参考様式第１－３号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　แบบฟอรมอางองเลขท 1-3

健 康 診 断 個 人 票ใบตรวจสขภาพสวนบคคล

氏 　 名ช อ -น า ม ส ก ล

生 年 月 日ว น เ ด อ น ป เ ก ด

年　月　日ป เดอน

วน

検 診 年 月 日ว น เด อ นป ท ต ร ว จ

年　月　日ป เดอน วน

性 　 　 別เ พ ศ

男　・　女ชาย หญง

年 　 　 　 齢อ า ย

歳ป

業 務 歴ป ร ะ ว ต ง า น

血 　 　 　 　 　 圧 （ mmHg ）ความดนโลหต

貧 血 検 査การตรวจโลหตจ า ง

血 色 素 量 （ g/dℓ ）ฮโมโกลบน

赤血球数（万/mm³）ปรมาณเมดเลอดแดง

既 往 歴ป ร ะ ว ต ผ ป ว ย

肝機能検査การตรวจการทำางานของตบ

Ｇ 　 Ｏ 　 Ｔ 　 （ IU/ℓ ）

Ｇ 　 Ｐ 　 Ｔ 　 （ IU/ℓ ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ 　 （ IU/ℓ ）

自 覚 症 状อาการปวยทร สกได

血中脂質検査การตรวจไขมนในเลอด

LDL コレステロール（mg/dℓ）LDL คลอเรสเตอรอล

HDL コレステロール（mg/dℓ）HDL คลอเรสเตอรอล

ト リ グ リ セ ラ イ ド （ mg/dℓ ）ไตรกลเซอไรด

他 覚 症 状อาการทผ อ นสงเกตเ ห น ไ ด

血 　糖 　検 　査　 　（mg/dℓ）การตรวจนำ5าตาลในเลอด

尿 検 査ก า ร ต ร ว จป ส ส า ว ะ

糖 นำ5าตาล

たん

蛋　　　白โปรตน身 長 (cm)

ความสง

体 重 (kg)นำ5าหนก

心 電 図 検 査การตรวจคลนไฟฟาห ว ใ จ

そ の 他 の 検 査ก า ร ต ร ว จ อ น ๆ

ＢＭＩ 医師の診断 การวนจฉยโรคโดยแพทย

腹 　 　 囲 (CM)รอบเอว

視力

สายตา右 ขวา （　　　　）

左 ซาย （　　　　）

聴力การ

ไดยน

右 1,000Hzขวา

4,000Hz

１ 所見なし　　２ 所見ありปกต ผดปกต

１ 所見なし　　２ 所見ありปกต ผดปกต

備　考หมายเหต

左 1,000Hzซาย

4,000Hz

１ 所見なし　　２ 所見ありปกต ผดปกต

１ 所見なし　　２ 所見ありปกต ผดปกต

結核等วณโรคฯลฯ

胸 部 エ ック ス 線 検査

การตรวจเอกซเรย หนาอก

フ ィ ル ム番号

เลขทฟลม

　　直接　　　　　　間接 ท า ง ต ร ง ทางออม　　撮影　　　年　月　日วนทถาย ป เดอน วนNo.เลขท所見：ความผดปกต

（注意）

１　ＢＭＩは，次の算式により算出すること。　　　　　　　　体重 ( ㎏ ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身長(m)²

２　「視力」の欄は，矯正していない場合は（　）外に，矯正している場合は（　）内に記入すること。

３　「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。

４　「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。

５　現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載

すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず

また，健康上の支障はありません。

(หมายเหต)1 BMI คำานวณไดจากสมการตอไปน5 นำ5าหนก ( kg )

สวนสง (m)²2 ในชอง สายตา หากไมสวมใสแวนสายตา ใหกรอกดานนอก “ ” ( ), หากสวมใสแวนสายตา ใหกรอกดานใน ( )3 หากในชอง การตรวจเอกซเรยหนาอก มความผดปกต ใหทำาการตรวจเสมหะ เพอดวาไมไดเปนวณโรค“ ”4 ในชอง การวนจฉนโรคโดยแพทย ใหกรอกการวนจฉยโรคโดยแพทย เชน ไมมความผดปกต จำาเปนตองทำาการ“ ”

ตรวจรางกายอยางละเอยด จำาเปนตองมการตรวจรกษา

ＢＭＩ＝

BMI =

5 หากมโรคทกำาลงรกษาพยาบาลอย ใหกรอกอาการททางการแพทยควรมการลงบนทกไวท 5งหมด เชน ประวตโรคปจจบน ชอโรค ลงในชอง การวนจฉนโรคโดยแพทย และในกรณดงกลาว ใหกรอกชอตวยาทไดรบในปจจบน“ ”ท5งหมดไวในชองหมายเหต

ขอรบรองวา บคคลตามทระบไวดานบนสามารถปฏบตงานในประเทศญปนไดอยางสมำาเสมอและตอเนอง ไมไดตดเช5อโรคระบาดตามทระบไวดานบน และไมมปญหาทางดานสขภาพ

作成年月日　　　　　年　　　月　　　日　　　　　（医　　師）署名วนทจดทำาเอกสาร ป เดอน วน (แพทย) ลงชอ

参考様式第１－３号（別紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　แบบฟอรมอางองเลขท 1-3 เอกสารแนบ

受診者の申告書

หนงสอแจงโดยผเขาตรวจ

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告

した上で，医師の診断を受けました。

ขาพเจาไดรบการตรวจโรคจากแพทย โดยไดแจงประวตการเขารบการรกษา ประวตการเขาโรงพยาบาล ประวตการผาตด และประวตการใชยาท5งหมดใหแพทยทราบแลว

作 成 年 月 日　　　　　年　　　月　　　日

วนทจดทำาเอกสาร ป เดอน วน

申 請 人 の 署 名

ลายมอชอผยนแจง　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参考様式第１－５号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　แบบฟอรมอางองเลขท 1-5

特 定 技 能 雇 用 契 約 書สญญาการวาจางแรงงานเฉพาะทาง

特定技能所属機関　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　（以下「甲」という。）と

特定技能外国人（候補者を含む。）　　　　　　　　　　　　　　　（以下「乙」という。）は，

別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。

องคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกด_______________________________________ (ซงตอไปจะเรยกวา ผวาจาง“ ”) กบแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาต (รวมถงผสมครทยงไมไดเดนทางไปปฏบตงาน)________________________________________ (ซงตอไปน5จะเรยกวา ผรบ“จาง”) ไดรวมตกลงทำาสญญาการวาจางแรงงานเฉพาะทางตามเงอนไขทระบในเอกสารเงอนไขการวาจางซงเปนเอกสารแนบ

本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産

業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動

を開始する時点をもって効力を生じるものとする。

สญญาวาจางฉบบน5จะมผลบงคบใชเมอผรบจางไดเขามายงประเทศญปนโดยมสถานการพำานกเปน “Specified Skills No.1 (แรงงานเฉพาะทางท 1)” หรอ “Specified Skills No.2 (แรงงานเฉพาะทางท 2) ” และเรมดำาเนนกจกรรมตามงานทจำาเปนตองใชความสามารถทางเทคนคตามทระบไวในกฎกระทรวงยตธรรม และสงกดในอตสาหกรรมทไดมการระบไวเฉพาะโดยรฐมนตรวาการกระทรวงยตธรรม

雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場

合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。

ในกรณทวนทผรบจางเขาประเทศญปนจรงแตกตางจากวนกำาหนดเขาประเทศญปน ใหเปลยนระยะเวลาตามสญญาวาจางทกำาหนดไวในเอกสารเงอนไขการวาจาง (ระยะเวลาเรมและส5นสดของสญญาวาจาง) ไปตามวนทเขาประเทศจรง

なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格

を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。

ท5งน5 ในกรณทส5นสดระยะเวลาตามสญญาวาจางโดยทไมมการตอสญญาวาจาง หรอในกรณทผรบจางสญเสยสถานการพำานกไมวาดวยสาเหตใดๆ กตาม ใหถอวาสญญาวาจางฉบบน5ส5นสดลง

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。

สญญาวาจางฉบบน5และเอกสารเงอนไขการวาจางไดถกจดทำาข5นเปน 2 ฉบบ โดยผวาจางและผรบจางตางถอไวฝายละ 1 ฉบบ

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　 　締結

ป เดอน วน ททำาสญญา

甲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙　

ผวาจาง ตราประทบ ผรบจาง（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印） 　　　　　（特定技能外国人の署名）(ชอองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกด, ชอตำาแหนงตวแทนองคกร, ชอ-นามสกล, ตราประทบ)

(ลายมอชอของแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาต)

参考様式第１－６号แบบฟอรมอางองเลขท 1-6

雇 用 条 件 書หนงสอเงอนไขการวาจาง

年　　　月　　　日

ป เดอน วน　

　　　　　　　　　　　　　　　殿　(เรยน)

特定技能所属機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　 ชอองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกด

所在地　ทอย　　 　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　โทรศพท　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

ชอ-นามสกลและตำาแหนงตวแทนองคกร ตราประทบⅠ．雇用契約期間 ระยะเวลาสญญาวาจาง　１．雇用契約期間 ระยะเวลาสญญาวาจาง　　（　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日）　　　　　　　　入国予定日　　　　年　　月　　日

ป เดอน วน ป เดอน วน วนกำาหนดเขาประเทศญปน ป เดอน วน　２．契約の更新の有無 มการตอสญญาหรอไม

　　□　自動的に更新する　　　　　□　更新する場合があり得る　　　□　契約の更新はしない

□　ตอสญญาโดยอตโนมต □　 อาจจะมการตอสญญา □　ไมมการตอสญญา　　※　上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。

* ในกรณทขอดานบนเปน อาจจะมการตอสญญา เกณฑในการพจารณาตอสญญาเปนไปดงตอไปน5“ ”□　契約期間満了時の業務量　　　　 　　 □　労働者の勤務成績，態度　　　　　

□　ปรมาณงานในขณะทหมดระยะเวลาสญญา 　□　ผลงานและทาทของแรงงาน□　労働者の業務を遂行する能力 　　　　 □　会社の経営状況　

