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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

TREINAMENTO BÁSICO PARA DIR E MUNICIPIOS

MANUAL DO TREINADOR

- MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS

- MDDA -

Material didático resumido, composto de slides e comentários, elaborado em 2001 pela equipe técnica da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar com a colaboração dos alunos do I Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos, Convênio FSP-USP/CVE-SES/SP, ano 2000/2001, dos estagiários das I e II turmas do Programa de Aprimoramento Profissional em Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos (Ano 2000 e 2001), Convênio CVE/SES/FUNDAP e de estagiários de Residência Médica/Medicina Preventiva, Ano 2001/2002. Atualizado em 2003, 2004, 2006.

São Paulo Ano 2006

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MATERIAL DIDÁTICO resumido com orientações básicas para a realização de Treinamentos Básicos/Operacionais ou Reciclagens de Profissionais de Saúde dos Municípios e DIR em Vigilância das Doenças Transmitidas por Água e Alimentos: MDDA - Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas, Sistema de Vigilância Epidemiológica de Surtos de Doença Transmitida por Alimentos, Doenças Específicas de Notificação e Vigilância Ativa (Rastreamento de Patógenos Emergentes).

- Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas - MDDA -

São Paulo Ano 2006

MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS

- MDDA-

DDTHAHADIVISÃO DE DOENDIVISÃO DE DOENÇÇAS DE TRANSMISSÃO HAS DE TRANSMISSÃO HÍÍDRICA E ALIMENTARDRICA E ALIMENTAR

Treinamento bTreinamento báásico para DIR e Municsico para DIR e Municíípiospios

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLVIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓÓGICA DAS DOENGICA DAS DOENÇÇAS AS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOSTRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

ANO 2006

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PROGRAMAÇÃO BÁSICA:

1. Público-Alvo: Gerentes, Diretores, Coordenadores e Equipes Técnicas de Sistemas de

Vigilância Epidemiológica e outras atividades em Saúde Pública, de DIR e Municípios

(treinamentos locais).

2. Objetivos do treinamento: Capacitar recursos humanos para:

a) Planejar, implantar e executar investigação e estudos epidemiológicos, incluída a coleta,

descrição, análise e interpretação de dados para a tomada de decisão oportuna e aplicação de

medidas adequadas de prevenção e controle das doenças.

b) Avaliar os sistemas de informação em saúde e de vigilância epidemiológica buscando a

melhoria da efetividade das ações e reorientações de objetivos, métodos, investimento de

recursos e outros aspectos.

c) Ampliar o escopo de atuação das equipes técnicas na comunidade, desempenhando

atividades mais dinâmicas junto aos prestadores de saúde e população, para aumentar a

notificação e a efetividade das investigações, divulgando e melhorando os resultados das

ações em saúde pública.

d) Liderar, gerenciar, coordenar a tomada de decisão em ações de vigilância à saúde.

3. Competências e habilidades a desenvolver: ter a capacidade de:

a) delinear as investigações epidemiológicas adequadamente com destaque para

surtos/epidemias, avaliação de programas de monitoramento das doenças, configurando

adequadamente os passos da investigação e de avaliações, coleta de dados e material de

laboratório e outros aspectos.

b) Saber formular hipóteses adequadas a serem testadas em estudos necessários ao

estabelecimento de causas/efeito, exposição/doença, avaliar os resultados e aplicar as

medidas de controle e prevenção em tempo oportuno.

c) Conduzir as investigações promovendo e efetivando as articulações necessárias com outras

instituições de saúde, públicas e privadas, como laboratórios, serviços de saúde - unidades

básicas, hospitais, consultórios, centros de referência, centros de pesquisas, universidades,

etc., para condução das investigações e de implantação sistemas de vigilância.

d) Saber organizar e interpretar os dados, adquirir conhecimento técnico-científico para discutir

problemas/eventos com a área médica/clínica.

e) Saber recorrer a referências técnicas especializadas nos casos mais complexos, buscar

referências bibliográficas na área quando necessário, para a interpretação coerente dos

resultados das investigações científicas e condução de ações adequadas de saúde pública.

f) Incorporar em sua prática o raciocínio causal do processo de investigação epidemiológica.

g) Utilizar os dados produzidos pelos sistemas de VE para a identificação de problemas

potenciais.

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h) Melhorar sua performance individual buscando aprimoramento em áreas do conhecimento

complementar à atuação em vigilância epidemiológica, como estudos na área de informática,

bioestatística, aprofundamento nos quadros clínicos de doenças transmitidas por alimentos,

microbiologia, qualidade e segurança dos alimentos, etc..

4. Treinamento Teórico Básico: 8 horas, podendo ser expandido para o melhor

aprofundamento em cada tema e dependente do tipo de perfil/formação profissional da

clientela.

1º dia:

a) Introdução ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por

Alimentos (VE DTA): exposição das definições básicas em Epidemiologia e Vigilância

Epidemiológica, recursos metodológicos de investigação/delineamento de estudos

epidemiológicos, apresentação geral dos subsistemas da VE DTA, e dos resultados buscados.

Apresentação dos Manuais Técnicos e de outros documentos elaborados para a

implantação/implementação dos sistemas/programas e vigilância das doenças como

ferramentas de apoio à gerência e ao aprofundamento no conhecimento técnico específico (1

horas).

b) Monitoramento da Doença Diarréica Aguda - MDDA: apresentação dos objetivos do

programa, definições, fluxos, impressos e exercícios (3 horas).

c) Investigação de Surtos: definições, apresentação dos principais desenhos metodológicos

para a investigação, epidemiologia descritiva, epidemiologia analítica, formulários para a

investigação e envio de dados, apresentação de um surto de Hepatite A e exercícios (4 horas).

5. Treinamento prático: 32 horas (podendo ser expandido dependendo das condições de

retaguarda e dificuldades dos eventos a serem investigados e perfil dos treinandos).

2º e 3º dia:

a) Investigação de um surto selecionado: A DIR escolhe um surto ocorrido muito

recentemente em um determinado município, preparando os questionários/formulários do

sistema a serem utilizados, articulando instituições e outras retaguardas para o trabalho de

campo. Os treinandos, organizados em equipes, discutirão as primeiras informações e o tipo de

estudo, farão a investigação em campo, coleta de dados do surto (visitas hospitalares,

domiciliares e outros estabelecimentos envolvidos) e de outras informações complementares

que se fizerem necessárias (demografia, saneamento básico, etc.), realizarão as entrevistas, a

coleta de material para laboratório (amostras clínicas e de alimentos/água), desempenhando

todas as etapas da investigação, de processamento e análise dos dados, discussão de

hipóteses e testes, proposição de medidas, relatórios, etc.. A investigação realizada deve ser

feita observando-se todos os critérios metodológicos, para que não somente sirva de exemplo

de atuação, mas permita resultados para o estabelecimento de medidas de prevenção e

controle do referido episódio. Avaliação do trabalho (16 horas).

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4º dia:

b) Rastreamento de patógenos relacionados à DTA em laboratórios clínicos da região -

Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos: A DIR articula junto aos municípios de

sua região os laboratórios que podem colaborar no treinamento. O levantamento de dados

pode ser feito por duplas em cada laboratório. Utilizar o período da tarde e da manhã seguinte

para o processamento de dados. O rastreamento de patógenos a ser realizado deve ser feito

não apenas como exemplo do modelo de sistema a ser implantado e como exercício, mas

dentro da metodologia correta que possibilite a utilização da informação na rotina da vigilância

epidemiológica da DIR e dos municípios (8 horas).

5º dia:

Manhã: processamento dos dados coletados em laboratório. Tarde: Análise de dados e

conclusões. Avaliação do trabalho (8 horas).

6. Seminários complementares: seminários para atualizações/aprofundamentos em temas

como:

VE do Botulismo (8 horas);

VE da Síndrome Hemolítico-Urêmica, Escherichia coli O157:H7 e outras bactérias produtoras

de toxina Shiga e diarréia sanguinolenta (4 horas);

VE da Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e de sua variante (vDCJ) e a transmissão alimentar

(4 horas);

VE das Paralisias Flácidas Agudas (PFA) e Vigilância da Poliomielite (8 horas);

Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos (8 horas);

VE da Cólera e da Febre Tifóide (4 horas);

Salmoneloses - umas das mais importantes causas de surtos em domicílios e restaurantes (4

horas).

7. Coordenação Estadual: Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA-

CVE/SES-SP - tem como função assessorar a DIR para operacionalizar e ministrar os

treinamentos e atualizações/seminários complementares aos municípios. A DDTHA poderá

disponibilizar técnicos para o monitoramento/supervisão das atividades em campo ou para

eventualmente ministrar aulas, se solicitado pela DIR.

8. Do material produzido: os manuais resumidos apresentados neste treinamento têm como

base teórica os Manuais Técnicos produzidos pela DDTHA/CVE e devem ser distribuídos aos

treinandos de modo que possam servir de subsídio para a replicação dos treinamentos aos

seus funcionários em seus locais de trabalho.

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9. Do material da DDTHA/CVE a ser disponibilizado aos treinandos:

- Manual do Treinador (material didático resumido de caráter geral e orientações básicas): Aula

Introdutória, MDDA e Investigação de Surtos de DTA (com folhas e formulários para exercícios

práticos), Ano 2003;

- Manual de Monitorização da Doença Diarréia - MDDA, Ano 2002;

- Manual de Investigação de Surtos - Sistema de Informação, Ano 1999;

- Manual de Botulismo - Orientações para Profissionais de Saúde, Ano 2002;

- Manual de Botulismo - Orientações para Pacientes e Familiares, Ano 2002;

- Manual da Cólera - Normas e Instruções, Ano 2002;

- Manual da Síndrome Hemolítico-Urêmica, Ano 2002;

- Manual de Vigilância Ativa, Ano 2003;

- Informe Técnico da Poliomielite/Paralisias Flácidas;

- Informe Técnico da Doença de Creutzfeldt-Jakob e sua variante;

- Cartilhas e folhetos disponíveis no site do CVE;

- Página do site InformeNet DTA para a compreensão global do tema e busca de referências.

