monografia de icc
TRANSCRIPT
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 1/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
1
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADÉMICO-PROFESIONAL DE MEDICINA
MONOGRAFÍA: “INSUFICIENCIA CARDIACA EN PEDIATRIA”
AUTORES : SAAVEDRA TORIBIO, RICHAR
DOCENTE : DR. JUAN JOSÉ VELA ACOSTA.
AÑO : SEXTO
CURSO : PEDIATRÍA II
TRUJILLO, 17 ABRIL DEL 2012
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 2/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
2
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Introducción
La función primordial del corazón es expulsar la sangre que le llega de los pulmones y
por medio de sus vasos distribuírlas por todo el organismo. En los niños esta función se
encuentra alterada conociéndose como insuficiencia cardíaca y se caracteriza por
incapacidad del corazón de proveer suficiente sangre para satisfacer las demandas
metabólicas de los tejidos y casi siempre es causada por una enfermedad congénita del
corazón y cardiomiopatía. La insuficiencia cardiaca (IC) en el niño tiene un enfoque muy
diferente a la IC del paciente adulto. Las causas en la enfermedad del adulto incluyen la
enfermedad arterial coronaria y la hipertensión.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los niños ha evolucionado en gran medida
basado en la experiencia clínica y la aplicación de los datos de los adultos, apoyados por
la literatura pediátrica más limitaday consiste en: Aines, diuréticos (furosemia),
antiarrítmicos (digoxina), betabloqueadores y los ARA II.
El objetivo de esta monografía es revisar el manejo adecuado que medicamentos son
esenciales para el tratamiento con insuficiencia cardiaca
Sobre esta base, se recomienda otras opciones de tratamiento para niños con insuficiencia
cardiaca, es decir, un inhibidor de la ECA y un bloqueador beta.
En el caso de los inhibidores de la ECA, los dos apoyados por los mayores datos
pediátricos son el captopril y enalapril. El primero tiene la ventaja de una mayor
estabilidad en la formulación de líquido y el último la ventaja de requerir una dosificación
menos frecuente. Otro fármaco utilizado para controlar la presión es el carvedilol beta-
bloqueantes de elección en niños con insuficiencia cardiaca.
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 3/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
3
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Insuficiencia cardiaca en pediatría.
Definición
Se define la Insuficiencia Cardíaca en Pediatría (ICP), como la incapacidad del corazón
para mantener un gasto cardiaco o volumen minuto adecuado a los requerimientos del
organismo.
Se trata de un síndrome clínico caracterizado por congestión vascular, disnea, fatiga y
debilidad, que puede estar causado por una alteración estructural del corazón, un aumento
en su carga de trabajo, o un incremento en las necesidades metabólicas de los tejidos
La insuficiencia cardiaca se puede clasificar:
1. Aguda (cuando los mecanismos de compensación no tienen tiempo para actuar) vs.
Crónica (en donde actúan mecanismos compensatorios con o sin eventos agudos)
2. Con Alto output cardíaco (que cursa con taquicardia, hipertensión arterial, piel caliente,
pulsos amplios siendo característica de la anemia, hipertiroidismo, etc) vs. Con Bajo
output cardíaco (Taquicardia, extremidades frías, pulsos débiles, palidez, oliguria, siendo
secundaria a miocarditis, miocardiopatías, anomalías coronarias, post operatorio,etc)
3. Derecha (Caracterizada por congestión venosa sistémica y hepatomegalia) vs.
Izquierda (Caracterizada por disnea y fatiga), pero hay que tener en cuenta que en la vida
fetal y en el neonato la IC casi siempre es global, afectando ambos ventrículos a la vez.
4. Anterógrada vs. Retrógrada, emparentada con la anterior y subsiguiente clasificación
5. Sistólica (Fallo en la eyección ventricular con contractilidad disminuida, paredes
ventriculares no engrosadas y presión telediastólica del ventrículo izquierdo aumentada,
pudiendo ser causales en pediatría las miocardiopatías, la enfermedad de Kawasaki, la
estenosis aórtica o la coartación de aorta con severo fallo miocárdico) vs. Diastólica
(Lleno ventricular alterado con hipertrofia ventricular manifiesta, contractilidad, fracción
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 4/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
4
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
de eyección y presión telediastólica conservadas, pudiendo ser secundaria a estenosis
mitral, derrame pericárdico, aumento de la presión post Glenn, etc). (1)
Etiología
Generalmente se producen durante el primer año de vida y sobre todo en los tres primeros
meses y producidas preferentemente por cardiopatías con-génitas.
