monitorización de la presión arterial

Monitorización de laPresión Arterial

Enrique AnayaResidente Anestesia

CES

CONTENIDO Historia

Generalidades

Monitorización no invasiva: Palpación Auscultación Oscilometría Foto-pletismografía Tonometría

Monitorización invasiva

Conclusiones

HISTORIA

2698 A.C Descripción del pulso

arterial y sus variaciones.

1711 Steven Hales Primera medida

cuantitativa directa de la presión arterial.

1828 Jean Leonard Poiseuille Uso de

hemodinamómetro.

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997

HISTORIA

1875 Etienne Marey Transmisión esfigmográfica. Bases método oscilométrico.

1896 Riva-Rocci Primer esfigmomanómetro

aceptado clínicamente.

1901 Von Recklinghausen Ancho del maguito

1905 Nikolai Korotkoff Método auscultatorio de PAS y

PAD en la arteria braquial.


GENERALIDADES

No Invasivo

Continuo

Intermitente

GENERALIDADES PA= Determinante de postcarga PAS Pico de presión generada. PAD El valle de PA durante la diástole. Presión de pulso

Diferencia entre PAS – PAD.

PAM: Promedio tiempo-ponderado de PA, = (PAS) + 2(PAD)/3 ó (PAS) + 1/3(PAS - PAD)

Variaciones según método escogido y sitio de toma

PANI Variabilidad en la Presión Arterial.

Con todos los métodos

Con el ciclo respiratorio. PAS 4mmHg y PAD 2-3mmHg.

Influenciada por factores externos.

Diferencia entre las extremidades. PAS aumenta en partes distales

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.

PANI Medidas indirectas.

Dependen del flujo sanguíneo.

Menos complicaciones.

Detectan cambio tardíos.

Se diferencian en el método usado para detectar el retorno de la transmisión del pulso arterial.

PALPATORIA

PALPATORIA Primer método usado para medir la PA

cualitativamente.

Cuando otros métodos fallan.

Subestima PAS 30 mmHg.

Solo para determinar PAS.

Requiere sensibilidad táctil y experiencia


AUSCULTATORIA

AUSCULTATORIA Basada auscultación de los sonidos de Korotkoff.

PAS (I) y PAD (V).

En algunos estados fisiopatológicos la fase V no existe.

Pseudohipertensión en ancianos.

Desinflado no debe ser mayor de 2mmHg /latido.

Tamaño del brazalete.

AUSCULTATORIA Ventajas:

Técnica y equipos.

Desventajas: No útil en ambientes

ruidosos. Variación entre

observadores. Errores mecánicos. Variaciones con la

presión intra-arterial. No confiable en

hipotensión y niños.

AUSCULTATORIA Equipo Inadecuado

Brazalete pequeño para el tamaño del brazo Manómetro aneroide des-calibrado

Error en la lectura Brazalete no centrado sobre la arteria braquial Error en los valores Confusión sobre el uso de la fase IV de Korotkoff para

PAD Variaciones debido a arritmias No posición del brazo a nivel del corazón Rápido desinflado del brazalete


AUSCULTATORIA

Miller's Anesthesia SIXTH EDITION. Elsevier. Chapter 32. Pg 1265-72

SELECCIÓN DEL MANGUITO

GRAVEDAD

PANI AUTOMATICA Tipos:

Oscilométrico: La más usada Doppler. Pletismografía: Por la onda de pulso determina cambios

en volumen. Tonometría arterial

OSCILOMETRÍA Marey en 1875.

Dinamap® 1976.

Medida de las pulsaciones en el manguito ocluido.

Monitores de la PANI.

Punto de máxima oscilaciones corresponde más a la PAM.


TÉCNICAS• Oscilometría: Microprocesador

25-50% 100% <20%

OSCILOMETRÍA Dispositivos

Automáticos.

Muy empleados.

Valores de PAD, PAS y PAM.

Se basan en algoritmos.