- Boletim Informativo CVE Ano 17, Número 60, Setembro de 2002;

10. Cronograma/Planejamento de Atividades para os Treinamentos/Seminários (Anexo A do

Manual do Treinador - Aula Introdutória).

11. Referências bibliográficas - no final de cada aula do Manual do Treinador.

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IImmppoorrttâânncciiaa ddaa ddiiaarrrrééiiaa:: Estimativas apontam que mais de 4 milhões de crianças no mundo, menores de 5 anos, principalmente nos países em desenvolvimento vão a óbito, devido à diarréia infecciosa aguda. No Brasil, apesar das limitações do sistema de informações, há registros no sistema AIH/DATASUS, em anos mais recentes, de que mais de 600 mil internações por ano ocorrem devido à doença infecciosa intestinal, causando quase 8 mil mortes, o que representa uma perda econômica significativa para o país e um importante prejuízo à saúde da população. AAss ddiiffiiccuullddaaddeess ppaarraa aa iimmppllaannttaaççããoo ddee uumm ssiisstteemmaa ddee vviiggiillâânncciiaa ttêêmm ssiiddoo:: Se de um lado a diarréia é reconhecida como uma importante causa no quadro de morbi-mortalidade do país, de outro, a implantação de um sistema para sua vigilância tem encontrado várias dificuldades. Primeiramente, sua incidência elevada impõe desafios concretos para seu registro; em segundo lugar, a inobservância da obrigatoriedade de notificação de surtos e a aceitação tanto de parte da população como de profissionais de saúde de que a ocorrência da diarréia é fato "normal" têm contribuído para o insucesso em seu controle e para a instalação de surtos inesperados de grandes proporções.

•• Importância da diarréia:Importância da diarréia: responsável por altos índicesde atendimento médico, absenteísmo em escolas etrabalhos, e ainda expressiva causa de morbi-mortalidade no mundo e no país (no mundo, mais de 4milhões de crianças < 5 anos, principalmente, em países emdesenvolvimento, vão a óbito devido a diarréia infantil aguda.No Brasil ocorrem mais de 600 mil internações/ano e 8 milóbitos por diarréia, conforme AIH/DATASUS).

•• Dificuldades na implantação de um sistema deDificuldades na implantação de um sistema devigilância:vigilância:- incidência elevada- não notificação de surtos apesar da obrigatoriedade- considerada pela população e parte dosprofissionais de saúde como “normal”

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Cabe ressaltar, contudo, que o perfil epidemiológico das doenças diarréicas nos dias de hoje vem se alterando, tendo em vista, principalmente, o surgimento de novos patógenos denominados emergentes. As diarréias que causavam a desidratação com complicações decorrentes do atendimento inadequado ou da falta de atendimento e que tiveram no passado ainda recente redução drástica com a implantação de programas como o da TRO - Terapia da Reidratação Oral, hoje, devido aos patógenos emergentes podem provocar graves manifestações clínicas, óbitos e seqüelas resultantes de suas potentes toxinas, além da alta capacidade alastradora de vários de seus patógenos, que requerem medidas e monitoramentos mais rígidos para seu controle. É fato que com a introdução de medidas de saneamento básico, obteve-se em todo o mundo, incluindo-se os países em desenvolvimento, um declínio importante das taxas de mortalidade e de morbidade por Doenças Infecciosas e Parasitárias, que eram transmitidas principalmente pela água contaminada e devido à ausência de esgotos. Ainda que as antigas doenças caracterizadas como doenças da pobreza e decorrentes da ausência de saneamento básico possam ser encontradas em regiões rurais e pontos da periferia urbana, onde as condições de vida são ainda bastante precárias, as diarréias nos dias atuais têm tido como principal fonte de veiculação os alimentos.

• Mudanças do perfil epidemiológico dasdoenças diarréicas:

• 1º) Declínio da morbidade e mortalidade por DoençasInfecciosas e Parasitárias devido às medidas desaneamento básico (queda do números de casos porveiculação hídrica/saneamento) ;

• 2º) Diminuição da mortalidade pela introdução daTerapia de Reidratação Oral (TRO) e soro caseiro;

• 3º) Patógenos emergentes: podendo causarmanifestações graves, óbitos e seqüelas (E. coliO157:H7 e a SHU e PTT; Salmonella Enteritidis, etc.).

• 4º) Patógenos reemergentes: com capacidadealastradora que requerem medidas de monitoramentomais rígidos para prevenção e controle (por ex. Cólera).

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Alguns fatores são apontados como determinantes para que o alimento seja considerado a principal fonte de veiculação de doenças: a) o desenvolvimento econômico e a globalização do mercado mundial favoreceram a disseminação dos micróbios; b) as modificações no estilo de vida com a crescente utilização de alimentos industrializados e pela mudança de hábitos consumindo-se refeições fora de casa; c) os próprios processos tecnológicos de produção que podem propiciar condições para o surgimento de novos patógenos como o uso indiscriminado de antimicrobianos na criação de animais, o uso de rações industrializadas, ou processos industriais de preparação do alimento; d) o aumento do consumo de alimentos "frescos" ou "in natura" ou crus, além da, f) intensa mobilização mundial das populações, através das viagens internacionais, dentre outros.

•• Importância dos alimentos como principal fonte deImportância dos alimentos como principal fonte deveiculação de doenças (ainda que a veiculaçãoveiculação de doenças (ainda que a veiculaçãohídrica permaneça importante em regiões rurais ehídrica permaneça importante em regiões rurais epontos da periferia urbana):pontos da periferia urbana):– desenvolvimento econômico e globalização do mercado

mundial;– intensa mobilização mundial das populações através de

viagens internacionais, etc..– modificação no estilo de vida - utilização de alimentos

industrializados e mudanças de hábitos (refeições forade casa);

– processos tecnológicos de produção - condições parasurgimento de novos patógenos (uso indiscriminado deantimicrobianos na criação de animais, uso de raçõesindustriais ou processo industriais de preparação dealimentos);

– aumento do consumo de alimentos “frescos” ou “innatura” ou crus

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Assim, não somente as metrópoles refletindo mais caracteristicamente os problemas da globalização da economia e da urbanização sem planejamento, mas também os municípios pequenos, aparentemente distantes dos novos problemas, vêm apresentando em seu perfil epidemiológico, os novos patógenos com surtos de grandes proporções causados pelas salmoneloses, criptosporidioses, ciclosporíases, ou por enteroviroses provocadas pelos vírus Norwalk ou Rotavírus, dentre outros. Acrescente-se a isto, as diarréias sanguinolentas, causadas pela E.coli O157:H7 e por outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga que podem causar síndromes gravíssimas como a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).

•• Extensão do problema:Extensão do problema:– Não somente metrópoles mas municípios

pequenos vem apresentando em seu perfilepidemiológico os novos patógenos e asnovas características das doençastransmitidas por alimentos (E. coli,Salmonella, Cryptosporidium, Cyclosplora,Norwalk, Rotavírus, etc.).

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A diarréia aguda é uma síndrome clínica de diversas etiologias que se caracteriza por alterações do volume, consistência e freqüência das fezes, mais freqüentemente associada com a liquidez das fezes e o aumento no número de evacuações. Com grande freqüência costuma ser acompanhada de vômitos, febre, cólicas e dor abdominal. Algumas vezes pode apresentar muco e sangue (disenteria). Em geral é auto-limitada, isto é, tende à cura espontaneamente, com duração entre 2 a 14 dias, e sua gravidade depende da presença e intensidade da desidratação ou do tipo de toxina produzida pelo patógeno que provocar outras síndromes. Representa um sintoma de infecção que pode ser provocada por diferentes bactérias, vírus e parasitas ou outros agentes entéricos. Doenças diarréicas específicas como cólera, shigueloses, salmoneloses, infecções por Escherichia coli, yersinioses, giardíases, campilobacterioses, criptosporidioses, ciclosporíases, gastroenteropatias virais e outras não estarão sendo tratadas neste documento, mas, encontram-se descritas em detalhes no Manual de Doenças Transmitidas por Alimentos, o INFORME NET DTA, disponível na internet, no site http://www.cve.saude.sp.gov.br, em doenças transmitidas por alimentos, ou nos manuais específicos. A diarréia também pode ocorrer associada com outras doenças infecciosas como a malária e o sarampo, podendo ser causada por agentes químicos, fungos, induzida por antibióticos, ou por toxinas produzidas por determinados microorganismos.

Definição de diarréia:Definição de diarréia:Síndrome clínica de diversas etiologias, que secaracteriza por alteração do volume, consistência efreqüência das fezes, mais comumente associadacom fezes líquidas e aumento no nº de evacuações.Com freqüência pode ser acompanhada de vômitos,febre, cólicas e dor abdominal.Às vezes pode apresentar muco e sangue(disenteria).Representa um sintoma de infecção que pode sercausada por diferentes bactérias, vírus e parasitasou outros agentes entéricos (toxinas naturais,produtos químicos, etc.), bem como, estar associadaa outras doenças não de origem alimentar.

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Considerando-se os aspectos clínicos, a doença diarréica pode ser classificada em seis grupos: 1) diarréia simples - controlada através da reidratação oral com solução contendo água, glicose e eletrólitos, não importando sua etiologia, a não ser que configurem surtos; 2) diarréia sanguinolenta (disenteria) - causada por organismos como a Shigella, a E. coli O157:H7 e outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga; 3) diarréia prolongada - quando persiste no mínimo por 14 dias e freqüentemente causada por parasitas; 4) diarréia aquosa profusa e purgativa - tipo da que ocorre na cólera; 5) diarréia mínima - associada a vômitos, típica de algumas gastroenterites virais ou de doenças produzidas por toxinas como as do Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ou Clostridium perfringens; 6) colite hemorrágica - diarréia líquida com grumos de sangue, geralmente sem febre e com a presença de leucócitos. As características das fezes e outros sintomas apresentados podem ajudar a estabelecer o diagnóstico diferencial (ver Quadros sobre doenças) , na solicitação dos exames laboratoriais e nas medidas de tratamento, controle e prevenção.

