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MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS

NORMAS E INSTRUÇÕES

2ª Edição

CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA "Prof. Alexandre Vranjac"

São Paulo 2008

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ANO 2008 GOVERNADOR DO ESTADO DE SÃO PAULO JOSE SERRA SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE LUIZ ROBERTO BARRADAS BARATA COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS CLÉLIA MARIA SARMENTO DE SOUZA ARANDA

CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ANA FREITAS RIBEIRO DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO Elaboradora/Revisora da 2ª Edição: MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO Elaboradores/Colaboradores da 1ª Edição: MARIA BERNADTE DE PAULA EDUARDO MARIA LÚCIA ROCHA DE MELLO ELIZABETH MARIE KATSUYA JOCELEY CASEMIRO CAMPOS Este manual é uma revisão da 1ª Edição do manual de Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas, editado em 2002. Manual disponível no site http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Alimentos.

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MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS

- MDDA -

NORMAS E INSTRUÇÕES 2ª Edição

São Paulo 2008

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(verso da página 3)

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SUMÁRIO

Apresentação 7 1. Descrição da doença 11 2. Objetivos da MDDA 12 3. Características da MDDA 12 4. Como calcular o número de unidades de saúde para a MMDA 13 5. Quais critérios utilizar para a escolha das unidades de saúde para a MMDA 14 6. Variáveis requeridas pela MDDA 15 7. Instrumentos de coleta e registro de dados 17

7.1. Impresso I - Planilha de Casos de Diarréia – MDDA 17 7.2. Impresso II - Distribuição dos casos de diarréia por faixa etária, plano de tratamento e procedência 19 7.3. Consolidação dos dados de MDDA em nível regional e central 19

8. Fluxograma de envio das informações de MDDA 20 9. Definições de competências 23 10. Avaliação dos dados de MDDA 23

10. 1. O que avaliar a partir dos dados de MDDA 24 10.2. Indicadores de avaliação 25

10.2.1. Indicadores de gerência 25 10.2.2. Indicadores de vigilância, desempenho ou resultados do programa 27

10.3. Aprimorando a avaliação – construção do diagrama de controle da diarréia 30 11. Bibliografia consultada 33 Anexos Anexo 1 - Quadros auxiliares para o diagnóstico diferencial das diarréias 35 Anexo 2 – Impresso I - Planilha de Casos de Diarréia – MDDA 41 Anexo 3 - Impresso II - Distribuição de casos de diarréia por faixa etária, plano de tratamento e procedência 45 Anexo 4 - Planilhas quadriculadas para gráficos de MDDA 49 Anexo 5 – Planilha de cálculo para elaboração do diagrama de controle por semana epidemiológica 55

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Apresentação

Este manual tem como objetivo sistematizar o conhecimento sobre a diarréia e

fornecer orientações técnicas básicas para os profissionais de saúde envolvidos no

atendimento à doença e às equipes de vigilância epidemiológica e autoridades de

saúde responsáveis pelo seu monitoramento, controle e prevenção.

Se de um lado a diarréia é reconhecida como uma importante causa no quadro de

morbi-mortalidade do país, de outro, a implantação de um sistema para sua vigilância

encontra várias dificuldades. Primeiramente, sua incidência elevada impõe desafios

concretos para seu registro; em segundo lugar, a inobservância da obrigatoriedade de

notificação de surtos e a aceitação tanto de parte da população como de profissionais

de saúde de que a ocorrência da diarréia é fato "normal" têm contribuído para o

insucesso em seu controle e para a instalação de surtos inesperados de grandes

proporções.

Cabe ressaltar, contudo, que o perfil epidemiológico das doenças diarréicas nos dias

de hoje vem se alterando, tendo em vista, principalmente, o surgimento de novos

patógenos denominados emergentes. As diarréias que causavam a desidratação com

complicações decorrentes do atendimento inadequado ou da falta de atendimento e

que tiveram no passado, ainda recente, redução drástica com a implantação de

programas como o da TRO - Terapia da Reidratação Oral, hoje, devido aos patógenos

emergentes podem provocar graves manifestações clínicas, óbitos e seqüelas

resultantes de suas potentes toxinas, além da alta capacidade de disseminação de

vários de seus patógenos, que requerem medidas e monitoramentos mais rígidos para

seu controle.

É fato que com a introdução de medidas de saneamento básico, obteve-se em todo o

mundo, incluindo-se os países em desenvolvimento, um declínio importante das taxas

de mortalidade e de morbidade por Doenças Infecciosas e Parasitárias, que eram

transmitidas principalmente pela água contaminada e devido à ausência de esgotos.

Contudo, antigas doenças caracterizadas como doenças da pobreza e decorrentes da

ausência de saneamento básico podem ser ainda encontradas em regiões rurais e na

periferia urbana, onde as condições de vida são bastante precárias, ao lado daquelas

que têm como principal fonte de veiculação os alimentos.

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Alguns fatores são apontados como determinantes para que o alimento seja

considerado a principal fonte de veiculação de doenças: a) o desenvolvimento

econômico e a globalização do mercado mundial favoreceram a disseminação dos

micróbios; b) as modificações no estilo de vida com a crescente utilização de

alimentos industrializados e pela mudança de hábitos consumindo-se refeições fora de

casa; c) os próprios processos tecnológicos de produção que podem propiciar

condições para o surgimento de novos patógenos como o uso indiscriminado de

antimicrobianos na criação de animais, o uso de rações industrializadas, ou processos

industriais de preparação do alimento; d) o aumento do consumo de alimentos

"frescos" ou "in natura" ou crus, além da, f) intensa mobilização mundial das

populações, através das viagens internacionais, entre outros.

Assim, não somente as metrópoles refletindo mais caracteristicamente os problemas

da globalização da economia e da urbanização sem planejamento, mas também os

municípios pequenos, aparentemente distantes dos novos problemas, vêm

apresentando em seu perfil epidemiológico, os novos patógenos com surtos de

importantes proporções causados pelas salmoneloses, criptosporidioses,

ciclosporíases, ou por enteroviroses provocadas pelos vírus Norovírus ou Rotavírus.

Acrescente-se a isto, as diarréias sanguinolentas, causadas pela E.coli O157:H7 e por

outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga que podem causar síndromes

gravíssimas como a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e a púrpura trombocitopênica

trombótica (PTT).

Este manual, elaborado a partir da proposta de Monitorização das Doenças Diarréicas

Agudas (MDDA), estabelecida para todo o território nacional, pela Secretaria de

Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, e da experiência de implantação de uma

vigilância sindrômica da diarréia no estado de São Paulo, constitui-se em documento

básico para as equipes de vigilâncias à saúde e para as unidades de saúde que

atendem a doença, contendo, além de orientações técnicas, formulários e fluxos de

informações para o desenvolvimento do programa.

A atualização feita nesta 2ª edição refere-se a novos impressos e fluxos estabelecidos,

considerando-se a disponibilização de sistema de processamento de dados on-line, e

os novos instrumentos elaborados para subsidiar a análise dos dados e o

desencadeamento de investigações dos casos e de possíveis surtos.

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O objetivo deste é contribuir para a melhoria da notificação e da avaliação dos dados e

para estabelecer mais precisamente os critérios de desenvolvimento do programa e

seu papel, o que deve possibilitar conhecer melhor o impacto da doença diarréica no

estado de São Paulo, permitir a identificação precoce de surtos e de epidemias em

curso, e trazer parâmetros mais adequados para as medidas de controle e prevenção.

Nossos agradecimentos a todos que colaboraram para elaboração e revisão das duas

edições, em especial aos estagiários do Programa de Aprimoramento Profissional em

Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos, convênio FUNDAP e

CVE/SES-SP, dos anos de 2000 a 2004, dos Cursos de Especialização em

Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos, convênio Faculdade

de Saúde Pública/USP e CVE/SES-SP, dos anos 2000 e 2001 e do Curso EPISUS-

SP, 2004 a 2006, que contribuíram para o aperfeiçoamento deste documento e do

sistema de vigilância.

DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

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1. Descrição da doença

A diarréia aguda é uma síndrome clínica de diversas etiologias que se caracteriza por

alterações do volume, consistência e freqüência das fezes, mais freqüentemente associada

com a liquidez das fezes e o aumento no número de evacuações.

Com grande freqüência costuma ser acompanhada de vômitos, febre, cólicas e dor abdominal.

Algumas vezes pode apresentar muco e sangue (disenteria). Em geral é auto-limitada, isto é,

tende à cura espontaneamente, com duração entre 2 a 14 dias, e sua gravidade depende da

presença e intensidade da desidratação ou do tipo de toxina produzida pelo patógeno que

provocar outras síndromes.

Representa um sintoma de infecção que pode ser provocada por diferentes bactérias, vírus e

parasitas ou outros agentes entéricos. Doenças diarréicas específicas como cólera,

shigueloses, salmoneloses, infecções por Escherichia coli, yersinioses, giardíases,

campilobacterioses, criptosporidioses, ciclosporíases, gastrenterites virais e outras não estarão

sendo tratadas neste documento, mas encontram-se descritas em detalhes no Manual de

Doenças Transmitidas por Alimentos, o INFORME NET DTA, disponível na internet, no site

http://www.cve.saude.sp.gov.br, em doenças transmitidas por alimentos, ou nos manuais

específicos.

A diarréia também pode ocorrer associada com outras doenças infecciosas como a malária e o

sarampo, podendo ser causada por agentes químicos, fungos, induzida por antibióticos, ou por

toxinas produzidas por determinados microorganismos.

Estimativas apontam que mais de 4 milhões de crianças no mundo, menores de 5 anos,

principalmente nos países em desenvolvimento vão a óbito, devido à diarréia infecciosa aguda.

No Brasil, apesar das limitações do sistema de informações, há registros no sistema

AIH/DATASUS, em anos mais recentes, de que mais de 600 mil internações por ano ocorrem

devido à doença infecciosa intestinal, causando quase 8 mil mortes, o que representa uma

perda econômica significativa para o país e um importante prejuízo à saúde da população.