□　ความสามารถในการทำางานใหลลวงของแรงงาน　 □　สถานการณดำาเนนธรกจของบรษท□　従事している業務の進捗状況　　　　　 　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□ สถานะความคบหนาของงานททำาอย 　　 □ อนๆ ( )Ⅱ．就業の場所 สถานทปฏบตงาน

□　直接雇用（以下に記入）　　　　　　　　　　　□　派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

วาจางโดยตรง (ใหกรอกดานลางน5) วาจางโดยการสงผาน (ใหกรอกในเอกสารแนบ เอกสารแสดงเงอนไขการปฏบตงาน“ ”)事業 所 名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ชอสถานทปฏบตงาน所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ทอย連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

หมายเลขตดตอⅢ．従事すべき業務の内容 รายละเอยดงานทควรจะปฏบต　１．分　　野（　　　　　　　　　　　）

สาขาของงาน　２．業務区分（　　　　　　　　　　　）

ประเภทของงานⅣ．労働時間等 ชวโมงการทำางาน ฯลฯ　１．始業・終業の時刻等 เวลาเรมและเลกงาน ฯลฯ　(1) 始業　　（　　時　　分）　　　終業　　（　　時　　分）　　　（１日の所定労働時間数　　　時間　　分）

เรมงาน นาฬกา นาท เลกงาน นาฬกา นาท (จำานวนชวโมงการทำางานใน 1 วน ชวโมง นาท)

　(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】 [ในกรณทมการใชระบบดงตอไปน5กบผใชแรงงาน]　　□　変形労働時間制：（　　　　）単位の変形労働時間制

ระบบชวโมงการทำางานทปรบเปลยนได: ระบบชวโมงการทำางานทปรบเปลยนไดในหนวย ( )　　　※　１年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監

督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

* ในกรณทใชระบบชวโมงการทำางานทปรบเปลยนไดในหนวย 1 ป จะตองแนบสำาเนาปฏทนระยะเวลา 1 ปทมภาษาทผรบจางสามารถเขาใจไดดเขยนระบไวอยดวย พรอมกบสำาเนาขอตกลงทเกยวของกบระบบชวโมงการทำางานทปรบเปลยนไดซงไดยนเรองไปยงหนวยงานทกำากบดแลมาตรฐานแรงงานไวแลว

　　□　交代制として，次の勤務時間の組合せによる。

ระบบทเขางานเปนกะ จะจดจำานวนชวโมงทำางานแบบเปนกะดงน5　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

เรมงาน นาฬกา นาท เลกงาน นาฬกา นาท (วนทเขางาน จำานวนชวโมงการทำางานใน 1 วน ชวโมง นาท)

　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

เรมงาน นาฬกา นาท เลกงาน นาฬกา นาท (วนทเขางาน จำานวนชวโมงการทำางานใน 1 วน ชวโมง นาท

　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

เรมงาน นาฬกา นาท เลกงาน นาฬกา นาท (วนทเขางาน จำานวนชวโมงการทำางานใน 1 วน ชวโมง นาท

　２．休憩時間　　（　　　　分）

เวลาพก ( นาท)　３．所定労働時間数　①週（　　　時間　　　　分）　②月（　　　時間　　　分）　③年（　　　時間　　　分）

จำานวนชวโมงการทำางานใน ① สปดาห ( ชวโมง นาท) ② เดอน ( ชวโมง นาท) ③ ป ( ชวโมง นาท)

　４．所定労働日数　　①週（　　　　日）　　　　　　②月（　　　　日）　　　　　③年（　　　　日）จำานวนวนทำางานใน ① สปดาห ( วน) ② เดอน ( วน)

③ ป ( วน)　５．所定時間外労働の有無　　　□　有　　　　□　無

มการทำางานนอกเหนอเวลาทกำาหนดหรอไม ม ไมม　　　○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

○ รายละเอยดอยในขอบงคบการปฏบตงานขอท ถงขอท , ขอท ถงขอท , ขอท ถงขอทⅤ．休日 วนหยด　１．定例日：毎週　　　曜日，日本の国民の祝日，その他（　　　　　　　　　　　）　　（年間合計休日日数　　　　

日）

วนหยดประจำา: ทกวน ของสปดาห, วนหยดนกขตฤกษของประเทศญปน, อนๆ ( ) (จำานวนวนหยดรวมตอป วน)

　２．非定例日：週・月当たり　　　日，その他（　　　　　　　　　　　）

วนหยดพเศษ: จำานวน วนตอสปดาห/เดอน, อนๆ ( )○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

○ รายละเอยดอยในขอบงคบการปฏบตงานขอท ถงขอท , ขอท ถงขอท

Ⅵ．休暇 วนลาพกรอน　１．年次有給休暇　　　６か月継続勤務した場合→　　　　日

วนลาพกรอนประจำาป ในกรณททำางานตอเนองครบ 6 เดอน →　 วน　　　　　　　　　　　　継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□　有　　　　□　無）　→　　　か月経過で　　　日

วนลาพกรอนประจำาปในกรณททำางานตอเนองยงไมครบ 6 เดอน ( □ ม □ ไมม)　 → ทำางานครบ เดอน ไดวนหยด วน

　２．その他の休暇　　　有給（　　　　　　　　　　　）　　無給（　　　　　　　　　　　）

วนลาอนๆ　　 　ลาแบบไดรบคาจาง (　 　　　　 )　　ลาแบบไมไดรบคาจาง (　　 　　 )　 ３．一時帰国休暇　　　乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとす

る。

วนลากลบประเทศชวคราว ในกรณทผรบจางตองการกลบประเทศชวคราว ใหลาหยดเทาทจำาเปนภายในจำานวนวนลาในขอ 1 หรอ 2 ดานบน

　○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

○ รายละเอยดอยในขอบงคบการปฏบตงานขอท ถงขอท , ขอท ถงขอทⅦ．賃金 คาจาง

１．基本賃金　　　□　月給（　　　　　　　円）　　□　日給（　　　　　　　円）　　□　時間給（　　　　　　　円）

คาจางพ5นฐาน　 รายเดอน (　　　　 เยน)　 รายวน (　　　 เยน)　　 รายชวโมง (　　 　เยน)

　※詳細は別紙のとおり *รายละเอยดตามเอกสารแนบ２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）

เงนชวยเหลอตางๆ (ไมรวมคาจางทเพมข5นในสวนของการทำางานนอกเวลา)　　　　　（　　　　　　　手当，　　　　　　　手当，　　　　　　　手当）

(เงนชวยเหลอคา　　　　　, เงนชวยเหลอคา　　　 　　, เงนชวยเหลอคา　　　　　　)　※詳細は別紙のとおり *รายละเอยดตามเอกสารแนบ

　３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率

อตราคาจางทเพมข5น ซงจะจายใหในกรณทำางานนอกเวลาการทำางาน ทำางานในวนหยด หรอการทำางานชวงเวลากลางดก　　(1) 所定時間外　　法定超月 60 時間以内　　（　　　　　）％

นอกเวลาการทำางาน ไมเกน 60 ชวโมงตอเดอนตามกฎหมาย (　 ) %　　　　　　　　　　　法定超月 60 時間超　　　（　　　　　）％

เกน 60 ชวโมงตอเดอนตามกฎหมาย (　 ) %　　　　　　　　　　　所定超　　　　　　　　　（　　　　　）％

เกนกวาทกำาหนด (　 ) %　　(2) 休日　　　　　法定休日　　　（　　　　　）％，　　法定外休日　　　（　　　　　）％

วนหยด　　 วนหยดตามกฎหมาย (　 ) %, วนหยดทกฎหมายไมไดกำาหนด (　　 ) %

　　(3) 深夜　　　　　（　　　　　）％ชวงเวลากลางดก ( ) %

　４．賃金締切日　　　□　毎月　　　日，　□　毎月　　　日วนตดรอบคาจาง 　 ทกวน 　　ของเดอน, ทกวน　 　ของเดอน

　５．賃金支払日　　　□　毎月　　　日，　□　毎月　　　日วนจายคาจาง 　　 ทกวน 　　ของเดอน, ทกวน　 　ของเดอน

　６．賃金支払方法　　□　口座振込　　　　□　通貨払วธการจายคาจาง โอนเขาธนาคาร จายเปนเงนสด

　７．労使協定に基づく賃金支払時の控除　 　□　無　　　　□　有

การหกเงนตอนจายคาจางตามขอตกลงการบรหารจดการแรงงาน ไมหก หก　　※詳細は別紙のとおり *รายละเอยดตามเอกสารแนบ　８．昇給　　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

การข5นเงนเดอน ม (ระยะเวลา, จำานวนเงน ฯลฯ

), ไมม　９．賞与　　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

โบนส　　　　　 ม (ระยะเวลา, จำานวนเงน ฯลฯ ), ไมม

　10．退職金　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

เงนชดเชยกรณทใหเมอออกจากงาน ม (ระยะเวลา, จำานวนเงน ฯลฯ ), ไมม

　11. 休業手当　　　　□　有（率　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）เงนชดเชยกรณทบรษทหยดดำาเนนการ　ม (สดสวน　　　　　　 　　　　　　　　　　 ) Ⅷ．退職に関する事項 รายการทเกยวของกบการลาออก　１．自己都合退職の手続（退職する　　　　日前に社長・工場長等に届けること）

ข5นตอนสำาหรบการลาออกดวยเหตผลสวนตว (ตองยนใหประธานบรษท / ผจดการโรงงาน ลวงหนาเปนเวลา　　วนกอนลาออก)

　２．解雇の事由及び手続 เหตผลและข5นตอนการเลกจาง　　　解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも 30 日前に予告をするか，又は 30 日分以上の平均賃金を支

払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

ในการเลกจาง เฉพาะในกรณทมเหตอนหลกเลยงไมได อยางนอยทสดตองแจงลวงหนา 30 วน หรอเลกจางโดยจายคาจางเฉลยของระยะเวลาต5งแต 30 วนข5นไป ในกรณของการเลกจางดวยเหตอนเนองมาจากความบกพรองของแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาต เมอไดรบการอนมตจากผอำานวยการกองกำากบดแลมาตรฐานแรงงานทมอำานาจสงการ สามารถเลกจางไดทนทโดยไมตองมการแจงลวงหนา และไมจำาเปนตองจายคาจางเฉลย

