúde, objetivando sua melhoria. O formato e a
extensão de um processo de auditoria relacionam-se à efetividade e à resolubilidade dos
outros dispositivos de controle existentes em determinada instituição. Dessa maneira,
entende-se que as atividades de auditoria, além de controlar, fiscalizar, verificar e orientar as
atividades operacionais podem incluir ações de outras ferramentas que buscam dar suporte
para as necessárias melhorias políticas e institucionais.
No âmbito das práticas sustentadas em princípios burocráticos e da nova gestão
pública, a auditoria é produto das ações do SNA e, ao mesmo tempo, repercute nessas ações.
Nesse sentido, esse dispositivo tem como suporte uma rede composta por decisões
regulamentares, instituições, leis, medidas administrativas e organizações arquitetônicas. Há,
também, o compromisso social de garantir o interesse da coletividade e não somente o
cumprimento formal do aparato estatal e a reafirmação do poder do Estado. Antes de controlar
o SUS, o SNA deve governar a si mesmo, através de instrumentos que proporcionam
subsídios para uma permanente construção/reconstrução dessas instituições. Para transformar
as práticas de saúde, o campo da auditoria deve construir e demarcar a sua identidade nos
vários espaços – da área de saúde e acadêmicos –, tornando-os loci privilegiados para essa
construção. Essa identidade viria facilitar o seu reconhecimento pelo Estado e pela sociedade.
Fica-nos a idéia de que as atividades de Controle e Avaliação estão inadequadamente
entendidas e estabelecidas no âmbito do SUS, tanto em relação as suas ações quanto ao
relacionamento com as atividades de Auditoria.
Quanto a Auditoria, a situação é mais favorável, embora englobe uma diversidade de
atividades que ultrapassa em muito a esfera do nosso conceito de Auditoria.
Como este trabalho tratou aspectos conceituais, atribuições e controvérsias relativas
às atividades de Controle, Avaliação e Auditoria do SNA do SUS, ficam algumas questões
relevantes para serem analisadas futuramente. São os aspectos relacionados à descentralização
e as gestões dos sistemas de saúde, relativos aos limites de atuação dessas atividades. Gestão
em saúde é a atividade de administrar as ações e serviços de saúde desenvolvidos e
28
localizados no território de uma esfera de governo? É a atividade de administrar as ações e
serviços de saúde, para os quais o gestor recebe os recursos de fundo a fundo? Ou melhor, é a
atividade de administrar um sistema de saúde numa esfera de governo? E o que engloba um
sistema de saúde, em uma esfera de governo?
29
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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