• Diarréia simples: controlada através da reidrataçãooral;

• Diarréia sanguinolenta (disenteria) - causada pororganismo como Shigella, E.coli O157:H7 e outrasbactérias produtoras de toxina tipo Shiga;

• Diarréia prolongada - quando persiste no mínimo por14 dias (freqüentemente causada por parasitas);

• Diarréia aquosa profusa e purgativa - do tipo queocorre na Cólera;

• Diarréia mínima - associada a vômitos, típica de vírusou doenças produzidas por toxinas ( St. aureus, B.cereus ou C. perfringens)

• Colite hemorrágica - diarréia com grumos de sanguegeralmente sem febre e com presença de leucócitos

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A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma doença grave, observada mais freqüentemente em crianças de pouca idade, que se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda. A principal manifestação clínica é a insuficiência renal que afeta a grande maioria dos pacientes, acompanhada de palidez, hematomas e petéquias. A hipertensão arterial e manifestações neurológicas como irritabilidade, letargia, convulsões, coma, apresentam-se em 25% dos afetados. Alterações em outros órgãos como pâncreas e coração, têm sido descritas na literatura com importante freqüência. Em muitos casos, a SHU é precedida de doença febril, com gastroenterite, sendo a diarréia, geralmente, sanguinolenta. A ausência de febre na maioria dos pacientes pode auxiliar a diferenciar estas das shigeloses e disenterias causadas por cepas enteroinvasivas de E. coli ou Campylobacter. Estudos realizados na década de 70 mostraram que filtrados de culturas de determinadas cepas de E. coli produziam uma toxina, denominada Verotoxina, capaz de causar um efeito citopático irreversível na linhagem celular Vero. Em 1983, foi descrita a associação de E. coli O157:H7, sorotipo raramente isolado, a surtos de colite hemorrágica ocorridos em 1982 nos Estados Unidos. Também, em 1983, mostrou-se a associação entre a infecção causada por E. coli produtora da Verotoxina e a síndrome hemolítico-urêmica. A denominação de E. coli enterohemorrágica (EHEC) passou a ser utilizada, como uma nova categoria diarreogênica, para incluir as cepas de E. coli produtoras das Verotoxinas, atualmente conhecidas como Toxinas Shiga pela sua semelhança com a toxina produzida pela Shigella dysenteriae 1.

• A importância da vigilância da diarréiasanguinolenta: de 10 a 15% de pacientes comdiarréia sanguinolenta evoluem para SíndromeHemolítico-Urêmica (SHU), uma complicação grave,observada mais freqüentemente em crianças de poucaidade, que se caracteriza por anemia hemolíticamicroangiopática, trombocitopenia e insuficiência renalaguda. Diversos estudos demonstram que cerca de 90%dos casos de SHU estão relacionados à infecção porEscherichia coli O157:H7 ou outras STEC (Shiga Toxin-producing E. coli). Púrpura trombocitopênica trombótica(PTT) é também uma complicação grave decorrentedessas infecções.

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Embora o O157:H7 seja o sorotipo clássico e primeiro associado às colites hemorrágicas e causa freqüente de casos esporádicos e surtos desta doença, em vários países, mais de 100 outros sorotipos distintos também estão associados com a doença no homem. Atualmente as cepas de E. coli produtoras da toxina Shiga são classificadas na categoria STEC (Shiga Toxin-producing E. coli). São denominados de STEC não-O157 aqueles sorotipos, distintos de O157:H7, e que produzem a toxina Shiga. Reserva-se o termo EHEC para aqueles sorotipos da categoria STEC que estão associados com a doença severa no homem tais como O157:H7 e O26:H11, O103:H2, O111:H8/H-, O113:H21, os mais freqüentes entre os não-O157. São conhecidos dois tipos de toxina Shiga (Stx): Stx1 e Stx2. A toxina Stx1 é praticamente idêntica à toxina Stx produzida pela Shigella dysenteriae 1, enquanto que a Stx2 , distinta da Stx1/Stx é bastante heterogênea podendo se apresentar em algumas variantes (Stx2c, Stx2d e Stx2e). Uma cepa STEC pode produzir uma das toxinas (Stx1 ou Stx2), ambas (Stx1 + Stx2) ou múltiplas formas de Stx2. Embora cerca de 90% dos casos de SHU nos países desenvolvidos (Estados Unidos, Canadá, Japão) sejam devido às infecções por E. coli O157:H7, relacionadas à ingestão de alimentos contaminados, em alguns países, cepas de STEC não-O157 são as mais freqüentemente isoladas. Cepas de E. coli produtoras da toxina Shiga são causas de um amplo espectro de doenças, compreendendo desde uma diarréia branda até casos severos de colite hemorrágica que podem evoluir para complicações extra-intestinais graves como a síndrome hemolítico-urêmica e a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) que se caracteriza por uma anemia hemolítica com eritrócitos fragmentados e nucleados, trombocitopenia, febre, distúrbios neurológicos e disfunção renal. O principal fator de virulência das STEC é a toxina Shiga, responsável pelas manifestações clínicas intestinais e extra-intestinais da doença. Outros patógenos também podem estar associados com a SHU, tais como a Shigella dysenteriae 1, Campylobacter, Aeromonas, Enterovirus, etc. Os animais domésticos, especialmente os ruminantes, têm sido identificados como reservatório de STEC. O gado bovino é apontado como o reservatório principal. A transmissão se dá através do consumo de alimentos contaminados, principalmente preparados com carne moída, crua ou mal cozida, e também leite não pasteurizado. A contaminação fecal da água e outros alimentos e a contaminação cruzada durante a preparação de alimentos são apontadas como importantes vias de infecção. Nos EUA, os alimentos implicados em surtos associados à E. coli O157:H7 são hambúrgueres, rosbife, leite cru, suco de maçã não pasteurizado, iogurte, queijo, salsa, maionese, alface. No Japão, os surtos ocorridos em 1996, estavam associados ao consumo de salada de rabanete. Cepas de STEC sobrevivem, por meses, nas fezes, no solo e na água contaminados com matéria fecal. A E. coli O157:H7 pode sobreviver em condições de baixo pH como nos sucos e nas carnes fermentadas. As verduras podem ser contaminadas durante o cultivo através da irrigação com água contaminada. Outra via importante é a transmissão pessoa-a-pessoa por via fecal-oral, favorecida pela baixa dose infectante: menos de 100 organismos podem desencadear a infecção. No estado de São Paulo já foram detectados 3 casos de E. coli O157:H7, dois deles associados à carne (2001), e uma cepa isolada de água no subdistrito de Parelheiros. Mais de 60 casos de SHU foram registrados pelas fontes oficiais de dados.

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O objetivo da MDDA é dotar o nível local de instrumentos ágeis e simplificados que permitam a detecção de alterações no padrão local das doenças diarréicas, apontando em tempo oportuno surtos e epidemias, bem como, permitindo correlacionar ao longo do tempo, possíveis modificações nas condições sanitárias locais ou outros fatores como a veiculação de determinados patógenos pelos alimentos, água ou outras fontes de transmissão. A importância da MDDA é definitiva para as unidades locais de saúde que atendem diarréia e seus municípios, uma vez que representa um instrumento de análise semanal dos episódios para a busca de relação entre os eventos (local comum das diarréias, fontes comuns de transmissão, grupos de pessoas envolvidas, etc.) o que permite detectar a tempo um surto ou epidemia, doenças sob notificação compulsória e outros agravos inusitados à saúde, possibilitando a investigação o mais precoce possível de suas causas e assim impedindo seu alastramento.

•• Monitorização da doença diarréica agudaMonitorização da doença diarréica aguda(MDDA):(MDDA):– programa de âmbito nacional, implantado no estado

de São Paulo, a partir de 1999, em unidadessentinela municipais que atendem a doença diarréicaaguda (incluída a vigilância da diarréiasanguinolenta) - tem como objetivo espelhar o perfilde diarréias nos municípios e respectivas regionaisde saúde e, através de permanente acompanhamentode sua tendência, detectar precocemente surtos eepidemias.

– Deve servir de alerta para a entrada de determinadasdoenças (prevenção de doenças com alto potencialde alastramento) e para detectar ocorrências deproblemas na cadeia de produção dos alimentos, nossistemas de abastecimento de água, no meioambiente e em outras condições de vida que alterema saúde da população.

MDDA

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A MDDA que nasceu como importante instrumento para o combate e prevenção da cólera é uma atividade própria e obrigatória do sistema de serviços de saúde em todos os níveis, fazendo parte da Programação Pactuada Integrada (PPI) e dos parâmetros de programação para as Ações de Epidemiologia e Controle de Doenças (AECD), em todo o território nacional. Assim, cada município deverá definir suas unidades de saúde que participarão do registro sistemático das diarréias e do envio das informações para o sistema. A sua implantação não requer complexidade técnica. As diversas instâncias central, regional e municipal diferem apenas na abrangência da agregação dos dados e, às vezes em determinados indicadores de avaliação. Corresponde à palavra “monitoring” do inglês, que em português significa acompanhamento e avaliação. Na área de saúde, os textos técnicos usam esta palavra com o significado de controlar e às vezes ajustar programas e também observar atentamente ou controlar com propósito especial. A monitorização das doenças diarreicas deve ser entendida como um processo de elaboração e análise de mensurações rotineiras capazes de detectar alterações no ambiente ou na saúde da população e que se expressem por mudanças na tendência das diarréias.

• Oferece subsídios para o planejamento doatendimento à demanda de diarréia nas unidades desaúde(material de consumo, sais hidratantes - TRO,medicamentos, RH, estabelecimento de serviços dereferências, etc.).