○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

○ รายละเอยดอยในขอบงคบการปฏบตงานขอท ถงขอท , ขอท ถงขอท

Ⅸ．その他 อนๆ１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□　厚生年金　，□　健康保険　，□　雇用保険　，□　労災保険　，

□　国民年金　，□　国民健康保険　，□　その他（　　　　））

สถานะเงอนไขประกนสงคมและประกนแรงงาน (□ เงนบำานาญสวสดการ □ประกนสขภาพ □ ประกนการจางงาน □ประกนอบตเหตในการทำางาน

□ เงนบำานาญของรฐ □ ประกนสขภาพของรฐ □ อนๆ ( ))２．雇入れ時の健康診断　　　　　　　　年　　　　　月

การตรวจสขภาพเมอรบเขาทำางาน　　 　　ป　　　　 เดอน　３．初回の定期健康診断　　　　　　　　年　　　　　月　（その後　　　　　ごとに実施）

การตรวจสขภาพประจำาระยะเวลาในคร5งแรก ป　　 　　เดอน (หลงจากน5น ใหตรวจทกๆ )　　　　

４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担すると

ともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。

เมอผรบจางกลบไปยงประเทศของตนหลงสญญาฉบบน5ส5นสดลง หากผรบจางไมสามารถรบผดชอบคาเดนทางกลบประเทศได ผวาจางจะเปนผรบผดชอบในคาเดนทางดงกลาว พรอมท5งดำาเนนมาตรการทจำาเปนเพอใหกลบไปยงประเทศของตนไดอยางราบรน

受取人（署名）

ผรบ (ลายมอชอ)

参考様式第１－６号　別紙แบบฟอรมอางองเลขท 1-6 เอกสารแนบ

賃 金 の 支 払การจายคาจาง

１．基本賃金 คาจางพ5นฐาน　　□　月給（　　　　　円）　□　日給（　　　　　円）　□　時間給（　　　　　円）

รายเดอน (　　 　　เยน)　　 รายวน (　 　　　 เยน)　　 รายชวโมง ( เยน)

※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（　　　　　　円）

ในกรณคาจางรายเดอนและรายวน คาจางตอ 1 ชวโมงคดเปนเงน (　 　　　เยน)※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（　　　　　　円）

ในกรณคาจางรายวนและรายชวโมง คาจางตอ 1 เดอนคดเปนเงน (　 　　　เยน)

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）

จำานวนเงนชวยเหลอตางๆ และวธการคำานวณ (ไมรวมคาจางทเพมข5นจากการทำางานนอกเวลา)

　　(a) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　）

(เงนชวยเหลอคา　　 เยน / วธคำานวณ : 　 )　　(b) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　）

(เงนชวยเหลอคา　　 เยน / วธคำานวณ : 　 )　　(c) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　）

(เงนชวยเหลอคา　　 เยน / วธคำานวณ : 　 )　　(d) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　）

(เงนชวยเหลอคา　　 เยน / วธคำานวณ : 　 )

３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）　　　　　　 　　　約　　　　　　　　　円（合

計）

จ ำา น ว น เ ง น ร ว ม ท จ า ย ใ ห ต อ 1 เ ด อ น (1 + 2) ประมาณ 　　 เยน ( รวมท5งหมด )

４．賃金支払時に控除する項目　รายการทหกออกในเวลาจายคาจาง　　

　　(a) 税　　　金　　　　　 （約　　　　　　円）

ภาษ　　　　 　 (ประมาณ　　　 　เยน)　　(b) 社会保険料　　　　　 （約　　　　　　円）

คาประกนสงคม　 　 (ประมาณ　　　 　เยน)　　(c) 雇用保険料　　　　　 （約　　　　　　円）

คาประกนการจางงาน　 (ประมาณ　　　 　เยน)　　(d) 食　　　費　　　　 　 （約　　　　　　円）

คาอาหาร 　　 　 (ประมาณ　　　 　เยน)　　(e) 居　住　費　　　　　 （約　　　　　　円）

คาทพก 　　 　 (ประมาณ　　　 　เยน)　　(f) その他 （水道光熱費） （約　　　　　　円）

อนๆ (คานำ5าไฟแกส) 　　 (ประมาณ　　　 　เยน)　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

( ) (ประมาณ　　　 　เยน)

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

( ) (ประมาณ　　　 　เยน)

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

( ) (ประมาณ　　　 　เยน)

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

( ) (ประมาณ　　　 　เยน)

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

( ) (ประมาณ　　　 　เยน)

控除する金額　　約　　　　　　　　　円（合計）

จำานวนเงนทหก　　ประมาณ 　 　 เยน ( รวมท5งหมด ) 　　

５．手取り支給額（３－４）　　　　　　　　　　　 約　　　　　　　　　円（合計）

จ ำา น ว น เ ง น ท จ า ย จ ร ง (3 - 4) ประมาณ 　　 เยน ( รวมท5งหมด )

※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。

* สำาหรบกรณไมมการขาดงาน ฯลฯ และไมรวมเงนพเศษของคาทำางานนอกเวลา

参考様式第１－７号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　แบบฟอรมอางองเลขท 1-7

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書

หนงสอรบรองการเขารบการแนะแนวกอนเขาทำางาน

１　私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２　私が日本において行うことができる活動の内容

３　私の入国に当たっての手続に関する事項

４　私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する

者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目の

いかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約

金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，か

つ，締結させないことが見込まれること

５　私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関し

て自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間

で合意している必要があること

６　私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしているこ

と

７　私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要

があることとなっていること

８　私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９　私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制がある

ことについて，

ขาพเจาไดรบการอธบายเกยวกบ1. เน5อหาของงานทขาพเจาจะตองปฏบตตาม และเรองทเกยวกบคาตอบแทนและเงอนไข

การวาจางอนๆ2. เน5อหาของกจกรรมทขาพเจาสามารถกระทำาไดในประเทศญปน3. เรองเกยวกบข5นตอนในการเขาประเทศญปน4. เรองทขาพเจาหรอคสมรสของขาพเจา ทายาทโดยตรงหรอญาตทอาศยอยดวยกน หรอ

บคคลอนๆ ทมความสมพนธทางสงคมกบขาพเจาอยางใกลชดจะตองไมทำาสญญาทเกยวของกบกจกรรมทขาพเจากระทำาในประเทศญปนภายใตสญญาการวาจางแรงงานเฉพาะทาง ซงทำาใหถกควบคมจดการเงนหรอทรพยสนอนๆ และไมทำาสญญาทกำาหนดใหตองจายคาปรบหากไมสามารถปฏบตตามสญญาวาจางแรงงานเฉพาะทางได หรอสญญาอนๆ ทกำาหนดใหมการเคลอนยายเงนหรอทรพยสนอนๆ โดยมชอบ ไมวาจะมการเรยกเกบเงนประกนหรอทมลกษณะเดยวกนในชออนหรอไม และขาพเจาจะตองไมทำาสญญาเชนวาน 5นในอนาคตดวย

5. เรองทขาพเจาตองเขาใจในเน5อหาและจำานวนเงนน5นเปนอยางด ในกรณทมการยนขอทำาสญญาวาจางแรงงานเฉพาะทางผานตวกลาง หรอมการจายคาใชจายใหกบองคกรของประเทศของตนหรอองคกรอนๆ ในการเตรยมการเพอดำาเนนกจกรรมสำาหรบแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาตท 1 ในประเทศของตนหรอในทอนๆ และตองมการตกลงกบทางองคกรดงกลาวดวย

6. เรองทจะไมมการใหขาพเจารบผดชอบในคาใชจายทจำาเปนสำาหรบชวยเหลอขาพเจา ไมวาจะเปนโดยทางตรงหรอทางออม

7. เรองทองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกดจะตองดำาเนนการรบสงขาพเจาททาเรอหรอสนามบนในตอนทขาพเจาเขามายงประเทศญปน

8. เรองทจะมการชวยเหลอสนบสนนในการจดหาทอยอาศยทเหมาะสมใหแกขาพเจา9. เรองทมระบบรบคำารองเรยนหรอคำาขอปรกษาทเกยวกบชวตการทำางาน ชวตประจำาวน

หรอการใชชวตในสงคมของขาพเจาใน

　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

วนท เดอน ป ต 5งแตเวลา นาฬกา นาท

ถงเวลา นาฬกา นาท

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

วนท เดอน ป ต 5งแตเวลา นาฬกา นาท

ถงเวลา นาฬกา นาท

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

วนท เดอน ป ต 5งแตเวลา นาฬกา นาท

ถงเวลา นาฬกา นาท

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称

โดยชอ-นามสกลหรอชอขององคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกด (หรอองคกรทใหการชวยเหลอทมการจดทะเบยน)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

説明者の氏名

ชอ-นามสกลผอธบาย

から説明を受け，内容を十分に理解しました。

また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしてお

らず，また，将来にわたりしません。

และขาพเจาไดเขาใจเน5อหาดงกลาวเปนอยางดแลวท5งน5 ในสวนของขอ 4 ปจจบนขาพเจา คสมรสและบคคลอนๆ ทเกยวของกบขาพเจา ไมไดม

การทำาสญญาทเกยวกบคาปรบเนองจากไมสามารถปฏบตตามสญญา ฯลฯ และการจายเงนคำ5าประกน ฯลฯ และจะไมมการทำาสญญาดงกลาวในอนาคตอกดวย

特定技能外国人の署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

ลายมอชอแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาต 　　　　 　 วนท 　เดอน　　ป

参考様式第１－１０号แบบฟอรมอางองเลขท 1-10

技 能移転に係る 申 告 書

คำาขอเกยวกบการโอนยายทกษะความร

○　申告者 ผยนขอ氏 名ชอ-นามสกล性 別　　男性　・　女性เพศ ชาย หญง生 年 月 日วนเดอนปเกด国籍・地域สญชาต เขตพ5นท

　下記の事項を申告します。

ขอแจงเกยวกบเรองดงตอไปน5

記

เรอง私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際

協力の推進であることを理解しています。

ขาพเจาเขาใจดวาวตถประสงคของระบบการฝกปฏบตงานดานเทคนคในญปน คอ เพอสงเสรมความรวมมอระหวางประเทศ โดยการโอนยายทกษะความร ฯลฯ ไปยงเขตพ5นทตางๆ เชน เขตพ5นทกำาลงพฒนา