Considerando-se os aspectos clínicos, a doença diarréica pode ser classificada em seis

grupos: 1) diarréia simples - controlada através da reidratação oral com solução contendo

água, glicose e eletrólitos, não importando sua etiologia, a não ser que configurem surtos; 2)

diarréia sanguinolenta (disenteria) - causada por organismos como a Shigella, a E. coli

O157:H7 e outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga; 3) diarréia prolongada - quando

persiste no mínimo por 14 dias e freqüentemente causada por parasitas; 4) diarréia aquosa

profusa e purgativa - tipo da que ocorre na cólera; 5) diarréia mínima - associada a vômitos,

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típica de algumas gastroenterites virais ou de doenças produzidas por toxinas como as do

Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ou Clostridium perfringens; 6) colite hemorrágica -

diarréia líquida com grumos de sangue, geralmente sem febre e com a presença de leucócitos.

As características das fezes e outros sintomas apresentados podem ajudar a estabelecer o

diagnóstico diferencial (ver Anexo 1), na solicitação dos exames laboratoriais e nas medidas de

tratamento, controle e prevenção.

2. Objetivos da MDDA

O objetivo da MDDA é dotar o nível local de instrumentos ágeis e simplificados que permitam a

detecção de alterações no padrão local das doenças diarréicas, apontando em tempo oportuno

surtos e epidemias, bem como, permitindo correlacionar ao longo do tempo, possíveis

modificações nas condições sanitárias locais ou outros fatores como a veiculação de

determinados patógenos pelos alimentos, água ou outras fontes de transmissão.

A importância dessa vigilância sindrômica é definitiva para as unidades locais de saúde que

atendem a diarréia em seus municípios, uma vez que representa um instrumento de análise

semanal dos episódios para a busca de relação entre os eventos (local comum das diarréias,

fontes comuns de transmissão, grupos de pessoas envolvidas, gravidade da doença, etc.) o

que permite detectar em tempo oportuno um surto ou epidemia, de doenças sob notificação

compulsória e outros agravos inusitados à saúde, possibilitando a investigação o mais precoce

possível de suas causas e assim impedindo seu alastramento.

3. Características da MDDA

A MDDA que nasceu como importante instrumento para o combate e prevenção da cólera é

uma atividade própria e obrigatória do sistema de serviços de saúde em todos os níveis, e em

todo o território nacional. Assim, cada município deverá definir suas unidades de saúde que

participarão do registro sistemático das diarréias e do envio das informações para o sistema.

Sua implantação não requer complexidade técnica. O programa exige continuidade no tempo,

regularidade no envio das informações e tem três componentes: 1) a coleta de informações, 2)

a análise e 3) a circulação dos dados analisados em todos os níveis do sistema de saúde para

o desencadeamento de investigações para identificação de possíveis surtos ou epidemias

frente às mudanças observadas de comportamento da diarréia.

Monitorização ou monitoramento corresponde à palavra “monitoring” do inglês, que em

português significa acompanhamento e avaliação. Na área de saúde, os textos técnicos usam

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esta palavra com o significado de controlar e às vezes ajustar programas e também

observar atentamente ou controlar com propósito especial.

A MDDA foi desenhada com base nos conceitos de vigilância sindrômica e sentinela, e é assim

um instrumento de alerta para surtos/epidemias.

As características de uma vigilância sindrômica são:

1) Gerar sinais/alertas de algo diferente ou inusitado começou a ocorrer. Os sinais a serem

observados pelo registro de dados na vigilância da diarréia são: aumento da freqüência de

casos, isto é, aumento da procura de serviços devido à doença; mudança de faixa etária, ou

seja, aumento de casos em faixa etária diferente do que ocorria nas semanas anteriores;

aumento da gravidade dos casos, vista pelas mudanças no plano de tratamento, por exemplo,

aumento do plano de hidratação tipo C (hidratação endovenosa) ou ocorrência de óbito, o que

pode indicar surgimento de patógenos mais graves ou não usuais naquele município;

2) Dados devem ser automatizados para facilitar as análises de tabelas e gráficos;

3) As análises e comparações devem ser feitas em tempo real ou quase real para o

desencadeamento rápido de investigação e medidas de controle e prevenção; e,

4) Análise e investigação são os objetivos principais do registro da síndrome diarréia, o que

confere à MDDA uma vocação investigacional. Sem investigação e sem análises semanais e

permanentes a MDDA não alcança seus objetivos.

Assim, o objetivo central de vigilância sindrômica é a identificação precoce de surtos ou

epidemias a partir do aumento de casos da síndrome clínica e/ou de outras alterações. Aplica-

se mais fortemente para a identificação de casos disseminados em toda comunidade,

dispersos por município ou regiões, podendo identificar também surtos não notificados em

espaços fechados como creches, escolas e orfanatos.

A monitorização das doenças diarreicas deve ser entendida como um processo de elaboração

e análise de mensurações rotineiras capazes de detectar alterações no ambiente ou na saúde

da população e que se expressem por mudanças na tendência das diarréias.

4. Como calcular o número de unidades de saúde para a MMDA

O ideal na MDDA seria que todas as unidades de saúde que atendem diarréia participassem

do programa registrando seus dados, analisando e enviando-os aos níveis do sistema de

vigilância epidemiológica. Esta prática poderia permitir conhecer a incidência da diarréia nas

pessoas que procuram serviços de saúde. Também é importante em nível local a integração

da MDDA com os programas: Materno-Infantil, Saúde da Família e de Agentes Comunitários de

Saúde, onde os agentes de saúde ao detectar casos de diarréia nas populações, estariam

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encaminhando às unidades de saúde e registrando aqueles que necessitam de

atendimento médico.

O programa define o seguinte número mínimo de unidades de MDDA para o município:

1) Pelo menos uma unidade de saúde realizando a MDDA em cada município menor de

30.000 habitantes;

2) Pelo menos uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 30.000 habitantes, em

municípios com população de 30.000 a 200.000 habitantes;

3) Pelo menos uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 30.000 habitantes e mais

uma a cada 100.000 habitantes excedentes em municípios acima de 200.000 habitantes.

Se ao cálculo por meio destes parâmetros o número obtido de unidades for maior do que o

existente, então, todas as unidades existentes deverão implantar a MDDA.

5. Quais critérios utilizar para a escolha das unidades de saúde para a MMDA

A escolha das unidades deve se basear na representatividade que a unidade de saúde tem em

sua área geográfica para atender a diarréia e na sua capacidade de resposta. E por isso são

denominadas de unidades sentinela.

Desvios do sistema de atendimento são constantemente apontados, tais como, o pronto-

socorro da cidade acumula o atendimento de todos os tipos de casos de diarréia, inclusive as

leves e moderadas, verificando-se o esvaziamento das unidades básicas de saúde distribuídas

nos bairros e distritos. Se isso ocorre no município, sem dúvida, o pronto-socorro terá que ser

incluído como unidade notificante, sem o que, os dados de ocorrência de diarréia de outras

unidades não serão suficientes para os objetivos do programa.

O gestor municipal deve lembrar que a implantação de MDDA deverá sempre se dar em

serviço de saúde que seja capaz de espelhar o que realmente está ocorrendo com a saúde dos

moradores em cada área geográfica. As unidades de saúde devem representar às várias

situações da população em seus municípios segundo os seguintes aspectos: sócio-

econômicos, demográficos, condições de vida e saúde das distintas áreas geográficas do

município, isto é, refletir os bairros de melhores e piores condições, as áreas urbanas e rurais,

as centrais e periféricas, as diversas faixas de renda, entre outros aspectos.

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6. Variáveis requeridas pela MDDA

O programa requer as seguintes informações básicas a serem coletadas de cada paciente

atendido com o diagnóstico de diarréia aguda: data do primeiro atendimento no episódio,

sobrenome e iniciais do primeiro nome do paciente, data dos primeiros sintomas, faixa etária,

se diarréia com sangue ou não, procedência (endereço completo), se no atendimento foi

solicitado ou coletado amostra de fezes para diagnóstico etiológico, se houve contato com

outro caso semelhante, se há outros casos no domicílio e tipo de tratamento aplicado (plano de

atendimento/tratamento).

Na MDDA não são registrados os retornos dos pacientes referentes ao mesmo episódio de

diarréia, mas somente o primeiro atendimento. Evidentemente que se o paciente se curou e

volta no mês seguinte ou meses depois com diarréia, esse episódio será considerado como

uma nova doença e será registrado como um novo caso.

A partir da análise semanal dos dados e da relação identificada entre eles, da atenção diária

dos médicos no exercício do atendimento aos pacientes e frente ao preenchimento adequado

dos prontuários dos pacientes que devem conter a história das possíveis causas da diarréia

(intoxicação alimentar, outras fontes de contaminação/transmissão, existência de outros casos

na família ou na comunidade, etc.), bem como, a partir de dados coletados na investigação

epidemiológica de casos pertencentes a picos identificados nos gráficos, realizada pelas

equipes de vigilância epidemiológica, em tempo real ou quase-real, obtém-se novos dados

para identificar na semana em questão, se os casos registrados constituem de fato surtos,

quantos surtos e quantos casos envolvidos em cada um deles, se foram investigados, quais os

resultados das amostras coletadas, se houve óbito, se os óbitos foram de pacientes com ou

sem atendimento médico, dentre outras variáveis.

Quando a partir dessa análise de dados é feita a suspeita de surto, a equipe de vigilância

epidemiológica, além de registrar os dados nos formulários de MDDA, deve proceder à

investigação do possível surto, utilizando os formulários específicos do sistema de vigilância de

surtos de doenças transmitidas por água e alimentos – SVE DTA (ver Manual de Doenças

Transmitidas por Água e Alimentos: Investigação de Surtos – Normas e Instruções, disponível

no site do CVE – http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e

Alimentos, em Documentos Técnicos e Manuais) bem como, notificar o surto no SINANNet e

depois alimentá-lo com os dados obtidos e conclusões até o encerramento da investigação.