Manos libres.Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997

Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

OSCILOMETRÍA

Movimientos artificiales que pueden interferir:

Temblor Fricción de la piel Transporte Arritmias

OSCILOMETRÍA

Complicaciones Raras Dolor Petequias y equimosis Edema en extremidades Congestión venosa Tromboflebitis Neuropatía periférica Síndrome compartimental


Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

FOTOPLETISMOGRAFÍA Diseñado Penaz 1973.

Mide variaciones volumen en un dedo usando un diodo emitor de Rx infrarrojos

Pinzado volumen arterial.

Factores que impiden utilización. Vasoespasmo.

Complicaciones: vaso espasmo y parestesias.

Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

FOTOPLETISMOGRAFÍA

FOTOPLETISMOGRAFÍA

La absorción, reflexión y refracción de la luz varían con el cambio de volumen Pulso

El fotosensor cambia de resistencia Medida

Complejidad técnica

Muy sensible a la colación del emisor y receptor

FOTOPLETISMOGRAFÍA

TONOMETRÍA Capta los cambios en

la elasticidad arterial de forma continua.

Arterias superficiales.

Limitada capacidad de responder a cambios rápidos y transitorios de la presión arterial.

TONOMETRÍA

VentajasContinua. No doloroso.No invasiva.

DesventajasCostoso. Inexacto con el movimiento.

MONITORIZACIÓN INVASIVA

HISTORIA 1941 Farinas

Canulación de la aorta con catéter uretral.

1947 Introducción de manómetro, y elementos sensibles a presión (cuarzo)

1949 Peterson Primera Canulación arterial. Damping

1950 Massa Cánula donde la aguja sobresale en la punta.

1953 Seldinger Canulación arterial utilizando una guía.

1961 Barr Equipos para canulación radial Monitoreo intra arterial con dispositivos modernos

PAI

Gold Estandar.

Cateterismo intra-arterial.

Varias utilidades .

INDICACIONES El monitoreo continuo de la presión arterial es

esencial cuando se anticipan cambios hemodinámicos rápidos. Cirugía mayor que implique grandes desplazamientos de

líquidos y pérdidas sanguíneas Cirugía vascular mayor Procedimiento neuroquirúrgico mayor Hipertensión arterial severa Shock Uso de agentes vaso activos o inotrópicos intravenosos Anestesia general en el paciente con enfermedad

cardiovascular Maternas con enfermedad cardiaca.

INDICACIONES Necesidad de muestras frecuentes de sangre

arterial. Seguimiento de gases arteriales en pacientes con

enfermedades pulmonares sometidos a ventilación mecánica

Seguimiento de estado acido-base y/o lactato sérico en fases de reanimación.

Imposibilidad para la medición no invasiva (Ej: obesidad mórbida, quemaduras extensas)

Uso de balón de contrapulsación intraaórtico.

54 pacientes IMC >25 PANI es inadecuada en pacientes con sobrepeso

críticamente enfermos. Técnica Oscilometría subestima la PA. Cuando decisiones terapéuticas son necesarias la

PAI debe ser preferida

TECNICA DE CATETERIZACION ARTERIAL

TÉCNICA DE INSERCIÓN Cateterización Directa.

Transfixión.

Técnica de Seldinger.

Técnica asistida por Doppler.

Método asistido por ecografía.

Quirúrgica.

Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006

LINEA ARTERIAL

CONTRAINDICACIONES Coagulopatía

Trastornos Vaso-oclusivos

Consideraciones quirúrgicas

Enfermedad Vascular Periférica

Infección

Anomalías vasculares locales.

SELECCIÓN SITIO

Condiciones ideales

Circulación colateral Fácil acceso No coágulos Cómodo Reproducción de la Onda PA central.

SITIO DE CATETERIZACIÓNRADIAL Fácil acceso, bajo riesgo

de isquemia y lesión nerviosa,poca incomodidad para el paciente.

Contraindicada en paciente con pobre circulación en la mano. Exacerbación sind tunel del carpo.