En la vida prenatal el hidrops fetal es signo de fallo congestivo y suele ser debido a
arritmias o anemia por incompatibilidad Rh. En el recién nacido y en el lactante las
causas más frecuentes son las cardiopatías congénitas con grandes cortocircuitos o
lesiones obstructivas severas; en los niños escolares las lesiones obstructivas izquierdas y
la disfunción miocárdica; y en los adolescentes, las arritmias crónicas, las cardiopatías
adquiridas y las secuelas de cardiopatías operadas.
Etiología según la edad de aparición y edad en las cardiopatías congénitas estructurales
(2)
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 5/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
5
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Casusas
Las causas no cardiacas que pueden dar lugar a insuficiencia cardia-ca incluyen
procesos que aumentan la precarga como la insuficiencia renal, procesos que aumentan la
postcarga como la hipertensión arterial, procesos como la anemia en que lo que está alte-
rada es la capacidad de transporte de oxígeno, y otros procesos con aumento de las
demandas como ocurre en las sepsis.
Las causas cardiacas, que son el grupo principal, incluyen los trastornos del ritmo
cardiaco (bloqueo completo, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular,
disfunción del nodo sinu-sal); las cardiopatías congénitas que producen sobrecargas de
volumen de presión (aumento de la precarga o de la postcarga); procesos que dan lugar a
disfunción o fallo sistólico ventricular (miocarditis, miocardiopatía dilatada, isquemia
miocárdica); y procesos que dan lugar a disfunción o fallo diastólico ventricular
(miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía
Causas de insuficiencia cardiaca en pediatría
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 6/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
6
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Fisiopatología
La deficiencia de oxígeno a los tejidos es la última consecuencia de la insuficiencia
cardiaca y circulatoria, y dicho aporte depende del contenido de oxígeno en la sangre y
del gasto cardíaco.
El gasto cardíaco viene dado por el volumen de sangre expulsado en sístole multiplicado
por la frecuencia cardíaca. Se mide por el flujo sanguíneo total a la salida de la aorta. Los
tres factores que determinan el gasto cardíaco son la precarga, la contractilidad y la
postcarga(3).
Precarga es el volumen de llenado del corazón
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 7/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
7
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Estado inotrópico o contractilidad es la eficacia de la contracción del músculo cardíaco
Postcarga es la resistencia que se ofrece a los ventrículos en la eyección o salida de la
sangre.
El estado de IC se caracteriza por un descenso del gasto cardíaco y un aumento de la
presión de llenado ventricular. En los primeros estadios de la enfermedad estas
alteraciones hemodinámicas pueden evidenciarse solamente durante el ejercicio, pero
cuando la IC se agrava se manifiestan también en estado de reposo, pudiendo exacerbarse
por la retención de sodio y agua (4).
Los síntomas más comunes de la IC incluyen fatiga, edemas en abdomen y extremidades
inferiores, disnea y edema pulmonar. La clasificación de la New Yo r k Heart Association
(NYHA) clasifica la IC en cuatro grupos según los síntomas clínicos: clase I, pacientes
que no presentan síntomas con la actividad física ordinaria; clase II, pacientes que
presentan sintomatología con la actividad física ordinaria, pero con limitaciones mínimas
en su realización; clase III, pacientes con una marcada limitación en la realización de la
actividad física ordinaria, pero sin síntomas en estado de reposo, y clase IV, pacientes que
presentan síntomas en estado de reposo (5).
En una situación de insuficiencia cardíaca se ponen en marcha una serie de mecanismos
compensadores.La secuencia de los cambios hemodinámicos es la siguiente
1 . Mecanismo de Frank-Starling. El corazón no vacía todo su contenido durante la
sístole, por lo que se produce un aumento en el volumen residual al que se suma la sangre
que llega en diástole. Ello produce un aumento del volumen telediastólico ventricular que
permite aprovechar al máximo la ley de Frank-Starling, según la cual a mayor distensión
muscular en la diástole mayor fuerza contráctil en la sístole.
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 8/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
8
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Como consecuencia del aumento del volumen telediastólico el retorno pulmonar se
dificulta, originando el primer signo de disfunción ventricular, que es un aumento de la
presión capilar pulmonar con congestión venosa y disnea.
2. Activación del sistema adrenérgico con el consiguiente aumento de la liberación de
catecolaminas. Ello da lugar a un aumento de la contractilidad y de la frecuencia cardíaca.