• Apoia-se no Programa Saúde da Família (PSF). Deveestar integrado ao Programa da Saúde daCriança/Materno-Infantil.

• Seu desenho e justificativa embasam-se nas ações decontrole da epidemia de Cólera, na década de 90.

• Faz parte da Programação Pactuada Integrada(PPI) e dos parâmetros de programação para asAções de Epidemiologia e Controle de Doenças(AECD).

MDDA __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

17

O programa exige continuidade no tempo e tem três componentes: a coleta de informações, a análise e a circulação dos dados analisados em todos os níveis do sistema de saúde. A escolha das unidades deve se basear na representatividade que a unidade de saúde tem em sua área geográfica para atender a diarréia e na sua capacidade de resposta. E por isso são denominadas de unidades sentinelas. Desvios do sistema de atendimento são constantemente apontados, tais como, o pronto-socorro da cidade acumula o atendimento de todos os tipos de casos de diarréia, verificando-se o esvaziamento das unidades básicas de saúde distribuídas nos bairros e distritos. O gestor municipal deve procurar corrigir esses desvios, e sempre lembrar que a implantação de MDDA deverá sempre se dar em serviço de saúde que seja capaz de espelhar o que realmente está ocorrendo com a saúde dos moradores de uma determinada área. As unidades de saúde também devem representar as várias situações sócio-econômicas, demográficas, condições de vida e saúde, das distintas áreas geográficas do município, isto é, os bairros de melhores e piores condições, as áreas urbanas e rurais, centrais e periféricas, etc..

•• Operacionalização:Operacionalização:– A escolha das unidades deve se embasar na

representatividade que a unidade de saúde tem em sua áreageográfica para atender a diarréia e na sua capacidade deresposta. E por isso são denominadas de “unidadessentinela”.

– Desvios do sistema de atendimento são constantementeapontados, tais como, o pronto-socorro da cidade acumula oatendimento de todos os tipos de casos de diarréia,verificando-se o esvaziamento das unidades básicas de saúdedistribuídas nos bairros e distritos. O gestor municipal deveprocurar corrigir essas distorções e implantar a MDDA emserviços que espelhem realmente o atendimento à diarréia.

– O programa exige continuidade no tempo e em 3componentes: coleta de informações, análise de dados edivulgação dos dados em todos níveis do sistema de saúde

MDDA __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

18

O ideal da MDDA seria que todas as unidades de saúde que atendem diarréia participassem do programa registrando seus dados, analisando e enviando-os aos níveis do sistema de vigilância epidemiológica. Esta prática poderia permitir conhecer a incidência da diarréia nas pessoas que procuram serviços de saúde. Também é ideal a integração da MDDA com o Programa Materno- Infantil, o Programa da Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde, onde os agentes de saúde ao detectar casos de diarréia nas populações, estariam encaminhando às unidades de saúde e registrando aqueles que necessitam de atendimento médico. Os parâmetros definidos pela PPI estabelecem o seguinte número mínimo de unidades de MDDA: 1) Uma unidade de saúde realizando a MDDA em cada município menor de 30.000 habitantes; 2) Uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 30.000 habitantes excedentes em cada município com população de 30.000 a 200.000 habitantes; 3) Uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 100.000 habitantes excedentes, localizada em cada uma das realidades geográficas, sócio-econômicas e epidemiológicas para cada município acima de 200.000 habitantes. Se ao cálculo pelos parâmetros da PPI o número obtido de unidades for maior do que o existente, então, todas as unidades existentes deverão implantar a MDDA.

•• Cálculo do nº de unidades de saúde paraCálculo do nº de unidades de saúde paraMDDA:MDDA:

•• O ideal é que todas as unidades de saúde que atendemO ideal é que todas as unidades de saúde que atendemdiarréia participem do programadiarréia participem do programa

•• Os parâmetros epidemiológicos definidos para a PPI indicam oOs parâmetros epidemiológicos definidos para a PPI indicam oseguinte número mínimo de unidades:seguinte número mínimo de unidades:

a) Uma unidade de saúde realizando a MDDA em cada município menorde 30.000 habitantes;

b) Uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 30.000 habitantesexcedentes em cada município com população de 30.000 a 200.000habitantes;

c) Uma unidade de saúde realizando a MDDA a cada 100.000 habitantesexcedentes, localizada em cada uma das realidades geográficas,sócio-econômicas e epidemiológicas para cada município acima de200.000 habitantes;

d) Se ao cálculo pelos parâmetros da PPI o número obtido de unidadesfor maior do que o existente, então, todas as unidades existentesdeverão implantar a MDDA.

MDDA __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

19

O sistema propõem as seguintes informações básicas a serem coletadas de cada paciente atendido com o diagnóstico de diarréia: idade, procedência (endereço completo), data do início dos sintomas, data do atendimento e tipo de tratamento aplicado. A partir da análise semanal dos dados e da relação entre eles, da atenção diária dos médicos no exercício do atendimento aos pacientes, preenchendo adequadamente os prontuários dos pacientes, levantando a história das possíveis causas da diarréia (intoxicação alimentar, outras fontes de contaminação/transmissão, existência de outros casos na família ou na comunidade, etc.), bem como, a partir de dados coletados na investigação epidemiológica de casos relacionados ou graves, são solicitados dados adicionais, isto é, se na semana em questão determinados casos configuram surtos, quantos surtos, se foram investigados, se foi feita coleta de exames laboratoriais, se houve óbito, se os óbitos foram de pacientes com ou sem atendimento médico, dentre outras variáveis constantes do formulário para a consolidação dos dados do município. Dessa forma a MDDA é o registro rotineiro e a avaliação sistemática dos casos de diarréia ocorridos semanalmente. Casos sejam detectados surtos de diarréia, casos de diarréia sanguinolenta, óbitos ou outros agravos a saúde como a colite hemorrágica, a síndrome hemolítico-urêmica, doenças sob vigilância especial como febre tifóide, cólera e outras, ou resultados laboratoriais que apontaram para a presença da E.coli ou outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga, a unidade de saúde deve proceder à notificação imediata à vigilância epidemiológica do município ou da região de saúde (DIR) para que sejam desencadeadas investigações mais detalhadas sobre os episódios. A Central de Vigilância Epidemiológica do CVE, Disque-CVE, está disponível 24 horas ao dia, inclusive nos fins de semana e feriados, pelo telefone 0800-55 54 66, para as orientações técnicas que se fizerem necessárias para as investigações, assim como, durante a semana, a Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE poderá também discutir os casos e fornecer subsídios técnicos para uma boa condução das investigações. As instruções para a investigação de surtos de diarréia e outros agravos encontram-se disponíveis nos manuais específicos do CVE, disponíveis no site http://www.cve.saude.sp.gov.br .

•• Variáveis coletadas: Variáveis coletadas: Informações básicas decada paciente:

- idade- procedência (endereço completo)- data do início dos sintomas- data do atendimento- tipo de tratamento aplicado- identificação da diarréia (se diarréia com sangue)

• A MDDA é o registro rotineiro e a avaliaçãosistemática dos casos de diarréia ocorridossemanalmente (relação entre oscasos/surtos/epidemias; detecção de alterações nocomportamento da diarréia).

MDDA__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

20

OOss rreessuullttaaddooss ee aaççõõeess ddeeccoorrrreenntteess ddaa aavvaalliiaaççããoo sseemmaannaall ddooss ddaaddooss ppeerrmmiitteemm:: aa ddetecção de surtos de diarréia/epidemias que são de notificação imediata e requerem investigação epidemiológica (seguir as recomendações e formulários de trabalho/informação do Manual de Investigação de Surtos de DTA); a detecção de diarréia com sangue ou colite hemorrágica, ambas de notificação também imediata, requerendo investigação com coleta de coprocultura para detecção de E. coli e outras STEC (Manual de MDDA, Manual da SHU e Manual de VA). Um resultado de E. coli requer o encaminhamento da cepa/material para o IAL Central para subtipagem/pulsed-field. Locais que não dispõem de recursos para testes da E. coli podem encaminhar para o IAL as amostras de fezes sanguinolentas. O programa de MDDA possibilita o conhecimento de SHU ou dos resultados laboratoriais de E.coli ou outras STEC, o requer também a investigação epidemiológica (Manual da SHU e Manual de VA). Além disso, as Doenças de Vigilância Especial como Febre Tifóide e Cólera podem ser detectadas pelo programa, constituindo-se em mecanismo importante para aumenta a notificação imediata e agilizar a investigação epidemiológica. A MDDA permite também a detecção de óbitos e agravos/casos graves por diarréia e história de ingestão de alimentos suspeitos/intoxicação alimentar, que são também de notificação imediata e investigação epidemiológica.

•• Resultados e ações decorrentes da avaliaçãoResultados e ações decorrentes da avaliaçãosemanal dos dados:semanal dos dados:– Detecção de surtos de diarréia/epidemias - notificação

imediata e investigação epidemiológica (seguir asrecomendações e formulários de trabalho/informação doManual de Investigação de Surtos de DTA);

– Diarréia com sangue e colite hemorrágica - notificaçãoimediata e investigação com coleta de coprocultura paradetecção de E. coli e outras STEC (Manual de MDDA, Manualda SHU e Manual de VA);encaminhamento dos resultados parao IAL Central para subtipagem/pulsed-field;

– SHU ou resultados laboratoriais de E.coli ou outras STEC -investigação epidemiológica (Manual da SHU e Manual de VA);

– Doenças de vigilância especial (Febre Tifóide, Cólera) -notificação imediata e investigação epidemiológica;

– Óbitos e agravos/casos graves por diarréia e história deingestão de alimentos suspeitos/intoxicação alimentar -notificação imediata e investigação epidemiológica.

MDDA__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

21

(Os quadros devem ser mostrados rapidamente, apenas como referências a serem consultadas no treinamento, sendo importantes na rotina das Unidades de Saúde).