FEMORAL Accesible, precisa, facil palpación

Riesgo de sección , sangrado, lesión Nerviosa, contaminación

CUBITAL Fácil acceso, riesgo de isquemia bajo y poca incomodidad para el paciente

Técnicamente mas difícil para la canalización, riesgo mayor de lesión del N. Contraindicada varios intentos en la a.radial ipsilateral

BRAQUIAL Accesible Consecuencias de trombosis severas, incremento lesión Nerviosa, incómoda

AXILAR Precisión por localización y tamaño. Fácil palpación

Menos accesible, cambia con la posición. Riesgo de embolización cerebral.

PEDIA Fácil acceso, mínima incomodidad, riesgo bajo de isquemia

Ausente 12%, anatomía variable, PAS elevada.

Femoral-radial arterial pressure gradients in critically ill patients. Crit Care Resusc. 2009 Mar;11(1):34-8.

24 pacientes sépticos (APACHE II > 27) Norepinefrina > 5mcg/min

Pacientes que requieren altas dosis de Vasopresores, la arteria femoral debe ser preferida.

COMPLICACIONES Mala interpretación y mal uso del equipo

Infección

Sangrado

Trombosis e isquemia distal

Necrosis de la piel

Embolización

Hematoma y daño neurológico

Complicaciones Vasculares Tardías

< 5%

COMPLICACIONES

2.3/1000 x día. Colonización 2- 20 días: 6.2% Catéter teflón o poliuretano. No recomendaciones cambio

Técnica de inserción aséptica ydesinfección del sitio de punción.

1978-2001 78 estudios Incluyo 19.617 cateterizaciones radiales, 3.899

femorales y 1.989 axilares Complicaciones mayores <1% .

La Cateterización Arterial es un procedimiento seguro.

MONITOREO INVASIVO

ONDA DE PULSO

ASPECTOS TECNICOS PAI

ASPECTOS TECNICOS PAI• OVERDAMPING - SOBREAMORTIGUAMIENTO

ASPECTOS TECNICOS Sobre amortiguamiento

Burbujas de aire

Trombo en la punta del catéter

Tubo de alta compliance

Perdidas en el sistema.

Perdida de presión en el infusor

Factores anatómicos que afectan el catéter

ASPECTOS TECNICOS• UNDERDAMPING - SUBAMORTIGUAMIENTO

ASPECTOS TECNICOS Sub-amortiguamiento

Extensión tubo

Llaves en el sistema

Efectos propios del pacienteInotropismo y cronotropismo

ASPECTOS TECNICOS

ASPECTOS TECNICOS• Test de la onda cuadrada – Flush Test

Frecuencia natural 14.7 HzCoeficiente de Amortiguamiento 0.11

ASPECTOS TECNICOS Llaves de paso

Toma de exámenes Exposición a la P. atmosférica CERO

posición – Cada 6-8 horas – Hemodinámicos

Dispositivo de flujo continuo (1 – 3 ml/Hr) Prevenir formación de trombos catéter Infusión de SS + Heparina (1-2 U/ml) Sistema de compresión ( 250 – 300 mmHg)

Sistema flujo de alta presión Flush test Purgar el sistema.

ASPECTOS TECNICOS• PAI y Nivel de toma de PA

ASPECTOS TECNICOS• PAI y posición

VARIACIÓN PRESIÓN SISTÓLICAMedida dinámica volumen intravascular

VARIACIÓN PRESIÓN SISTÓLICA

Tener en Cuenta:• Parámetros ventilatorios• Arritmias• PEEP• Cambios en la pared torácica y en la compliance pulmonar

SPV Y VENTILACIÓN

SPV Y VENTILACION

12 Estudios

334 pacientes

Parámetros dinámicos deben ser preferidos a los estáticos en pacientes UCI.

VIGILEO

CONCLUSIONES

EL MONITOR SOMOS NOSOTROS

monitorización de la presión arterial

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