Mon traitement anti-hypertenseur préféré

Pr Antoinette Pechère-Bertschi

Unité d’Hypertension, HUG

26.10.2015

Aigle royal , PA 200 mmHg, athérosclérose 54% (pingouins 0%)

Proc R Soc Med 1961; 54: 973

Bipède au cerveau hypertrophié qui court le marathon et construit des pyramides. HTA chez adultes 25%. Après 65 ans: 50%

La performance a parfois un prix

Recommandations société suisse HTA 2015

• Bénéfices du traitement antihypertenseur dus à l’abaissement tensionnel per se, et pas à un effet de classe, donc toutes les classes envisageables en 1e intention

www.swisshypertension.ch

Combinaison possible des antihypertenseurs

ESH/ESC, Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

Condition Antihypertenseur préférentiel

Maladie coronarienne

Insuffisance cardiaque

Asthme , pneumopathie obstructive

Dyslipidémie, intolérance glucose

Protéinurie, microalbuminurienéphropathie diabétique

Diabète

Grossesse

Etat hypercinétique, tremor, migraine

(spirono)

(améthyldopalabétalol)

Etudiant en médecine 1e année, 1994

• Antécédents: HTA âge 14 ans, bilan normal.

• Enurésie tardive, dysurie dans adolescence sans infection urinaire franche.

• AF: nihil

• Habitudes: café, un peu d’alcool, pas de tabac ni drogues. Basket haut niveau. Pas de médicaments.

• Clinique: 193 cm, 86 kg, TA 140-150/100-102 mmHg ddc. SPMS 2/6 FA. Pas OMI. PPP sans souffle. Auscultation pulm. normale. FO: stade I-II.

• AOC: pas HCV, rein normal.

• MAPA confirme stade II, avec RC normal.

Sang Urines

Créatinine, DFGPotassium

85 mmol/L113 ml/min/1.73m24 mmol/L

Sédiment Pas de cylindres, pas d’hématurie

Cholestérol total HDLTriglycéridesLDL

5.2 mmol/L 0.98 0.523.98

Spot Absence de microalbuminurie

Glycémie jeun 4.4 mmol/L Na U 65 mmol/l

CalciumTSH

2.44 mmol/l2.99 mUI/l

Hb 167 g/L

U24h-NormétanéphrineU24h-MétanéphrineU24h cortisol

1195 nmol/24h 7350 nmol/24h55 nmol/24h

PRAAldostérone

2.2 (1.5-5.7) ng/ml/h211 (97-627) pg/ml

IRM reins et surrénales, scintigramme DMSA

Taille 2 reins 11 cm. Bonne différenciation cortico-médullaire. Pas de dilatation pyélocalicielle.Les artères rénales sans sténose ddc.Surrénales fines.

Scintigramme DMSA:Pas encoches, pas de cicatrices

4 mois plus tard…

• A réussi son module de médecine 1e année

• A nagé tout l’été 1000-1200m/jour!

• TA toujours élevée

• On traite ? Oui ou non? • HTA < 40 ans, stade 1

• AOC : yeux

• Exclure HTA secondaire

• Evaluation du risque CV à 10 ans sous-estime le risque CV lifetime

Rénine

Age

Etapes

1 A (<55ans) ou C (≥55 ans, ou noirs)

2 A + C*

3 A + C + D (B)

4 A + C + D + (B)titrer/ajouter diurétique **

5 A + C + D + (B)+ E

A: IECA ou sArtan

B: Béta-Bloqueur

C: anti-Calcique

E: ExotiqueD: Diurétique

• N’empêchent pas la performance sportive.

• Les bloqueurs du SRAA sont plutôt protecteurs sur la dysfonction érectile

• Contrent le syndrome métabolique induit par le fructose.

J Hypertens 1991; 9: 1063–1068. Klein AV et al, J Hypertens 2015

Mme PP, 71 ans

• 2011: Parkinson tt lévodopa/benserazide

• Hypotension tt fludrocortisone 0.2 et midodrine 3x 10

• Polyurie nocturne

JOUR: 127/7 7mmHg, FC 80NUIT: 148/85 mmHg, FC 75Mini-maxi: 63-198/53-112 mmHg

Quel traitement?

Posture et pression artérielle

Mythe: le crocodile ne peut pas tenir debout, car sa PA chuterait en dessous de 15 mmHg

Que proposer à Mme?

