monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie...
TRANSCRIPT
![Page 1: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/1.jpg)
Waldemar Machała
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-
mięśniowego
Uniwersytet Medyczny w ŁodziII Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Klinicznyim. Wojskowej Akademii Medycznej
Warszawa, sesja jesienna, 14 września 2009 r.Warszawa, sesja jesienna, 14 września 2009 r.
![Page 2: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/2.jpg)
Adekwatne znieczulenie
Cechy znieczulenia:
Sen.
Niepamięć następcza.
Brak odruchów.
Analgezja.
Zwiotczenie mięśni.
Triada znieczulenia:
Sen (BIS/ Entropia).
Zwiotczenie mięśni (TOF).
Analgezja (HR/ BP/ SSI).
![Page 3: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/3.jpg)
Adekwatne znieczulenie
Cechy znieczulenia:
Sen (BIS/ Entropia).
Zwiotczenie mięśni (TOF).
Analgezja (HR/ BP/ SSI).
Stabilność hemodynamiczna.
![Page 4: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/4.jpg)
Środki zwiotczające – dlaczego?
Środki zwiotczające mięśnie używane są:
W bez mała każdym znieczuleniu ogólnym dotchawiczym:
Dla wprowadzenia rurki intubacyjnej.
Dla umożliwienia przeprowadzenia operacji.
Jako składowa służąca do szybkiej intubacji (pełny żołądek, stanyzagrożenia życia.
Jako składowa sedacji.
W 1954 r. Beecher i Todd pisali, że użycie środków zwiotczających sześciokrotnie zwiększa śmiertelność!?!
![Page 5: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/5.jpg)
Łącze nerwowo-mięśniowe
![Page 6: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/6.jpg)
Łącze nerwowo-mięśniowe część presynaptyczna
Szczelina synaptyczna: 50 nm (0,05 m).
Acetylocholina – syntetyzowana z choliny i gromadzona w 45 nmpęcherzykach w części presynaptycznej.
Każdy pęcherzyk zawiera 5 000 – 10 000 cząsteczek acetylocholiny.
Pęcherzyki z ACh przemieszczają się do tzw. strefy aktywnej, tj. blisko szczelinysynaptycznej.
Każdy impuls nerwowy powoduje uwolnienie 0,2 – 0,5% z 75 000 do 100 000pęcherzyków z nerwu obwodowego.
Każdy impuls uwalnia do przestrzeni synaptycznej 1 – 4 milionów cz. ACh.
![Page 7: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/7.jpg)
Łącze nerwowo-mięśniowe część postsynaptyczna
Liczba receptorów: 1 – 10 milionów.
Nikotynowe receptory cholinergiczne.
Składające się z pięciu podjednostek.
Dwóch .
.
.
, lub .
Dorosłych
Płodowe:
Rozmieszczone wzdłuż włókna nerwowego (składające się zpodjednostek ).
W miarę dojrzewania płodu (trzeci trymestr) przemieszczające się wstronę części dystalnej nerwu, kiedy podjednostki ulegająkonwersji do podjednostek ).
![Page 8: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/8.jpg)
Łącze nerwowo-mięśniowe część postsynaptyczna
Pełna blokada nerwowo-mięśniowa jest wówczas, kiedy zablokowane jest 92% wszystkichreceptorów w części postsynaptycznej.
![Page 9: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/9.jpg)
Łącze nerwowo-mięśniowe część presynaptyczna
Receptory acetylocholinowe presynaptyczne:
Zbudowane z dwóch podjednostek: 3 i 2 (a nie z pięciu podjednostek - jakreceptory postsynaptyczne).
Odgrywają rolę w uruchomieniu acetylocholiny znajdującej się w pęcherzykach,przesuwając ją z puli zapasowej do brzeżnej.
Wiążą się z agonistami takimi jak sukcynylodwucholina.
Wykazują wrażliwość już na małe dawki leków niedepolaryzujących:
Wskutek czego NIE DOCHODZI DO PRZESUNIĘCIA SIĘ PĘCHERZYKÓWZ ACETYLOCHOLINĄ DO PULI BRZEŻNEJ.
![Page 10: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/10.jpg)
Środki zwiotczające mięśnie
Depolaryzacyjne:
Sukcynylodwucholina (Chlorsuccilin, Scoline) 52 s. 6-7 min.