Esta taquicardia compensa la reducción del volumen sistólico y el volumen minuto no se
altera. Se produce también una vasoconstricción arteriolar y venosa que pretende
redistribuir el flujo sanguíneo, protegiendo áreas vitales como son el corazón y el cerebro,
que sólo verán afectada su irrigación en las etapas finales de la IC.
3. Puesta en marcha de otros mecanismos compensadores . Sistema renina-
angiotensina-aldosterona, secreción de hormona antidiurética, factor natriurético
auricular, cuyo objetivo es modificar fundamentalmente la circulación periférica.
Esta activación neurohormonal juega un importante papel en el desarrollo y progresión de
la IC, ya que sus efectos hemodinámicos producen alteraciones en la función cardíaca (2,
6).
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 9/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
9
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
4 . Otros mecanismos tardíos, puramente cardíacos, como es la hipertrofia y dilatación
del corazón, dan identidad clínica a la insuficiencia cardíaca crónica.
Cuando la taquicardia ya no compensa el menor volumen sistólico y el volumen minuto
comienza a descender, se produce la transición de una insuficiencia cardíaca compensada
a una situación de IC descompensada, donde los mecanismos anteriores no son capaces
de mantener un gasto cardíaco adecuado en situación de reposo.
La IC de los niños difiere de la del adulto, fundamentalmente en dos aspectos: por su
fisiología, ya que hay diferencias de maduración en la función contráctil del miocardio, y
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 10/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
10
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
por su origen, puesto que en la mayoría de los casos se debe a una malformación
congénita.
La principal causa de IC en niños es un defecto ventricular septal que da lugar a edema
pulmonar por un aumento de la precarga, postcarga y flujo sanguíneo pulmonar. En la
mayoría de los casos es posible realizar una corrección quirúrgica (6).
La IC en neonatos y niños de edad inferior a un año se manifiesta clínicamente de forma
diferente a la de los niños de edad superior y adultos. En el primer año de vida la IC se
manifiesta por dificultades en la alimentación, retraso en el crecimiento, respiración
costosa, taquipnea, sudoración excesiva y frecuentes infecciones pulmonares.
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 11/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
11
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
La hepatomegalia y el edema facial son asimismo características frecuentes en niños de
corta edad, a diferencia de adultos y niños mayores, en los que predomina la aparición de
edema periférico y ascitis (3).
La insuficiencia cardiaca es izquierda se deben al aumento en la presión venocapilar pul-
monar e incluyen el edema pulmonar, polipnea, tos, y la fatiga.
La insuficiencia cardiaca es derecha cuando es-tá afectado el lado adyacente y las ma-
nifestaciones, consecuencia del aumento en la presión venosa sistémica, son la
hepatomegalia, ascitis, ingurgitación venosa, y los edemas periféricos.
el corazón puede fracasar en su función debido a aumentos en la precar-ga, aumentos en
la postcarga, disminu-ción de la contractilidad miocárdica, o debido a un llenado
diastólico inade-cuado.
Síntomas y signos clínicos.
Casi el 90% de los niños con cardiopatía congénita desarrollan IC durante el primer
año de vida.
Especialmente a los 3 meses de edad
Manifestación de IC en el niño es la taquicardia
Mayores signos de la cardiopatía congénita
Insuficiencia Cardiaca
La cianosis
Disminución de la eficiencia y contrac-tilidad cardíaca. Se manifiesta median-te
dilatación y/o hipertrofia cardíaca, pulso alternante, pulsos débiles, ritmo de galope u
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 12/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
12
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
oliguria. Son signos de la estimulación simpática la taquicardia, sudoración-diaforesis y la
vasoconstric-ción periférica.
Aumento de precarga o congestión ve-nosa pulmonar: disnea, taquipnea, sibi-lancias,
tos, cianosis (en caso de edema pulmonar), ortopnea y disnea paroxísti-ca nocturna.
Aumento de precarga o congestión ve-nosa sistémica: hepatomegalia, ingurgi-tación
yugular, edema facial y edemas periféricos.
Clasificación de Ross del grado de insuficiencia cardiaca
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 13/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
13
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración física y las pruebas
complementarias susceptibles en falla cardiaca:1) radiografía de tórax: cardiomegalia,
congestión pulmonar; 2) electrocardiografía: ayuda a determinar la etiología,
especialmente arritmias; 3) ecocardiografía: establece función ventricular, ayuda a
determinar la etiología; 4) gases arteriales: evidencia disminución de la concentración
arterial de oxigeno en el edema de pulmón y acidosis en la insuficiencia cardiaca grave,
5) ionograma: puede demostrar hiponatremia y alteraciones en los electrolitos secundarias
al tratamiento; y 6) hemoleucograma: ayuda a descartar anemia (7,8).
