monitoreo respiratorio - universidad … ideal • permitir seguimiento y manejo. • datos de facil...
TRANSCRIPT
MONITOREO RESPIRATORIOMONITOREO RESPIRATORIOMONITOREO RESPIRATORIO
Dr. Fernando R. Gutiérrez MuñozMEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM
INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS
Dr. Fernando R. Gutiérrez MuñozMEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM
INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS
Monitorización del Paciente en Ventilación Mecánica
Monitorización general* Estado neurológico
* Estado respiratorio
* Estado cardiovascular
* Estado renal
* Estado gastrointestinal
Monitorización respiratoria
Parámetros respiratorios
Intercambio de gases
Mecánica pulmonar Sincronía paciente-ventilador
* FIO2 * Gasometría arterial * Trabajo respiratorio
* Frecuencia * Pulsioximetría * Compliancia
* Espirometría * Capnografía * Resistencias
* Humedad y temperatura
* Presión de oclusión
* Espacio muerto
* Permeabilidad
* Presión
* Relación I/E
* Sensibilidad
* Alarmas
* Curvas de flujo y presión
* SvO2
SISTEMA IDEAL
• PERMITIR SEGUIMIENTO Y MANEJO.• DATOS DE FACIL INTERPRETACION.• GRAN ACUCIOCIDAD TECNICA.• ALTA SENSIBILIDAD.• USO PRACTICO.• BAJO RIESGO PARA EL PACIENTE.• BARATO.
SISTEMA IDEAL
CAPACES DE MONITOREO CONTINUO .CAPACIDAD DE ALMACENAR DATOS.DETECCION DE ANORMALIDADES.NIVELES ALTO Y BAJO DE ALARMA.QUE MUESTREN ONDAS.TODOS LOS EQUIPOS DEBEN SER
CALIBRADOS Y PROBADOS ANTES DE USARLOS.
INDICES OXIGENATORIOS
• SAT. DE O2 ARTERIAL.
• SAT. DE O2 VENOSA MIXTA.
• GASES ARTERIALES Y DERIVADOS.
• TENSION DE O2 TRANSCUTANEO.
• OXIGENACION TISULAR.
• PULSIOXIMETRIA
INDICES VENTILATORIOS
• FUNCION CENTRO RESPIRATORIO.• FUNCION MUSCULOS RESPIRATORIOS.• FUNCION DIAFRAGMATICA.• MECANICA RESPIRATORIA : Capacidad vital,
compliance, resistencia y Trabajo Respiratorio.• PATRON VENTILATORIO.• CAPNOGRAFIA.• TENSION TRANSCUTANEA DE CO2
PULSIOXIMETRIA
• Sinonimia : SatO2. Monitorización de O2.• “ES LA MEDICION NO INVASIVA DEL
O2 TRANSPORTADA POR LA HB EN EL INTERIOS DE LOS VASOS”.
• Funciona por las propiedades ópticas del grupo Hem, que cambia de color de rojo a azul en la medida que contiene O2/tiempo.
PULSIOXIMETRO FIJO
PULSIOXIMETRIA
• TECNICA : SE COLOCA EL SENSOR EN POSICION ADECUADA Y MIDE LA CANTIDAD DE LUZ ABSORBIDA POR LA OXIHEMOGLOBINA.
• DEBE APRECER :INDICE DE SATURACION DE O2.FRECUENCIA CARDIACA.CURVA DE PULSO.
PULSIOXIMETRO DIGITAL
PULSIOXIMETRIALIMITACIONES
• ALTERACIONES DE LA Hb (Methb. O Cohb).
• COLORANTES Y PIGMENTOS EN LA ZONA.• FUENTES DE LUZ EXTERNA.• HIPOPERFUSION PERIFERICA.• ANEMIA.• AUMENTO DEL PULSO VENOSO.• NO DETECTA HIPEROXIA NI
HIPOVENTILACION
PULSIOXIMETRO PORTATIL
PULSIOXIMETRIAINDICACIONES
• EN TODO PACIENTE CON < O > O2.DISTRES RESPIRATORIO.CIANOSISVALORACION DE LA TOLERANCIA AL EJERCICIO.EVALUACION O CONTROL DE LA OXIGENOTERAPIA. ETC.