Dessa forma a MDDA é o registro rotineiro e avaliação sistemática dos casos de diarréia

ocorridos semanalmente. Na identificação de surtos de diarréia, de casos de diarréia

sanguinolenta, de óbitos ou outros agravos a saúde como colite hemorrágica, síndrome

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hemolítico-urêmica (SHU), doenças de notificação compulsória como febre tifóide, cólera

e outras, ou resultados laboratoriais que apontaram a presença da E.coli ou de outras bactérias

produtoras de toxina tipo Shiga, ou a presença de rotavírus ou outros patógenos emergentes

ou reemergentes, a unidade de saúde deve proceder à notificação imediata à vigilância

epidemiológica do município e da região de saúde para que sejam desencadeadas

investigações mais detalhadas sobre os episódios.

Cabe ressaltar que em todo caso de diarréia sanguinolenta deve-se proceder à coleta de

fezes para identificação do agente etiológico e seus resultados notificados, bem como, realizar

a investigação epidemiológica e acompanhamento, tendo em vista, a gravidade do mesmo e a

possibilidade de o paciente desenvolver a SHU.

Se o paciente desenvolver a SHU, a investigação epidemiológica deve continuar, preenchendo-

se a ficha epidemiológica específica e notificando-a no SINANNet (consultar o Manual de

Síndrome Hemolítico-Urêmica – Normas e Instruções no site do CVE –

http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em

Documentos Técnicos e Manuais).

A obtenção de resultados laboratoriais positivos para enteropatógenos emergentes sob

vigilância ativa requer providências adicionais das equipes de vigilância para que as cepas ou

isolados identificados por laboratórios públicos, privados e/ou conveniados sejam

encaminhados para os laboratórios regionais do Instituto Adolfo Lutz (IAL) e destes para o IAL

Central, para exames complementares de confirmação, sorotipagem, biologia molecular, entre

outros.

Os enteropatógenos sob vigilância ativa são:

- Bactérias: Campylobacter, E. coli O157:H7 e outras do grupo O e não O, Listeria, Salmonella,

Shigella, Vibrio, e Yersínia;

- Parasitas: Cryptosporidium, Cyclospora, Giárdia e Difilobotríase e outras ictioparasitoses

- Vírus: Adenovírus, Rotavírus, Norovírus e outros vírus inusitados.

Outras informações sobre a Vigilância Ativa são encontradas no Manual de Vigilância Ativa de

Doenças Transmitidas por Alimentos – Normas e Instruções (ver no site do CVE –

http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em

Documentos Técnicos e Manuais).

A Central de Vigilância Epidemiológica do CVE, Disque-CVE, está disponível 24 horas ao dia,

inclusive nos fins de semana e feriados, pelo telefone 08000-55 54 66, para as orientações

técnicas que se fizerem necessárias para as investigações, assim como, durante a semana, a

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Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE poderá também discutir

os casos e fornecer subsídios técnicos para uma boa condução das investigações.

7. Instrumentos de coleta e registro de dados

7.1. Impresso I - Planilha de Casos de Diarréia – MDDA

Os casos de diarréia atendidos na unidade de saúde participante da MDDA deverão ser

registrados diariamente no Impresso I - Planilha de Casos de Diarréia (Anexo 2), utilizando –

se quantas folhas forem necessárias para o registro de casos de uma mesma semana

epidemiológica, conforme o calendário de semanas epidemiológicas (SE) divulgado pela

SVS/MS para o ano em questão.

Esta folha deverá ser identificada com o nome do município, da regional de saúde e do serviço

de saúde e com a semana epidemiológica referente às informações de diarréia que estão

sendo registradas.

A numeração de ordem (número de ordem) corresponde ao atendimento por ordem seqüencial,

iniciando-se com o 1º caso atendido na semana. A cada nova semana, reinicia-se a ordenação

a partir do número 1.

O item data do 1º atendimento será preenchido com a data do 1º atendimento prestado

naquele episódio diarréico. Como já explicado anteriormente, retornos referentes ao mesmo

episódio não deverão ser registrados pela MDDA.

A idade deve ser anotada na faixa etária correspondente, usando dias (d) para crianças até 1

mês, meses (m) para as menores de 1 ano e anos (a) a partir dessa idade.

Quanto à procedência, o nível local deve preenchê-la com o detalhamento necessário do

endereço do paciente (ex: rua, n º, bairro, etc.) para permitir a localização geográfica do caso,

inclusive identificando se o caso é residente em zona rural ou urbana.

A data dos 1º sintomas deve ser pesquisada e registrada cuidadosamente para se avaliar o

tempo que a população aguarda antes de procurar atendimento adequado e para conhecer a

distribuição temporal dos casos, particularmente nas investigações que se fizerem necessárias

quando da suspeita de ocorrência de surtos.

No último campo, far-se-á o registro do tipo de cuidado dado ao paciente em função de seu

quadro clínico:

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- Plano A: Diarréia sem desidratação, paciente atendido e dispensado com orientações

de cuidados domiciliares levando sais hidratantes para casa;

- Plano B: Diarréia com desidratação, paciente em observação na sala de TRO;

- Plano C: Diarréia com desidratação grave e com reidratação endovenosa.

No campo diarréia com sangue, anotar com um X quando o paciente apresentar diarréia

sanguinolenta.

O campo sobre coleta de amostras de fezes deve ser preenchido para todos os casos em que

o médico solicitou exame laboratorial, procedimento este que deve ser realizado em casos de

diarréia não somente graves, mas naqueles com suspeita de doença de notificação

compulsória ou de agravos inusitados, ou de envolvimento em surtos, ou com diarréia

sanguinolenta.

Cabe ressaltar que face aos casos de diarréia sanguinolenta aguda os médicos dos serviços

de saúde em geral, independentemente de estas unidades participarem ou não do programa

de MDDA, devem notificar, imediatamente, os serviços de vigilância epidemiológica, assim

como, proceder à coleta de fezes para a identificação do patógeno responsável. E todo caso

de diarréia sanguinolenta deve ser investigado pela equipe de vigilância epidemiológica

municipal com envio de relatório para os demais níveis de vigilância, conforme as orientações

já descritas anteriormente.

Visitas domiciliares podem ser necessárias para complementação dos dados e especialmente

para a detecção de outros casos de diarréia sanguinolenta na família, escola ou comunidade,

de surtos e para a investigação de alimentos suspeitos ou outras fontes de transmissão. Ao se

detectar surtos de diarréia sanguinolenta utilizar para a investigação os impressos utilizados em

vigilância de surtos de doenças transmitidas por alimentos e água (ver Manual de Doenças

Transmitidas por Água e Alimentos: Investigação de Surtos – Normas e Instruções, disponível

no site do CVE – http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e

Alimentos, em Documentos Técnicos e Manuais).

Os campos contato com caso de diarréia e há outros casos no domicílio (compreendendo

também o local de estudo ou trabalho) permitem de antemão, frente à resposta afirmativa,

identificar a existência de possível surto, indicando a necessidade de se desencadear uma

investigação epidemiológica. Considera-se surto a existência de dois ou mais casos de uma

mesma doença causada por uma fonte comum.

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7.2. Impresso II - Distribuição dos casos de diarréia por faixa etária, plano de

tratamento e procedência

Ao final da semana epidemiológica os casos registrados nos Impressos I deverão ser

condensados no Impresso II - Distribuição dos casos de diarréia por faixa etária, plano de tratamento e procedência (Anexo 3).

O preenchimento deste impresso é simples devendo os casos de diarréia ser anotados por

faixa etária, especificando-se se diarréia sem e com sangue e total, o número de casos por

plano de tratamento e o total de casos segundo a procedência comum, ou seja, por ruas, ou

por bairros, sítios, etc.. Dois casos ou mais em uma mesma rua, ou no mesmo bairro ou sítio

são indícios de surto e devem ser investigados.

A partir dos registros semanais os responsáveis pela monitorização nas unidades de saúde ou

das equipes municipais de vigilância epidemiológica deverão elaborar os gráficos de

acompanhamento diário e o mapeamento dos casos, que permitirão perceber imediatamente

modificações no perfil de ocorrência de casos (Planilhas Quadriculada para Gráficos de MDDA - Anexo 4, quando não houver computador disponível).

A confecção de gráficos deve ser feita com o total de diarréias ocorridas na semana, devendo-

se analisar o comportamento das diarréias como um todo, bem como o das diarréias

sanguinolentas. Qualquer papel quadriculado é útil para a confecção de gráficos. Cada

quadrado na vertical deve representar um caso, distribuído por faixa etária, por plano de

tratamento e por semana epidemiológica.

Cada unidade de saúde enviará o Impresso II para o grupo de coordenação central de

vigilância epidemiológica do município que consolidará todas as unidades no mesmo modelo

(Impresso II) e enviará este à vigilância epidemiológica da sua respectiva Regional.

7.3. Consolidação dos dados de MDDA em nível regional e central

O impresso II de cada município enviado semanalmente à respectiva Regional será digitado em

sistema on-line, por meio de programa desenvolvido pelo DATASUS, denominado SIVEP-DDA,

que permite a obtenção rápida de dados processados, com tabelas e gráficos, possibilitando

uma análise em tempo oportuno de todos os municípios daquela região.

O sistema consta dos seguintes componentes: 1) cadastramento do número de unidades

existentes em cada município que atendem a diarréia aguda; 2) informação do número de

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unidades que participam do programa de MDDA; 3) informação do número de unidades

que enviou dados de MDDA em cada semana epidemiológica; 4) tela para digitação dos dados

de MDDA para cada município por semana epidemiológica; 5) relatórios (tabelas) e gráficos.

O sistema requer ainda o cadastramento de responsáveis pela MDDA em nível regional, os

quais terão acesso ao programa por meio de login e senha, seja para digitar dados, seja para

obter relatórios, realizar as análises com avaliações não apenas da situação da diarréia nos

municípios, mas do desempenho da MDDA, isto é, da qualidade dos dados, da regularidade do

envio das informações, entre outros aspectos (ver Guia prático de instruções para alimentação

de dados de MDDA – SIVEP_DDA disponível no site do CVE – http://www.cve.saude.sp.gov.br,

em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em Documentos Técnicos e Manuais).

