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MONITOREOINTRARTERIAL

DR.EDUARDOMARTÍNEZPALACIOSMÉDICOANESTESIÓLOGO

ISEM

INTRODUCCIÓN� Elpacientecríticoseencuentraamenudoenun

ambienteclínicoyfisiológicocambiante.� Laseleccióneinterpretacióndelosparámetrosamonitorizar,sondeutilidadsolamentecuandovanasociadosaunrazonamientoclínicodelacondicióndelpaciente,basadoenloselementosdelahistoriaclínica,examenfísicoyotrosauxiliaresdiagnósticos.� EsfundamentalcomprenderquelosmonitoresNOsonterapéuticosyquejamásdebensepararalclínico

delladodelpaciente.

MONITORIZACIÓN�  RAE:V. Acción y efecto de VIGILARO SEGUIR (algo) mediante un

MONITOR.

�  Monitorizar:Observarmedianteaparatosespecialeselcursodeunoo variosparámetrosfisiológicosodeotranaturalezaparadetectarposiblesanomalías.

«Elmonitor es un aparato que registra parámetros o eventos

fisiológicospararepresentarlosnuméricaygráficamente.»

MONITOREOANESTÉSICOBÁSICO.DR.ÁLVAREZE.DR.OCHOGAG.,DR.VELÁZCOJ.,

DRA.GUTIÉRREZC.,DR.MONARESE.MONITORIZACIÓNYANESTESIA

VOL.36.1ABRIL-JUNIO3013PP.S95S100

Lamonitorizacióndelasfuncionesvitales

esesencialdurantelavigilanciadel

pacienteparaeltempranoreconocimiento

deproblemasfisiológicosola

implementaciónyseguimientodemedidas

terapéuticas.

Procesoqueincluye

observación,vigilancia,

instrumentación,interpretación

yterapia.

OBJETIVOS� Alertar:Segúnlacondicióndelpacienteyelniveldemonitorización,avisaalclínicocualquierdeterioroenlafunciónmedida.

� DiagnósticoContinuo:Permiteobservarelcomportamientoycambiosdelpacienteenunacondicióndeterminada.

� Pronóstico:Laobservacióndelastendenciasenlosparámetrosobservadosenlaevolución,ayudaaestablecerpronóstico.

� Guíaterapéutica:Facilitalaevaluaciónycorreccióndelasmedidasterapéuticasimplementadas.

INDICACIONES� Estadosdebajodébito:� Hipovolemia:deshidratación,hemorragia,quemaduras,trauma.

� Shock:Séptico,cardiogénico,neurogénico,distributivooanafiláctico.

� Alteracionesdelafuncióncardiaca:ICC,IAMomiocardiopatías.

� Pacientesenriesgodedesarrollarbajodébito:� Pacientesconantecedentescardiopulmonaresquevanasersometidosacirugíamayor.

� Cirugíaderevascularizacióncoronariaocirugíacardiaca.

INDICACIONES�  Cirugíaabdominalmayor.�  Inestabilidadhemodinámica,requerimientosfrecuentesdeanálisisde

gasesarterialessanguíneos.�  Pacientesquerequierenunavaloraciónfrecuentedelosagentes

vasoactivos.�  Cirugíamayorqueimpliquegrandesdesplazamientosypérdidas

sanguíneas.�  Cirugíavascularmayor.�  Procedimientosneuroquirúrgicomayor.�  Hipertensiónarterialsevera.�  Estadodeshock.�  Anestesiageneraenpacientesconenfermedadcardiovascular.�  Imposibilidadparalamediciónnoinvasiva.�  Usodebalóndecontrapulsaciónintra-aórtico.

LAMAGNITUDEINTENSIDADDELAMONITORIZACIÓNVARIARÁSEGÚNLA

PATOLOGÍA,ANTECEDENTESPATOLÓGICOSYFACTORESDERIESGO:

� INVASIVA� NO

INVASIVA

MONITORIZACIÓNNOINVASIVA

�  Aquellaquenorequieredetécnicasespecialesopotencialmenteinfrinjaundañoalpaciente.