•• Quadros de doença diarréica aguda de apoioQuadros de doença diarréica aguda de apoiodiagnósticodiagnóstico (em transparências para retroprojetor):

– Quadro1- Quadro geral (Início, Duração,Sintomas, Agentes Etiológicos Prováveis);

– Quadro 2 - Principais informações para surtos degastroenterites por bactérias;

– Quadro 3 - Principais informações para surtos degastroenterites por vírus;

– Quadro 4 - Principais informações para surtos degastroenterites por parasitas;

(OBS: estes quadros e o Manual de MDDA devem estardisponíveis para os médicos como apoio aodiagnóstico)

MDDA__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

22

QUADRO 1- QUADRO GERAL DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS E ÁGUA - Início, Duração e Sintomas* -

Início dos Sintomas (tempo aproximado)

Sinais e Sintomas Principais Microorganismos relacionados, toxinas ou outros

Sintomas do trato gastrointestinal superior (náusea e vômitos) como primeiros sintomas ou sintomas predominantes

Menos que 1 hora Náusea, vômito, sensação de queimação na boca, gosto estranho/incomum

Sais metálicos

1-2 horas Náusea, vômito, cianose, dor de cabeça, vertigem, dispnéia, tremores, fraqueza, perda de consciência

Nitritos

1-6 horas (média de 2-4 horas)

Náusea, vômito, ânsias, diarréia, dor abdominal, prostração

Staphilococcus aureus e suas enterotoxinas e B. cereus (toxinas vomitivas)

8-16 horas (com possíveis vômitos entre 2 a 4 horas)

Vômitos, cólicas abdominais, diarréia e náusea

Bacillus cereus e suas toxinas (vomitivas e/ou diarreicas)

6-24 horas Náusea, vômito, diarréia, sede, dilatação da pupila, colapso, coma

Amanita - espécie de cogumelo

Sintomas respiratórios e garganta inflamada 12-72 horas Garganta inflamada, febre, náusea,

vômito, secreção nasal e às vezes "rash" cutâneo

Streptococcus pyogenes

2-5 dias Garganta e/ou nariz inflamados, exsudato cinza, febre, calafrios, mal estar, dificuldade em engolir, edema de gânglios cervicais

Corynebacterium diphtheriae, Streptococcus do grupo A de Lancefield

Sintomas do trato gastrointestinal baixo como primeira ocorrência ou predominância (cólicas abdominais, diarréia)


Cólicas abdominais, diarréia, diarréia putrefata (associada com o C. perfringens), algumas vezes náuseas e vômitos

Clostridium perfringens, Bacillus cereus (toxina diarreica), Streptococcus faecalis, S. faecium


Cólicas abdominais, diarréia, vômito, febre, calafrios, dor de cabeça, náusea, mal estar. Algumas vezes, diarréia com sangue ou muco, lesão cutânea(associada com V. vulnificus). A Yersínia enterocolítica pode simular uma gripe e apendicite aguda dependendo da faixa etária (adultos jovens)

Várias espécies de Salmonellas, Shigella, E. coli enteropatogênica, outras enterobacteriaceas, Vibrio parahaemolyticus, Yersínia enterocolítica, Pseudomonas aeruginosa (?), Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Campilobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 e não-O1), V. vulnificus, V. fluvialis.

3-5 dias Diarréia, febre, vômito, dor abdominal, sintomas respiratórios

Viroses entéricas

1-6 semanas Diarréia com muco, fezes gordurosas, dor abdominal, perda de peso

Giardia lamblia

1 a muitas semanas Dor abdominal, diarréia, constipação, dor de cabeça, tontura, úlceras (muitas vezes, sem sintomatologia)

Entamoeba histolytica

3-6 meses Nervosismo, insônia, sensação de fome, anorexia, perda de pêso, dor abdominal, gastroenterite

Taenia saginata e T. solium

23



Sintomas neurológicos (distúrbios visuais, vertigem, tinidos, torpor, paralisias) Ver no final da tabela Sintomas gastrointestinais e/ou neurológicos/toxina de molusco

Moluscos

Gastroenterite, nervosismo, visão turva, dor torácica, cianose, contrações musculares ou fasciculações, convulsões

Fosfatos orgânicos

Salivação excessiva, perspiração, gastroenterite, pulso irregular, constrição de pupilas, respiração asmática

Muscaria - tipo de cogumelo

Menos que 1 hora

Tinido e torpor, tontura, palidez, hemorragia gástrica, descamação de pele, olhos fixos, perda de reflexos, contrações musculares, paralisias

Toxina Tetradon (tetrodotoxina)

Tinido e entorpecimento, gastroenterite, sonolência, boca seca, dor muscular, pupilas dilatadas, visão turva, paralisia.

Toxina Ciguatera - de barracuda 1-6 horas

Náusea, vômitos, tinido e tontura, fraqueza, anorexia, perda de peso, confusão.

Hidrocarbonetos clorinatados

2h-6 dias (comumente 12-36 horas)

Vertigem, visão turva ou dupla, perda de reflexo para a luz, dificuldade de engolir, falar e respirar, boca seca, fraqueza, paralisia respiratória.

Clostridium botulinum e sua neurotoxina

Dormência, fraqueza das pernas, paralisia espástica, diminuição da visão ou cegueira, coma

Mercúrio orgânico Mais que 72 horas

Gastroenterite, dor na perna, andar desajeitado, pé e punho caído

Fosfato triorthocresil

Sintomas alérgicos (rubor facial, coceira) Dor de cabeça, sonolência, náusea, gosto de pimenta/ardência, ardor de garganta, aumento de gânglios faciais, edema, rubor facial, dor de estômago, coceira de pele.

Histamina (escombróide - peixes da família Scombridae) e tiramine (queijos frescais)

Intumescimento em volta da boca, sensação de formigamento, rubor facial, tontura, dor de cabeça, náusea.

Glutamato monossódico

Menos que 1 hora

Rubor facial, sensação de calor, coceira, dor abdominal, inchaço de face e joelhos

Ácido nicotínico

24



Sintomas de infecção generalizada (febre, calafrios, mal estar, prostração, dores, aumento de gânglios)

4-28 dias (média de 9 dias)

Gastroenterite, febre, edema próximo aos olhos, perspiração, dor muscular, calafrios, prostração, respiração difícil.

Trichinnella spiralis

7-28 dias (média de 14 dias)

Mal estar, dor de cabeça, febre, tosse, náusea, vômito, constipação, dor abdominal, calafrios, roséolas cutâneas, fezes sanguinolentas.

Salmonella typhi

10-13 dias Febre, dor de cabeça, mialgia, rash cutâneo

Toxoplasma gondii

10-50 dias (média de 25-30 dias)

Febre, mal estar, lassidão, anorexia, náusea, dor abdominal, icterícia.

Agente etiológico ainda não isolado - provavelmente viral

Períodos variáveis (dependente da doença específica)

Febre, calafrios, dor de cabeça ou das juntas, prostração, mal estar, aumento dos gânglios, e outros sintomas específicos da doença em questão.

Bacillus anthracis, Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, espécies de Mycobacterium, Pasteurella multocida, Streptobacillus moniliformis, Campylobacter jejuni, espécies de Leptospira.

Sintomas gastrointestinais e/ou neurológicos 2-5 min. -3-4 horas Sensação alternada de frio e calor,

tremores, entumescimento de lábios, língua, e garganta, dores musculares, vertigem, diarréia e vômito.

Toxina neurotóxico de moluscos bivalves (NSP) brevetoxina

30 min. - 2-3 horas Náusea, vômito, diarréia, dor abdominal, calafrios e febre

Toxina diarréica de moluscos bivalves (DSP) (toxina dinophysis, ácido osadaico, pectenotoxina, yessotoxina)

24 horas (gastrointestinal) - 48 horas (neurológico)

Vômitos, diarréia, dor abdominal. Confusão, perda de memória, desorientação, derrame cerebral, coma.

Toxina amnésica de moluscos bivalves (ASP) (ácido domóico).

Fonte: Traduzido e adaptado do quadro apresentado pelo FDA/CFSAN Bad Book Book - Onset, Duration, and Sintoms, em http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html e também no site do CVE - http://www.cve.saude.sp.gov.br (*) Incluídas doenças transmitidas por alimentos que não necessariamente apresentam diarréia.

25

QUADRO 2 - PRINCIPAIS INFORMAÇÕES PARA SURTOS DE GASTROENTERITIES POR

BACTÉRIAS Clínica Agente

etiológico

Grupo

etário dos

casos Diarréia Febre Vômito

Período

de

incubação

Duração

da doença

Modo de

transmissão e

principais fontes de infecção

Bacilus cereus e St. Aureus

Todos Geralmente

não importante

Rara Comum 1 a 6 horas < 24 horas Alimento

Campylobacter jejuni

Todos,

mas

principalmente em

menor de 1 ano e

adultos

Pode ser

disentérica

Variável Variável 1 a 7 dias

(3 a 5 dias)

1 a 4 dias

(eventualment

e 10 dias)

Fecal-oral,

alimento, água,

animal doméstico

E. coli enterotoxigêni

ca

Adultos e crianças

De aquosa a profusa e aquosa

Variável Eventual 12 h a 3 dias

3 a 5 dias Fecal-oral, alimento, água,

pessoa a pessoa

E. coli enteropatogê

Nica

Crianças De aquosa a profusa e aquosa

Variável Variável 2 a 6 dias 1 a 3 semanas Fecal-oral, alimento, água,

pessoa a pessoa

E. coli Enteroinvasiv

a

Adultos Pode ser disentérica

Comum Eventual 2 a 3 dias 1 a 2 semanas Fecal-oral, alimento, água,

pessoa a pessoa

E. coli enterohemorrá

gica *

Principalmente em

menores

de 5 anos e idosos

Inicialmente aquosa, passando

a ter muito sangue

Rara ou baixa Comum 3 a 8 dias 1 a 12 dias (média de 5 a

10 dias)

Fecal-oral, alimento, água,

pessoa a pessoa

Salmonella

(não tifóide)

Todos,

mas principalm

ente

crianças

Pastosa, aquosa,

eventualmente sanguinolenta

Comum Eventual 8 horas a 2

dias

3 a 5 dias Fecal-oral,

alimento e água

Shigella Todos,

mas

principalmente de 6

meses a 10 anos

Pode ser

disentérica

Comum Eventual 1 a 7 dias 4 a 7 dias Fecal-oral,

alimento,

pessoa a pessoa

Yersinia enterocolítica

Todos,

mas principalm

ente

crianças maiores e

adultos

jovens

Mucosa,

eventualmente sanguinolenta

Comum Eventual 2 a 7 dias 1 dia a 3

semanas (9 dias)

Fecal-oral,

alimento, pessoa a

pessoa, animal

doméstico

Vibrio cholerae

Todos Variável, pode ser

profusa e aquosa

Variável, mas

geralmente

afebril

Comum 9 horas a 3

dias

3 a 4 dias Fecal-oral,

alimento e água

Fonte: MMWR-vol.39.NO RR-14-26 de outubro de 1998; publicada no Manual de Cólera do

CVE, anos 1992 e 2002.