Otras pruebas mas complejas como la medicina nuclear, la resonancia magnética, el
cateterismo cardiaco, la biopsia de corazón, los cultivos, etc, no están indicadas de rutina
pero pueden ser requeridas en casos específicos donde se requiera aclarar la etiología
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 14/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
14
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Tratamiento
El propósito del tratamiento de la IC se-rá mejorar la perfusión tisular; lo que incluye:
reducir la precarga (diuréticos), aumentar la contractilidad (digoxina), reducir la
postcarga (IECA), mejorar el aporte de oxígeno (evitando la anemia), y mejorar la
nutrición (dieta hipercalórica)
MEDIDAS GENERALES
– Posición semisentado
– Reposo
– O2 calentado y humidificado (según el caso)
– Dieta hiposódica e hipercalórica
– Restricción hídrica
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 15/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
15
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Estabilización inicial y medidas generales
Orientadas a asegurar:
– La adecuada monitorización y control de estos pacientes.
– La corrección de factores que pueden empeorar la situación de IC.
– la minimización de estímulos y acciones que puedan causar irritabilidad y aumento de
las demandas metabólicas.
ABC
Asegurar una correcta apertura de la vía aérea y una ventilación adecuada. En niños con
signos de edema
pulmonar severo o de fallo respiratorio inminente suele ser necesaria la intubación
endotraqueal previa
a cualquier exploración complementaria.
Monitorización
– FC, FR, Tª, TA, saturación Hb.
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 16/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
16
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
– Peso diario.
– Diuresis y balance hídrico.
– En casos de gravedad es útil la monitorización de PVC y de presión de enclavamiento
pulmonar
(UCIP).
Postura
– Reposo absoluto.
– Antitrendelemburg 20-30° (disminuye el retorno venoso y mejora la ventilación)
Temperatura
Mantener normotermia. La fiebre aumenta las necesidades metabólicas del organismo. La
hipotermia
aumenta la desaturación de oxígeno en sangre periférica.
Sedación
Mantener al paciente en un ambiente tranquilo y sin estímulos que provoquen
irritabilidad.
En algunos casos puede ser necesaria la sedación farmacológica:
– Sulfato
– Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg vía intranasal; 0,1 mg/kg/h e.v. en infusión continua.
– Levomepromacina: 1 mg/kg/dosis v.o.
Oxigenoterapia
– FiO2 adecuada para mantener una saturación de Hb y una PaO2 adecuadas.
– Cuidado en las cardiopatías con plétora pulmonar (el O2 es vasodilatador pulmonar y
aumenta la sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas).
Cuidados respiratorios
– Aspiración nasofaríngea, fisioterapia respiratoria.
– Tratamiento antibiótico de las sobreinfecciones respiratorias.
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 17/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
17
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Líquidos y electrolitos
– Restricción hídrica (entre 70-80% de las necesidades basales). En general sólo en la
fase aguda
y durante periodos cortos de tiempo, ya que puede dificultar el aporte calórico adecuado
en los lactantes.
– Corregir alteraciones hidroelectrolíticas (acidosis, hipokaliemia...).
– Corregir hipoglucemia.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
I) Digoxina
Las recomendaciones de su uso están basadas en estudios realizados en adultos en los que
se ha demostrado que la digoxina mejora los síntomas y el número de ingresos pero no
disminuye la mortalidad de los pacientes, motivo por el que actualmente no es el
medicamento de primera elección en el tratamiento de ICP (9).
La digoxina ha sido ampliamente usada en pacientes pediátricos con insuficiencia
cardíaca debida a cardiopatía congénita con cortocircuito de izquierda a derecha e
hiperflujo pulmonar. Sin embargo los datos sobre su eficacia son diversos, ya que no
todos han demostrado efectos beneficiosos (10).
Mecanismos de acción de la digoxina. Tiene efecto inótropo moderado, provo-ca una
activación del sistema vagal y restaura la sensibilidad de los baroreceptores arteriales
produciendo una disminución del tono simpático. Inhibe la Na-K ATPasa, lo que conduce
a un aumento de la contractilidad cardiaca y disminución del tono simpático. Estas
observaciones han conducido a la hipótesis de que la digital puede ejercer su posible
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 18/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
18
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
efecto beneficioso en la ICP atenuando la actividad neurohumoral y por su efecto
inótropo positivo (11).