�  EVALUACIÓNCLÍNICA�  Conciencia�  Pielfríaymalperfundida�  Examenpulmonar�  Examenyugulares�  Diuresis(1ml/kg/hr)yfunciónrenal

�  VIGILARAPARICIÓNDEELEMENTOSDESHOCK

�  Temperaturacentral�  Presiónarterial�  Frecuenciacardiaca� MonitorEkG�  Frecuenciarespiratoria�  Oximetríadepulso

INVASIVAAquellaquegeneraunriesgopotencialde

daño.� Debeutilizarsecon

conocimientosadecuadosyvalorando

riesgo-beneficio,debiendoserremovida

inmediatamentecuandonoserequiera

�  Líneaarterial� Cateterismocardiacoderecho

v CVCv Swan-Ganz

MONITOREOINTRARTERIAL

� Elmonitoreocontinuodelapresiónarterial,esesencialcuandoseanticipancambios

hemodinámicosrápidos,eslaclavedelmanejodelospacientescríticososometidosacirugíadealto

riesgo.

� Elmonitoreodelapresiónarterialinvasiva,esconsideradoelGoldestándar.

PRESIÓNARTERIAL

� Lapresiónarterialrepresenta,lapresiónejercidaporelflujosanguíneosobrelasparedesdelasarterias.

� Duranteelciclocardiaco,unaondadepulsoresultacuandoelvolumensistólicodelventrículoizquierdo

esinyectadohaciaelárbolarterial

Losdeterminantesdelapresiónarterialson:

� Laelasticidaddelasarterias,elvolumensanguíneo,

elgastocardiacoylaresistenciavascularperiférica.

VARIABLESHEMODINÁMICOS� Precarga� Contractilidad� Postcarga� GastoCardiaco� Resistenciavascularperiférica

� Volumensistólicosdeeyeccióneíndicesistólicodeeyección

PRECARGA�  Eslacargaovolumenquedistiendeelventrículoizquierdoantesdelacontracciónosístole.

�  Laprecargaestádeterminadaporelvolumendesangrealfinaldelperiododellenadoventricular.

�  SumediciónserealizaconelcatéterdeSwanGanzycorrespondealapresióndeoclusióndelaArteriaPulmonar.

�  Lapresiónvenosacentralylapresióndeaurículaderecha,expresanelretornodesangrealladoderechodelcorazón.

PRECARGADISMINUCIÓN:

�  Hipovolemiaporhemorragia,deshidratación,vómito,diarrea,excesodediuréticos.

�  Taquicardia>120porminuto,disminuyelostiemposdellenadoventricular.

�  Vasodilataciónconlaconsecuentedisminucióndelretornovenosocomopuedeverseenlahipertermiayestadosdepermeabilidadendotelial,condisminucióndelvolumencirculanteefectivo,comoenlasepsisoanafilaxia.

AUMENTO:� Vasoconstricción,porestimulaciónsimpáticaendógenaoexógenaehipotermia.

� Hipervolemia,porsobrecargadevolumenoenInsuficienciaRenaloligoanúrica.

�  InsuficienciaCardiacaCongestiva.

CONTRACTILIDAD�  Habilidaddelmúsculocardiacoparacontraerse.� Mientrasmássealarguelafibramuscular,mayorserálafuerzadecontradicciónyvolumendesangreeyectada(LeydeFrank-Starling).

�  ExisteunarelacióndirectaentrecontractilidadyGC�  Aumentadaporestimulaciónsimpáticaendógenaoporcatecolaminasexógenascomoladobutamina,adrenalinaydopamina.

�  Disminuidaenenfermedadesqueafectanalmúsculocardiaco,hipoxemia,acidosisyporaccióndedrogasconefectoinotropiconegativo.Lacontractilidadnopuedesermedidaperosiinferidaapartirdevolumenoíndicesistólico.

POSTCARGA� Eslaresistenciaalaeyecciónventricular.

� EnelladoderechoseexpresacomolaResistenciaVascularPulmonar(RVS).

� Mientrasmayorsealapostcargamenorseráeldébitocardiaco,deigualmaneramayorserálapresióndeaurículaderecha.

POSTCARGADisminución:

� Vasodilatación� Sepsis� Hipertermia� Hipotensión� Drogasvasodilatadora

Aumento:

� Vasoconstricción� Hipovolemia� Hipotermia� Hipertensión� Estenosisaórtica

GASTOCARDIACO� Eselproductodelafrecuenciacardiaca(FC)porelvolumensistólicodeeyección(VS)enlitrosporminuto.

� GC=FCxVS� Débitocardiacoderechoeizquierdoesbásicamenteelmismo(exceptosiexisteShuntintracardiaco)

� UsodecatéterdeSwan-GanzparamedirGC� CambiosenelGCamenudosonunsíntomadelproblemamásqueelproblemamismo.