SENSONRES FLEXIBLES
PULSIOXIMETRIAUTILIZACION
• INFORMARSE SOBRE LAS PARTICULARIDADES DEL EQUIPO.
• ELIMINAR PIGMENTOS.• EXPLICAR AL PACIENTE.• MEDIR LEJOS DE LUZ INTENSA.• CAMBIAR ZONA DE MEDICION.• EVITAR COMPRESION EXCESIVA.
SENSOR DIGITAL Y AURICULAR
CAPNOGRAFIA
• SEÑALA LAS CONCENTRACIONES DE CO2 INHALADOS Y ESPIRADOS.
• UTILIZA UN SENSOR INFRAROJO EN EL CIRCUITO VENTILATORIO. DOS TIPOS.
• USO : DETECTAR INTUBACION ESOFAGICA.DISFUNCION VENTILATORIA.RCP.RESOLUCION DE BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
MONITOR DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
NOS INDICA EN SUJETO INTUBADO Y VENTILADO
ALTERACIONES EN CUADROS PULMONARES.
FUNCION DEFECTUOSA DEL EQUIPO DE VENTILACION.
CAPNOGRAFIA
• FASE I : BASAL INSPIRATORIA.CO2 : 0• FASE II : ASCENSO ESPIRATORIO :
Expulsión o espiración del espacio muerto anatómico y bronquiolos / alvéolos.
• FASE III : MESETA ALVEOLAR : Espiración del gas alveolar , PETCO2 la ultima porción del volumen espirado.
• FASE IV : DESCENSO INSPIRATORIO
CAPNOGRAMA NORMAL
SUBITA BAJA DE ETCO2
Desconexion de via aereaIntubación esofágicaObstruccion total de TET
SUBITA BAJA DE CO2sin llegar a 0
Perdidas en el sistema Obstrucción Parcial de vía aérea
BAJO NIVEL DE CO2con plateau alveolar bueno
• Hiperventilación Sedacion, Anestesia• Hipotermia >Espacio Muerto
PERSISTENTE ETCO2 BAJOsin plateau alveolar
• Exhalación incompleta: Broncoespasmo Mocos pegados o mala técnica de muestreo
DISMINUCION EXPONENCIAL DE ETCO2
• Menor flujo sanguíneo pulmonar: PCR, TEP e HIPOTENSION
ELEVADO ETCO2con buen plateau alveolar
• Vol. Min. Inadecuado: Fiebre Dolor o incremento de rate metabólico
GRADUAL INCREMENTO DE ETCO2
HipoventilaciónHipertermia Maligna
INCREMENTO PROGRESIVO DE ETCO2
• Reinhalacion de CO2• Defecto en la válvula espiratoria
ONDA CON HENDIDURA
• Bloqueo Neuromuscular inadecuado • Emergencia desde el bloqueo
VENTILACION MECANICAcon ventilación espontánea
MONITOREO RESPIRATORIO CON ONDAS Y CURVAS
MONITOREO RESPIRATORIO CON MONITOREO RESPIRATORIO CON ONDAS Y CURVASONDAS Y CURVAS
Dr. Fernando R. Gutiérrez MuñozMEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERMINSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS
MONITOREA MECANICA DEL VENTILADOR Y PACIENTE JUNTOS
MONITOREO DE VENTILACION MECANICAValores:• Presión: P. Pico,
– P. Plateau, P. Media
– P.E.E.P. , C.P.A.P.
• Volumen: – V. Tidal Insp./Esp.– Ventilac. Minuto
• Flujo: Flujo Insp./Esp.