Niedepolaryzacyjne:
D-tubocuraryna.
Alkuronium (Alloferine) 3-4 min. 15-25 min.
Pankuronium (Pavulon) 4,5 min. 45 min.
Pipekuronium (Arduan) 2-3 min. 40-50 min.
Atrakurium (Tracrium) 1,5 min. 15-35 min.
Cis-atrakurium (Nimbex) 2 min. 15-30 min.
Wekuronium (Norcuron) 1,5-2 min. 20-30 min.
Miwakurium (Mivacron) 1,5-2 min. 13-23 min.
Rokuronium (Zemuron, Esmeron) 60 s. 30-40 min.
Rapakuronium (Raplon) 42 s. 20-35 min.
![Page 11: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/11.jpg)
Charakterystyka bloku depolaryzacyjnego
Obniżanie amplitudy odpowiedzi na stymulację pojedynczym
bodźcem.
Podtrzymanie odpowiedzi na stymulację tężcową.
TOFR > 0,7
Brak torowania potężcowego.
Antagonizm z lekami z grupy niedepolaryzujących.
Pogłębienie blokady po podaniu leków antycholinoesterazowych.
![Page 12: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/12.jpg)
Charakterystyka bloku niedepolaryzacyjnego
Obniżanie amplitudy odpowiedzi na stymulację pojedynczym bodźcem.
Znikanie odpowiedzi na stymulację tężcową.
TOFR < 0,7
Torowanie potężcowe.
Antagonizm z lekami antycholinoesterazowymi.
Pogłębienie blokady po podaniu leków z grupy niedepolaryzujących.
![Page 13: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/13.jpg)
Wpływ środków zwiotczających na układ autonomiczny i uw. histaminy
Środek Receptorynikotynowe w
zwojachwspółczulnych
Receptorymuskarynowe w
sercu
Uwalnianiehistaminy
Sukcynylocholina Pobudza Pobudza Rzadko
Atrakurium Nie wpływa Nie wpływa Minimalnie
Cis-atrakurium Nie wpływa Nie wpływa 0
Rokuronium Nie wpływa Nie wpływa 0
Wekuronium Nie wpływa Nie wpływa 0
Doksakurium Nie wpływa Nie wpływa 0
Pankuronium Nie wpływa Nie wpływa 0
![Page 14: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/14.jpg)
Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka
Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time)
Ultra szybki (< 1 min.) Sukcynylocholina
Szybki (1 – 2 minut) Rokuronium
Pośredni (2 – 4 min.) Atrakurium
Wekuronium
Pankuronium
Długi (> 4 min.) Cis-atrakurium
Doksakurium
Czas działania do powrotu 25% odpowiedzi na T1
Ultrakrótki (< 8 min.) Sukcynylocholina
Pośredni (20 – 50 min.) Atrakurium
Cis-atrakurium
Rokuronium
Wekuronium
Długi (> 50 min.) Doksakurium
Pankuronium
![Page 15: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/15.jpg)
Wiedza i doświadczenie anestezjologa.
Stan fizyczny pacjenta.
Technika znieczulenia.
Rodzaj użytego leku (latencja, czas działania, metabolizm – synergizm).
Technika wentylacji.
Informacje od operatora (NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE!!!).
Monitorowanie bezprzyrządowe subiektywne - praktyka:
![Page 16: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/16.jpg)
Zawodne
Utrzymywanie otwartych oczu.
Wysuwanie języka.
Dotykanie dłonią barku po stronie przeciwnej.
Prawidłowa, lub prawie prawidłowa objętość oddechowa.
Maksymalne ciśnienie wdechu < -40 - -50 cm H2O.
Niezawodne
Utrzymywanie uniesionej głowy przez 5 sekund.
Utrzymywanie uniesionej nogi przez 5 sekund.
Utrzymywanie uścisku dłoni przez 5 sekund.
Tongue depressor test przez 5 sekund.
Maksymalne ciśnienie wdechu -40 - -50 cm H2O.
Kliniczne testy pooperacyjnej oceny powrotu przewodnictwa n-m
![Page 17: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/17.jpg)
Grayling M, Sweeney BP: Recovery from neuromuscular blocade: a survey of practice. Anaesthesia 2007; 62: 806-809.