私は，私の本国である　　　　　　　　では修得等が困難である　　　　　　　　に係る技

能等について修得等をし，技能実習を修了しました。

ในประเทศ____________________ของขาพเจา ขาพเจาไดเรยนรเกยวกบทกษะความรในดาน____________________ซงสามารถเรยนรไดยาก และไดสำาเรจการฝกอบรมดานเทคนคเปนทเรยบรอยแลว

そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達した　　　　　　　　　に係る技能，

技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。

ดงน5น หลงจากน5 ขาพเจาคดทจะโอนยายทกษะ เทคนค หรอความรทเกยว

กบ____________________ซงขาพเจาไดเรยนร ฝกฝนจนเชยวชาญ หรอมความชำานาญ จากประเทศญปนไปยงประเทศของขาพเจา

上記の記載内容は，事実と相違ありません。ขอรบรองวา เน5อหาขางตนเปนความจรงและไมผดพลาดทกประการ

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

ป เดอน วน

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申告者の署名　　　　　　　　　　　　　　　

参考様式第１－１６号แบบฟอรมอางองเลขท 1-16　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

雇 用 の経緯に係る説明 書

หนงสอแจงความเปนมาในการจางงาน

特定技能外国人　　　　　　　　　　　　　　　との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用

の経緯は以下のとおりです。ความเปนมาในการจางงานจนเกดเปนสญญาการจางแรงงานเฉพาะทางระหวางแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาต

เปนไปดงตอไปน5

１　職業紹介事業者（国内）ผประกอบการจดหางาน (ในประเทศญปน)

１　あっせんの有無มการเจรจาหรอไม

□　有　　　　　　　　　　　□　無ม ไมม

２　許可・届出受理番号

（受理受付年月日）เลขทใบอนญาตหรอเลขทรบการยนขอ(วนเดอนปทรบการยนขอ)

－　 －　　　　　　（　 　年　 　月　 　日）ป เดอน วน

３　職業紹介事業者の区分ประเภทของผประกอบการจดหางาน

□　有料職業紹介事業者　　　　□　無料職業紹介事業者ผประกอบการจดหางานทเกบคาบรการ ผประกอบการจดหางานทไมเกบคาบรการ

４　職業紹介事業者の氏名ชอ-นามสกลของผประกอบการจดหางาน

５　職業紹介事業者の住所

（電話番号）ทอยของผประกอบการจดหางาน(หมายเลขโทรศพท)

〒　　　－　รหสไปรษณย　　

（電話番号　　　－　　　　－　　　　）หมายเลขโทรศพท

６　職業紹介事業者へ支払った費用คาใชจายทช ำาระใหกบผประกอบการจดหา

งาน

求職者

（申請人）ผหางาน(ผยนขอ)

額จำานวน

เงน

　 　 　 　 　 　 （

円）

เยน

名目ชอ

รายการ

　

としてเปนคา

求人者（特定技能所属機関）

ผหาแรงงาน(องคกรทแรงงานเฉพาะทาง

สงกด)

額จำานวน

เงน

　 　 　 　 　 　 （

円）

เยน

名目ชอ

รายการ

　

としてเปนคา

（注意）

(หมายเหต)１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

หากทำาเครองหมายถกท ไมม ในชองท “ ” 1 ไมจำาเปนตองกรอกต5งแตชองท 2 เปนตนไป２　２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当す

る情報を記入すること。また，併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。

ในชองท 2 ถง 5 ใหระบขอมลเกยวกบผประกอบการจดหางานทเกยวของ โดยดจาก เวบไซตรวมบรการดานบคลากร ในเวบไซตของสำานกงาน“ ”ความมนคงดานการจางงาน กระทรวงสาธารณสข แรงงาน และสวสดการ รวมท 5งแนบสำาเนาหนาทระบขอมลดงกลาวดวย

３　６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った

場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

ในชองท 6 ใหระบจำานวนเงนและชอรายการคาใชจายทผหางานและผหาแรงงานไดชำาระใหกบผประกอบการจดหางาน ท5งน5 ในกรณทผหางานและผหาแรงงานไดชำาระคาใชจายเปนเงนสกลอนนอกจากเงนเยน ใหระบจำานวนเงนทชำาระเปนสกลเงนดงกลาวพรอมกบจำานวนเงนทคำานวณเปนเงนเยน

４　職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

หากมหนงสอสญญาททำากบผประกอบการจดหางาน ใหแนบสำาเนามาดวย

２　取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）

องคกรทรบชวงตอ (นอกประเทศญปน) (กรอกเฉพาะในกรณททำาเครองหมายถกท ม ในชองท “ ” 1)

１ 取次ぎの有無มการรบชวงตอหรอไม

□　有　　　　　　　　　　　□無ม ไมม

２ 氏名又は名称ชอ-นามสกลหรอชอองคกร

３ 所在国ประเทศทต 5ง

４ 所在地สถานทต 5ง （電話番号　　　－　　　　－　　　　）

หมายเลขโทรศพท

５ 取次機関へ支払った費用คาใชจายทชำาระใหกบองคกรทรบชวงตอ

求職者

（申請人）ผหางาน(ผยนขอ)

額จำานวนเงน

　 　 　 　 　 　 　 　 （

円） เยน

名目ชอรายการ

　

としてเปนคา

求人者（特定技能所属機関）

ผหาแรงงาน(องคกรทแรงงานเฉพาะทาง

สงกด)

額จำานวนเงน

　 　 　 　 　 　 　 　 （

円） เยน

名目ชอรายการ として

เปนคา（注意）

(หมายเหต)１　取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行

う者をいう。

องคกรทรบชวงตอ หมายถง ผทรบชวงขอมลทเกยวกบผหางาน ฯลฯ จากผประกอบการจดหางาน เมอผประกอบการจดหางานไดทำาการเจรจากบผหางานตามทไดเจรจากบผหาแรงงาน

２　１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

หากทำาเครองหมายถกท ไมม ในชองท “ ” 1 ไมจำาเปนตองกรอกต5งแตชองท 2 เปนตนไป３　５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支

払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

ในชองท 5 ใหระบจำานวนเงนและชอรายการคาใชจายทผหางานและผหาแรงงานไดชำาระใหกบองคกรทรบชวงตอ ท5งน5 ในกรณทผหางานและผหาแรงงานไดชำาระคาใชจายเปนเงนสกลอนนอกจากเงนเยน ใหระบจำานวนเงนทชำาระเปนสกลเงนดงกลาวพรอมกบจำานวนเงนทคำานวณเปนเงนเยน

４　取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

หากมหนงสอสญญาททำากบองคกรทรบชวงตอ ใหแนบสำาเนามาดวย

３　事前ガイダンスの実施

การดำาเนนการแนะแนวกอนเขาทำางาน

第１号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無มการดำาเนนการตามทกำาหนดในแผนชวยเหลอแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาตท 1 หรอไม

有　・　無

ม ・ ไมม

以上の１から３までの内容について相違ありません。なお，求職者（申請人）が在留資格「特定技能」の活動を行うことに関連して保証金，違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取るなどして確認しています。รายละเอยดต5งแต 1 ถง 3 ขางตนถกตองทกประการ อนง จะทำาการตรวจสอบวาไมไดมการเรยกเกบคาใชจายทไมเหมาะสม เชน เงนคำ5าประกน เงนคาปรบ ฯลฯ ทเกยวของกบการดำาเนนกจกรรมภายใตสถานภาพการพำานก แรงงานเฉพาะทาง ของผหางาน“ ” (ผยนขอ) โดยการสอบถามจากเจาตว

作成年月日：　　　　年　　　月　　　日วนเดอนปทจดทำา ป เดอน วน

特定技能所属機関の氏名又は名称　ชอ-นามสกลหรอชอองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกด

作成責任者の氏名及び役職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ชอ-นามสกลและตำาแหนงของผรบผดชอบในการจดทำา

４　求職者（申請人）が自国等の機関に支払った費用

คาใชจายทผหางาน (ผยนขอ) ไดชำาระใหแกองคกรของประเทศของตน ฯลฯ

支払先機関の名称ชอขององคกรทไดชำาระ

เงนให

名目ชอรายการ

支払年月日วนเดอนปทชำาระ

支払金額จำานวนเงนทชำาระ

１　　年　月　日ป เดอน วน

（　　　　　円）（　　　　　เยน）

２　　年　月　日ป เดอน วน

（　　　　　円）（　　　　　เยน）

３　　年　月　日ป เดอน วน

（　　　　　円）（　　　　　เยน）

４　　年　月　日ป เดอน วน

（　　　　　円）（　　　　　เยน）

５　　年　月　日ป เดอน วน

（　　　　　円）（　　　　　เยน）

計

（　　　　　円）รวม

（　　　　　เยน）

（注意）

１　自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。

２　支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。

３　名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。

(หมายเหต)

1 องคกรของประเทศของตน ฯลฯ หมายถงองคกรท5งหมดทเกยวของในการยนขอทำาสญญาการวาจางแรงงานเฉพาะทาง หรอการเตรยมการเพอดำาเนนกจกรรม

โดยไมไดมการจำากดเปาหมายเฉพาะพเศษ

2 จำานวนเงนทชำาระใหเขยนเปนสกลเงนในทองถนหรอดอลลารสหรฐฯ และเขยนจำานวนเงนทแปลงเปนเงนเยนภายในวงเลบ

3 ชอรายการใหเขยนตามชอรายการทแสดงใหผยนขอรบทราบ

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。

เกยวกบการยนขอทำาสญญาวาจางแรงงานเฉพาะทาง หรอการเตรยมการเพอดำาเนนกจกรรมทเกยวเนองกบสถานภาพการพำานก แรงงานเฉพาะทาง ไดทำาความเขาใจเปนอยางดเกยวกบจำานวนคาใช“ ”จายและรายละเอยดของคาใชจายดงกลาวขางตนแลวจงชำาระเงนใหกบองคกรของประเทศของตน ฯลฯ และไมไดถกเรยกเกบคาใชจายอนใดนอกเหนอจากคาใชจายขางตน

申 請 人 の 署 名 　 　 　 　 ชอแผนกของผยนขอ

参考様式第１－１７号แบบฟอรมอางองเลขท 1-17

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書แผนการชวยเหลอแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาตท 1