�  IC:EselGCenrelaciónaSCT

Índicecardiaco=GC/SCT(mt2)

�  Valoresnormales≥2,6y≤3,4L/min/m2

� MedicióndelGC-  PrincipiodeFick-  CurvasdeDilución

PRINCIPIODEFICK� La diferencia de contenido de Oxígeno entre lasangre arterial y la sangre venosa central, esdirectamenteproporcionalalconsumodeOxígenoeinversamenteproporcionalalgastocardiaco

METODODEDILUCION.� Laconcentraciónquealcanzaundeterminadomarcadorenelsistemacirculatorioesdirectamenteproporcionalalacantidaddelmarcadorinyectadoeinversamenteproporcionalalflujosanguíneo.

� Marcadorutilizadoesbolodesuerofrioinyectadoenelterritoriodelaarteriacentral.

� Lainyecciónproduceundescensoenlatemperaturadelasangrequesepuedemedirmedianteuntermistor.

METODODEDILUCION

�  Eldescensoenlatemperaturanosmostraraunacurvadelacualsuáreaesequivalentealaconcentraciónalcanzadaporelmarcadorenunperiododeterminado.

�  ElGCseobtienerelacionandolacantidaddefrioinyectado(volumenytemperaturadelbolo)coneláreadelacurva.

GASTOCARDIACODisminución:

� Malllenadoventricularporhipovolemia.

� Malvaciamientoventricularporalteracionesenlacontractilidadovalvulopatías.

� AumentodelaRVSporhipertensión,vasoconstricción,insuficienciamitral,defectosseptales.

Aumento:

� Aumentodelademandadeoxígenocomoelejercicio.

�  Enfermedadeshepáticasytirotoxicosis.

�  Embarazo.� Dolor,temor,ansiedad.� RespuestaainflamaciónsistémicaprecozcondisminucióndelasRVS.

RESISTENCIAVASCULARPERIFÉRICA

� SeobtienedelcálculodelaPresiónArterialMedia(PAM),PresiónVenosaCentral(PVC)yDébitoCardíaco(DC).

-ResistenciaVascularPulmonar(RVP)� RVP=[(PAPM–PVC)x80]/GC-VN:20–120dinas/seg/cm2

-ResistenciaVascularSistemática(RVS)� RVS=[(PAM–PCP)x80]/GC-VN:770–1500dinas/seg/cm2

RESISTENCIAVASCULARSISTÉMICA

�  PAesunreflejoindirectodelapostcarga.�  Los métodos no invasivos frecuentemente en el pacientecrítico, no permiten estimar con precisión la verdaderapresiónarterial.

�  Encondicionesdeintensavasoconstricción, laPA amenudoesmenorquelaobtenidapormétodosinvasivos.

�  Postcarga no es estimada íntegramente por la ResistenciaVascularyaseapulmonarosistémica.

Laresistenciaestátambiéninfluenciadaporlaviscosidaddelasangreylaresistenciavalvular.

VSeISdeeyección� Volumendesangreeyectadoconcadalatido.� Enuncorazóndisfuncionanteloprimeroencaereselvolumen sistólico o índice sistólico (IS) o (StrokeÍndex).

�  Inicialmente se puede mantener dentro deparámetrosnormalesosincambio,pormecanismoscompensadores.

� Es uno de los parámetros más importantes en lamonitorizacióninvasiva.

PRESIÓNARTERIALINVASIVA

� Unacánulacolocadapercutáneamenteenunaarteria,permitelamonitorizacióndelapresión

sanguíneademaneracontinua.

� Dalaposibilidaddeobtenermuestrasdesangrearterial.

LINEAARTERIAL� Lacánulaesconectadaaunalíneallenadelíquido,

queincorporaundispositivodeflushcontinuoeintermitente,quetransmiteunaondadepulsohasta

untraductordepresión,queconvierteeldesplazamientomecánicodeuncristaldesilicón,en

señaleseléctricasvistasenelmonitor.

MarikPE,HouseOfficersGuidelines2:Procedures.ArterialCatheters.Pp.34-35.

Evidence-BasedCriticalCare;ThirdEdition,2015,SpringerChamHeidelbergNewYorkDordrechtLondon.