Użycie monitora przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
Okazjonalne 28,5%
Rutynowe 9,4%
Zawsze 2,4%
Nigdy 62%
Użycie monitorów przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
![Page 18: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/18.jpg)
Brak problemów z wyborem dawki do intubacji i podtrzymania znieczulenia.
Wiadomo, że przed wybudzeniem nie należy stosować środków zwiotczających.
Jeżeli pacjent zaczyna się ruszać - znieczulenie pogłębić, albo wziewnie, albo
dożylnie.
Należy patrzyć jak pacjent oddycha - przed i po ekstubacji. Jak dobrze oddycha,
a jeszcze i płacze (z samotności, albo z bólu) – będzie dobrze.
Czy jest sens monitorować przewodnictwo nerwowo-mięśniowe?
![Page 19: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/19.jpg)
Resztkowy blok nerwowo-mięśniowy, wymagający pomocy – 5-9% znieczulanych
pacjentów!!!
Blok resztkowy
![Page 20: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/20.jpg)
Monitorowanie przewodnictwanerwowo-mięśniowego
Optymalny moment intubacji i ekstubacji.
Dokładna dawka leku potrzebna do wywołania blokady nerwowo-
mięśniowej.
Najlepszy moment do odwrócenia blokady (podania leków
antycholinergicznych).
Zalety monitorowania przewodnictwa n-m
![Page 21: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/21.jpg)
Nieprawidłowa farmakokinetyka leków zwiotczających mięśnie (ciężkie choroby
wątroby, nerek, zaawansowany wiek).
Zmiana farmakokinetyki leków zwiotczających mięśnie (choroby nerwowo-mięśniowe,
męczliwość mięśni, zespoły miasteniczne).
Brak wskazań do podania leków antycholinoesterazowych w celu odwrócenia
bloku nerwowo-mięśniowego (choroby serca, POChP).
Zapewnienie maksymalnej siły mięśniowej po operacji (choroby płuc, otyłość).
Długie zabiegi operacyjne.
Podawanie leków zwiotczających we wlewie ciągłym.
Przydatność monitorowania przewodnictwa n-m
![Page 22: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/22.jpg)
Na stymulacji prądem elektrycznym obwodowego nerwu ruchowego.
Obserwacji (subiektywna), ew. analizie i rejestracji (met. obiektywna) odpowiedzi
mięśnia, zaopatrywanego przez tenże nerw ruchowy.
Monitorowanie przyrządowe polega na:
![Page 23: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/23.jpg)
Pojedyncze włókno reaguje na impuls elektryczny „wszystko, albo nic”; nerw
do włókna.
Jednostka motoryczna – liczba miocytów zaopatrywana przez 1 nerw.
Grupa włókien = mięśnie. Zatem należna (wysoka) stymulacja nerwu
spowoduje skurcz wszystkich włókien mięśniowych.
Bodziec maksymalny
Zasada pomiaru
![Page 24: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/24.jpg)
Czynność nerwowo-mięśniową monitoruje się poprzez ocenę odpowiedzi mięśnia
na elektryczną stymulację obwodowego nerwu motorycznego bodźcem
supramaksymalnym.
Bodziec supramaksymalny jest o 20-25% większy od bodźca maksymalnego.
Zasada pomiaru
![Page 25: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/25.jpg)
Jednofazowy (bodziec dwufazowy może spowodować salwę potencjałów
czynnościowych w nerwie i zwiększyć odpowiedź na stymulację) prąd stały.
Prostokątny.
Czas trwania: 0,2 – 0,3 sekundy (bodziec 0,5 s – ryzyko powtarzających się
salw).
Stymulator zasilany bateriami.
Natężenie: do 60 – 70 mA.
Charakter bodźca
![Page 26: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/26.jpg)
Elektrody służące do stymulacji:
Gumowe.
Jednorazowe – żelowane (Ag/ AgCl).
Powierzchnia przewodzenia: 7-8 mm.
Miejsce przyłożenia: spilingowane i odtłuszczone.
Temperatura skóry: min. 35oC (oporność skóry 0-2,5 kΩ); obniżenie temp.
o 1oC zwiększenie wartości impulsu o 15%.
Elektrody – warunki stymulacji
![Page 27: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/27.jpg)
Miejsce stymulacji:
Nerw łokciowy.