* Ver E. coli O157:H7 In: INFORME-NET DTA.Nov.2000, http://www.cve.saude.sp.gov.br (em

DTA)

26

QUADRO 3 - PRINCIPAIS INFORMAÇÕES PARA SURTOS DE GASTROENTERITES POR

VÍRUS

Clínica* Agente

Etiológico

Grupo Etário

dos casos Febre Vômito

Período de

Incubação

Duração da

Doença

Modo de Transmissão e

principais fontes de

infecção

Astrovírus Crianças

pequenas e

idosos

Eventual Eventual 1 a 14

dias

1 a 14

dias (2 a 3

dias)

Fecal-oral, alimento,água

Calicivírus Crianças e

adultos

Eventual Comum

em criança

e variável

em adulto

1 a 3 dias 1 a 3 dias Fecal-oral, nosocomial,

alimento, água

Adenovírus

Entérico

Crianças

pequenas

Comum Comum 7 a 8 dias 8 a 12 dias Fecal-oral, nosocomial

Norwalk vírus Crianças

maiores e

adultos

Rara ou

baixa

Comum 18 horas a 2

dias

12 horas a 2

dias

Fecal-oral, pelo ar (?),

alimento, água, pessoa a

pessoa

Rotavírus

grupo A

Crianças

pequenas

Comum Comum 1 a 3 dias 5 a 7 dias Fecal-oral, pelo ar (?),

nosocomial, alimento,

água, pessoa a pessoa

Rotavírus

grupo B

Crianças e

adultos

Rara Variável 2 a 3 dias

(média)

3 a 7 dias Fecal-oral, água, pessoa

a pessoa

Rotavírus

grupo C

Crianças e

adultos

Ignorado Ignorado 1 a 2 dias 3 a 7 dias Fecal-oral

Fonte: MMWR-vol39, nº RR-14-26 de outubro de 1988; publicada no Manual de Cólera do CVE, anos 1992 e 2002.

(*) a diarréia é comum e geralmente incoercível, aquosa e não sanguinolenta

(?) não foi confirmado.

27

QUADRO 4 - PRINCIPAIS INFORMAÇÕES PARA SURTOS DE GASTROENTERITES POR

PARASITA Clínica Agente

etiológico

Grupo etário

dos casos Diarréia Febre Abdome

Período de

incubação

Duração da

doença

Modo de

transmissão e

principais fontes de

infecção

Balantidium

coli

Ignorado Eventual, com

muco sangue

Rara Dor suave e

forte

Ignorado Ignorado Fecal-oral,

alimento, água

Cryptosporidi

um

Crianças e

adultos*,

principalment

e nos casos

de AIDS

Abundante e

aquosa

Eventual Cãibra eventual 1 a 2 semanas 4 dias a 3

semanas

Fecal-oral,

alimento, água,

pessoa a pessoa,

animais domésticos

Cyclospora

caytanensis**

Todos,

principalment

e crianças

Abundante,

aquosa,

explosiva e fétida

Eventual e

baixa

Dor em cólica,

flatulência e

borborigmo

1 semana 1 a várias

semanas

(recidivante)

Alimento e água

contaminada por

fezes humanas

Entamoeba

histolytica

Todos,

principalment

e adultos

Eventual, com

muco sangue

Variável Dor em cólica 2 a 4 semanas Semanas a

meses

Fecal-oral,

alimento, água

Giardia

lamblia

Todos,

principalment

e crianças

Incoercível, com

fezes claras e

gordurosas

Rara Cãibras,

distensão e

flatulência

5 a 25 dias 1 a 2

semanas a

anos

Fecal-oral,

alimento, água

Isospora belli Adultos com

AIDS

Incoercível Ignorado Ignorado 9 a 15 dias 2 a 3

semanas

Fecal-oral

Fonte:MMWR-vol.39,nº RR-14-26 de outubro de 1988; publicada no Manual de Cólera do CVE, anos 1992 e 2002.

* Há registros em todo o mundo de surtos em imunocompetentes, devido à contaminação de alimentos e água

** Fonte: CVE/SES-SP. Ciclosporíases/Cyclospora caytanensis. In: INFORME-NET DTA. Nov. 2000,

http://www.cve.saude.sp.gov.br (em DTA)

28

OBSERVAÇÃO: Cada impresso de MDDA deve ser apresentado em transparências (retroprojetor) de forma objetiva e rápida, uma vez que, após a parte teórica, serão melhor discutidos nos exercícios práticos de levantamento e consolidação dos dados (Coleção dos Impressos de MDDA - Anexo A). EXPLICAÇÕES PARA A PLANILHA DE CASOS DE DIARRÉIA - IMPRESSO I

•• RReeggiissttrraarr ooss ccaassooss ddee ddiiaarrrrééiiaa nnoo pprrooggrraammaa ddee MMDDDDAA ddiiaarriiaammeennttee nnaa PPllaanniillhhaa ddee ccaassooss ddee ddiiaarrrrééiiaa -- IImmpprreessssoo II,, ppoorr SSeemmaannaa EEppiiddeemmiioollóóggiiccaa ((SSEE)) ((ddee ddoommiinnggoo aa ssáábbaaddoo))::

- Identificação: SE/Ano, nome do município e DIR, unidade/serviço de saúde, tipo de serviço de saúde;

- N° de ordem: inicia-se a numeração com o 1º Caso atendido na semana, em seguida o 2º Caso, etc.. A cada nova semana reiniciam-se novos registros;

- Data de atendimento: data do 1° atendimento; retornos referentes a um mesmo episódio não devem ser registrados;

- Sobrenome e Iniciais do 1º nome e demais; - Idade: anotar na faixa etária correspondente (dias para crianças < 1 mês, meses para< 1 ano e

anos para >1 ); - Diarréia com sangue: assinalar com X na coluna correspondente; - Procedência: preencher endereço completo e se zona rural ou urbana Data dos primeiros sintomas: anotar dia e mês (permite conhecer a evolução da doença ou

curva epidêmica em surtos); - Exame Laboratorial: anotar o resultado, caso tenha sido feito o exame; ou anotar casos tenha

sido solicitado - ex. coletado "coprocultura" ou "parasitológico". Plano de tratamento: Tipo de cuidado dado ao paciente em função de seu quadro clínico - Plano A: diarréia sem desidratação, paciente atendido com cuidados domiciliares - Plano B: diarréia com desidratação, paciente em observância na sala de TRO - Plano C: diarréia com desidratação grave e com reidratação endovenosa

•• Instrumentos de coleta e registro de dadosInstrumentos de coleta e registro de dados(em transparências para retroprojetor)::

•• Mapas de registro dos casos nas unidades:Mapas de registro dos casos nas unidades:1. Planilha de Casos de Diarréia/Diarréia Sanguinolenta

Impresso I

2. Distribuição dos Casos de Diarréia por Faixa Etária,Plano de Tratamento e Procedência - Impresso II

- Impressos quadriculados para a análise semanal dos casos

3. Notificação de Casos de Diarréia - Impresso III

4. Relatório Trimestral - Impresso IV (para uso do CVE eSVS)

MDDA __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

29

EXPLICAÇÕES PARA A PLANILHA DE DISTRIBUIÇÃO DE CASOS DE DIARRÉIA POR FAIXA ETÁRIA, PLANO DE TRATAMENTO E PROCEDÊNCIA - IMPRESSO II

•Ao final da SE os casos registrados nos Impresso I deverão ser condensados no Impresso II: - anotar por faixa etária, o n° de casos de diarréia sem e com sangue; - anotar o n° de casos por plano de tratamento - anotar o nº de casos por procedência comum (rua, bairro, etc) - eellaabboorraarr ggrrááffiiccooss ddee aaccoommppaannhhaammeennttoo ee mmaappeeaammeennttoo ddooss ccaassooss - Planilhas quadriculadas para gráficos de MDDA EXPLICAÇÕES PARA A PLANILHA DE NOTIFICAÇÃO DE CASOS DE DIARRÉIA - IMPRESSO III (Âmbito da DIR).

•Consolidar os dados dos municípios na área de abrangência da DIR, incluindo as diarréias sanguinolentas (por faixa etária, plano de tratamento, E. coli isoladas, surtos detectados na MDDA e investigados, óbitos (com/sem atendimento médico).

•Informar o número de unidades que atendem diarréia e número de unidades que implantaram MDDA (que monitoram a diarréia) - essa informação será feita uma vez ao ano, no início do ano (PPI), ou quando houver uma alteração nessa situação.