La digoxina también disminuye la conducción a nivel del nodo sinusal y el nodo AV.
Indicaciones de la Digoxina. En general no está indicada para la estabilización de
pacientes con ICP agudamente descompensada, en esta situación se deberán usar otros
inótropos más potentes. La digoxina se recomienda como tratamiento coadyuvante, junto
con otros medicamentos. No parece estar justificada su prescripción sistemática y se
considera útil por sus efectos sintomáticos en la ICP. (12)
Dosificación: La dosis oral total de impregnación es de 0,02 mg/Kg en los prematuros,
0,03 mg/Kg en los neonatos a término, 0,04-0,05 mg/Kg en los lactantes y niños, y 1 mg
en los adolescentes y adultos. Si se usa la vía IM o IV se darán las 2/3 partes de la dosis
oral. Una vez calculada la dosis total de impregnación se administrará al inicio la ½ de la
dosis; a las 8 horas la ¼ de la dosis total; y a las 16 horas del inicio la ¼ restante de la
dosis total. Así se completa la impregnación. Posteriormente se pasará a la dosis de
mantenimiento que será de 1/8 de la dosis total de impregnación repetida cada 12 horas.
Si la digitalización no se considera urgente se puede prescindir de la dosis de
impregnación y comenzar con la dosis de mantenimiento y llegar de esta forma al efecto
digitálico en 4-5 días. Los niveles terapéuticos son de 2,8 ± 1,9 ng/ml en lactantes y 1,3 ±
0,4 ng/ml en niños mayores.
Algunos medicamentos administrados conjuntamente con la digoxina, como el
Verapamil, Amiodarona, Propafenona, Espironolactona y Carvedilol pueden aumentar su
toxicidad. En estos casos se deberá reducir la digoxina en al menos un 25%. La
intoxicación digitálica es muy infrecuente en pediatría y sus sig-nos son: anorexia,
nauseas, vómitos, fatigabilidad fácil y alteraciones el ritmo como bradicardia,
extrasístoles y diver-sos grados de bloqueo AV. La mejor forma de evitarla es indicar la
dosis co-rrecta y vigilar el equilibrio hidroelec-trolítico.
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 19/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
19
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
II) Diuréticos
La diuresis reduce la precarga, y los di-uréticos alivian los síntomas de conges-tión y
edema pulmonar. Aunque el tra-tamiento diurético es indispensable cuando hay signos
congestivos, su ad-ministración crónica puede ser deletérea y se recomienda interrumpirla
si el niño no tiene signos de sobrecarga hidrosali-na (12).
La respuesta clínica a un diurético de-pende del aporte de sal y agua al túbulo renal. La
hipovolemia, un flujo sanguí-neo renal disminuido, un filtrado glome-rular reducido, o la
depleción de sodio pueden reducir la eficacia de este trata-miento.
Los diuréticos pueden ser clasificados de acuerdo a sus efectos farmacológicos en
diferentes lugares dentro de la nefro-na en: diuréticos de Asa como la Furo-semida,
diuréticos que actúan en el tú-bulo distal, como las Tiazidas, y diuréti-cos ahorradores de
potasio que inhiben la aldosterona a nivel del túbulo distal como la Espironolactona.
(a) Diuréticos de Asa: (Furosemida)
Actúan a nivel del Asa de Henle. Son potentes y los más usados en Pediatría. Inhiben el
cotransporte de Cl-Na-K en el asa de Henle, produciendo una dis-minución de la
reabsorción Cl, Na y K con un aumento de la excreción de agua libre.
La Furosemida incrementa el flujo san-guíneo renal, aumenta la liberación de renina y
reduce la resistencia vascular renal. Produce una venodilatación en el edema pulmonar,
reduce el retorno ve-noso o precarga y con ello la presión venosa central.
Indicaciones de la Furosemida: La in-dicación clínica principal incluye tanto el
tratamiento agudo como crónico de la insuficiencia cardíaca congestiva.
Dosificación: Puede ser administrado tanto oral como IM o IV. La dosis por vía oral será
de 1-4 mg/Kg/día reparti-das en 1-3 tomas. Por vía IM o IV 1-2 mg/Kg/dosis pudiéndose
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 20/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
20
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
repetir 2-4 ve-ces al día. Las ampollas de Furosemida (20 mg en 2 cc) pueden emplearse
por vía oral.
Efectos secundarios: Excesiva contrac-ción del volumen extracelular y altera-ciones
electrolíticas como la hiponatre-mia, alcalosis metabólica hipoclorémica y la
hipopotasemia. Esta última se pro-duce frecuentemente y pueden ser nece-sarios
suplementos de potasio. En algu-nos casos se ha descrito ototoxicidad asociada.