Nerw strzałkowy tylny.
Nerw strzałkowy wspólny.
Nerw twarzowy.
Miejsce odpowiedzi:
Mięsień przywodziciel kciuka.
Paluch.
Mięsień marszczący brwi.
Miejsce oceny działania bodźca elektrycznego
![Page 28: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/28.jpg)
Pomiar odpowiedzi mechanicznej w mięśniach wywołanejelektrycznie (mechanomiografia – MMG).
Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniach wywołanej elektrycznie(elektromiografia – EMG).
Pomiar przyspieszenia, jako odpowiedzi wywołanej elektrycznie(akceleromiografia AMG).
Pomiar odpowiedzi wywołanej elektrycznie w mięśniu przezprzymocowany czujnik piezoelektryczny (monitorpiezoelektryczny - PZEMG).
Fonomiografia (PMG).
Metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
![Page 29: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/29.jpg)
II Prawo Newtona; siła = masa x przyspieszenie.
Pomiar przyspieszenia (akceleromiografia - AMG).
![Page 30: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/30.jpg)
II Prawo Newtona; siła = masa x przyspieszenie.
Pomiar przyspieszenia (akceleromiografia - AMG).
![Page 31: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/31.jpg)
Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniu przez czujnik piezoelektryczny (PZEMG).
Metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
![Page 32: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/32.jpg)
Stymulacja pojedynczym impulsem (STS).
Stymulacja ciągiem czterech impulsów (TOF).
Stymulacja bodźcem tężcowym (T).
Stymulacja podwójną salwą (DBS).
Liczba potężcowa (PTCS).
Metody stymulacji nerwowej
![Page 33: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/33.jpg)
W czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji Salapooperacyjna
Hipnotyk Stymulacjasupra-
maksymalna
Intubacja Silnablokada
Umiarkowanablokada
Odwrócenie
STS 1 Hz 0,1 Hz
TOF
PTC
DBS
Przydatność poszczególnych rodzajów stymulacji w czasie znieczulenia
![Page 34: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/34.jpg)
Stymulacja nerwu obwodowego
pojedynczymi bodźcami
supramaksymalnymi.
Częstotliwość:
1 Hz (1 bodziec/ 1 s.) – 0,1 Hz (1
bodziec/ 10 s.).
Stymulacja pojedynczym impulsem (single twitch stimulation – STS):
![Page 35: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/35.jpg)
Polega:
Na wysłaniu salwy czterech bodźców supramaksymalnych w odstępie ½ sekundy (2Hz).
Powtarzaniu sekwencji co 10-12 sekund.
Stymulacja TOF po podaniu NMBAdepolaryzujących
Stymulacja TOF po podaniu NMBAniedepolaryzujących
Stymulacja ciągiem czterech impulsów (train of four - TOF)
![Page 36: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/36.jpg)
Porównanie odpowiedzi 4 do odpowiedzi 1 – współczynnik TOF.
Bez leków zwiotczających mięśnie: wsp. TOF=1,0.
Po podaniu NMBA z gr. depolaryzujących: wsp. TOF=1,0.
Po podaniu NMBA z gr. n-depol.: wsp. TOF<1,0.
II faza działania NMBA z gr. depol.: wsp. TOF<1,0.
Stymulacja ciągiem czterech impulsów (train of four - TOF)
![Page 37: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/37.jpg)
Zadziałanie impulsem supramaksymalnym o częstotliwości 30, 50, lub 100 Hz.
Najczęściej wykorzystuje się stymulację 50 Hz trwającą 5 s.
Blok depolaryzacyjny – odpowiedź jest podtrzymywana.
Blok niedepolaryzacyjny.
Blok podwójny (II fazy).
Odpowiedź zanika(nie jest podtrzymywana).
Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation – TS)
![Page 38: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/38.jpg)
Torowanie potężcowe obserwuje się do 60 sekund po zakończeniu stymulacji
tężcowej.
Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation – TS):
![Page 39: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/39.jpg)
Ilościowa ocena głębokości bloku nerwowo-mięśniowego, gdy nie ma
odpowiedzi na stymulację TOF, lub stymulację pojedynczym
impulsem.
Charakterystyka:
Stymulacja tężcowa: 50 Hz przez 5 sekund.
Przerwa 3 sekundy.