•Enviar os dados (na planilha computadorizada em Excel) à Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE) até que seja implantado o novo sistema on-line do CENEPI. RELATÓRIO TRIMESTRAL - DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE DIARRÉIA REGISTRADOS NAS UNIDADES MONITORIZADORAS - IMPRESSO IV (Âmbito do CVE)

•Uso exclusivo do CVE para envio dos dados para o nível federal (cairá em desuso com o futuro sistema on-line em desenvolvimento)

30

As unidades de saúde com MDDA e todas as unidades notificantes de diarréias sanguinolentas (MDDA e outras) deverão a partir do Impresso I consolidar os dados no Impresso II, enviando-o para a VE da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) nas 2a feiras subsequentes a cada SE informada; A VE da SMS deverá consolidar os dados de todas suas unidades notificantes no Impresso II e enviar para a DIR nas 4a feiras subsequentes a cada SE informada, além de analisar os dados e desencadear medidas, se necessário; A DIR, além de analisar os dados, mapear os casos em toda a região, construir gráficos e tomar medidas complementares, deve consolidar os dados no impresso III e enviar os dados em planilha Excel CVE, por e.mail, na 5a feira subsequente à SE informada.

UNIDADE DE SAÚDE Enviar Impresso II (2ª feira)

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDEEnviar Impresso II (4ª feira)

REGIONAL DE SAÚDE e.mail Enviar Consolidado

Impresso III/Planilha Excel

CVE e.mail/fax

SVS

Fluxo atualSemanal - SE

Fluxo futuroSistema on-lineCENEPI:

SIVEP DDA

MDDA __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

31

Embora a implantação da MDDA não exija estruturas complexas será necessário uma organização mínima dentro da vigilância epidemiológica para que o programa opere continuamente e permita a detecção de agravos de forma oportuna e eficaz sem o que perderá seu caráter principal que é a prevenção de surtos e epidemias. Um ou dois técnicos deverão ficar responsáveis pelas ações de MDDA que compreendem desde o planejamento da implantação do programa com seleção das unidades e treinamentos, assessoria técnica ao local até a supervisão das atividades, garantia de insumos (formulários, planilhas, mapas, etc.), cumprimento dos prazos de envio dos dados e a avaliação dos dados. As ações de MDDA devem estar integradas a outras áreas programáticas como a Materno-Infantil e o Programas de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde, que permitem melhorar as medidas de controle da diarréia assim como estabelecer o perfil representativo de diarréia em cada município. Os dados da MDDA, bem coletados, fornecem ainda importantes subsídios para o município para o adequado suprimento de sais reidratantes, material educativo e para o re-planejamento do atendimento à demanda nas unidades, segundo seus níveis de complexidade.

CompetênciasCompetências

• É necessário uma organização mínima dentro da VEe da Unidade Básica de Saúde para que o programaopere continuamente e permita detecção de agravosde forma oportuna e eficaz, contribuindo naprevenção de surtos e epidemias;

• 1 ou 2 técnicos deverão ser responsáveis pelas açõesda MDDA (planejamento da implantação do programacom seleção de unidades e treinamentos, assessoriatécnica ao local, supervisão das atividades, garantiados insumos, processamento dos dados, cumprimentodos prazos de envio e avaliação dos dados);

• Os dados bem coletados fornecem subsídios parasuprimento de sais hidratantes e re-planejamento doatendimento à demanda.

MDDA__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

32

RELEMBRANDO: Dentre os objetivos e metas estabelecidas pela MDDA, em nível nacional e estadual, evidentemente, que outras metas poderão ser agregadas em nível local. Assim o objetivo mínimo é que todos os municípios implantem a MDDA em suas unidades representativas, dentro dos parâmetros da PPI, e que essas ações sistemáticas sejam o alerta para prevenção de surtos e epidemias. Dessa forma, uma avaliação sistemática semanal é também requisito básico no nível das unidades de saúde e no de coordenação municipal, buscando-se a relação entre os casos atendidos, sem o que se perde seu objetivo primordial. A operacionalização do programa de forma contínua e cuidadosa pode oferecer importantes dados para construção de tendências ao longo do tempo nessas unidades, bairros, subdistritos ou mesmo no município. A extensão da MDDA para todas as unidades de saúde que atendem diarréia é um objetivo ideal e futuro que poderá trazer importantes contribuições para o conhecimento do perfil da diarréia e suas causas no município.

•• Objetivo prioritárioObjetivo prioritário - é que todos osmunicípios implantem a MDDA em suasunidades representativas, dentro, nomínimo, dos parâmetros da PPI e que asações sistemáticas sejam o alerta paraprevenção de surtos e epidemias.

•• Avaliação sistemáticaAvaliação sistemática semanal é tambémrequisito básico no nível das unidades desaúde e no de coordenação municipal,buscando relação entre os casosatendidos.

MDDA __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

33

EPIDEMIOLOGIA DA DIARRÉIA A regularidade do registro de dados permite calcular coeficientes ou obter parâmetros para estimar a incidência da diarréia nas áreas com o programa de MDDA. Indicadores como incidência da diarréia, incidência da diarréia sanguinolenta, distribuição por faixa etária, trimestre, plano de tratamento, percentual de surtos e casos detectados, etc., podem fornecer parâmetros para estimar o impacto da diarréia para o conjunto do Estado, ou conhecer melhor a pirâmide de incidência das doenças transmitidas por água/alimentos. Estudos adicionais e a implantação da Vigilância Ativa podem contribuir para aumentar a precisão destas estimativas, como será visto adiante.

EPIDEMIOLOGIA DA DIARRÉIAEPIDEMIOLOGIA DA DIARRÉIA• Coeficientes de incidência da diarréia

notificada em unidades sentinela/serviços desaúde/Estimativas de incidência da diarréia;

• Incidência da diarréia sanguinolenta e suaassociação à SHU/E. coli e outras STEC eDTA;

• Diarréia por faixa etária,trimestre/ano, planode tratamento, surtos detectados/surtosinvestigados;

• Problemas detectados/medidas tomadas.

MDDA __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

34

Foram notificadas pelas Unidades Sentinela com MDDA, de 64.186 (Ano 2000) a 177.922 (Ano 2002) casos de diarréia. Olhando os dados, mesmo considerando as limitações de subnotificação, envio irregular, etc., coeficientes calculados para essas diarréias notificadas mostram uma variação de 18 a 1712 casos/100 mil habitantes. Áreas com um bom desempenho da MDDA, isto é, com continuidade do programa, maior número de unidades de saúde implantadas e envio regular da informação, apresentam os mais altos coeficientes que variam de cerca 1600 a 1700 casos de diarréia/100 mil habitantes. Essas áreas, com altos coeficientes, são a DIR IV Franco da Rocha, DIR XV Piracicaba, DIR 21 São José dos Campos e DIR XXII São José do Rio Preto, o que pode ser melhor visualizado pelo Mapa do Estado por DIR (Ano 2002).

QUADRO 1 - Casos e coeficientes de incidência* de Diarréias Agudasnotificadas pelas unidades sentinela, no Programa MDDA, por DIR, estado de São Paulo- 2000 a2002

MD

DA

2000 2001 2002DIR

Nº CASOS COEF.INCID.*



1 ... ... ... ... 43134 406,92 ... ... ... ... 1396 57,73 ... ... 1132 47,6 438 18,04 794 187,3 6650 1513,7 7773 1712,95 5113 216,7 22254 918,6 24448 986,16 ... ... ... ... 3328 497,27 3275 385,4 4361 504,3 2106 240,38 ... ... 1313 305,0 2528 580,59 3466 871,0 11149 2771,3 3853 949,610 2896 294,1 2951 294,9 3742 369,211 ... ... ... ... ... ...12 918 27,1 3949 114,0 4251 120,413 ... ... ... ... ... ...14 ... ... ... ... ... ...15 8474 683,6 27397 2169,2 20561 1602,116 1834 268,5 5627 816,0 3710 534,217 238 88,0 313 114,2 ... ...18 10107 911,6 12460 1103,2 10764 940,619 ... ... ... ... ... ...20 5514 748,0 14332 1913,0 4993 658,721 4018 373,0 5279 478,8 13070 1163,422 17539 1327,6 23347 1742,5 22337 1646,223 ... ... ... ... .... ....24 ... ... 2150 231,5 5490 583,8

TOTAL 64186 423,5 ** 144664 766,2** 177922 545,4 **

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

(*) Coeficientes por 100 mil hab.;Pop. = IBGE

(**) Coeficientes calculados combase na população total dasáreas sentinelas; excluídas aspopulações das regionais que nãoinformam dados.

(...) dados não disponíveis

Coeficientes de Incidência* de Diarréia Aguda Notificadas noPrograma de MDDA, por DIR, ESP - 2002

MDDA

Fonte: DDTHA/CVE

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

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NÚMERO DE CASOS E COEFICIENTES DE INCIDÊNCIA DE DIARRÉIA NO PROGRAMA DE MDDA, POR DIR, ESTADO DE SÃO PAULO - 2000 a 2003 (a).

2000 2001 2002 2003 (a) DIR Nº CASOS COEF. INCID.* Nº CASOS COEF. INCID.* Nº CASOS COEF. INCID.* Nº CASOS COEF. INCID.*

1 ... ... ... ... 43134 406,9 25518 239,0

2 ... ... ... ... 1396 57,7 14913 608,9

3 ... ... 1132 47,6 438 18 5267 210,7

4 794 187,3 6650 1513,7 7773 1712,9 10044 2147,8

5 5113 216,7 22254 918,6 24448 986,1 29824 1176,4

6 ... ... ... ... 3328 497,2 15261 2260,9

7 3275 385,4 4361 504,3 2106 240,3 3443 387,5

8 ... ... 1313 305 2528 580,5 2331 529,0

9 3466 871 11149 2771,3 3853 949,6 8229 2010,1

10 2896 294,1 2951 294,9 3742 369,2 4336 423,8

11 ... ... ... ... ... ... ... ...

12 918 27,1 3949 114 4251 120,4 3977 110,0

13 ... ... ... ... ... ... ... ...

14 ... ... ... ... ... ... ... ...