Em nível de CVE, a Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar representa a

coordenação estadual e a gerência do sistema on-line, providenciando o cadastramento dos

usuários do sistema, acessando todas as regionais e municípios e obtendo as consolidações

para todo o Estado de São Paulo.

8. Fluxograma de envio das informações de MDDA

As unidades de saúde participantes da MDDA deverão enviar para a Secretaria Municipal de

Saúde o Impresso II, todas as 2ªs. feiras subseqüentes a cada semana epidemiológica

informada.

Por sua vez, a Secretaria Municipal de Saúde, ao receber as planilhas de todas as unidades

procederá à consolidação dos dados de todas as suas unidades, no Impresso II, enviando-o

para a Vigilância Epidemiológica Regional, na 4ª feira subsequente à semana informada.

A Regional alimentará o SIVEP_DDA, emitindo tabelas e gráficos, analisando esses dados,

verificando a qualidade deles, solicitando correções de possíveis erros ou subnotificações, e

tomando medidas complementares que se mostrem necessárias, tais como solicitar

investigação de possíveis surtos, aumentar a coleta de amostras de fezes de casos suspeitos

para identificação de etiologia de possíveis surtos, acompanhar as investigações, além de

emitir relatórios mensais dos dados para divulgação aos seus municípios.

21

SISTEM ÚNICO DE SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

SECRETARIA DE STADO DA SAÚDE DE SÃ PAULO CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

FLUXOGRAMA UNIDADE DE SAÚDE Enviar Impresso II (2o feira) SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Enviar Impresso II (4o feira) Digitar os dados no SIVEP_ DDA on-line (5o feira) Acompanhar e analisar os dados digitados on-line em nível estadual Acompanhar e analisar os dados digitados on-line em nível nacional

ATIVIDADES DE ROTINA - US: Preencher o Impresso I – Planilha de Casos de Diarréia - Consolidar os dados no Impresso II – Distribuição de Casos de

Diarréia por Faixa Etária, Plano de Tratamento e Procedência - Construir os gráficos, mapear casos e analisar - Enviar o Impresso II informando se ocorreram casos de óbito - Acionar a VE na identificação de aumento de casos ou outras

mudanças no comportamento da doença, bem como na ocorrência de casos de diarréia sanguinolenta

- SMS: Reunir e consolidar os Impressos II enviados pelas U.S - Consolidar todos os dados no Impresso II - Construir os gráficos, mapear casos e analisar - Investigar os picos de aumento de casos na semana, os casos com

contato anterior com caso de diarréia e/ou com relato de casos no domicílio, local de estudo ou trabalho

- Investigar casos de diarréia sanguinolenta; garantir a realização de exames de fezes nos casos de diarréia sanguinolenta e em todos os casos envolvidos em possível surto

- Regional de Saúde/GVE: Reunir os impressos II dos municípios - Digitar semanalmente (5ª. feira) os dados de cada município no

SIVEP_DDA on-line - Analisar e acompanhar as investigações de surtos e/ou solicitar

investigações - Garantir o envio de amostras de fezes de surtos de diarréia ou de

surtos/casos de diarréia sanguinolenta, assim como o envio de cepas/isolados para o IAL Central para confirmação do agente, sorotipagem e testes de biologia molecular

- Realizar supervisões para melhorar a qualidade dos dados e a regularidade das informações e emitir relatórios para os municípios

- DDTHA/CVE: Acompanhar a digitação on-line no SIVEP_DDA; analisar

e acompanhar as investigações de surto e casos; solicitar investigações ou informações complementares; prestar assessoria técnica, emitir e divulgar os dados consolidados para o Estado

- SVS/MS: Acompanhar a digitação on-line no SIVEP_DDA pelas UF’s;

analisar e acompanhar as investigações de surtos e casos, solicitar outras investigações ou informações complementares; prestar assessoria técnica, emitir e divulgar os dados consolidados em nível nacional.

MEDIDAS - Tomar as medidas necessárias: investigação, orientação,

notificações, mobilização de setores afins e da comunidade, etc. - Alertar a Secretaria Municipal de Saúde acerca das alterações

observadas - Reforçar as medidas de controle iniciadas pelas unidades de

saúde, notificar os demais níveis da VE - Treinar, avaliar e retroalimentar o sistema - Apoiar os municípios, notificar demais níveis da VE - Treinar, avaliar e retroalimentar o sistema - Supervisionar - Apoiar as regionais e municípios, notificar nível federal - Treinar, avaliar e retroalimentar o sistema - Supervisionar - Realizar treinamento, assessoria e supervisão

SVS/MS

DDTHA/CVE

REGIONAL DE SAÚDE

22


23

9. Definições de competências

Embora a implantação da MDDA não exija estruturas complexas será necessário uma

organização mínima dentro da vigilância epidemiológica para que o programa opere

continuamente e permita a detecção de agravos de forma oportuna e eficaz sem o que perderá

seu caráter principal que é a prevenção de surtos e epidemias.

Um ou dois técnicos deverão ficar responsáveis pelas ações de MDDA que compreendem

desde o planejamento da implantação do programa com seleção das unidades e treinamentos,

assessoria técnica ao local até a supervisão das atividades, garantia de insumos (formulários,

planilhas, mapas, etc.), cumprimento dos prazos de envio dos dados e a avaliação dos dados.

As ações de MDDA devem estar integradas a outras áreas programáticas como a Materno-

Infantil e o Programa de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde, que permitem

melhorar as medidas de controle da diarréia assim como estabelecer o perfil representativo de

diarréia em cada município.

Os dados da MDDA, bem coletados, fornecem ainda importantes subsídios ao município para o

adequado suprimento de sais reidratantes, material educativo e para a revisão do

planejamento da demanda nas unidades, segundo seus níveis de complexidade.

10. Avaliação dos dados de MDDA

O objetivo mínimo definido em nível nacional é que todos os municípios implantem a MDDA em

suas unidades representativas, segundo os parâmetros apresentados no item 4, e que a

avaliação desses dados desencadeiem ações para prevenção de surtos e epidemias.

Dessa forma, uma avaliação sistemática semanal é requisito básico no nível das unidades de

saúde e no de coordenação municipal, buscando-se um vínculo epidemiológico entre os casos

atendidos, verificando as mudanças de comportamento da doença, sem o que, perde-se seu

objetivo primordial.

A operacionalização do programa de forma contínua e cuidadosa pode oferecer importantes

dados para construção de tendências ao longo do tempo por unidade notificante, por bairro,

subdistrito e município.

A extensão da MDDA para todas as unidades de saúde que atendem diarréia é um objetivo

ideal que pode trazer importantes contribuições para o conhecimento do perfil da diarréia e

24

suas causas no município. Contudo, o desenvolvimento do programa, em unidades

sentinela, de forma regular e com qualidade, pode trazer não menos importantes subsídios

para estimativas precisas sobre a incidência da diarréia e seu impacto na saúde da população.

10. 1. O que avaliar a partir dos dados de MDDA

Quais são as questões que podem ser respondidas a partir dos dados registrados na MDDA

para identificar mudanças no comportamento da diarréia?

Os dados de MDDA implantada ao longo do tempo permitem conhecer a média mensal,

semanal ou diária, observada nas semanas ou nos meses anteriores, de casos atendidos pelos

serviços de saúde. Calculando-se a média de casos registrados por mês, semana ou dia, pelas

unidades notificantes, poder-se comparar esse resultado com o número de casos registrados

no período em que se suspeita de ocorrência de surto ou de epidemia em curso.

Dessa forma a equipe de vigilância, por comparação, pode responder se houve aumento de

casos, isto é, aumento da procura de serviços de saúde devido à doença, na (s) semana (s)

epidemiológica (s) em que se suspeita de surto. Se houve aumento, deve-se desencadear a

investigação desses casos.

Além disso, pela simples visualização dos gráficos pode-se observar o aumento de casos,

cujos picos devem ser investigados. Esses podem representar apenas uma melhoria dos

registros ou a entrada de uma nova unidade no sistema de vigilância ou então, envio de

informações atrasadas ou acumuladas de unidades que não mantém regularidade nas

informações.

A partir dos dados de semanas ou meses anteriores, agrupados por faixas etárias, torna-se

possível conhecer os percentuais e avaliar se houve mudança de faixa etária, deslocamentos,

no período sob avaliação, calculando-se a incidência por faixa etária se conhecermos a

população da área de abrangência da unidade de saúde.

A tendência histórica da diarréia fornecida pelos dados registrados na MDDA permite avaliar o

impacto de medidas de saúde pública no controle e redução da diarréia, especialmente

aquelas relacionadas às condições de vida da população, à qualidade dos sistemas de

abastecimento de água, ao acesso a saneamento básico, à introdução de novas vacinas (por

exemplo, a vacina contra o rotavírus), programas de atenção à saúde, programas educativos,

regulamentos sanitários e ações da vigilância sanitária para qualidade e segurança dos

alimentos, entre outras desenvolvidas pela gestão municipal.

25

10.2. Indicadores de avaliação

Indicadores de avaliação são fundamentais para se observar o funcionamento e desempenho

de um programa, isto é, se cumpre os objetivos a que se propõe. Para a MDDA, os indicadores

podem ser agrupados basicamente em 2 conjuntos: 1) indicadores de gerência, aqueles que

espelham os componentes do programa desenhado e se são desenvolvidos com qualidade, e

2) indicadores de desempenho ou resultados do programa, aqueles que mostram o

cumprimento de seus objetivos principais. Podem ser avaliados em qualquer periodicidade,

porém, mais factíveis em avaliações semestrais e anuais sistemáticas, em áreas geográficas

de abrangência bem definida.

10.2.1. Indicadores de gerência 1) Participação das unidades de saúde

a) Percentual de unidades de saúde (US) participantes da MDDA: proporção de unidades

de saúde que aderiram ao programa de MDDA entre todas as unidades existentes que

atendem diarréia no município (meta > 80%).