Obserwacja odpowiedzi na stymulację pojedynczym impulsem o
częstotliwości 1 Hz (po trzysekundowej przerwie).
Powtarzanie sekwencji nie częściej niż co 6 minut (możliwość antagonizmu
bloku nerwowo-mięśniowego).
Liczba potężcowa (posttetanic count stimulation – PTCS)
![Page 40: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/40.jpg)
Wykorzystywana dla oceny resztkowej blokady nerwowo-
mięśniowej.
Współczynnik stymulacji podwójną salwą jest ilorazem amplitudy
drugiej odpowiedzi do amplitudy odpowiedzi pierwszej.
Stymulacja bodźcem tężcowym o częstotliwości 50 Hz.
Czas trwania bodźca: 0,2 ms.
Liczba bodźców tężcowych w salwie: 3.
Odstęp pomiędzy salwami: 750 ms.
Stymulacja podwójną salwą (double burst stimulation – DBS)
![Page 41: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/41.jpg)
Stymulacja podwójną salwą (double burst stimulation – DBS)
![Page 42: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/42.jpg)
Przepływ krwi.
Temperatura ciała (obniżenie – przedłuża czas bloku n-m; 5 stopni – 4x).
pCO2 i pH (zasadowica oddechowa i metaboliczna nasila blok n-m; kwasica oddechowa i
metaboliczna – podwyższenie stężenia leku zwiotczającego we krwi).
Stężenie w osoczu.
Wydalanie nerkowe.
Czynniki zmieniające czas trwania, lub głębokość bloku nerwowo-mięśniowego
![Page 43: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/43.jpg)
Antybiotyki:
Streptomycyna i neomycyna – nasilają blok n-m o t. depolaryzującym.
Kanamycyna i polimyksyna B – działają jak słabe leki depolaryzujące.
Benzodwuazepiny (potęgują i przedłużają blok n-m).
Wziewne leki znieczulające (obniżanie wrażliwości błony postsynaptycznej na acetylocholinę).
Wiek (noworodki bardziej oporne na leki depolaryzujące i mniej wrażliwe na leki niedepolaryzujące).
Czynniki zmieniające czas trwania, lub głębokość bloku nerwowo-mięśniowego
![Page 44: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/44.jpg)
Środki zwiotczające mięśnie interakcje z innymi lekami Barash
Anestetyki wziewne (potencjalizacja zależna od dawki; w czasie anestezji sewo- idesfluranem dawka wstępna środka zwiotczającego musi być większa – związek z niskimwspółczynnikiem rozpuszczalności krew-gaz).
Leki znieczulenia przewodowego (potencjalizacja ze wszystkimi środkamizwiotczającymi).
Środki zwiotczające z grupy niedepolaryzujących (zależy od kombinacji; zwyklesynergistyczny, lub addytywny).
Połączenie grupy depolaryzującej z niedepolaryzującą (zależy od kolejności podania):
Sukcynylocholina + niedepolaryzujący = potencjalizacja.
Niedepolaryzujący + Sukcynylocholina = zaburzenie bloku (interferencja).
Antybiotyki (aminoglikozydy i polimyksyny – potencjalizacja).
Przeciwdrgawkowe (oporność na środki z gr. niedepolaryzacyjnych).
![Page 45: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/45.jpg)
Praktyka – dla oceny głębokości bloku n-m: TOF
Stymulacja nerwów = stymulacja TOF.
Większość zabiegów – podanie leków z grupy niedepolaryzujących.
Podanie leku niedepolaryzacyjnego powoduje:
Blokadę głęboką.
Blokadę umiarkowaną.
Powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.
![Page 46: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/46.jpg)
Podanie lekuniedepolaryzacyjnego
Głęboka blokada –„okres bez
odpowiedzi”
Blokadaumiarkowana –„chirurgiczna”
Powrótprzewodnictwa
nerwowo-mięśniowego
TOF w czasie znieczulenia lekami niedepolaryzującymi
![Page 47: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/47.jpg)
Występuje 3 – 6 minut po podaniu leku.
Czas wystąpienia działania zależny od dawki.
Można jej stopień po pewnym czasie próbować oceniać PTCS.
Trwa do pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF.
Głęboka blokada nerwowo-mięśniowa
![Page 48: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/48.jpg)
Trwa od pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF.