LÍNEAARTERIAL

• Arteriasdeelecciónsonlaradial,axilarofemoral.ArteriascentralesenalgunascondicionescirculatoriasdeintensavasoconstricciónTestdeAllen

COMPLICACIONES• Pseudoaneurismasarteriales,

• FístulasA-V• Espasmoradialalmomentodelainserción

• Oclusiónradial• Doloreinflamación

• Trombosisarterial,embolización• Hematomas• Hemorragia• Isquemiadistal• Infecciones

• MarikPE,HouseOfficersGuidelines2:Procedures.ArterialCatheters.Pp.34-35.• Evidence-BasedCriticalCare;ThirdEdition,2015,SpringerChamHeidelbergNewYorkDordrechtLondon.

COMPLIACACIONESESPECÍFICAS

RADIAL FEMORAL AXILAR BRAQUIAL

Embolizacióncerebral

Hemorragiaretroperitoneal

EmbolizaciónCerebral

Lesiónennerviomediano

Neuropatíaperiférica

Perforaciónintestinal

Neuropatíaperiférica

Embolizacióncerebral.

FAV

CONTRAINDICACIONES• TestdeAllen

negativo• Infeccioneso

lesionescutáneas• Trastornosdecoagulación• Tratamientoanticoagulante

LÍNEAARTERIAL

PRESIÓNARTERIAL

MONITOREOINTRAARTERIAL

� En los últimos años se han incorporado nuevosmétodosparacuantificarelgastocardiaco.

� Basándoseenelanálisisdelcontornode laondadepulsoarterial.

� Permitiendo la estimación del volumen latido atravésdelasvariacionesdelamorfologíadelaondadepulso.


LADIFERENCIAENTREELLOSRADICA:

�  Lamaneradetransformarlainformaciónproporcionadapor lamorfología de la presión arterial en el volumensistólico.

�  Enelgastocardiacolatidoalatido.�  Enlosalgoritmosutilizadosporcadaunodeellos.� Calibración.�  Lugardecanulaciónarterial.


Losmétodosy sistemasdisponiblesparaelanálisisdelcontornodelaondadepulsoson:

� PiCCO(Pulsión)� PulseCO(LiDCO)

� Modelflow(TNO/BMI)� MostCare(Vygon)� FloTrac/Vigileo.


� Todosestosmétodossebasanenlamorfologíadelacurvadepresiónarterial;porlocual,esimportantelaobtencióndelacurvaconmorfologíaexacta.

� La presencia de arritmias severas y el uso de balónintraaórticodecontrapulsación,reducenlaprecisiónenlamedicióndelgastocardiaco.

� Exactitudlimitadaduranteperiodosdeinestabilidadhemodinámica.

SISTEMAFloTrac/VIGILEO

� Analiza el contorno del pulso arterial sin necesidaddecalibraciónexterna.

� La calibración externa es reemplazada por factoresde corrección que dependen de la presión arterialmedia(PAM).

� Medidasantropométricas(sexo,edad,pesoyaltura)


� Se basa en el principio que la presión de pulso esproporcional al volumen sistólico e inversamenteproporcionalaladistensibilidadaórtica.

� Además del GC. continuo proporciona informaciónsobreVS,VVSyRVS.

� Conlaimplantacióndeuncatétervenosocentralconfibra óptica, tenemos la opción de monitorizar laSvcO2.


LIMITACIONES

� Vasodilataciónextremaconunacirculaciónhiperdinamica.

� Cirrosishepática� Regurgitaciónaórtica

� Balonesdecontrapulsación

SISTEMAFloTrac/VIGILEO� Su uso potencial para “los principios de terapiadirigidaporobjetivos”,lodefinecomoundispositivoquepuedeayudaracorregirlassituacionesdegraveinestabilidadhemodinámica.

� Optimizar a los pacientes que se someten a unaintervenciónquirúrgica.

� Enelperioperatorio� Reduccióndecostos.

CONCLUSION

� Parecesermuyrazonablepensarqueendeterminadospacienteselhechodeteneranuestroalcanceinformaciónsobreelfuncionamientocardiaconospuedeayudaraentenderlafisiopatologíadelprocesopatológico,asícomoguiarnosalahoradetomardecisionesterapéuticasqueasuvezpuedainfluirenformavitalenelpronostico.

BIBLIOGRAFÍAv  J.CardiothoracVascAnesth.2009Jun;23(3):401-6.doi:10.1053/j.jvca.2009.03.003. Continuousarterialpressurewaveform-basedcardiacoutputusingtheFloTrac/

Vigileo: a review and meta analysis. Mayer J. Boldt J, Poland R, Peterson A,ManeckeGRJr.

v Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluidresponsiveness?An updatedmeta-analysis and a plea for some common sense.CritCareMed.2013;41(7):1774-81.Epub2008Feb6.

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