• Cálculos:– Compliance– Resistencia– Constante Tiempo– Trabajo
Metas Primarias• La identificación con anticipación de procesos en
fisiopatología respiratoria y los cambios en la condición del paciente
• Mejorando el funcionamiento del ventilador y ajuste finos de las configuraciones del ventilador
• Determine la eficacia del soporte de ventilación• Detección temprana de algún efecto desfavorable de la
ventilación mecánica• Reducción del riesgo de complicaciones inducido por el
ventilador o que el ventilador no este funcionando correctamente
CURVAS DE MONITOREO RESPIRATORIO
DISPARO
CICLADO
RELACION I/E
TIEMPO INSPIRATORIO
TIEMPO ESPIRATORIO
FORMA DE ONDA
VOLUMEN
Curva de Volúmen Inspiración
OBSERVAMOS :
VOLUMEN CORRIENTE(inspirado y espirado)
CANTIDAD DE GAS mL. o L.
Es la integral de flujo / tiempo
INSPIRACIONFORMA DE ONDA : VOLUMEN
ESPIRACIONFORMA DE ONDA : VOLUMEN
Curva Volumen Típica
1 2 3 4 5 6SEG
1.2
-0.4
VTLitros
I-TiempoE-Tiempo
A B
A = Volumen inspiratorio
B = Volumen espiratorio
Forma de onda : VOLUMENForma de onda : VOLUMEN• Derivada de la
integral de flujo• Son similares en
ventilación mecánica & Espontánea
• Inspiración Tiene una orientación ascendente y la espiración es descendente
Mecanica Espontanea
Curva de Volúmen¿Qué podemos observar..?
VOLUMEN INSPIRATORIO > VOLUMEN ESPIRATORIO :
A) EXISTE ATRAPAMIENTO DE AIRE ?
B) EXISTAN PERDIDA EN EL CIRCUITO DEL PACIENTE
Fuga o Atrapamiento de aire
1 2 3 4 5 6
SEG
1.2
-0.4
VTLitros
A
A = espiración que no retorna a cero
Escape de Aire - Fuga
Volumen
Tiempo
FORMAS DE ONDA: FLUJO
Curva de Flujo
FLUJO RESPIRATORIO : VELOCIDAD DEL GAS
ES LA REPRESENTACION DEL FLUJO / TIEMPO (Y/X).
VENT. ESPONTANEA = VENT. MECANICA
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
FORMA DE ONDA : FLUJO
Curva de Flujo Constante
CAMBIA DE SENTIDO SEGÚN EL MOMENTO:
( + ) INSPIRACION ( - ) ESPIRACION
Onda de Flujo ConstantePartes Importantes Fase Inspiratoria
1.- INICIO
2.-Fl. Inspiratorio Pico
3.- FINAL INSPIRACION
Ti : Tiempo Inspiratorio
Ttotal : Tiempo Total
Onda de Flujo ConstantePartes Importantes Fase Espiratoria
1) INICIO2) F. Pico
Espiratorio.3) Final Espiración.4) T. Total
Espiratorio.
NORMAL ES PASIVA determina por : COMPLIANCERaw del circuito.
CUANDO ES ACTIVA> F.Pico Espiratorio< T. Espiratorio Total.
PATRONES DE FLUJO
Da volumen < tiempo> Paw que otras
Paw inicialPaw y Palv casi iguales distribuye mejor el Vt.T.inpiratorio > T.Espiratorio
Distribuye = al anterior>> T. inspiratorio
FORMAS DE ONDA : FLUJO
DESCENDENTE - FISIOLOGICA
0
CUADRADA SINUSOIDAL ASCENDENTE
00 0
PATRON DE FLUJO Y SU RELACION CON TI
FLUJO PICO ,T. INSPIRATORIO, VOLUMEN CORRIENTE : RELACIONADOS
SI V.T. es constante y se da > O < FLUJO = CAMBIO EN T. INSPIRATORIO
Tiempo InspiratorioCorto Normal Largo
Tiempo Inspiratorio Excesivo• Si no hay variación de frecuencia respiratoria, puede
ocasionar cambios en la relación I:E. Aumentando la Inspiración y disminuyendo la espiración 1:2 1:1 2:1
• Que ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansión dinámica y el desarrollo del PEEP intrínseco
TiempoFlujo
Flujo Fin-EspiratorioFlujo Fin-Espiratorio
Cambio Tiempo Inspiratorio
Forma de onda : VOLUMENForma de onda : VOLUMEN• Derivada de la
integral de flujo• Son similares en
ventilación mecánica & Espontánea
• Inspiración Tiene una orientación ascendente y la espiración es descendente
Mecanica Espontanea
- PAUSA DE FLUJO. - LA CURVA LLEGA A CERO.