Trwa do powrotu czterech odpowiedzi TOF.
Jedna, dwie odpowiedzi TOF umożliwiają prowadzenie zabiegu operacyjnego.
Podanie inhibitora cholinoesterazy jest rozsądne przy więcej niż dwóchodpowiedziach TOF.
Umiarkowana blokada nerwowo-mięśniowa
![Page 49: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/49.jpg)
W czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji Salapooperacyjna
Hipnotyk Stymulacjasupra-
maksymalna
Intubacja Silnablokada
Umiarkowanablokada
Odwrócenie
STS 1 Hz 0,1 Hz
TOF
PTC
DBS
Przydatność poszczególnych rodzajów stymulacji w czasie znieczulenia
![Page 50: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/50.jpg)
50505050505050505050505050505050505050505050505050
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego
Spontaniczne długo, … oj długo.
![Page 51: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/51.jpg)
51515151515151515151515151515151515151515151515151
Spontaniczne ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego
Pacjentka AW, lat 43; masa: 63 kg; wzrost: 163 cm.
ASA: Io.
Rozpoznanie: Nadpotliwość dłoni lewej.
Rodzaj zabiegu: Torakoskopia lewostronna, sympatektomia piersiowa.
Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (50 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
![Page 52: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/52.jpg)
Spontaniczne ustępowanie bloku nerwowo mięśniowego
Średni czas powrotu wrażliwości na bodziec po podaniu 0,6 mg/ kg rokuronium:
Przepona.
Krtań, struny głosowe.
Ruch brwi.
Mięśnie brzucha.
Mięśnie okrężne oka.
Górne drogi oddechowe.
Kciuk.
![Page 53: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/53.jpg)
53535353535353535353535353535353535353535353535353
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy
Inhibitory cholinoesterazy:
Prowadzą do podwyższenia stężenia acetylocholiny w obrębie szczeliny synaptycznej – zatemwięcej neuroprzekaźnika dociera do okolicy postsynaptycznej, łącząc się z receptorem i„przywracając” przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.
Nie wywierają wpływu na eliminację, ani klirens leków zwiotczających.
Przesuwają krzywą zależności dawka-działanie w prawo (przyspieszenie odnowy po blokadzie).
Ich efekt zależny od:
Stopnia blokady nerwowo-mięśniowej.
Rodzaju użytego leku.
Wieku.
Temperatury ciała.
RKZ i stężenia elektrolitów.
Interakcji z innymi lekami:
Antybiotyki.
Leki znieczulenia przewodowego i antyarytmiczne.
Leki moczopędne.
Siarczan magnezu.
![Page 54: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/54.jpg)
54545454545454545454545454545454545454545454545454
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy
Widocznaodpowiedź
Wygaszanie(zanikanie)
Lek antycholinoesterazowy Dawka(mg/ kg) IV
Dawka antycholinergiczna(g/ kg) IV
<2 ++++ Neostygmina 0,07 Glikopyronium 7albo atropina 15
3 - 4 +++ Neostygmina 0,04 Glikopyronium 7albo atropina 15
4 ++ Edrofonium 0,5 Atropina 7
4 +/- Edrofonium 0,25 Atropina 7
![Page 55: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/55.jpg)
55555555555555555555555555555555555555555555555555
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy
Inhibitory cholinoesterazy – działania niepożądane:
Bradykardia (drażnienie nerwu błędnego).
Skurcz oskrzeli.
Zwiększenie perystaltyki przewodu pokarmowego (skurcze jelit).
Zwiększenie wydzielania śliny i wydzieliny z dolnych drógoddechowych.
Skurcze pęcherza moczowego.
![Page 56: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/56.jpg)
56565656565656565656565656565656565656565656565656
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy
Podanie inhibitora cholinoesterazy:
Galantamina … nieefektywna.
Neostygmina (ma sens przy II odp. na TOF) … mało efektywna.
![Page 57: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/57.jpg)
57575757575757575757575757575757575757575757575757
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po prostygminie
12’!!!
TOFR-0.15
TOFR-0.6
Pacjentka ZP, lat 72; masa: 69 kg; wzrost: 162 cm.
ASA: IIIo.
Rozpoznanie: Rak płuca lewego.
Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca.
Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
![Page 58: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/58.jpg)
58585858585858585858585858585858585858585858585858
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po galantaminie
Rokuronium
TOFR=0.1
TOFR=0.45
20‘ !!!Pacjentka AK, lat 50; masa: 72 kg; wzrost: 164 cm.
ASA: IIo.
Rozpoznanie: Rak płuca prawego.
Rodzaj zabiegu: Torakotomia prawostronna, pulmonektomia.
Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
![Page 59: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/59.jpg)
Ustępowanie bloku po wybranych inhibitorach cholinoesterazy
Ferguson A, Egerszegi P, Bevan DR: Neostigmine, pyridostigmine, and edrophonium asantagonists of pancuronium. Anesthesiology 1980; 53: 390.
![Page 60: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/60.jpg)
Sukcynylocholina objawy uboczne
Bradykardia (przede wszystkim dzieci; u dorosłych po powtarzanych dawkach).
Reakcje alergiczne.
Drżenia pęczkowe w trakcie rozwijania blokady.
Ból mięśni w okresie pooperacyjnym.
Podwyższenie ciśnienia wewnątrzżołądkowego (bez znaczenia z powodupodwyższenia ciśnienia dolnego zwieracza przełyku).
Podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (znaczenie kliniczne kwestionowane).
Przejściowe podwyższenie stężenia potasu w surowicy (o ok. 0,5 – 1 mEq/ l).Wartości większe u pacjentów obrażeniami nerwów, oparzonych i dystroficznychchłopców.
Możliwość spowodowania hipertermii złośliwej (uwaga na przedłużony skurczżwaczy).
Przedłużone działanie przy atypowej cholinoesterazie, lub przy stosowaniu lekówhamujących aktywność cholinoesterazy w osoczu (neostygmina, ale nie edrofonium).
![Page 61: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/61.jpg)
Prawidłowa aktywność cholinoesterazy:
Po podaniu przy niepełnym bloku – brak wygaszania bodźca tężcowego, brak torowania
potężcowego.
Powtórna dawka, lub wlew leku – prowadzą do konwersji w blok niedepolaryzacyjny
(blok II fazy) – wygaszanie bodźca tężcowego i obecność torowania potężcowego.
Dla antagonizowania bloku n-m II fazy można podać inhibitory cholinoesterazy.
Leki depolaryzujące - sukcynylocholina
![Page 62: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/62.jpg)
Nieprawidłowa aktywność cholinoesterazy:
Dla antagonizowania bloku n-m II fazy u pacjentów z nieprawidłowym genotypem –
nie wolno podawać inhibitorów cholinoestrazy.
Podanie neostygminy:
Może dramatycznie potencjalizować blok n-m.
Może czasowo poprawić przewodnictwo, by chwilę później wystąpiła
potencjalizacja bloku.
Leki depolaryzujące - sukcynylocholina
![Page 63: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/63.jpg)
Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (kliniczne): przyrządowe -
subiektywne – czuciowe: dotyk, wzrok (brak urządzeń analizujących i
zapisujących).
Przygotowanie skóry, elektrod i ułożenie dłoni.
Dbałość o stałą temperaturę.
Oceniać efekty stymulacji dotykiem, a nie wzrokowo – w regularnych odstępach
czasu.
Unikać leków o długim czasie działania.
Unikać podawania leków w dawkach, które całkowicie zlikwidują odpowiedź.
Antagonizować leki zwiotczające pod koniec znieczulenia, kiedy pojawiają się
dwie, trzy, a najlepiej cztery odpowiedzi.
Przy wybudzeniu bardziej kierować się DBS, aniżeli TOF.
Podsumowanie
![Page 64: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/64.jpg)
Ułożenie na stole + rutynowe procedury.
Pilling, odtłuszczenie, przyklejenie elektrod.
Umocowanie dłoni i przedramienia oraz podłączenie urządzenia.
Natlenienie + opioid + hipnotyk sen.
STS – 1 Hz do wyznaczenia bodźca supramaksymalnego.
Konwersja w TOF, lub STS – 0,1 Hz.
Lek zwiotczający mięśnie.
Po zaniknięciu TOF – odczekać 30-90 sekund.
Intubacja.
Jak to robić? indukcja
![Page 65: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/65.jpg)
Jeżeli podano sukcynylodwucholinę – czekać na pierwszą odpowiedź –potem podać lek podtrzymujący zwiotczenie mięśni.