作成日：　　　　年　　　月　　　日　　　วนทจดทำา:　 　　ป　　เดอน　 วน

Ⅰ　支援対象者

I ผรบการชวยเหลอ

１　氏 名

ชอ-นามสกล（ほか　　　名）

บคคลอนอก คน２　性 　 別

เพศ男　・　女

ชาย หญง

３　生 年 月 日

วนเดอนปเกด　　　　　　年　　　　月　　　　日

ป เดอน วน

４　国籍・地域

ส ญ ช า ต เขตพ5นท

Ⅱ　特定技能所属機関

（ふりがな）(ตวอกษรภาษาญปน)１　氏名又は名称

ช อ -นามสกล หร อ ช อองคกร

２　住 所

ทอย〒　　　－รหสไปรษณย

（電話　　　－　　　－　　　　）

โทรศพท

３　支援業務を行う事務所の所在地（ ２ と 異 な る 場 合 に 記入）สถานทต 5งของสำานกงานทดำาเนนการใหการชวยเหลอ(กรณากรอกหากทอยเปนคนละทกบขอ 2)

〒　　　－รหสไปรษณย

（電話　　　－　　　－　　　　）

โทรศพท

４　支援業務を行う体制の概要

รายละเอ ยดเก ยวก บระบบงานด านการช วยเหลอ

支 援 責 任 者

ผรบผดชอบดานการชวยเหลอ

（ふりがな）

(ตวอกษรภาษาญปน)

氏　　名ชอ-นามสกล

役　　職

ตำาแหนง

支援を行ってい る１号特定技能外国人数

จำานวนแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาตท 1 ซงกำาลง

ใหการชวยเหลออย

名

คน

支援の中立性を確保していることの有無支援責任者及び支援担当者が，支援対象者と異なる部署の職員であるなど，当該

対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また，異なる部署であって

も，当該対象者に指揮命令をし得る立場にないこと

มการรบประกนวามความเปนกลางในการใหความชวยเหลอหรอไมผรบผดชอบดานการชวยเหลอและผมหนาทในการชวยเหลอตองเปนผทไมมอำานาจบงคบบญชาผรบการชวยเหลอดงกลาว เชน บคลากรทอยตางแผนกกบผรบการชวยเหลอ และตองไมอยในฐานะทสามารถบงคบบญชาผรบการชวยเหลอดงกลาว แมจะอยตางแผนกกน

有　　　　　　無

ม ไมม

支 援 担 当 者 数จำานวนผมหนาทมนการชวย

เหลอ

名คน

Ⅲ　登録支援機関

１　登 録 番 号เลขทจดทะเบยน

登　－

ทะเบยน

２　登録年月日

วนเด อนป ท จดทะเบยน

年　　月　　日

ป เดอน วน

３　支援業務を開始する予定年月日

วนเด อนป ท จ ะ เร มดำาเนนการชวยเหลอ

年　　月　　日

ป เดอน วน

（ふりがな）(ต วอ กษรภาษาญปน)４　氏名又は名称

ช อ-นามสกล หรอ ชอองคกร

５　住 所

ทอย

〒　　　－รหสไปรษณย

（電話　　　－　　　－　　　　）โทรศพท

法人の場合

กรณทเปนนตบคคล

（ふりがな）(ตวอกษรภาษาญปน)６　代表者の氏名

ชอ-นามสกลของตวแทน

７　支援を行う事務所の所在地

ส ถ า น ท ต 5ง ข อ งส ำาน กงานท ให ก ารช วยเหลอ

〒　　　－　　รหสไปรษณย

（電話　　　－　　　－　　　　）โทรศพท

８　支援業務を行う体制の概要

รายละเอ ยดเก ยวก บระบบงานด านการช วย

支 援 責 任 者ผรบผดชอบดานการชวยเหลอ

（ふりがな）

(ตวอกษรภาษาญปน)

氏　　名ชอ-นามสกล

役　　職

ตำาแหนง

เหลอ

支援を行ってい る１号特定技能外国人数

จำานวนแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาตท 1 ซงกำาลงใหการชวยเหลอ

อย

名

คน

支援の適正性を確保していることの有無・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、特

定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去５年

以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと

・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しない

こと

มการรบประกนวามความสมเหตสมผลในการใหความชวยเหลอหรอไม・ผรบผดชอบดานการชวยเหลอจะตองไมใชคสมรสของผบรหารองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกด, ญาตทนบลำาดบจากตนข5นไป 2 ลำาดบและนบลงมา 2 ลำาดบ, บคคลทมความสมพนธใกลชดในชวตทางสงคมกบผบรหารองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกด, ผบรหารหรอบคลากรขององคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกดทดำารงตำาแหนงภายใน 5 ปทผานมา・ผรบผดชอบดานการชวยเหลอและผมหนาทในการชวยเหลอจะตองไมเขาขายในสาเหตของการปฏเสธการลงทะเบยนขององคกรทใหการชวยเหลอทไดจดทะเบยนแลว

有　　　　　　無

ม ไมม

支 援 担 当 者 数จำานวนผมหนาทในการชวยเหลอ

名

คน

Ⅳ　支援内容

１　

事前ガイダンスの提供

ア　

情報提供内容等

支援内容เน5อหาในการชวยเหลอ

実施予定

แผนในการดำาเนนการ

委託の有　無

มการจางวานภายนอกหรอไม

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผมหนาทในการชวยเหลอหรอผทมหนาทดำาเนนการจากงานทไดรบการจางวาน

実施方法

（該当するもの全てにチェック）

วธการดำาเนนการ(ใหใสเครองหมายถกทกขอท

ดำาเนนการ)氏名

（役職）

ชอ-นามสกล(ตำาแหนง)

住所

（委託を受けた場合のみ）

ทอย(เฉพาะกรณทไดรบการจาง

วาน)

ａ．従事する業務の内容，報酬の

額その他の労働条件に関する事項

เรองเกยวกบเน5อหาของงาน

ทตองปฏบตตาม คาตอบแทน

และเงอนไขการวาจางอนๆ

□有 ม

（　　　　　　　　

　）

□無 ไมม

（　　　　　　　　

　）

有・無

ม ไมม〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉

(ในกรณทแตกตางกบแตละเน5อหาในการชวยเหลอ กรณาเขยนอธบายดานลางน5ใหทราบโดย

〈支援内容ごとに

異なる場合にはそ

れがわかるように

以下記載〉

(ในกรณทแตกตาง

กบแตละเน5อหาใน

ก า ร ช ว ย เ ห ล อ

กรณาเขยนอธบาย

ดานลางน5ใหทราบ

โดยกระจาง)

〒　　　－

รหสไปรษณย

〈支援内容ごとに異なる場合には

それがわかるように以下記載〉

(ในกรณทแตกตางกบแตละเน5อหา

ในการชวยเหล อ กร ณา เข ยน

อธบายด านล างน 5ใหทราบโดย

กระจาง)

□　対面

กระทำาตอหนา

□　テレビ電話装置

ผานเครองอปกรณโทรศพทท

มจอภาพ

□ 　 そ の 他 （

　）

อนๆ

〈支援内容ごとに異なる場合にはそ

れがわかるように以下記載〉

ｂ．本邦において行うことができ

る活動の内容

เ น 5อ ห า ข อ ง ก จ ก ร ร ม ท

สามารถท ำา ได ในประ เทศ

ญปน

ｃ．入国に当たっての手続に関す

る事項

เร องเก ยวก บข 5นตอนในการเขาประเทศญปน

กระจาง)(ในกรณทแตกตางกบแตละเน5อหาใน

การชวยเหลอ กรณาเขยนอธบาย

ดานลางน5ใหทราบโดยกระจาง)

ｄ．保証金の徴収，契約の不履行

についての違約金契約等の締結

の禁止

เร องการหามการเรยกเกบ

เงนประกน หรอการหามทำา

สญญาทกำาหนดใหตองจาย

คาปรบหากไมสามารถปฏบต

ตามสญญาได

ｅ．入国の準備に関し外国の機関

に支払った費用について，当該

費用の額及び内訳を十分に理解

して支払わなければならないこ

と

เรองทตองเขาใจในเน5อหาและ

จำานวนเงนคาใชจายทมการ

จ า ย ใ ห ก บ อ ง ค ก ร ข อ ง

ประเทศนอกประเทศญปน

ในการเตรยมการเพ อเขา

ม า ย ง ป ร ะ เ ท ศ ญ ป น เ ป น

อยางด และจะตองชำาระคาใช

จายน5น

ｆ．支援に要する費用を負担させ

ないこととしていること

เร องทไมตองรบผดชอบใน

คาใชจายทจำาเปนสำาหรบการ

ชวยเหลอ

ｇ．入国する際の送迎に関する支

援の内容

เน5อหาเกยวกบการรบสง

เม อตอนเขามาในประเทศ

ญปน

ｈ．住居の確保に関する支援の内

容

เน5อหาเกยวกบการชวยเหลอ

ในการจดหาทพกอาศย

ｉ．相談・苦情の対応に関する内

容

เน 5อหาเก ยวก บการใหค ำา

ปรกษาและรบฟงคำารองเรยน

ｊ．特定技能所属機関等の支援担

当者氏名及び連絡先

ช อ-นามสกลและสถานท

ตดตอของผท มหนาทชวย

เหลอขององคกรทแรงงาน

เฉพาะทางสงกด ฯลฯ

（自由記 入 ） (เ ข ย น ไ ด ต า ม

อธยาศย)

□有 ม

□無 ไมม

有・無

ม ไมม

イ　実施言語

(2) ภาษาทใชในการดำาเนนการ語　　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名　　　　　　　　　　　　　

ภาษา (กรณทมลามซงไมใชผมหนาทในการชวยเหลอ) ชอและสงกดของลาม

ウ　実施予定時間

(3) เวลาท คาดวาจะใชในการ

ดำาเนนการ

合計　　　　　　　時間

รวม ชวโมง

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

２　

出入国する際の送迎

支援内容เน5อหาในการชวยเหลอ

実施予定แผนในการดำาเนน

การ

委託の有　無

มการจางวาน

ภายนอกหรอไม

支援担当者又は委託を受けた実施担当者ผมหนาทในการชวยเหลอหรอผทมหนาทดำาเนนการจาก

งานทไดรบการจางวาน

実施方法

（該当するもの全てにチェック）

วธการดำาเนนการ

(ใหใสเครองหมายถกทกขอท

ดำาเนนการ)