- ESTA ENTRE LA FASE INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA.
- SE CONSIDERA PARTE DE LA FASE INSPIRATORIA.
Flujo Inspiratorio Inadecuado
Flujo
Presión
Actividad Insp. Espontánea
CURVA DE FLUJO CON RESISTENCIAY COMPLIANCE NORMAL
CAMBIO EN LAS PROPIEDADES MECANICASSE OBSERVA LA FASE ESPIRATORIA.LA INSPIRATORIA CONTROLADA POR VM
CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDA
> FLUJO PICO ESPIRATORIO POR > PRESION ALVEOLAR AL FINAL DE LA INSPIRACION.
CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDARESISTENCIA ELEVADA
PREDOMINA EL PATRON DE RESISTENCIA.
< FLUJO PICO ESPIRATORIO . < PENDIENTE.
Detecta Auto P.E.E.P.Detecta Auto P.E.E.P.
– El flujo espiratorio no alcanza la línea de base antes de la siguiente respiración, ocurre atrapamiento de aire ------> Auto-PEEP .
– El flujo espiratorio alcanza la línea de base antes de la siguiente respiración , nohay volumen tidal atrapado
PTA Auto PEEP
CURVA DE FLUJO AUTOPEEP
SE PRODUCE POR T . Espiratorio INADECUADOMALA RELACION FL. PICO, FR , VT , PAUSA INSPIRATORIASOLO SE OBSERVA EN LA CURVA DE FLUJO
Sensibilidad EspiratoriaTerminación del Flujo
• Permite al clínico ajustar a criterio el termino de la inspiración en Ventilación a Presión Soporte
• El operador ajusta el porcentaje de peak flow en la cual una Ventilación a Presión Soporte puede ciclar.
• Asegura sincronía paciente /ventilador
FORMA DE ONDA
PRESION
15/20cc H2O
FORMA DE ONDA : PRESION
0
-1-2
VENTILACIONESPONTANEA
VENTILACIONMECANICA
Forma de onda : PRESIONForma de onda : PRESION• Representa la presión
generada en vía aérea• En ventilación mecánica
la inspiración es ascendente & espiración es descendente
• En ventilación espontánea la inspiración es descendente & espiración ascendente
Mecánica Espontánea
CURVA DE PRESIONAnálisis de la onda
CURVA DE PRESIONAnálisis de la onda
DESCENSO DE LA CURVA DEBAJO DE LA LINEA DE BASE
NOS INDICA QUE EXISTE ES ESFUERZO INSPIRATORIO
CURVA DE PRESIONAnálisis de la onda
REFLEJA LA INTERACCION ENTRE :
CIRCUITO DEL PACIENTE, LA RESISTENCIA, LA COMPLIANCE,
DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEL PACIENTE.
CURVA DE PRESIONAnálisis de la onda
! SE ABREN LOS ALVEOLOS !!!
CURVA DE PRESIONAnálisis de la onda
ES PASIVA1RIO DETERMINADA POR RESISTENCIA DEL CIRCUITO2RIO COMPLIANCE Y RESISTENCIA SIST.RESPIRATORIO
CURVA DE PRESIONPresión Alveolar
P. REQUERIDA PARA DISTENDER ALVEOLOS
RESISTENCIA = P. ALVEOLAR
< COMPLIANCE>> P. ALVEOLAR
CURVA DE PRESIONVentilación Espontánea
PACIENTE MANTIENE CONTROL DE TODO EL CICLO
COMO ONDA SINOIDAL DE FLUJO.