W przypadku NMBA niedepolaryzujących – przez pierwsze kilka minut – brakodpowiedzi na stymulację.
Później możliwa odpowiedź na PTCS.
Brak odpowiedzi na STS i TOF w 90% odpowiednio głębokie zwiotczenie.
Jedna, dwie odpowiedzi TOF odpowiednio głębokie zwiotczenie, alemożliwy ruch przepony.
Brak ruchu przepony jedynie wówczas, gdy PTCS = 0.
Jak to robić? podtrzymanie
![Page 66: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/66.jpg)
Leki antagonizujące blok – dopiero wówczas, kiedy obecne są co najmniej dwieodpowiedzi z TOF.
Szybka ekstubacja możliwa (w ciągu 10 minut), jeżeli:
TOF>0,7.
Trzy, cztery odpowiedzi po stymulacji TOF.
Podana zostanie neostygmina.
Bezpieczna ekstubacja przy TOF > 0,9.
Większa czułość przy ocenie powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowegoosiągana jest przez stymulację DBS3,3.
Jak to robić? wybudzenie
![Page 67: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/67.jpg)
67676767676767676767676767676767676767676767676767
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie
Związanie leku zwiotczającego - sugammadex:
Z grupy steroidowych bardzo pewna metoda.
Z grupy benzyloizochinoliny nieprzydatny.
![Page 68: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/68.jpg)
68686868686868686868686868686868686868686868686868
TOF w czasie bloku niedepolaryzującego i dawka sugammadeksu
Podanie lekuniedepolaryzacyjnego
Głęboka blokada –„okres bez
odpowiedzi”
Blokadaumiarkowana –„chirurgiczna”
Powrótprzewodnictwa
nerwowo-mięśniowego
16 mg/ kg 4 mg/ kg 2 mg/ kg
![Page 69: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/69.jpg)
69696969696969696969696969696969696969696969696969
Wskazania do podania sugammadeksu - planowe
Ciężki stan ogólny, wynikający z choroby podstawowej i chorób współistniejących(przewlekła zaporowa choroba płuc, astma oskrzelowa, niewydolność krążenia).
Skrajny przedział wiekowy.
Otyłość.
Przedawkowanie środków zwiotczających mięśnie.
Zbyt szybkie zakończenie zabiegu operacyjnego.
Choroby nerwowo-mięśniowe.
Długi czas trwania znieczulenia (m.in. wychłodzenie, hipowolemia).
![Page 70: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/70.jpg)
70707070707070707070707070707070707070707070707070
Wskazania do podania sugammadeksu - pilne
Brak powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, pomimo wyjścia pozaokno czasowe działania środka zwiotczającego mięśnie.
Konieczność szybkiego odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego.
![Page 71: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/71.jpg)
71717171717171717171717171717171717171717171717171
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po suggamadeksie
Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.
ASA: IVEo.
Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej
prawej. Przeciek płucny.
Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego.
Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal.
![Page 72: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/72.jpg)
72727272727272727272727272727272727272727272727272
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie
Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.
ASA: IVEo.
Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej. Przeciek płucny.
Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego.
Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal.
![Page 73: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/73.jpg)
73737373737373737373737373737373737373737373737373
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie
Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm.
ASA: IVEo.
Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej.
Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca.
Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (70 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
TOFR=0.45 TOFR=0.9
Po 90”
![Page 74: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/74.jpg)
74747474747474747474747474747474747474747474747474
Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie
Pacjentka JK, lat 81; masa: 70 kg; wzrost: 150 cm.
ASA: IVEo.
Rozpoznanie: Guz brodawki Vatera. Krwawienie do przewodu pokarmowego.
Rodzaj zabiegu: Operacja Whipple’a.
Dawka rokuronium (indukcja): 0,7 mg/ kg (50 mg).
Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl.
Strzałka szara:prostygmina.
Strzałka czerwona:suggamadeks.
![Page 75: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/75.jpg)
Analiza bispektralna (BIS).
Entropia (reakcja entropii – RE).
Metody – testy pośrednie (siła mięśniowa jest przewidywana)
![Page 76: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego · Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022021723/5c864a4009d3f207508b7c34/html5/thumbnails/76.jpg)
http://www.machala.info