(b) Tiazidas
(Hidroclorotiazida, Clorotiazida). Ejer-cen su efecto inhibiendo el transporte de Na y Cl
en el túbulo contorneado distal de la nefrona. Son menos potentes que la Furosemida y la
Hidroclorotiazida es más potente que la Clorotiazida.
Dosificación: 2-3 mg/Kg/día en 2 tomas vía oral. El efecto diurético es apreciado a los 60
minutos y puede persistir a lo largo de 12-24 horas.
Efectos secundarios: hipocalemia, hipe-ruricemia, hipercalcemia.
(c) Diuréticos ahorradores de Potasio: (Espironolactona)
Inhibe a la aldosterona en el túbulo dis-tal y reduce la pérdida de potasio por orina. El
efecto diurético es menor que el de los diuréticos de asa o las tiazidas. La mayor parte de
las veces se usa junto a uno de los anteriores -como la Furo- semida- ya que refuerza su
efecto diuré-tico y ahorra potasio.
Dosificación: 2-3 mg/Kg/día en 2-3 to-mas vía oral.
Efectos secundarios: el más importante es la hipercalemia. Hay que tener cui-dado
cuando se administra junto a un IECA ya que éstos también retienen po-tasio.
III) Inhibidores de la enzima converti-dora de angiotensina. (ieca)
Los IECA son medicamentos vasodila-tadores que bloquean la conversión de
angiotensina I a angiotensina II, in-hibiendo la actividad de la enzima con-vertasa y
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 21/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
21
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
disminuyendo a continuación la producción de aldosterona. Además reducen la
inactivación de las bradiqui-ninas vasodilatadoras, por lo que au-mentan los niveles de las
mismas pro-duciendo potentes efectos vasodilatado-res. Tienen asimismo un efecto sobre
la remodelación del ventrículo izquierdo, es decir sobre la adaptación de la geo-metría del
ventrículo a los cambios de condición de carga. Reducen la resis-tencia vascular sistémica
e incrementan la capacitancia venosa, dando lugar a un incremento del gasto cardiaco y a
una reducción de las presiones de llenado en niños con fallo cardiaco congestivo.
Aunque todos los estudios pediátricos son criticables en cuanto a metodología, parece que
los IECA mejoran el estado funcional, la calidad y la esperanza de vida. Ya que la
administración de ácido acetilsalicílico puede atenuar los efectos de los IECA, el uso de
ambos agentes simultáneamente debe hacerse con pre-caución. En pacientes con
retención de líquidos deberán usarse junto a los di-uréticos.
Captopril
Dosificación: Se administra en forma oral y se absorbe mejor con el estómago vacío.
Dosis: 0.5-6 mg/Kg/día c/8 horas
Efectos secundarios: Hipercalemia (es-pecialmente cuando se asocia con diuré-ticos
ahorradores de potasio), hipoten-sión (cuando se usan dosis elevadas o se presentan en
forma concomitantes pato-logías que generen disminución de vo-lemia), vértigo y
mareos. Efectos se-cundarios muy infrecuentes son el dete-rioro de la función renal,
trastornos del gusto y agranulocitosis. Contraindicado en la estenosis renal, hipotensión
seve-ra, insuficiencia renal aguda, estenosis aórtica severa y en la hipercalemia.
Enalapril
Difiere del Captopril en que debe de ser desesterificado para formar el agente ac-tivo
Enalaprilat. El mecanismo de ac-ción y hemodinámico es similar. Tiene un inicio de
acción más lento y una vida media más larga. La incidencia de efec-tos secundarios
parece ser ligeramente más baja.
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 22/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
22
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Dosificación: 0.1-0.4 mg/Kg/día (y has-ta 1 mg) en una o dos dosis.
Efectos secundarios: Hipotensión. Igualmente deben vigilarse los niveles de potasio,
particularmente si se usa asociado a un diurético que lo ahorra.
IV) Betabloqueantes
Al considerar que los receptores beta y alfa adrenérgicos juegan un rol impor-tante en la
contractilidad miocárdica y en el remodelamiento celular, se ha pos-tulado que los
agentes betabloqueantes disminuyen el efecto deletéreo de las catecolaminas sobre el
corazón. De esta manera actúan y mejoran la fracción de eyección, la contractilidad como
resul-tados de remodelamiento de los mioci-tos, y disminuyen los volúmenes ventri-
culares. Sin embargo hay pocos estudios que demuestren dichos efectos en la edad
pediátrica.