= N° de US com MDDA implantada_______ x 100

Nº. de US existentes que atendem diarréia

b) Percentual de participação de unidades de saúde programadas para MDDA: número de

unidades de saúde com MDDA implantada entre o número de unidades programadas segundo

os critérios populacionais estabelecidos pelo programa no município (meta > 95%)

= N° de US com MDDA implantada x 100

N° de US programadas

2) Representatividade das unidades de saúde a) Proporção geral de casos de diarréia atendidos pelas unidades de saúde participantes da MDDA: número de casos registrados de diarréia pelo conjunto das unidades de saúde

participantes da MDDA entre o total de casos de diarréia atendidos no município (meta > 80%)

= N° de casos registrados de diarréia pelo conjunto das unidades de saúde participantes da MDDA x 100

Total de casos de diarréia atendidos em determinada área geográfica (dado obtido em estudo de demanda)

b) Proporção de casos de diarréia atendidos pela Unidade de Saúde “X” participante da MDDA: número de casos registrados de diarréia por determinada US participante da MDDA

26

entre o total de casos de diarréia registrado por todas as unidades de saúde participantes

de MDDA no município (o indicador permite avaliar a contribuição de cada US ao programa).

= N° de casos registrados de diarréia pela US “X” participantes da MDDA x 100

Total de casos de diarréia atendidos pelas US participantes da MDDA

3) Qualidade das informações e ações a) Regularidade no envio de informação (REI): as unidades de saúde participantes da

MDDA devem enviar semanalmente o Impresso II com registro de ocorrência ou não de casos

de diarréia (meta > 95%)

= N° de US que enviaram informações na semana epidemiológica “N1” x 100 = > 95%

N° de US em MDDA

No final do ano, calcula-se a média aritmética dos percentuais obtidos em cada semana (SE 01

a SE 52) obtendo-se o indicador anual para o município ou área geográfica avaliada.

= (Valor REI SE01) + (Valor do REI SE02) + ............ (Valor do REI SE52) = > 95%

52

b) Proporção de surtos investigados entre os identificados pela MDDA: percentual de

surtos investigados entre os identificados a partir da análise dos dados de MDDA (meta >

95%).

= N° de surtos identificados na MDDA investigados x 100

Total de surtos identificados na MDDA

c) Proporção de casos de diarréia sanguinolenta investigados entre os registrados pela MDDA: percentual de casos de diarréia sanguinolenta investigados entre os notificados pela

MDDA (meta = 100%)

= N° de casos de diarréia sanguinolenta notificados pela MDDA x 100

Total de casos de diarréia identificados pela MDDA d) Número de relatórios de avaliação do programa: elaborar pelo menos um relatório de

avaliação anual do programa MDDA, em todos os níveis de vigilância, com encaminhamento

dos resultados às unidades participantes.

27

10.2.2. Indicadores de vigilância, desempenho ou resultados do programa 1) Perfil epidemiológico a) Taxa de incidência da diarréia registrada pela MDDA: incidência de casos de diarréia

registrados pela MDDA na população adstrita às unidades de saúde sentinela, geral e por

faixas etárias, no município.

= N° de casos de diarréia da MDDA total ou por faixa etária x 100

População total ou por faixa etária

OBS: este indicador deve ser trabalho para o total de casos de diarréia, para diarréia sem

sangue e diarréia com sangue.

b) Curva temporal por semana epidemiológica, por ano: para visualização do

comportamento da diarréia no município ou determinada área geográfica.

Construção da curva temporal da diarréia: no eixo X – semanas epidemiológicas; no eixo Y

= número de casos.

Exemplo:

c) Proporção de surtos identificados pela MDDA entre o total de surtos notificados/identificados: número de surtos identificados a partir da análise dos dados de

MDDA entre o total de surtos notificados/identificados por todas as fontes de informação de

MDDA: Curva temporal da diarréia, Município A, 2000 a 2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 3 6 9 12 15 18

2000 2001 2003 2004

28

surtos (notificações espontâneas por médicos, cidadãos, mídia, etc., de surtos ao Sistema

de Vigilância de Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos, Rastreamento/Notificações de

laboratório pelo Sistema de Vigilância Ativa e verificação/investigação de possíveis surtos pela

MDDA) (meta > 40%).

= N° de surtos identificados pela MDDA x 100

Total de surtos notificados por todas as fontes

2) Sinais de alerta fornecidos pela MDDA

Suspeita-se de surto ou epidemia nas seguintes condições, as quais são referidas como sinais

de alerta:

a) Casos registrados com informação de vínculo com outro (s) caso (s): contato anterior

no período com caso de diarréia, informação de existência de outros casos semelhantes no

domicílio, ou trabalho, ou escola/creche, etc., no mesmo período;

b) Aumento da procura de serviços: presença de pico ou aumento da média de casos na

semana, observada nos gráficos da MDDA.

O aumento da procura de serviços devido à diarréia pode ser obtido pelo cálculo da média

semanal para cada mês, possibilitando assim construir uma curva temporal de casos com a

respectiva média mensal para comparação entre as várias semanas ou meses ou anos.

Média Semanal de Casos para cada mês = Total de casos registrados no mês “X”

Total de SE do mês “X”

Exemplo:

MDDA - Curva temporal da diarréia por SE e média de casos semanais por mês, município A, 2005 a 2006

0102030405060708090

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49

SE

Cas

os

Casos Média

2005 2006

29

Observação visual rápida e conclusões:

Em 2005, no município A: Da SE 1 a 39 (correspondentes aos meses de janeiro a setembro), a

média semanal em cada mês foi de 5 casos; da SE 40 a 44 (mês de outubro), a média semanal

do mês ficou acima de 10 casos; verificando-se a curva temporal de casos registrados pela

MDDA, na SE 41 foram observados 35 casos, mostrando claramente um pico de aumento de

casos.

Em 2006: Da SE 1 a 29, a média semanal de 5 casos por SE; na SE 33 = 80 casos, isto é, um

pico de aumento da procura de serviços de saúde devido à diarréia.

Os casos pertencentes aos picos devem ser investigados para se verificar a existência de fonte

(s) comum (ns) entre eles, que características clínicas os casos apresentam, que agente (s)

etiológico (s) estaria (m) envolvido (s) no (s) evento (s), entre outros aspectos que envolvem o

desencadeamento de investigação de surto, conforme metodologia e instrumentos propostos

no Manual de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos: Investigação de Surtos – Normas e

Instruções (disponível no site do CVE – http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças

Transmitidas por Água e Alimentos, em Documentos Técnicos e Manuais).

c) Mudanças da freqüência da diarréia nas faixas etárias: corresponde à observação de

alterações no percentual de casos de diarréia por faixa etária ou da incidência de casos por

faixa etária.

Comparações semanais, mensais e trimestrais permitem verificar mudanças do comportamento

de determinados agentes etiológicos. Por ex., com a introdução da vacina contra o rotavírus, as

crianças menores de 1 ano tornam-se protegidas, especialmente contra os genótipos

abarcados pela vacina. Algumas alterações podem ocorrer ao longo do tempo ou se manifestar

de maneira abrupta: 1) faixas etárias mais elevadas que não receberam a vacina permanecem

suscetíveis e a diarréia por rotavírus passa a ter uma incidência maior entre essas crianças e

adultos; 2) o nicho deixado pelos genótipos combatidos pela vacina passa a ser ocupado por

outros genótipos do rotavírus ou então por outros vírus (por ex. norovírus).

Deslocamentos de incidência e percentuais de casos por faixa etária devem ser investigados

epidemiologicamente e laboratorialmente, buscando-se identificar essencialmente o agente

etiológico desses casos.

d) Mudança na gravidade dos casos: corresponde à observação de alterações no percentual

de casos segundo o plano de tratamento. Espera-se que mais de 80% dos casos recebam o

plano de tratamento A. O aumento de casos recebendo o plano C deve ser investigado e pode

30

indicar introdução de novos patógenos, mutação ou reemergência de outras doenças

controladas no passado. Investigações, epidemiológica e laboratorial, são fundamentais para a

compreensão dessas alterações. A ocorrência de óbitos pode indicar mudanças de

comportamento e deve ser investigada.

e) Mudanças na freqüência de casos por ruas e bairros: o agrupamento de dados por ruas

ou bairros, em avaliações semanais ou mensais, com cálculo de percentuais de casos e de

coeficientes de incidência (se conhecida a população da rua ou do bairro), e mapeamento dos

casos, pode indicar problemas relacionados às condições de vida das populações ou

intercorrências no sistema de água e esgoto, circulação de alimentos contaminados,

contaminação ambiental, etc..

10.3. Aprimorando a avaliação – construção do diagrama de controle da diarréia

Programas ou sistemas bem implantados de vigilância epidemiológica, com adesão dos

profissionais de saúde e regularidade no envio de informações, de qualidade, estáveis, isto é,

permanentes, permitem acumular ao longo do tempo dados para a construção de séries

históricas longas, que espelham o comportamento da doença nas diferentes décadas e suas

variações sazonais.

Quando a freqüência do evento é constante, durante o ano, a análise dos dados não necessita

de maiores recursos, sendo suficientes os cálculos realizados de médias mensais ou anuais e

valores da mediana. Em freqüências não regulares, o diagrama é uma ferramenta muito útil

para fazer comparações.

Séries históricas de três anos ou mais possibilitam a construção do diagrama de controle da

diarréia por determinadas áreas geográficas fornecendo subsídios para avaliações mais

precisas sobre a existência de surtos ou epidemias.

Um diagrama de controle é uma curva temporal composta de três linhas: a) limite superior das

freqüências endêmicas, que representa o “limite máximo” esperado para cada mês. É também

denominado de “limiar epidêmico”, b) valor central ou “índice endêmico”, calculado a partir da

média ou mediana dos registros de casos, e c) limite inferior, representando os valores

endêmicos mais baixos da freqüência observada da doença. A construção de um diagrama de

controle da diarréia é fácil e pode ser elaborado para cada município ou área geográfica

delimitada.

31

Veja como construir um diagrama para Município B, com dados de diarréia da MDDA dos

anos de 2000 a 2005, para avaliação do ano de 2006. Os passos para a construção do

diagrama, na construção dos limites: superior, central e inferior são:

Passo 1 - Selecionar os valores registrados de casos de diarréia pela MDDA, para o município

B, dos anos 2000 a 2005, listando-os por mês (ou por semana epidemiológica) de cada ano,

conforme a tabela abaixo.