氏名（役職）

ชอ-นามสกล(ตำาแหนง)

住所

（委託を受けた場合のみ）

ทอย(เฉพาะกรณทไดรบการจาง

วาน)

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能

所属機関又は住居までの送迎

การมารบเมอมาถง เชน ทสนามบน และการสงไปยงองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกดหรอไปยงทพกอาศย

□ 有 （

）

ม

□ 無 （

）

ไมม

有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย□　出迎え空港等 สนามบน ฯลฯ

ทมารบ

（　　　　　　　　　空港）

สนามบน

□ 　 送 迎 方 法 （

　）

วธการรบสง

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び

保安検査場入場までの出国手続の

補助

การรบสงไปยงสนามบนทจะ

ใชออกจากประเทศญปน และ

การชวยเหลอในข5นตอนการ

ออกจากประเทศญปนจนถง

บรเวณทมการตรวจสอบความ

ปลอดภย

□有（契約終了後適宜実

施）

ม (ดำาเนนการอยาง

เหมาะสมหลงหมด

สญญา)

□ 無 （

）

ไมม

有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

□　出国予定空港等สนามบนท จะ ใชออกจาก

ประเทศญปน

　 （ 　 　 　 　 　 　 　 　 空 港 ／ 未定） สนาม

บน/ยงไมไดกำาหนด

□ 送 迎 方 法 （

）

วธการรบสง

（ 自 由 記 入 ） (เ ข ย น ไ ด ต า ม

อธยาศย)

□有 ม

□無 ไมม

有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

３　

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援

ア　

適切な住居の確保に係る支援

支援内容เน5อหาในการชวยเหลอ

実施予定

แผนในการดำาเนน

การ

委託の有　無

มการจางวาน

ภายนอกหรอไม

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผมหนาทในการชวยเหลอหรอผทมหนาทดำาเนนการจาก

งานทไดรบการจางวาน実施方法

（該当するもの全てにチェック）

วธการดำาเนนการ

(ใหใสเครองหมายถกทกขอท

ดำาเนนการ)

氏名（役職）

ชอ-นามสกล

(ตำาแหนง)

住所

（委託を受けた場合のみ）

ทอย

(เฉพาะกรณทไดรบการจาง

วาน)

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件

の情報を 提 供 し，必要に応じて

住宅確保に係る手続に同行し，

住居探しの補助を行う。また，

賃貸借契約の締結時に連帯保証

人が必要な場合に，適当な連帯

保証人がいないときは，支援対

象者の連帯保証人となる又は利

用可能な家賃債務保証業者を確

保し自らが緊急連絡先となる

ใหขอมลเกยวกบบรษทนาย

หนาในการเชาอสงหารมทรพย

และขอมลเกยวกบบานเชา ดำาเนน

ข5นตอนการไดทพกอาศยรวมกน

□ 有 （

）

ม

□ 無 （

）

ไมม

有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

และใหความชวยเหลอในการหา

ทพก หากจำาเปน และในกรณท

จำาเปนตองมผคำ5าประกนในการทำา

สญญาเชา หากไมมผคำ5าประกนท

เหมาะสม จะเปนผคำ5าประกนใหกบ

ผทใหความชวยเหลอ หรอใช

บรษททคำ5าประกนคาเชาบานท

สามารถใชได แลวเปนผทรบการ

ตดตอฉกเฉน

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契

約を締結した上で，１号特定技

能外国人の合意の下，住居とし

て提供 する

เปนผเชาและทำาสญญาเชาเอง

และจดหาใหเปนทพกอาศย โดย

ไดรบความยนยอมจากแรงงาน

เฉพาะทางชาวตางชาตท 1

□ 有 （

）

ม

□ 無 （

）

ไมม

有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

ｃ．所有する社宅等を，１号特定

技能外国人の合意の下，当該外

国人に対して住居として 提 供 す

る

ใหบานพกพนกงาน ฯลฯ เปน

ทอยอาศยแกแรงงานเฉพาะทาง

ชาวตางชาตท 1 โดยไดรบความ

ยนยอมจากชาวตางชาตผน 5น

แลว

□ 有 （

）

ม

□ 無 （

）

ไมม

有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

（自由記入） (เขยนได ตาม

อธยาศย)

□有 ม

□無 ไมม

有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

３　

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に関する支援

（

続き）

ｄ　情報 提 供 する又は住居として

提 供 する住居の概要（確保予定

の場合を含む）

รายละเอยดของการใหขอมล

หรอทพกอาศยทจดหาไวให

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの

เปนทพกทจดหาใหต5งแตไดยนขออนญาตเปลยนสถานภาพในการพำานก (หรอไดยนขอใบรบรองสถานภาพการพำานก)

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの

เปนทพกทจดหาใหหลงจากทไดยนขออนญาตเปลยนสถานภาพในการพ ำานก (หรอไดยนขอใบรบรองสถานภาพการ

พำานก)

IV เน5อหาในการชวยเหลอ ( ตอ)3 การชวยเหลอใหมทพกทเหมาสม และการชวยเหลอเกยวกบสญ

ญาทจำาเปนในการใชชวต ( ตอ)

(รวมถงกรณทกำาลงจะหาทพก

ใหดวย)

居室の広さ　　　　　　　　　（同居人数計　　　　　　　人）

ความกวางของหอง จำานวนคนทพกดวยกนท5งหมด คน

□１人当たり 7.5㎡以上を確保

มพ5นทไมนอยกวา 7.5 ตารางเมตรตอคน　　　　寝室の広さ

ความกวางของหองนอน

　　　　　　　　　　　　　　　□１人当たり 4.5㎡以上を確保

　　　　　　　　　มพ5นทไมนอยกวา 4.5 ตารางเมตรตอคน

イ　

生活に必要な契約に係る支援

支援内容เน5อหาในการชวยเหลอ

実施予定

แผนในการดำาเนน

การ

委託の有　無

มการจางวานภายนอก

หรอไม

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผมหนาทในการชวยเหลอหรอผทมหนาทดำาเนนการจาก

งานทไดรบการจางวาน

実施方法

วธการดำาเนนการ氏名（役職）

ชอ-นามสกล

(ตำาแหนง)

住所

（委託を受けた場合のみ）

ทอย

(เฉพาะกรณทไดรบการจาง

วาน)

ａ．銀行その他の金融機関におけ

る預金口座又は貯金口座の開設

の手続の補助

การชวยเหลอในการเปดบญช

อ อ ม ท ร พ ย ห ร อ บ ญ ช ส ะ ส ม

□ 有 （

）

ม

□ 無 （

）

有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

□　手続に係る情報提供

ใหขอมลทเก ยวของกบข 5นตอน

การดำาเนนการ

□　必要に応じて手続に同行

ทรพยในธนาคารหรอสถาบน

การเงนอนๆไมม

ไปดำาเนนการดวยกนเมอจำาเปน

□　その他（　　　　　　　　　）

อนๆ

ｂ．携帯電話の利用に関する契約

の手続の補助

การชวยเหลอในการทำาสญญา

ในการใชโทรศพทมอถอ

□ 有 （

）

ม

□ 無 （

）

ไมม

有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

□　手続に係る情報提供

ใหขอมลทเก ยวของกบข 5นตอน

การดำาเนนการ

□　必要に応じて手続に同行

ไปดำาเนนการดวยกนเมอจำาเปน

□　その他（　　　　　　　　　）

อนๆ

ｃ．電気・水道・ガス等のライフ

ラインに関する手続の補助

การชวยเหลอในการดำาเนน

การดานสาธารณปโภค เชน

ไฟฟา นำ5าประปา และแกส

□ 有 （

）

ม

□ 無 （

）

ไมม

有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

□　手続に係る情報提供

ใหขอมลทเก ยวของกบข 5นตอน

การดำาเนนการ

□　必要に応じて手続に同行

ไปดำาเนนการดวยกนเมอจำาเปน

□　その他（　　　　　　　　　）

อนๆ

（自由記入） (เขยนได ตาม □有 ม 有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

อธยาศย) □無 ไมม

４　

生活オリエンテー

ションの実施

ア　

情報提供内容等

支援内容เน5อหาในการชวยเหลอ

実施予定

แผนในการดำาเนน

การ

委託の有　無

มการจางวาน

ภายนอกหรอไม

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผมหนาทในการชวยเหลอหรอผทมหนาทดำาเนนการจาก

งานทไดรบการจางวาน実施方法

（該当するもの全てにチェック）

วธการดำาเนนการ

(ใหใสเครองหมายถกทกขอท

ดำาเนนการ)

氏名（役職）

ชอ-นามสกล

(ตำาแหนง)

住所

（委託を受けた場合のみ）

ทอย

(เฉพาะกรณทไดรบการจาง

วาน)

ａ．本邦での生活一般に関する事

項

เร องท เก ยวก บการใชช ว ต

ทวไปในญปน

□有（　　　　　　　）

ม

□ 無 （

　）

有・無

ม ไมม

〈支援内容

ごとに異な

る場合には

〈支援内容ごと

に異なる場合に

はそれがわかる

よ う に 以 下 記

載〉

□　対面

กระทำาตอหนา

□　テレビ電話や DVD 等の動画視聴

等（質問に応じる体制あり）

ไมม それがわか

るように以

下記載〉

(ในกรณท

แ ต ก ต า ง

ก บ แ ต ล ะ

เ น 5อ ห า ใ น

ก า ร ช ว ย

เ ห ล อ

ก ร ณ า

เ ข ย น

อ ธ บ า ย

ดานลางน5

ใ ห ท ร า บ

โ ด ย

กระจาง)

(ในกรณท แตก

ต า ง ก บ แ ต ล ะ

เ น 5อ ห า ใ น ก า ร

ช ว ย เ ห ล อ

ก ร ณ า เ ข ย น

อธบายดานลาง

น 5ให ท ราบโดย

กระจาง)

〒　　　－

รหสไปรษณย

〈支援内容ごとに異なる場合に

はそれがわかるように以下記

載〉

(ในกรณท แตกต างก บแต ละ

เน5อหาในการชวยเหลอ กรณา

เขยนอธบายดานลางน5ใหทราบ

โดยกระจาง)