Los betabloquenates, en el momento ac-tual, sólo deberían utilizarse en casos
seleccionados cuando el tratamiento con diuréticos, vasodilatadores y digoxina no ha
logrado los resultados esperados y bajo la supervisión de un especialista. Distinta es la
situación del uso de beta-bloqueantes en miocardiopatías hiper-tróficas en donde si que
han demostrado su efectividad.
Dosificación: Propranolol 1-2 mg/Kg/día c/8 horas
Efectos secundarios: Disminución de la frecuencia cardíaca (el gasto cardiaco depende de
la frecuencia y del volumen de eyección). Puede producir hipogli-cemia y están
contraindicados en el as-ma bronquial.
Los betabloqueantes de tercera gene-ración como el Carvedilol (0.1-1 mg/Kg/día),
Metoprolol, Bisoprolol, tienen propiedades vasodilatadoras y antioxidantes adicionales,
se han utili-zado con éxito en adultos, pero aún no hay estudios concluyentes en niños.
V) Antagonistas de los receptores de la angiotensina (Ara-II)
Losartan
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 23/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
23
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Dosis: 0.5-2 mg/Kg/día en una sola to-ma. Actúan bloqueando el sistema reni-na-
angiotensina en nivel de los recepto-res. A diferencia de los IECA no actúan sobre las
bradiquininas. No han sido ob-jeto de estudios significativos en Pedia-tría.
Gran controversia ha implicado la defi-nición de protocolos y árboles de deci-sión ante la
ICP. Muchos grupos inician de primera línea el tratamiento con digital, luego diuréticos y
finalmente asocian vasodilatadores-IECA. Otros, influidos quizás por los estudios en
adultos, han abandonado la digital como tratamiento de primera línea e inician el
tratamiento con diuréticos asociando en segunda línea vasodilatadores y sólo utilizando la
digital cuando la asocia-ción de diurético y vasodilatadores es insuficiente. Aún mayor
controversia se plantea frente al momento de utilizar betabloqueantes (con la excepción
de su uso en las cardiomiopatías hipertrófi-cas). Sin duda es difícil establecer es-tándares
rígidos, cuando en la edad pe-diátrica existe una amplia diversidad según cada caso en
particular, por lo tanto será clave una buena comunica-ción entre el equipo de salud de la
Atención Primaria y el especialista del nivel secundario o terciario.
Para recapitular lo que parece en el momento actual mas consensuado para el tratamiento
establece que las formas ligeras de ICP serán tratadas con IECA o digoxina, asociándose
diuréticos si hay signos de sobrecarga hidrosalina. Las formas moderadas deberán ser tra-
tadas con digoxina, diuréticos e IECA asociados. Las formas más severas po-drían
beneficiarse además de los beta-bloqueantes de tercera generación.
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 24/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
24
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
Bibliografía
1.Somoza F.col “insuficiencia cardiaca en el neonato y el niño mayor” federación
argentina de cardiología 5º congreso virtual de cardiología 2007
2.Jose m.quintilla “insuficiencia cardiaca en urgencias” asociación española de pediatría
3. Braunwald. Heart disease. A textbook of cardiovas - cular medicine, 4.a edición. USA:
Ed. WB Saunders Company, 1992.
4. Parmley W W. Medical treatment of congestive heart failure: Where are now?
Circulation 1987; 75: IV4- IV10.
5. Hailemeskel B, Mauro V F. Use of angiotensin-con - verting enzyme inhibitors in heart
failure. J P h a r m Tech 1994; 10: 156-63.
6. ACC/AHA Task Report. Guideliness for the evalua - tion and management of heartfailure. C i r c u l a t i o n 1995; 92: 2764-84.
7. Steinberger J, Moller JH, Berry JM, et al: Echocardiographic diagnosis of heart disease
in children. Pediatrics 2000;105:815?8.
8. Swenson JM, Fischer DR, Miller SA, et al: Are chest radiographs and
electrocardiograms still valuable in evaluating new pediatric patients with heart murmurs
or chest pain? Pediatrics 1997;99:1.
9. Massin M, Coremans C. Insuff-isance cardiaque chronique chez l'enfant: données
physiopa-thologiques récentes et implica-tions thérapeutiques. Arch Pédiatr 2001; 8:1099-1107
10. Bonnet D. Traitement de l´insuffisance cardiaque chro-nique de l'enfant. Arch Pediatr
2001; 8: 1379-1382
11. Clark BJ. Treatment of heart failure in infants and children. Heart Disease 2000; 2(5):
354-361
12. Digitalis Investigators Group. The effect of digoxin on mortal-ity and morbidity in
patients with heart failure.