CURVA DE PRESIONVentilación Volumétrica
1) ESPONTANEA : DEFLACION ( - ). SI NO CONTROLA VM2) > VOLUMEN = > Paw 3) 3) FIN INSPIRATORIO > P. Pico
CURVA DE PRESIONVentilación PCV
1) DISPARO SI ES NEGATIVO ES ASISTIDO.
2) FASE INSPIRATORIA CONSTANTE.
3) FIN INSPIRATORIO = > Ppico.
CURVA DE PRESION
• ESPONTANEA : F. Inspiratoria. ( + ) , F. Espiratoria ( - )
•ASISTIDA : DISPARO ( - ) ; ES MAS AMPLIA.
•CONTROLADA : POSITIVA.
CURVA DE PRESIONVentilación con PEEP
•NIVEL DE PRESION BASE DIFERENTE A CERO.
•ESTE CASO ES SIMV / PEEP.
CURVA DE PRESION
1) TODAS SON ESPONTANEAS.2) SOPORTE Inspiratorio VM ; ES POSITIVA.3) EL CICLADO LO DETERMINA EL PACIENTE.
CURVA DE PRESIONDisparo por Presión
SE PRODUCE POR ESFUERZO DEL PACIENTE. SE PROGRAMA.
< VALOR ABSOLUTO : > SENSIBILIDAD = < ESFUERZO Inspiratorio.
MANIOBRA ISOMETRICA : NO GENERA VOLUMEN
Sensibilidad Del Disparador
Tiempo
Flujo
Tiempo
Presión
Nivel de Sensibilidad
Cambio
CURVA DE PRESIONDisparo por Presión
CURVA DE PRESIONDisparo por Flujo
LAZOSPresión Por Volúmen
ORDENADAS ( y ) : VOLUMEN. ABCISAS ( X ) : PRESION.
MEDIDAS SIMULTANEAS. LA INTERACCION ES BASICO.
LAZOSPresión Por Volúmen AC
CONTROLADA :
POSITIVO TODO EL CICLO
SENTIDO ANTIHORARIO
ESPONTANEA :
INICIO NEGATIVO.
Asa Presión-Volumen
0 20 40 602040-60
0.2
LITROS
0.4
0.6
PawcmH2O
VT
Ventilación Mecánica
Inspiración
0 20 40 602040-60
0.2
LITROS
0.4
0.6
PawcmH2O
VT
Ventilación Mecánica
Espiración
0 20 40 602040-60
0.2
LITROS
0.4
0.6
PawcmH2O
Iinspiración
VT Contra el RELOJ
Ventilación Mecánica Asistida
0 20 40 602040-60
0.2
LITROS
0.4
0.6
PawcmH2O
Ventilación Asistida
VT
Ventilación Mecánica Asistida
Inspiración
0 20 40 602040-60
0.2
LITROS
0.4
0.6
PawcmH2O
Ventilación Asistida
VT
Ventilación Mecánica Asistida
Inspiración
Espiración
0 20 40 602040-60
0.2
LITROS
0.4
0.6
PawcmH2O
Ventilación Asistida
VT De favor a Contra el RELOJ
LAZOSPresión Por Volúmen : PCV
*CURVA PRESION CONSTANTE.
* ANTIHORARIO.
* RAPIDO CRECIMIENTO DE LA ONDA
* < PRESION ESPIRATORIA : Por
retracción pasiva toráxica.