วดโอคอลหรอการชมภาพจาก

ด ว ด เ ป น ต น (ม ร ะ บ บ ต อ บ

คำาถาม)

〈支援内容ごとに異なる場合にはそ

れがわかるように以下記載〉

(ในกรณทแตกตางกบแตละเน5อหาใน

การชวยเหลอ กรณาเขยนอธบาย

ดานลางน5ใหทราบโดยกระจาง)

ｂ．法令の規定により外国人が履

行しなければならない国又は地

方公共団体の機関に対する届出

その他の手続に関する事項及び

必要に応じて同行し手続を補助

すること

ใ ห ค ว า ม ช ว ย เ ห ล อ ใ น ก า ร

ด ำาเน นการท เก ยวก บการย น

เร องไปยงรฐหรอหนวยงานใน

ทองถน ซงชาวตางชาตจะตอง

ปฏ บต ตามกฎหมาย และ ไป

ดำาเนนการดวยกนเมอจำาเปน

ｃ．相談・苦情の連絡先，申出を

すべき国又は地方公共団体の機

関の連絡先

ส ถ า น ท ต ด ต อ เ พ อ ข อ ค ำา

ปรกษาหรอรองเรยน และสถาน

ทตดตอไปยงรฐหรอหนวยงาน

ในทองถนทจำาเปนตองยนเรอง

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

４　

生活オリエンテー

ションの実施

（

続き）

ア　

情報提供内容等

（

続き）

ｄ．十分に理解することができる

言語により医療を受けることが

できる医療機関に関する事項

เรองทเกยวกบสถานพยาบาล

ทสามารถรบการตรวจในภาษาท

เขาใจอยางเพยงพอได

ｅ．防災・防犯に関する事項，急

病その他の緊急時における対応

に必要な事項

เรองทเกยวกบการปองกนภย

พ บ ต ห ร อ ก า ร ป อ ง ก น

อาชญากรรม เรองทจำาเปนตอง

ปฏบตในกรณทปวยฉกเฉนหรอ

ในกรณฉกเฉนอนๆ

ｆ．出入国又は労働に関する法令

規定の違反を知ったときの対応

方法その他当該外国人の法的保

護に必要な事項

วธการปฏบตตนเมอรวามการ

ละเมดกฎหมายทเกยวกบการ

เขาออกประเทศหรอกฎหมาย

เกยวกบแรงงาน และเรองอนๆ

ทจำาเปนในการคมครองชาวตาง

ชาตดงกลาวตามกฎหมาย

（自由記 入 ） (เ ข ย น ไ ด ต า ม

อธยาศย)

□有 ม

□無 ไมม

有・無

ม ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

イ　実施言語

(2) ภาษาทใชในการดำาเนนการ

語　　　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名　　　　　　　　　　　　　

ภาษา (กรณทมลามซงไมใชผมหนาทในการชวยเหลอ) ชอและสงกดของลาม

ウ　実施予定時間

(3) เวลาท คาดวาจะใชในการ

ดำาเนนการ

合計　　　　　　時間

รวม ชวโมง

５　

日本語学習の機会の提供

a

支援内容เน5อหาในการชวยเหลอ

実施予定

แผนในการดำาเนนการ

委託の有　無

มการจางวาน

ภายนอกหรอไม

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผมหนาทในการชวยเหลอหรอผทมหนาทดำาเนนการจาก

งานทไดรบการจางวาน

実施方法

วธการดำาเนนการ氏名（役職）

ชอ-นามสกล

(ตำาแหนง)

住所

（委託を受けた場合のみ）

ทอย

(เฉพาะกรณทไดรบการจาง

วาน)

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関す

る入学案内の情報を 提供 し，必要に応

じて同行して入学の手続の補助を行う

ใหขอมลแนะน ำาการเขาเรยนใน

อ ง ค ก ร ท ส อ น ภ า ษ า ญ ป น ห ร อ

หองเรยนภาษาญปน พรอมท 5งไปยง

สถานท ด งกล าวด วยก นและชวย

เหลอในการสมครเรยนเมอจำาเปน

□ 有 （

　）

ม

□ 無 （

　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

ｂ．自主学習のための日本語学習教材

やオンラインの日本語講座に関する

情報の 提 供 し，必要に応じて日本語

学習教材の入手やオンラインの日本

語講座の利用契約手続の補助を行う

ใหขอมลเกยวกบหนงสอทใชใน

การเรยนภาษาญปนหรอคอรสเรยน

ภาษาญปนออนไลน และใหความชวย

เหลอในการใหไดมาซงหนงสอทใชใน

การเรยนภาษาญป น และการท ำา

สญญาลงเรยนคอรส

ออนไลนเมอจำาเปน

□ 有 （

　）

ม

□ 無 （

　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，

日本語教師と契約して１号特定技能外

国人に日本語の講習の機会を提供 する

ใหโอกาสแรงงานเฉพาะทางชาวตาง

ชาตท 1 ในการเรยนภาษาญปน โดย

การทำาสญญากบอาจารยสอนภาษา

ญปน โดยไดรบความยนยอมจาก

แรงงานเฉพาะทางชาวตางชาตท 1

□ 有 （

　）

ม

□ 無 （

　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

（自由記入）(เขยนไดตามอธยาศย)□有 ม

□無 ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

６　

相談又は苦情への対応

ア　

対応内容等

支援内容เน5อหาในการชวยเหลอ

実施予定

แผนในการดำาเนน

การ

委託の有　無มการ

จางวาน

ภายนอกหรอ

ไม

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผมหนาทในการชวยเหลอหรอผทมหนาทดำาเนนการจากงานทไดรบการจางวาน

氏名（役職）

ชอ-นามสกล

(ตำาแหนง)

住所

（委託を受けた場合のみ）

ทอย

(เฉพาะกรณทไดรบการจางวาน)

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞な

く十分に理解できる言語により

適切に対応し，必要な助言及び

指導を行う

ใหคำาปรกษาหรอรบการรอง

เรยนดวยภาษาทสามารถเขาใจ

ไดงายอยางเหมาะสมและรวดเรว

และใหคำาช5แนะหรอแนะนำาเมอ

จำาเปน

□有（適宜実施　　　　　）

ม (ดำาเนนการเมอ

เหมาะสม )

□ 無 （

　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

ｂ．必要に応じ，相談内容に対応

する関係行政機関を案内し，同

行する等必要な手続の補助を行

う

แนะน ำาหน วยงานของรฐท

เ ก ย วข อ ง ก บ เน 5อ หาท ขอ ค ำา

ปรกษา และใหความชวยเหลอใน

การดำาเนนการทจำาเปน เชน การ

ไปดวยกน เมอจำาเปน

（自由記 入 ） (เ ข ย น ไ ด ต า ม □有 ม 有・無

(1) เน5อหาใน

อธยาศย)□無 ไมม

ม

ไมม

イ　

実施方法

対応時間

平日

วนธรรมดา

月 วนจนทร 火 วนองคาร 水 วนพธ 木 วนพฤหสบด 金 วนศกร

時　～　時

นาฬกา -

นาฬกา

時　～　時

นาฬกา -

นาฬกา

時　～　時

นาฬกา -

นาฬกา

時　～　時

นาฬกา -

นาฬกา

時　～　時

นาฬกา -

นาฬกา

土曜

วนเสาร

時　　～　　時

นาฬกา - นาฬกา

日曜

วนอาทตย

時　　～　　時

นาฬกา - นาฬกา

祝日

วนหยดนกขตฤกษ

時　　～　　時

นาฬกา - นาฬกา

相談方法

วธการใหคำาปรกษา

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）

ไดดำาเนนการตามวธดงตอไปน5 (ใหใสเครองหมายถกทกขอทดำาเนนการ)□　直接面談

พดคยโดยตรง

□　電　　話（　　　　－　　　　－　　　　　）

ทางโทรศพท

□　メ ー ル（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ทางอเมล

□　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

อนๆ

緊急時対応

ในกรณฉกเฉน

緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）

ในกรณฉกเฉน ไดดำาเนนการตามวธดงตอไปน5 (ใหใสเครองหมายถกทกขอทดำาเนนการ)□　直接面談

พดคยโดยตรง

□　電　　話（　　　　－　　　　－　　　　　）

ทางโทรศพท

□　メ ー ル（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ทางอเมล

□　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

อนๆ

ウ　実施言語

(3) ภาษาทใชในการดำาเนนการ

語　　　　　　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名　　　　　　　　　　　　　

ภาษา (กรณทมลามซงไมใชผมหนาทในการชวยเหลอ) ชอและสงกดของลาม　　　

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

７　

日本人との交流促進に係る支援

支援内容เน5อหาในการชวยเหลอ

実施予定

แผนในการดำาเนนการ

委託の有　無มการ

จางวาน

ภายนอกหรอ

ไม

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผมหนาทในการชวยเหลอหรอผทมหนาทดำาเนนการจาก

งานทไดรบการจางวาน

実施方法

วธการดำาเนนการ

氏名（役職）

ชอ-นามสกล

(ตำาแหนง)

住所

（委託を受けた場合のみ）

ทอย

(เฉพาะกรณทไดรบการจาง

วาน)

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラ

ンティア団体等が主催する地域住民

との交 流 の場に関する情報の 提 供 や

地域の自治会等の案内を行い，各行事

等への参加の手続の補助を行うほ

か，必要に応じて同行して各行事の

注意事項や実施方法を説明するなど

の補助を行う

ใหขอมลทเกยวกบสถานทในการ

เขาสงคมกบผคนในทองถน ซงจดข5น

โดยองคกรในทองถนหรอกลมอาสา

สมคร ฯลฯ ใหการแนะนำาเกยวกบ

สมาคมในทองถน ฯลฯ ใหความชวย

เหลอในการเขารวมกจกรรมตางๆ

และใหความชวยเหลอในการไปตาม

กจกรรมตางๆ ดวยกนและอธบายขอ

ควรระวงและวธการดำาเนนการของ

แตละกจกรรม เมอจำาเปน

□ 有 （

　）

ม

□ 無 （

　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

ｂ．日本の文化を理解するために必要

な情報として，就労又は生活する地

域の行事に関する案内を行うほか，

必要に応じて同行し現地で説明する

などの補助を行う

ใหค ำาแนะนำาเกยวกบกจกรรมใน

ทองถนทท ำางานหรออาศยอย เพอ

เปนขอมลสำาคญในการทำาความเขาใจ

กบวฒนธรรมของญปน และใหความ

ชวยเหลอโดยการไปในทองถนน 5น

ดวยกนและอธบายใหเขาใจ เมอจำาเปน

（自由記入）(เขยนไดตามอธยาศย)□有 ม

□無 ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

８　

非自発的離職時の転職支援

支援内容เน5อหาในการชวยเหลอ

実施予定

แผนในการดำาเนนการ

委託の有　無มการ

จางวาน

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผมหนาทในการชวยเหลอหรอผทมหนาทดำาเนนการจาก