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 25/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
25
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
ANEXOS
En los países en desarrollo, muchos casos son causados o exacerbados por la anemia, a
menudo secundaria a la malaria y la desnutrición . Los países desarrollados pueden estar
en riesgo de insuficiencia cardíaca relacionada con la hipocalcemia y la deficiencia de
vitamina D .
La cardiopatía congénita se produce en alrededor del 8 por cada 1000 nacidos vivos, sin
embargo, muchos de estos niños reciben una intervención quirúrgica temprana y se ha
estimado que la incidencia anual de la insuficiencia cardíaca como consecuencia de
defectos congénitos es de entre 1 y 2 por 1000 nacidos vivos
, el uso de diuréticos de asa ha sido cuestionada sobre la base de la falta de ensayos
clínicos y el potencial de efectos indeseables sobre el magnesio intracelular y extracelular
y las concentraciones de iones de calcio, y la deficiencia de tiamina.
En base a 14 ensayos, con 525 participantes, esta revisión llegó a la conclusión de que los
diuréticos parecieron reducir el riesgo de muerte y deterioro de la insuficiencia cardíaca,
en comparación con el placebo, y la mejora de la capacidad de ejercicio en comparación
con otros tratamientos activos .
Una revisión de la insuficiencia cardíaca pediátrica se ha establecido específicamente una
pauta de tratamiento, lo que posiciona a los diuréticos, como furosemida, como un primer
paso (al lado de la digoxina) . De los diuréticos de asa disponibles, furosemida es el más
ampliamente utilizado en la insuficiencia cardíaca y ya está incluido en el emlc, en una
serie de presentaciones. Bumetanida también está disponible y se utiliza en pediatría,
aunque hay pocos datos publicados sobre el uso de esta alternativa de diurético de asa en
la insuficiencia cardiaca entre los niños .
Más recientemente, un pequeño estudio en particular en los niños con insuficiencia
cardíaca llegó a la conclusión de que torasemida fue segura y efectiva en este grupo, con
5/17/2018 MONOGRAFIA DE ICC - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/monografia-de-icc 26/26
MONOGRAFÍA DE PEDIATRÍA II
6to año Promoción XLVI
Docente: DR. Juan José Vela Acosta.
26
M o n o g r a f i a : “
i n s u f i c
i e n c i a
c a r d i a c a
e n p
e d i a t r i a ”
mejoras significativas en las mediciones de índice de falla cardíaca entre los pacientes de
nuevo diagnóstico
La hidroclorotiazida se incluyen en la lista de medicamentos esenciales para los adultos
como una opción en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca. Con base en estudios y
análisis de diferentes inhibidores de la ECA en otras condiciones, tales como post-infarto
, hipertensión , accidente cerebrovascular , diabetes y enfermedad renal , y los resultados
generalmente favorables visto, ha habido una tendencia a considerar que los inhibidores
de la ECA exhiben un efecto de clase.
Al igual que las experiencias de los adultos, un número de niños tratados con inhibidores
de la ECA experimentado un deterioro de la función renal e hipotensión. En muchos
casos, la suspensión del inhibidor de la ECA o de reducción de la dosis fue eficaz para
reducir estos problemas, sin embargo, algunos de los estudios informó sobre la
insuficiencia renal y la muerte en un pequeño número de casos. La literatura apoya el
papel de la espironolactona en la insuficiencia cardíaca pediátrica es muy limitado. Un
estudio de la insuficiencia cardiaca informó de que aumenta el efecto de la digoxina y los
diuréticos de tiazida . El segundo , en una población pediátrica con el corazón, pulmón y
otras patologías, informó que la espironolactona se puede añadir a lazo y / o diuréticos de
tiazida, aunque destacó la necesidad de una estrecha vigilancia de los niveles de potasio y
recomendó que se necesita más investigación mirar a la farmacocinética y el intervalo de
dosificación más adecuado en los niños.
La eplerenona es un nuevo y antagonista de la aldosterona más específico que se ha
estudiado en el contexto post-infarto de miocardio en los adultos y se ha demostrado para
reducir la aparición de insuficiencia cardiaca en este contexto . También se ha utilizado
en pacientes que requieren un antagonista de la aldosterona que son intolerantes a la
espironolactona. No hay evidencia publicada sobre el papel de eplerenona en el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca pediátrica.