• Rester dans l’eau: les poissons n’ont pas de problèmes avec la gravité

• ↑ apports hydriques : 600 ml d'eau au lever. Water drinking acutely improves orthostatictolerance. Circulation. 2002, 26;106, 22.

• Fer, EPO : Treatment of orthostatic hypotension with erythropoietin. N Engl J Med. 1993 26;329(9):611.

• Bas contention, physiothérapie de posture, pyridostigmine…

• (Modérer sodium et florineff)

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AS

1 2 3 4 5 6

années

Les anticalciques pour réduire la variabilité de la tension?

Lancet Neurol 2010;9:469. Journal of Hypertension 2015; 33: 2165.

Coefficient de variation de la TA

Méta-analyse de 389 études

Restaurateur de 60 ans

• 2003: cardiopathie ischémique, mal. 3vx, stents

• DM II, néphropathie IRC G3A3, kaliémie 5.2 mmol/l

• FRCV: tabac (80 UPA), DMII, obésité, sédentarité, dyslipidémie, SAS sévère, HTA réfractaire

• Valsartan 160 + amlodipine 10 + hydrochlorothiazide 25 mg/j, métoprolol 50.

Confirmé par MAPA stade 2 et RC absent

Pour passer de l’eau salée à l’eau douce:, le poisson a↑DFG et développé le tubule distal

le tubule distal du poisson d’eau douce

N Engl J Med 2009;361:2153-64. Hypertens 2006;47:352-358 . Dorsch MP et al. Hypertension. 2011;51:689-694

Nom de marque

InhibeAC *

½ vie Commentaires

Thiazide-type heures

chlorothiazide ++ 2.5

hydrochlorothiazide Esidrex + 9

bendrofluméthiazide 0 9

Thiazide-like Liaison GR, et protéines vasodilatation, (PG), remodelage

chlorthalidone Hygroton +++ 65 ↓↓ TA (nocturne)et mortalité vs HCTZ, effets pléïomorphes

indapamide Fludex ++ 14

métolazone Zaroxolyne

+ 14

AC *: anhydrase carbonique

I like les thiazide-like

Restaurateur de 60 ans

• 2003: cardiopathie ischémique, 3vx, stents

• DM II, néphropathie IRC G3A3

• FRCV: tabac (80 UPA), DMII, obésité, sédentarité, dyslipidémie, SAS sévère, HTA réfractaire

• Valsartan 160/amlo10/HCTZ 25, métoprolol 50MEMS: Olmesartan 40/amlo 10, chlorthalidone 25

Rénine

Age

Etapes

1 A (<55ans) ou C (≥55 ans, ou noirs)

2 A + C*

3 A + C + D (B)

4 A + C + D + (B)titrer/ajouter diurétique **

5 A + C + D + (B)+ E

A: IECA ou sArtan

B: Béta-Bloqueur

C: anti-Calcique

E: Exotique* Anti-calcique préféré, mais considérer thiazide-like s i OMI, risque ICD: Diurétique

Mme Kathé, 69 ans

• HTA réfractaire stade 3, hypokaliémique• activité de la rénine à < 0.08 ng/ml/h, peu stimulable 0.5, et aldostérone

303 (N: 97-626), rapport pathologique, mais freinage à 30 pg/ml.• CT: épaississement bras externe surrénale gauche. • Pas de latéralisation au cathétérisme veineux surrénalien.• Intolérance nifédipine, diltiazem, IECA, sartans.

Confirmé automesure

• Sujets avec HTA réfractaire tt 3 médic.

• Randomisés spirono25-50, doxa 4-8, bisoprolol 5-10 et placebo.

• 280 patients dans chaque bras , rotation en aveugle..

Lancet 21 sept 2015

Rénine

Age

Etapes

1 A (<55ans) ou C (≥55 ans, ou noirs)

2 A + C*

3 A + C + D (B)

4 A + C + D + (B)titrer/ajouter diurétique **

5 A + C + D + (B)+ E

A: IECA ou sArtan

B: Béta-Bloqueur

C: anti-Calcique

E: Exotique

* Anti-calcique préféré, mais considérer thiazide-like s i OMI, risque IC D: DiurétiqueE: Exotique:spironolactone, amiloride, moxonidine, doxasozine,

Merci de votre attention!

• Et en attendant, on fait la sieste: Congrès européen de cardiologie à Londres (ESC 2015), 29.8.2015: la sieste diminue la pression artérielle ambulatoire de.. 6 mmHg!!