Passo 2 – Colocar os valores da seqüência obtida para cada mês em ordem crescente,

conforme a tabela abaixo. Os valores extremos, menor (em cor verde) e maior (em cor azul) de

cada seqüência serão desprezados.

Esta seqüência, de seis observações correspondentes aos valores dos anos 2000 a 2005, é

uma seqüência par. Assim, para o cálculo da mediana, deve-se calcular a média aritmética dos

valores encontrados na 3ª. e 4ª. posições, cujos resultados, aparecem na tabela abaixo, na

última coluna – Mediana.

Passo 1 Passo 2

ANO Número de casos DDA por Mês/Ano Ordem crescente dos casos DDA – cálculos MÊS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Extr.

Inf.

Lim.

Inf.

(a)

3ª.

pos.

4ª.

pos.

Lim.

Sup.

Extr.

Sup.

(b)

Mediana

(m)

Jan 325 779 649 391 494 773 325 391 494 649 773 779 571

Fev 513 736 460 194 364 924 194 364 460 513 736 924 486

Mar 859 766 584 567 459 659 459 567 584 659 766 859 621

Abr 804 550 137 301 370 612 137 301 370 550 612 804 460

Maio 450 523 151 440 352 599 151 352 440 450 523 599 445

Jun 532 784 230 395 297 599 230 297 395 532 599 784 463

Jul 532 1508 200 378 388 1081 200 378 388 532 1081 1508 460

Ago 665 974 591 529 522 1715 522 529 591 665 974 1715 628

Set 532 476 464 1256 998 1062 464 476 532 998 1062 1256 765

Out 532 446 362 671 673 315 315 362 446 532 671 673 489

Nov 665 294 584 798 625 892 294 584 625 665 798 892 645

Dez 505 528 224 393 794 523 224 393 505 523 528 794 514

Passo 3 – construção do gráfico

- O limite inferior do diagrama de controle de diarréia será composto pelos valores da coluna

(a) imediatamente seguinte à dos menores valores (extremos inferiores) descartados.

- O limite central serão os valores das medianas para cada mês, a coluna (m).

- O limite superior ou limiar epidêmico será composto pelos valores da coluna (b)

imediatamente anterior aos maiores valores (extremos superiores) descartados.

32

Constrói-se então um gráfico com essas três linhas, acrescentando-se a linha com o

número de casos registrados por mês, no ano de 2006, ano em que se deseja avaliar a

tendência, sua sazonalidade e a possibilidade de comportamento epidêmico (surtos/epidemias)

(ver o gráfico abaixo).

Observa-se pelo gráfico acima que o município B, no ano de 2006, apresentou importante

elevação do número de casos de diarréia, acima dos limites inferior, central (mediana) e

superior (máximo) esperados, para os meses de março a agosto, sugerindo epidemia ou surtos

que deveriam ser investigados. Observa-se que a partir de setembro o número de casos cai

abaixo do nível endêmico, e pensando em uma situação hipotética, a queda pode ter ocorrido

devido a medidas sanitárias tomadas ou então, dependendo do patógeno, ao esgotamento de

suscetíveis.

Para a avaliação semanal em tempo real, o diagrama de controle da MDDA deve ser

construído por semana epidemiológica o que facilita o acompanhamento e análise dos picos de

aumento de casos. Cada município, a partir de seus dados, pode construir, em computador,

utilizando o excel, seu diagrama de controle (v. modelo de Planilha de Cálculo para Elaboração do Diagrama de Controle - que transposta para o excel possibilita a elaboração

automatizada do diagrama de controle – Anexo 5 ).

Diagrama de controle de distribuição mensal de casos de diarréia construído com série histórica de 2000 a 2005, no município B - avaliação do ano de 2006

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

M ê s

Limit e inf erior

Mediana

Limit e super ior

Ano 2006

33

Em resumo, uma investigação epidemiológica e laboratorial de surtos será requerida e

necessária toda vez que na avaliação semanal de gráficos e tabelas de MDDA forem

identificadas as seguintes situações:

1- Casos com relato de contato com outros casos de diarréia ou com conhecimento de outros

casos semelhantes no domicílio, local de estudo, trabalho, etc.;

2 - Aumento do número de casos, isto é, aumento da procura de serviços devido à diarréia,

mostrada pelos picos observados nos gráficos, pelas comparações entre as médias de

atendimento nas semanas, ou por outros recursos de análise;

3 – Mudanças da freqüência da diarréia nas faixas etárias, mostrada pelo agrupamento dos

dados por faixa etária, percentuais e coeficientes de incidência;

4 - Mudanças na freqüência de casos por ruas e bairros, isto é, mostrada pela maior

concentração ou aumento de casos em ruas e bairros, pelo mapeamento dos casos,

percentuais e coeficientes de incidência.

11. Bibliografia consultada

1. Beneson AS. (Editor). Control of Communicable Diseases Manual, 16th Edition,

Washington DC: APHA, 1995.

2. CDC/USA. Framework for Evaluating Public Health Surveillance Systems for Early

Detection of Outbreak. MMWR 2004;53(RR05):1-11. Disponível no site:

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5305a1.htm

3. Centro de Vigilância Epidemiológica. Manual da Cólera - Normas e Instruções. São

Paulo: CVE/SES-SP; 1992.

4. Centro de Vigilância Epidemiológica. Manual da Cólera - Normas e Instruções. São

Paulo: CVE/SES-SP; 2002.

5. Centro de Vigilância Epidemiológica. Manual de Monitorização da Doença Diarréica –

Normas e Instruções. 1ª Edição. São Paulo: CVE/SES-SP; 2002

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8. Eduardo MBP. et al. Vigilância das doenças transmitidas por alimentos e água (DTAA)

no estado de São Paulo - um novo projeto? Boletim Informativo - Centro de Vigilância

Epidemiológica 1999;14 (55): 3-9.

34

9. Grisi S. Perfil epidemiológico das doenças diarréicas de origem alimentar. Rev. CIP

1998; 1 (1):12-14.

10. Ministério da Saúde. CENEPI/FUNASA Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas.

Brasília: MS; 1999 (documento técnico – 4 volumes).

11. Pereira, Maurício Gomes. Epidemiologia – Teoria e Prática. Ed. Guanabara/Koogan.

Rio de Janeiro: 1995 (Cap. 11)

35

Anexo 1 - Quadros auxiliares para o diagnóstico diferencial das diarréias

36


37

Quadro 1 - Doenças Transmitidas por água e alimentos - início, duração e sintomas* - Início dos Sintomas (tempo aproximado)

Sinais e Sintomas Principais Microorganismos relacionados, toxinas ou outros

Sintomas do trato gastrointestinal superior (náusea e vômitos) como primeiros sintomas ou sintomas predominantes

Menos que 1 hora Náusea, vômito, sensação de queimação na boca, gosto estranho/incomum

Sais metálicos

1-2 horas Náusea, vômito, cianose, dor de cabeça, vertigem, dispnéia, tremores, fraqueza, perda de consciência

Nitritos

1-6 horas (média de 2-4 horas)

Náusea, vômito, ânsias, diarréia, dor abdominal, prostração

Staphilococcus aureus e suas enterotoxinas e B. cereus (toxinas vomitivas)

8-16 horas (com possíveis vômitos entre 2 a 4 horas)

Vômitos, cólicas abdominais, diarréia e náusea Bacillus cereus e suas toxinas (vomitivas e/ou diarreicas)

6-24 horas Náusea, vômito, diarréia, sede, dilatação da pupila, colapso, coma

Amanita - espécie de cogumelo

Sintomas respiratórios e garganta inflamada 12-72 horas Garganta inflamada, febre, náusea, vômito,

secreção nasal e às vezes "rash" cutâneo Streptococcus pyogenes

2-5 dias Garganta e/ou nariz inflamados, exsudato cinza, febre, calafrios, mal estar, dificuldade em engolir, edema de gânglios cervicais

Corynebacterium diphtheriae, Streptococcus do grupo A de Lancefield

Sintomas do trato gastrointestinal inferior como primeira ocorrência ou predominância (cólicas abdominais, diarréia)


Cólicas abdominais, diarréia, diarréia putrefata (associada com o C. perfringens), algumas vezes náuseas e vômitos

Clostridium perfringens, Bacillus cereus (toxina diarreica), Streptococcus faecalis, S. faecium


Cólicas abdominais, diarréia, vômito, febre, calafrios, dor de cabeça, náusea, mal estar. Algumas vezes, diarréia com sangue ou muco, lesão cutânea(associada com V. vulnificus). A Yersínia enterocolítica pode simular uma gripe e apendicite aguda dependendo da faixa etária (adultos jovens)

Várias espécies de Salmonellas, Shigella, E. coli enteropatogênica, outras enterobacteriaceas, Vibrio parahaemolyticus, Yersínia enterocolítica, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Campilobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 e não-O1), V. vulnificus, V. fluvialis.

3-5 dias Diarréia, febre, vômito, dor abdominal, sintomas respiratórios

Viroses entéricas

1-6 semanas Diarréia com muco, fezes gordurosas, dor abdominal, perda de peso

Giardia lamblia

1 a muitas semanas Dor abdominal, diarréia, constipação, dor de cabeça, tontura, úlceras (muitas vezes, sem sintomatologia)

Entamoeba histolytica

3-6 meses Nervosismo, insônia, sensação de fome, anorexia, perda de peso, dor abdominal, gastrenterite

Taenia saginata e T. solium

Sintomas neurológicos (distúrbios visuais, vertigem, tonturas, torpor, paralisias) Menos que 1 hora Ver no final da tabela Sintomas gastrintestinais

e/ou neurológicos/toxina de moluscoMoluscos

Gastrenterite, nervosismo, visão turva, dor torácica, cianose, contrações musculares ou fasciculações, convulsões

Fosfatos orgânicos

Salivação excessiva, sudorese, gastrenterite, pulso irregular, constrição de pupilas, respiração asmática

Muscaria - tipo de cogumelo

Vertigem e torpor, tontura, palidez, hemorragia gástrica, descamação de pele, olhos fixos, perda de reflexos, contrações musculares, paralisias

Toxina Tetradon (tetrodotoxina)

1-6 horas Vertigem e entorpecimento, gastrenterite, sonolência, boca seca, dor muscular, pupilas dilatadas, visão turva, paralisia.