15 8474 683,6 27397 2169,2 20561 1602,1 18920 1400,5

16 1834 268,5 5627 816 3710 534,2 6453 922,1

17 238 88 313 114,2 ... ... 2831 1002,4

18 10107 911,6 12460 1103,2 10764 940,6 6675 575,0

19 ... ... ... ... ... ... 1813 116,5

20 5514 748 14332 1913 4993 658,7 8419 1112,7

21 4018 373 5279 478,8 13070 1163,4 8844 772,5

22 17539 1327,6 23347 1742,5 22337 1646,2 20997 1528,8

23 ... ... ... ... .... .... ... ...

24 ... ... 2150 231,5 5490 583,8 6038 297,9

TOTAL 64186 423,5 ** 144664 766,2** 177922 545,4 ** 204133 566,5**Fonte: DDTHA - CVE-SES/SP (*) Coeficientes por 100 mil hab.; População IBGE (**) Coeficientes calculados com base na população total das áreas sentinelas, excluídas as populações das regionais que não informam dados (...) dados não disponíveis (a) Dados atualizados até 20/09/03

36

MDDA: casos notificados de diarréia, D IR VIII, 2003.

0

50

100

150

200

250

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

MDDA DIR 8Assis - SE 1 a 36

MDDA

0

10

20

30

40

50

60

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Palm ital

Paraguaçú Paulista

Pedrinhas Paulis ta

Platina

Ribeirão do Sul

MDDA DIR 8Assis por Municípios - SE 1 a 36

37

FAIXA ETÁRIATRIMESTRES

< 1 ano 1 a 4a 5 a 9a 10a e + Ignorado TOTAL

1º TRIM. 3723 9374 4539 12819 1620 32089

2º TRIM. 4299 11109 5090 12449 1894 34883

3º TRIM. 4967 14641 6876 13384 1603 41481

4º TRIM. 5306 14027 6901 20350 410 47132

TOTAL 18295 49151 23406 59002 5527 155585

Quadro 2 - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinelasparticipantes do Programa MDDA segundo faixa etária e trimestre deocorrência, por DIR - estado de São Paulo, 2002

Fonte: DDTHA/CVE

MD

DA

PLANO DE TRATAMENTOTRIMESTRES

A B C IGN. TOTAL

1º TRIM. 18479 4986 5630 2979 32089

2º TRIM. 20654 5881 5345 2977 34883

3º TRIM. 25019 6662 6647 3055 41481

4º TRIM. 28220 8087 9109 1799 47132

TOTAL 92372 25616 26731 10810 155585

Quadro 3 - Casos de diarréia aguda notificados pelas unidades sentinelasparticipantes do Programa MDDA segundo plano de tratamento etrimestre de ocorrência, por DIR - estado de São Paulo, 2002

Fonte: DDTHA/CVEPlano A: Diarréia sem desidratação, paciente atendido com cuidados domiciliares 59,3%);Plano B: Diarréia com desidratação, paciente em observação na sala de TRO (16,5%);Plano C: Diarréia com desidratação grave e com reidratação endovenosa (17,2%);IGNORADO= Sem referência do tratamento recebido (7,0%).

MD

DA

SURTOS* UNIDADES DE SAÚDETRIMESTRE

Nº INVESTIGADOS IMPLANTADAS PPI **1º TRIM. 50 44 1048 8682º TRIM. 10 6 1048 8683º TRIM. 21 13 1081 8684º TRIM. 35 30 1209 868TOTAL 116 93 1209 868

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP(*) Surtos detectados entre os casos notificados de diarréia no programa de MDDA(**) Parâmetro populacional n º unidades/população na PPI para as DIR que informam,excluídas as que não informam

Quadro 4 - Surtos detectados e investigados entre os casos de diarréiaaguda notificados e número de unidades sentinelas implantadas eprogramadas segundo o trimestre de ocorrência, por DIR - estado de SãoPaulo, 2002

MDDAPirâmide de Incidência das DiarréiasANO 2002

Infecção na população

Pessoas doentes

Procuram cuidadosmédicos

amostras colhidas

Caso confirmado/cultura

Notificação para a VE

Testes de Laboratório

Áreas implantadas MDDA:

177.922 diarréiasnotificadas

= 545,4/100mil hab.*

40%

Coef. DIR 15 = > 600 milprocuram médico

Est. ESP = 520.552 Est. ESP Coef. DIR 15 = > 1,5 milhão

SVE Surtos = 197 surtosnotificados de diarréia - 3950casos

SVE MDDA = 116 ( 59%) - ? casos

100%

?

Estimativa para o ESP:

208.221 procurammédico

MDDA

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

38

As tabelas mostram os dados trabalhados por faixa etária, trimestre, plano de tratamento, surtos detectados e investigados e número de unidades com MDDA e os parâmetros estabelecidos na PPI. Os gráficos com dados de MDDA de Assis das SE 1 a 36 são um exemplo do monitoramento - nas SE 29 a 35 vários municípios apresentaram picos demandando investigação mais detalhada em toda a região. O importante é compreender a Pirâmide de Incidência das Diarréias, que é fundamentalmente a Pirâmide de Incidência para a maioria das Doenças Transmitidas por Água e Alimentos (e também para a maioria das doenças infecciosas) e os problemas relacionados ao conhecimento da real incidência dessas doenças. A Epidemiologia Moderna considera a estimativa o instrumento essencial para traçar melhores medidas de controle. Na dinâmica da transmissão da doença sabe-se que a maioria dos patógenos pode infectar a população e um grande número das pessoas permanecer assintomática ou com a doença clinicamente invisível. Essa larga base - infecção na população (e que mantém a capacidade de transmissão do agente) é a base do iceberg e reforça a existência de um largo espectro de variação da "severidade" das doenças ou infecções (inaparente a grave). O patamar logo acima do iceberg é o das pessoas doentes isto é, daquelas que têm sinais e sintomas, desde leves e sem importância até os mais graves, que podem demandar ou não serviços médicos. O patamar acima será o das pessoas doentes que procuram cuidados médicos - isto significa que perdem-se todos os casos de doenças infecciosas (quaisquer que sejam) neste patamar se seus sintomas não levam à procura de serviços médicos (isto vale para Cólera, Dengue, Febre Tifóide, Doenças Respiratórias, etc.). Em seguida há o patamar das pessoas que foram atendidas pelo médico e que se submeteram a exames laboratoriais (os médicos podem não pedir coprocultura/parasitológico e muitas doenças - DTA, ficarão sem o diagnóstico etiológico). Este é o patamar das amostras colhidas. Mas, antes disso, o doente pode não colher o exame, apesar de ter sido solicitado pelo médico. Aqui o médico pode também esquecer de notificar à VE um caso suspeito. No laboratório pode haver problemas com os testes de laboratório. Amostras podem ser testadas só para algumas bactérias, e não para vírus ou para parasitas. O resultado então NEGATIVO pode não ser verdadeiro. Além disso, o laboratório pode ter problemas com seus kits/reagentes! Aqui o laboratório pode também esquecer de notificar à VE um caso suspeito. As doenças são notificadas e registradas como Caso confirmado por critério laboratorial/cultura e somente casos com elo epidemiológico estabelecido pela investigação epidemiológica e relacionados ao caso confirmado entram no registro de caso. Mas, a investigação epidemiológica tradicional nem sempre consegue estabelecer elo entre casos aparentemente não relacionados. Técnicas de Biologia Molecular utilizadas pela Vigilância Ativa e Epidemiologia Molecular têm mostrado que um grande número de casos solitários fazem parte, por exemplo, de um mesmo surto, e tiveram uma fonte comum de transmissão, ou seja, têm um elo epidemiológico, mas ficaram fora dos registros oficiais. A ponta do iceberg é o número de casos notificados e dá origem aos coeficientes de incidência, que contém em si, o trajeto da subnotificação. A pergunta que se faz é, o quanto há de subnotificação em todos os coeficientes de incidência das doenças de notificação compulsória? Estudos da DDTHA/CVE mostram por exemplo, que somente 40% das pessoas que ficam doentes, procuram médico. Se aplicarmos o Coeficiente de Incidência da Diarréia da Região da DIR XV (pelo bom andamento do programa de MDDA) para o Estado e estimarmos o número de pessoas que tiveram diarréia, chegamos a mais de 1,5 milhão de diarréias contra os 177.922 casos notificados pelas unidades sentinela no estado de São Paulo. Por isso dizemos que a diarréia no estado de São deve variar de 177.922 casos a mais de 1,5 milhão de casos. O que significa isso em termos de prejuízos para as pessoas - gastos com remédios, serviços médicos, falta à escola ou trabalho? E quanto custa isso para a sociedade?

39

ANEXO 1 - FORMULÁRIOS DA MDDA ANEXO 2 - EXERCÍCIOS ANEXO 3 - RESULTADOS DOS EXERCÍCIOS (este anexo deverá ser distribuído somente após os grupos de treinandos terem terminado os exercícios - o professor deve apresentar as transparências com os resultados e discutí-los para finalizar o treinamento). Nosso endereço: Tel. da DDTHA - 11 3081 9804 Tel. da Central CVE e CR BOT - 0800 55 54 66 E. mail da DDTHA [email protected] Site: http://www.cve.saude.sp.gov.br em Doenças Transmitidas por Alimentos

•• EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA OEXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA OPREENCHIMENTO DOS FORMULÁRIOSPREENCHIMENTO DOS FORMULÁRIOSDE MDDADE MDDA

• (Resultados em transparências pararetroprojetor)

MDDA

40

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Epidemiologia. Manual integrado de prevenção e controle de doenças transmitidas por alimentos. Brasília, 2000.

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Epidemiológica. Projeto intersetorial de vigilância das doenças transmitidas por alimentos e água. São Paulo, 1999.

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Epidemiológica. Vigilância epidemiológica das doenças transmitidas por alimentos: Investigação de Surtos - manual do sistema de informação. São Paulo, 1999.


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41


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monitorizaÇÃo das doenÇas diarrÉicas agudas - … · sistema a serem utilizados, articulando...

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