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Monitorage: Les courbes pression-volume
Laurent RobriquetRéanimation Polyvalente
CHU de Lille
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Système
mécanique
ventilatoire
et différences
de pressions
mesurables
Ptt
= PPl
– Pbs
= = PPl
=PRS
= Ptp
+ Ptt
Ptp
= PALV
– PPl
=
= PVA
- Poeso
P dynamique = PVA
- PALV
Pttp
= PALV
– Pbs
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Modifications de pressions au cours de la ventilation spontanée versus mécanique
Paw(cmH20)
secondes
secondes
20
40
40
20
30
20
0
0
Débit( l.min-1 )
10
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Volume
Débit
DébitΔpressurey Transairwa ΔResistance
pressurey Transairwa
pressure cicTransthora
pressure cictransthora ΔVolume ΔCompliance
pressureratory Transrespi
Pvent
Pmus
débit resistance Compliance
VolumePmus Pvent
mouvement deEquation
R
C
Modèle linéaire mono-compartimental
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Intéractions
patient-ventilateur
RV' Ers Pmus Paw V
Réponse patient
• Mécanique
• Chimique
• Réflexe
• Comportementale
Feedback
Réponse ventilateur
• Déclenchement
•Control
• Cyclage
Variables
+ P0
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Courbes pression temps au cours de la ventilation volume contrôlé
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Pressions des voies aériennes durant l’inflation à
débit constant
Lucangelo
U et al. Respir
Care 2005
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Surdistension
pulmonaire
Lucangelo
U et al. Respir
Care 2005
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Courbes
pression-temps des voies aériennes
a =the slope of the P-t relation at t = 1 s
c = the pressure at t = 0.
b = dimensionless number shape of the P-t curve
Durant l’inspiration, si:
b <1, courbe
P-t convexe; ↑
compliance
b >1 courbe
P-t convexe; ↓
compliance
b =1 courbe
P-t curve linéaire; ↔
compliance
Ranieri
VM, et al .Anesthesiology 2000
Surdistension liée au VT :
courbe concave vers le hautRecrutement lié
au VT :
courbe convexe vers le haut
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Courbes
pression-temps des voies aériennes
Ranieri
VM, et al .Anesthesiology 2000
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Mécanique ventilatoire
en condition statique : occlusion télé-inspiratoire
Cdyn
= VtPmax
Pmax
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Mécanique ventilatoire
en condition statique
P1
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Mécanique ventilatoire
en condition statique
Cqstat
1,5 sec
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Mécanique ventilatoire
en condition statique
P2
3 sec
Cstat
= VtP2
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Mécanique ventilatoire
en condition statique: mesure des résistances
P1PIP
P2
Rtot
= PIP –
P2 / débit
R à
l’écoulement de l’air = PIP –
P1 / débit
R viscoélastique = P1 –
P2 / débit
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Pression expiratoire positive intrinsèque
Crs = VtPaw
–
(PEEP + PEEPi)
PEEPi
Augmentationpause inspiratoire
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La PEP intrinsèque ou
auto-PEP
Il persiste un débit expiratoire positif en fin d’expiration
Paw (cmH2
0)
secondes
secondes
20
40
40
20
30
20
0
0
Débit ( l.min-1
)
10
La PEEP intrinsèque se mesure lors d’une pause expiratoire prolongée
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Augmentation du temps inspiratoire avec pause constante au cours de la VVC
PIP-P1 P2 PIP
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Pression trachéale
Resistance du tube endo-trachéal
ΔPet
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Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée
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Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée
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Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée
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Courbe pression volume normale chez un patient conscient debout
Courbe P-V= somme des pressions transpulmonaires
(Pw) et pulmonaires (PL). La CRF est obtenue quand la somme des 2 pression opposées est nulle.
Courbure liée à
la pression transmurale
Courbure liée à
la pressionpulmonaire
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Réalisation Pratique de la Courbe pression-volume en réanimation
Méthode de Mesure Quasi-StatiqueInsufflation continue à
débit constant
Mankikian
& Coll
Crit
Care Med 1983
- Pas de débranchement du patient.
-
Pas de Modification du volume pulmonaire avant la manœuvre.
- Construction courbe P-V sur l’écran du respi
= 10s
- Procédure entière = 2 min.
- Perte de volume liée à
conso d’O2 = négligeable.
-
Simple à
réaliser au lit du malade sans nécessité
d’équipement particulier autre qu’un respirateur.
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Applications cliniques…
0 10 20 30 400 0.4 0.8 1.2 1.6
normal
ARDS
airway pressure (cm H2O)
volume above FRC (liters)
lower inflectionpoint
upper inflectionpoint
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Boucles pression-volume
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Boucles pression-volume
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Boucles pression-volume
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Boucles pression-volume
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Boucles pression-volume
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Boucles pression-volume
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Courbe débit-volume
Augmentation des résistancesà
l’expiration
Diminution des résistancesà
l’expiration
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Conclusion
Les ventilateurs permettent la surveillance en continue des courbes pression-volume
Nécessité
de connaître les principes physiopathologiques
De nombreuses limites !
Fonction des paramètres de la ventilation mécanique
Nécessite la sédation voir la curarisation du patient
Difficultés pour l’identification des points d’inflexion
Peut nécessiter une pression oesophagien
pour différencier les effets liés aux poumons de ceux de la cage thoracique
La portion expiratoire peut être plus utile que la portion inspiratoire
Mesures globales
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Qui regarde le patient …
?