Toxina Ciguatera - de barracuda

Náusea, vômitos, vertigem e tontura, fraqueza, anorexia, perda de peso, confusão.

Hidrocarbonetos clorinatados

2h-6 dias (comumente 12- Vertigem, visão turva ou dupla, perda de Clostridium botulinum e sua neurotoxina

38

36 horas) reflexo para a luz, dificuldade de engolir, falar e respirar, boca seca, fraqueza, paralisia respiratória.

Mais que 72 horas Dormência, fraqueza das pernas, paralisia espástica, diminuição da visão ou cegueira, coma

Mercúrio orgânico

Gastrenterite, dor na perna, andar desajeitado, pé e punho caído

Fosfato triorthocresil

Sintomas alérgicos (rubor facial, coceira)Menos que 1 hora Dor de cabeça, sonolência, náusea, sensação

na boca de gosto de pimenta/ardência, ardor na garganta, aumento de gânglios faciais, edema, rubor facial, dor de estômago, coceira de pele.

Histamina (escombróide - peixes da família Scombridae) e tiramine (queijos frescais)

Intumescimento em volta da boca, sensação de formigamento, rubor facial, tontura, dor de cabeça, náusea.

Glutamato monossódico

Rubor facial, sensação de calor, coceira, dor abdominal, inchaço da face e joelhos

Ácido nicotínico

Sintomas de infecção generalizada (febre, calafrios, mal estar, prostração, dores, aumento de gânglios) 4-28 dias (média de 9 dias) Gastroenterite, febre, edema próximo aos

olhos, sudorese, dor muscular, calafrios, prostração, respiração difícil.

Trichinnella spiralis

7-28 dias (média de 14 dias)

Mal estar, dor de cabeça, febre, tosse, náusea, vômito, constipação, dor abdominal, calafrios, roséolas cutâneas, fezes sanguinolentas.

Salmonella typhi

10-13 dias Febre, dor de cabeça, mialgia, rash cutâneo Toxoplasma gondii10-50 dias (média de 25-30 dias)

Febre, mal estar, lassidão, anorexia, náusea, dor abdominal, icterícia.

Agente etiológico ainda não isolado - provavelmente viral

Períodos variáveis (dependente da doença específica)

Febre, calafrios, dor de cabeça ou nas juntas, prostração, mal estar, aumento dos gânglios, e outros sintomas específicos da doença em questão.

Bacillus anthracis, Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, espécies de Mycobacterium, Pasteurella multocida, Streptobacillus moniliformis, Campylobacter jejuni, espécies de Leptospira.

Sintomas gastrointestinais e/ou neurológicos2-5 min. -3-4 horas Sensação alternada de frio e calor, tremores,

intumescimento de lábios, língua e garganta, dores musculares, vertigem, diarréia e vômito.

Toxina neurotóxica de moluscos bivalves (NSP) brevetoxina

30 min. - 2-3 horas Náusea, vômito, diarréia, dor abdominal, calafrios e febre

Toxina diarréica de moluscos bivalves (DSP) (toxina dinophysis, ácido osadaico, pectenotoxina, yessotoxina)

24 horas (gastrointestinal) - 48 horas (neurológico)

Vômitos, diarréia, dor abdominal. Confusão mental, perda de memória, desorientação, derrame cerebral, coma.

Toxina amnésica de moluscos bivalves (ASP) (ácido domóico).

Fonte: Traduzido e adaptado do quadro apresentado pelo FDA/CFSAN Bad Book Book - Onset, Duration, and Symptoms, em http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html e também disponível no site do CVE - http://www.cve.saude.sp.gov.br (*) Incluídas doenças transmitidas por alimentos que não necessariamente apresentam diarréia.

39

Quadro 2 - Principais informações para surtos de gastrenterites por bactérias

Agente etiológico

Grupo etário dos

casos

Clínica Período de

incubação

Duração da doença

Modo de transmissão e

principais fontes de infecção

Diarréia Febre Vômito

Bacilus cereus e St.

Aureus

Todos Geralmente não importante

Rara Comum 1 a 6 horas < 24 horas Alimento

Campylobacter jejuni

Todos, mas

principalmente

em menor de 1 ano e adultos

Pode ser disentérica

Variável Variável 1 a 7 dias (3 a 5 dias)

1 a 4 dias (eventualmen

te 10 dias)

Fecal-oral, alimento, água,

animal doméstico

E. coli enterotoxigên

ica

Adultos e crianças

De aquosa a profusa e aquosa

Variável Eventual 12 h a 3 dias

3 a 5 dias Fecal-oral, alimento, água,

pessoa a pessoa

E. coli enteropatogê

nica

Crianças De aquosa a profusa e aquosa

Variável Variável 2 a 6 dias 1 a 3 semanas


pessoa a pessoa

E. coli Enteroinvasiv

a

Adultos Pode ser disentérica

Comum Eventual 2 a 3 dias 1 a 2 semanas


pessoa a pessoa

E. coli enterohemorr

ágica *

Principalmente

em menores de 5 anos e idosos

Inicialmente aquosa,

passando a ter muito sangue

Rara ou baixa Comum 3 a 8 dias 1 a 12 dias (média de 5 a

10 dias)

Fecal-oral, alimento, água, pessoa a pessoa

Salmonella (não tifóide)

Todos, mas

principalmente

crianças

Pastosa, aquosa, eventualmente sanguinolenta

Comum Eventual 8 horas a 2 dias

3 a 5 dias Fecal-oral, alimento e

água

Shigella Todos, mas

principalmente de 6 meses

a 10 anos

Pode ser disentérica

Comum Eventual 1 a 7 dias 4 a 7 dias Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa

Yersinia enterocolítica

Todos, mas

principalmente

crianças maiores e

adultos jovens

Mucosa, eventualmente sanguinolenta

Comum Eventual 2 a 7 dias 1 dia a 3 semanas (9 dias)

Fecal-oral, alimento, pessoa a

pessoa, animal doméstico

Vibrio cholerae

Todos Variável, pode ser profusa e

aquosa

Variável, mas geralmente

afebril

Comum 9 horas a 3 dias

3 a 4 dias Fecal-oral, alimento e

água Fonte: MMWR-vol.39.NO RR-14-26 de outubro de 1998; publicada no Manual de Cólera do CVE, anos 1992 e 2002. * Ver E. coli O157:H7 In: INFORME-NET DTA.Nov.2000, http://www.cve.saude.sp.gov.br (em DTA)

40

Quadro 3 - Principais informações para surtos de gastrenterites por vírus

Agente Etiológico

Grupo Etário dos casos

Clínica* Período de Incubação

Duração da Doença

Modo de Transmissão e principais fontes de infecção

Febre Vômito

Astrovírus Crianças pequenas e

idosos

Eventual Eventual 1 a 14 dias

1 a 14 dias (2 a 3

dias)

Fecal-oral, alimento,água

Calicivírus Crianças e adultos

Eventual Comum em criança e

variável em adulto

1 a 3 dias 1 a 3 dias Fecal-oral, nosocomial, alimento, água

Adenovírus Entérico

Crianças pequenas

Comum Comum 7 a 8 dias 8 a 12 dias Fecal-oral, nosocomial

Nororovírus Crianças maiores e

adultos

Rara ou baixa

Comum 18 horas a 2 dias

12 horas a 2 dias

Fecal-oral, pelo ar (?), alimento, água, pessoa a pessoa

Rotavírus grupo A Crianças pequenas

Comum Comum 1 a 3 dias 5 a 7 dias Fecal-oral, pelo ar (?), nosocomial, alimento, água,

pessoa a pessoa Rotavírus grupo B Crianças e

adultos Rara Variável 2 a 3 dias

(média) 3 a 7 dias Fecal-oral, água, pessoa a

pessoa Rotavírus grupo C Crianças e

adultos Ignorado Ignorado 1 a 2 dias 3 a 7 dias Fecal-oral

Fonte: MMWR-vol39, nº. RR-14-26 de outubro de 1988; publicada no Manual de Cólera do CVE, anos 1992 e 2002. (*) a diarréia é comum e geralmente incoercível, aquosa e não sanguinolenta (?) não foi confirmado.

Quadro 4 - Principais informações para surtos de gastrenterites por parasita

Agente etiológico

Grupo etário dos casos

Clínica Período de incubação

Duração da doença

Modo de transmissão e principais fontes de infecção

Diarréia Febre Abdome

Balantidium coli

Ignorado Eventual, com muco sangue

Rara Dor suave e forte

Ignorado Ignorado Fecal-oral, alimento, água

Cryptosporidium

Crianças e adultos*, principalmente nos casos de AIDS

Abundante e aquosa

Eventual Cãibra eventual 1 a 2 semanas 4 dias a 3 semanas

Fecal-oral, alimento, água, pessoa a pessoa, animais domésticos

Cyclospora caytanensis**

Todos, principalmente crianças

Abundante, aquosa, explosiva e fétida

Eventual e baixa

Dor em cólica, flatulência e borborigmo

1 semana 1 a várias semanas (recidivante)

Alimento e água contaminada por fezes humanas

Entamoeba histolytica

Todos, principalmente adultos

Eventual, com muco sangue

Variável Dor em cólica 2 a 4 semanas Semanas a meses

Fecal-oral, alimento, água

Giardia lamblia

Todos, principalmente crianças

Incoercível, com fezes claras e gordurosas

Rara Cãibras, distensão e flatulência

5 a 25 dias 1 a 2 semanas a anos

Fecal-oral, alimento, água

Isospora belli Adultos com AIDS

Incoercível Ignorado Ignorado 9 a 15 dias 2 a 3 semanas

Fecal-oral

Fonte:MMWR-vol.39,nº RR-14-26 de outubro de 1988; publicada no Manual de Cólera do CVE, anos 1992 e 2002. * Há registros em todo o mundo de surtos em imunocompetentes, devido à contaminação de alimentos e água ** Fonte: CVE/SES-SP. Ciclosporíases/Cyclospora caytanensis. In: INFORME-NET DTA. Nov. 2000, http://www.cve.saude.sp.gov.br (em DTA)

41

Anexo 2 – Impresso I - Planilha de Casos de Diarréia – MDDA

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43

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE IMPRESSO I - MDDA CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

SEMANA EPIDEMIOLÓGICA: |____|____| - ANO ________ PLANILHA DE CASOS DE DIARRÉIA - MDDA

MUNICÍPIO:__________________________________________ DRS/GVE:_______________________________ SERVIÇO DE SAÚDE:_________________________________ TIPO DO SERVIÇO: |___| 1. Unidade básica de Saúde 2. Ambulatório 3. Pronto-Atendimento/Pronto-Socorro 6. Outros______________________ Nº. ord.