Ventilación Espontánea
Inspiración
0 20 40 602040-60
0.2
LITROS
0.4
0.6
PawcmH2O
VTA favor del RELOJ
Ventilación Espontánea
InspiraciónEspiración
0 20 40 602040-60
0.2
LITROS
0.4
0.6
PawcmH2O
VTA favor del RELOJ
LAZOSPresión Por Volúmen
Sobredistención Pulmonar
VOLUMEN
PRESION
Presión deaplicaciónapropiada
VolumenTidalMecánicamenteUtil
Volumen TidalMecánicamenteInapropiado
Vtml
Pawcm H O2
500
1000
15
40
750
20
Sobredistención Pulmonar
Sobredistención
B
A
0 20 40 60-20-40-60
0.2
0.4
0.6
LITERS
PawcmH2O
C
A = Presión Inspiratoria
B = Punto de inflexión superior
C = Punto de inflexión inferior
VT
Sobre distensión• La Sobre distensión ocurre
cuando el límite del volumen de algunoscomponentes del pulmón se ha excedido
• Brusco disminución en compliancia en el fin de la inspiración
• Resulta en un “Pico de Pingüino” del bucle de P/V
Volumen
Presión
FRC Reemplazado
P
V
FRC Perdido
V
P
Atelectasia
Búsqueda del PEEP optimoBúsqueda del PEEP optimo
• PEEP Optimo– Nivel PEEP es un pequeño
volumen para evitar la presión critica de cierre.
– PEEP colabora con un compliance optimo.
NECESIDAD DE PEEP ?
PEEP Óptimo
V
P
PEEP: 3 cmH2O
V
P
PEEP: 8 cmH2O
OBSERVA PATOLOGIAS OBSTRUCTIVAS.
FLUJO INSPIRATORIO ( - ) . FLUJO ESPIRATORIO ( + ).
LAZOSFlujo Por Volúmen
Asas Flujo-Volumen Normales
Flow -Volume Loops Volume ControlFl
ow
Volume
Peak Expiratory Flow
Peak Inspiratory Flow
Tidal Volume
Inspiration
Espiration
Bucles De Flujo-Volumen
Volumen
Flujo
Volumen
Flujo
DETECCION DE OBSTRUCCION BRONQUIAL
Evalúa Terapia BroncodilatadoraEvalúa Terapia Broncodilatadora
• Flujo Espiratorio es reducido debido a obstrucción de vía aérea.
• Flujo Espiratorio normal, lo cual indica respuesta favorable a broncodilatador.
Flow
Volume
Volume
Flow
Flow Obstruction
Repuesta a Broncodilatores
2
1
1
2
3
3
VLPS
.
ANTES
VLPS
.
Repuesta a Broncodilatores
2
1
1
2
3
3
VLPS
.
ANTESPeor
DESPUES
2
1
1
2
3
3
VLPS
.
Repuesta a Broncodilatores
2
1
1
2
3
3
VLPS
.VT
INSP
ESP
ANTESPeor
DESPUESMejor
2
1
1
2
3
3
VLPS
.
2
1
1
2
3
3
VLPS
.
Fuga en Circuito o TET
FLUJO
VOLUMENFUGA
Deteccion de fuga en Via aerea
Detección de Secreción Vía aérea
400
500
90
60
0
300
ASA VOLUMEN / PRESION ASA FLUJO / VOLUMEN
Resistencia espiratoria incrementada
F
VV
F
Después SucciónAntes Succión
Obstrucción De Vía Aérea
Utilidad de los Gráficos en Monitoreo Mecánica Ventilatoria
• Confirma modos ventilatorios
• Detecta auto-PEEP
• Determina sincronía P-V
• Evalúa y ajusta niveles de disparo
• Mide el trabajo respiratorio
• Ajusta el Volumen Tidal y minimiza la sobredistencion
• Evalúa el efecto de los broncodilatores
Utilidad de los Gráficos en Monitoreo Mecánica Ventilatoria• Detecta mal funcionamiento del equipo.
• Determina el nivel apropiado de PEEP.
• Evalúa el tiempo inspiratorio adecuado en una.
Ventilación controlada a presión.
• Detecta la presencia y velocidad de las fugas.
• Determina el criterio de fin de inspiración durante la
ventilación a Presión Soporte.
• Determina el tiempo apropiado.