Data do 1º Atendi- mento

Sobrenome e iniciais do 1º nome

Data dos 1º sintomas

Faixa Etária Diarréia com

sangue?

(Rua, Bairro, Localidade, Sítio, Fazenda, etc.)

Zona Coleta de amostras de fezes?

Contato com caso de diarréia?

Há outros casos no domicílio?

Plano de Tratamento < 1 1 - 4 5 - 9 10 + IGN Urbana Rural A B C IGN

Registrar na planilha apenas os casos de diarréia em seu primeiro atendimento no episódio de diarréia; não registrar retornos. Faixa Etária – Escrever a idade do paciente na faixa etária correspondente (em dias até 1 mês, em meses até 1 ano e depois em anos); Assinalar com X se diarréia com sangue; Zona – Assinalar com um X se procedente de zona Urbana ou Rural; Assinalar com um X se foi coletada amostra de fezes para exame laboratorial; Assinalar com um X se houve contato com outro caso de diarréia antes de adoecer; Anotar se há outros casos de diarréia no domicílio, local de estudo ou trabalho, registrando, se sim, o número de pessoas com diarréia e se não, “zero”; Plano de Tratamento – assinalar com X se o plano de tratamento for A (diarréia sem desidratação, paciente atendido com cuidados domiciliares), B (diarréia com desidratação, paciente em observação na sala de TRO) ou C (diarréia grave com desidratação, paciente com reidratação endovenosa). Responsável:___________________________________ Assinatura:_________________________________ Data ____/____/____

44

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO - IMPRESSO I - MDDA Instruções gerais: Todos os casos de diarréias agudas, em seu primeiro atendimento, serão registrados neste impresso, no programa de Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas (MDDA) desenvolvido pelas unidades sentinela dos municípios. Não registrar retornos do mesmo episódio. O Impresso I e/ou o Impresso II (com os dados consolidados do Impresso I) deverão ser enviados pelas unidades de saúde à vigilância epidemiológica municipal semanalmente, às 2ª. feiras, com as informações de casos de diarréia atendidos na semana anterior. A não ocorrência de casos na semana deve ser comunicada à vigilância epidemiológica local pelo envio do formulários II, ou em mensagem pó e-mail ou por fax de "nada consta". Os dados de todas as unidades de saúde do município, participantes da MDDA, serão consolidados pela vigilância epidemiológica no Impresso II e enviados para a GVE, todas as 4ª. feiras, com as informações de casos atendidos na semana anterior. Como preencher: Identificar o nome do município, a DRS e GVE e o nome do Serviço de Saúde que atendeu e está informando os casos. Identificar o tipo de serviço, se unidade básica de saúde, pronto-socorro ou pronto-atendimento, ambulatório ou outro. Em número de ordem inicia-se a numeração com o primeiro caso atendido na semana. A cada nova semana reinicia-se a ordenação a partir do número 1. Retornos dentro do mesmo episódio não deverão ser registrados. Em data de atendimento preencher a data do primeiro atendimento prestado pelo serviço ao paciente neste episódio diarréico. Registrar o sobrenome do paciente seguido das iniciais do 1º e demais nomes, com o objetivo de permitir sua identificação em investigação de possíveis surtos. Preencher a data dos primeiros sintomas (dia e mês), o que permitirá conhecer o período de evolução da doença e construir a curva epidêmica nos casos envolvidos em surtos. A idade deve ser preenchida na faixa etária correspondente, em dias até 1 mês, em meses até 1 ano, em anos a partir de 1 ano. Assinalar com um X se o caso apresenta diarréia com sangue. Preencher o endereço completo do paciente - rua, número, bairro, localidade, sítio, fazenda, etc.. Colocar um X se zona urbana ou rural. O endereço permitirá à equipe de Vigilância Epidemiológica realizar entrevista com o paciente ou seu responsável, nos casos de investigação de surto ou de óbito por doença diarréica. Assinalar com um X se foi coletada amostra de fezes para exame laboratorial do caso; assinalar com um X se houve contato com outro caso de diarréia antes de adoecer. Anotar se há outros casos de diarréia no domicílio, local de estudo ou trabalho, registrando, se sim, o número de pessoas com diarréia e se não, “zero”. Preencher o tipo de plano de tratamento oferecido ao paciente (A, B ou C). OBS: Em diarréia com sangue, todo caso deve ser investigado como surto, coletando-se amostras de fezes para identificação do agente etiológico, e entrevistando-se o paciente ou seu responsável para detecção de possíveis causas, água ou alimentos suspeitos. O paciente deve ser acompanhado com vistas a prevenir complicações, entre elas, a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU). As amostras de fezes ou cepas identificadas devem ser enviadas para o IAL Regional e deste para IAL Central (Setor de Enterobactérias) para confirmação do agente, sorotipagem e testes de Pulsed-Field (PFGE). Todos os picos de aumento de casos ou outras mudanças no comportamento semanal da diarréia ou casos com vínculo com outros casos de diarréia devem ser investigados.

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Anexo 3 - Impresso II - Distribuição de casos de diarréia por faixa etária, plano de tratamento e

procedência

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SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS IMPRESSO II - MDDA SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

SEMANA EPIDEMIOLÓGICA: |____|____| - ANO ________

MUNICÍPIO:_______________________ DRS:_______________ GVE: ______________

NOME DA (S) UNIDADE (S) DE SAÚDE (S) ______________________________________________________________ DISTRIBUIÇÃO DE CASOS DE DIARRÉIA POR FAIXA ETÁRIA, PLANO DE TRATAMENTO E PROCEDÊNCIA FAIXA ETÁRIA

Nº. DE CASOS PLANO DE TRATAMENTO DIARRÉIA SEM SANGUE

DIARRÉIA COM SANGUE

TOTAL TIPO Nº. DE CASOS

< 1 a A 1 a 4 B 5 a 9 C 10 anos e + IGN IGN TOTAL TOTAL

ANÁLISE PROCEDÊNCIA

Nº. DE CASOS

1) Houve aumento de utilização do Plano C?____________________

2) Houve aumento do número de casos?_________________

3) Houve concentração de casos em alguma (s) área (s)?____________________________

4) Houve mudança de faixa etária? _____________ Qual? ____________________________________

5) Houve ocorrência de óbito por diarréia?__________

Quantos óbitos? _____________________________ 6) Ocorreu surto? _________ Quantos surtos? _____

Especificar o número de casos por surto: _________ ___________________________________ Quantos surtos foram investigados?_____________ Já foram notificados no SINANNet?______________ Quais os números dos surtos no SINANNet? _______ ___________________________________________ Quantos surtos com amostras coletadas? _________ Em quantos casos de diarréia foram coletadas amostras de fezes?___________________________ Nos casos de diarréia com sangue as amostras ou cepas foram encaminhadas para o IAL para identificação, sorotipagem ou outros testes?_______ __________________________________________ Outras informações de interesse: ________________ OBS: Em diarréia com sangue, todo caso deve ser investigado como surto, coletando-se amostras e entrevistando o paciente/seu responsável para identificação de possíveis causas.

A SER PREENCHIDO PELA VE DA SECRETARIA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO: N º de UNIDADES DE SAÚDE QUE ATENDEM DIARRÉIA: _____________________ N º de UNIDADES DE SAÚDE QUE MONITORAM DIARRÉIA: ___________________ N º de UNIDADES DE SAÚDE INFORMANTES: ____________________ DATA:____/____/____ NOME:_________________________

(responsável pelo preenchimento) ASSINATURA:___________________

VISTO DA CHEFIA:_______________

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Anexo 4 - Planilhas quadriculadas para gráficos de MDDA

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Casos de doenças diarréicas agudas por faixa etária na Casos de doenças diarréicas agudas por plano de tratamento semana epidemiológica |___|___|, de ___/___ a ___/___/___ na semana epidemiológica |___|___|, de ___/___ a ___/___/___

N º N º

D E D E

C C

A A

S S

O O

S S

< 1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a e + IGN A B C IGN FAIXA ETÁRIA PLANO DE TRATAMENTO

52


53

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Casos de doenças diarréicas por semana epidemiológica - ANO _________________

Semanas Epidemiológicas

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55

Anexo 5 – Planilha de cálculo para elaboração do diagrama de controle por semana epidemiológica (para uso em excel)

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Planilha de Cálculo para Elaboração do Diagrama de Controle por Semana Epidemiológica Passo 1 Passo 2

ANO Número de casos DDA por SE/Ano Ordem crescente dos casos DDA – cálculos SE Ano 1 Ano 2 Ano N Extr.

Inf.

Lim.

Inf.

(a)

pos.*

par

impar

pos.*

par

impar

Lim.

Sup.

Extr.

Sup.

(b)

Mediana

(m)

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

50

51

52 (*) Ver cálculo detalhado de mediana para seqüências pares e impares, no Manual de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos: Investigação

de Surtos – Normas e Instruções (disponível no site do CVE – http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em

Documentos Técnicos e Manuais). Transpor esta mascara para excel e utilizar os comandos e funções para os cálculos.

58


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DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR 2008

60

CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA “Prof. Alexandre Vranjac”

CCD

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

monitorizaÇÃo das doenÇas diarrÉicas agudas · resultantes de suas potentes toxinas, além da...

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