งานทไดรบการจางวาน

実施方法

（該当するもの全てにチェック）

วธการดำาเนนการ

ภายนอกหรอ

ไม

(ใหใสเครองหมายถกทกขอท

ดำาเนนการ)

氏名（役職）

ชอ-นามสกล

(ตำาแหนง)

住所

（委託を受けた場合のみ）

ทอย

(เฉพาะกรณทไดรบการจาง

วาน)

ａ．所属する業界団体や関連企業等を

通じて次の受入れ先に関する情報を

入手し提供 する

หาขอมลและใหขอมลท เก ยวก บ

บรษททเปดรบพนกงานผานทางกลม

ธรกจทสงกดหรอบรษททเกยวของ

ฯลฯ

□ 有 （

　）

ม

□ 無 （

　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定

機関等を案内し，必要に応じて支援

対象者に同行して次の受入れ先を探

す補助を行う

ใหคำาแนะนำาเกยวกบองคกรจดหา

งานของรฐ หรอองคกรจดหางา

นอนๆ และใหความชวยเหลอดวยการ

ไปหาบรษททเปดรบพนกงานดวยกน

เมอจำาเปน

□ 有 （

　）

ม

□ 無 （

　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技

能水準，日本語能力等を踏まえ，適切

に職業相談・職業紹介が受けられる

よう又は円滑に就職活動が行えるよ

う推薦状を作成する

จดทำาจดหมายแนะนำาหรอจดหมาย

รบรองเพอใหสามารถไดรบคำาปรกษา

เกยวกบงานหรอแนะนำางานทเหมาะ

สม หรอเพอใหกจกรรมการหางาน

เปนไปอยางราบรน โดยคำานงถง

เงอนไขทตองการ ความสามารถ และ

ความสามารถทางภาษาของแรงงาน

เฉพาะทางชาวตางชาตท 1

□ 有 （

　）

ม

□ 無 （

　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受

けて職業紹介を行うことができる場

合は，就職先の紹介あっせんを行う

ในกรณทมใบอนญาตใหดำาเนนการ

ด านการแนะน ำางานหรอสามารถ

แนะน ำางานได เน องจากได ร บค ำา

รองขอใหแนะนำางาน มการดำาเนนการ

แนะนำาและเจรจากบบรษททเปดรบ

พนกงาน

□ 有 （

　）

ม

□ 無 （

　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をす

るために必要な有給休暇を付与する

ใหวนหยดโดยไดรบคาจางทจ ำาเปน

ในการหางานแกแรงงานเฉพาะทาง

ชาวตางชาตท 1

□ 有 （

　）

ม

□ 無 （

　）

ไมม

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

ｆ． 離 職時に必要な行政手続について

情報を提供 する

ใหขอมลทจ ำาเปนในการดำาเนนการ

ตามข5นตอนของรฐเมอออกจากงาน

□ 有 （

　）

ม

□ 無 （

　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

□　口頭

ทางวาจา

□　書面

ทางเอกสาร

□　その他（　　　　　　　）

อนๆ

ｇ．倒産等により，転職のための支援

が適切に実施できなくなることが見

込まれるときは，それに備え，当該

機関に代わって支援を行う者を確保

する

จดหาผท จะมาเปนผใหการชวย

เหลอแทน เพอเตรยมพรอมสำาหรบ

กรณทไมสามารถจะดำาเนนการชวย

เหลอในการยายงานไดอยางเหมาะสม

เนองจากลมละลาย หรอสาเหตอนๆ

□ 有 （

　）

ม

□ 無 （

　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

（自由記入）(เขยนไดตามอธยาศย) □有 ม

□無 ไมม有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

９　

定期的な面談の実施・行政機関への通報

ア　

面談内容等

支援内容เน5อหาในการชวยเหลอ

実施予定

แผนในการดำาเนนการ

委託の有　無มการ

จางวาน

ภายนอกหรอ

ไม

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผมหนาทในการชวยเหลอหรอผทมหนาทดำาเนนการจาก

งานทไดรบการจางวาน

実施方法

（該当するもの全てにチェック）

วธการดำาเนนการ

(ใหใสเครองหมายถกทกขอท

ดำาเนนการ)

氏名（役職）

ชอ-นามสกล

(ตำาแหนง)

住所

（委託を受けた場合のみ）

ทอย

(เฉพาะกรณทไดรบการจางวาน)

ａ．１号特定技能外国人の労働状

況や生活状況を確認するため，

当該外国人及びその監督をする

立場にある者それぞれと定期的

な面談（3か月に 1回以上）を

実施する

มการสมภาษณพดคย (อยาง

□有（　　　　　　　）

ม

□無（　　　　　　　）

ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

□　対面

กระทำาตอหนา

□　無線や船舶電話（漁船漁業のみ）

วทยไรสายหรอโทรศพทบนเรอ

(เฉพาะการทำาประมงบนเรอหา

นอย 1 คร5งใน 3 เดอน) ระหวาง

แรงงานเฉพาะทางชาวตางชาตท

1 และผกำากบดแลอยเปนระยะ

เพอตรวจสอบสภาพในการทำางาน

และสภาพในการใชชวตของ

แรงงานชาวตางชาตดงกลาว

ปลา)

ｂ．再確認のため，生活オリエン

テーションにおいて 提 供 した情

報について，改めて提供 する

ใหขอมลทเคยใหในการแนะนำา

เกยวกบการใชชวต เพอใหรบร

อกคร 5ง

ｃ．労働基準法その他の労働に関

する法令の規定に違反している

ことを知ったときは，労働基準

監督署その他の関係行政機関へ

通報する

ในกรณทรวามการละเมด

กฎหมายมาตรฐานแรงงาน หรอ

□有（認知次第実施）

ม (ดำาเนนการเมอร)

□無（　　　　　　　）

ไมม

กฎหมายทเกยวกบแรงงานอนๆ

จะมการแจงไปยงหนวยงาน

ควบคมดแลมาตรฐานแรงงาน

หรอองคกรของรฐอนๆ ท

เกยวของ

ｄ．資格外活動等の入管法違反又

は旅券及び在留カードの取上げ

等その他の問題の発生を知った

ときは，その旨を地方出入国在

留管理局に通報する

ในกรณทรวามการละเมด

กฎหมายวาดวยการตรวจคนเขา

เมอง เชน การทำางานนอกเสถานะ

การพำานก หรอมการยดบตร

โดยสารเครองบนหรอบตรประจำา

ตวผพำานก ฯลฯ หรอเกดปญหา

อนๆ มการแจงปญหาดงกลาวไป

IV เน5อหาการชวบเหลอ 9 การดำาเนนการสมภาษณ

พดคยอยเปนระยะ และการแจงไปยงองคกรของรฐ

(1) เน5อหาเกยวกบการสมภาษณ

พดคย ฯลฯ

ยงสำานกงานตรวจคนเขาเมอง

ทองถน

（自由記 入 ） (เ ข ย น ไ ด ต า ม

อธยาศย)

□有 ม

□無 ไมม

有・無

ม

ไมม

〒　　　－

รหสไปรษณย

イ　実施言語

(2) ภาษาทใชในการดำาเนนการ

語　　　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名　　　　　　　　　　　　　

ภาษา (กรณทมลามซงไมใชผมหนาทในการชวยเหลอ) ชอและสงกดของลาม　　　　　　　　

（注意）

１　Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１　氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。た

だし，申請を同時に行う場合に限る。

２　Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。

３　Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。

４　Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。

５　Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登

録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。

６　Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目ご

とに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。

７　Ⅳ欄１から４まで及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。

８　Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。

９　Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

(หมายเหต)1 สำาหรบชอง I เฉพาะในกรณทมผรบการชวยเหลอหลายคนและมเน5อหาการชวยเหลอเหมอนกนเทาน5น สามารถทจะกรอกใน ชอง “ 1 ชอ-นามสกล วา ตามรายชอใน“

เอกสารแนบ แลวแนบรายชอทเขยนไวในชองท ”” 1 ดงกลาว (รปแบบตามอสระ) ได ท5งน5 เฉพาะในกรณทยนขอพรอมกนเทาน5น2 สำาหรบขอท 4 ในชอง II ใหกรอกเฉพาะในกรณทองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกดไดดำาเนนการตามแผนการชวยเหลอแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาตท 1 เองเทาน5น

3 สำาหรบชองท III ใหกรอกเฉพาะในกรณทจางวานองคกรทใหการชวยเหลอทไดจดทะเบยนแลว ใหเปนผดำาเนนการตามแผนการชวยเหลอแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาตท 1 ท5งหมดเทาน5น

4 ในชอง แผนในการดำาเนนการ ของต5งแตขอท “ ” 1 ถงขอท 9 ในชอง IV ใหใสเครองหมายถกตามจรง ในกรณทตอบวา ม ในชองแผนในการดำาเนนการ ใหกรอกชวง“ ”ระยะเวลาในการดำาเนนการอยางงายๆ และในกรณทตอบวา ไมม ในชองแผนในการดำาเนนการ ใหกรอกเหตผลทไมมดำาเนนการชวยเหลอลงในวงเลบ“ ”

5 ในชอง มการจางวานภายนอกหรอไม ของต5งแตขอท “ ” 1 ถง 9 ในชอง IV ใหกรอกวา ม เฉพาะในกรณทองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกดไดจางวานบคคลทสามให“ ”ดำาเนนการชวยเหลอในบางสวน (ยกเวนในกรณทจางวานองคกรทใหการชวยเหลอทไดจดทะเบยนแลว) และในกรณทองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกดไดดำาเนนการชวยเหลอเอง หรอจางวานองคกรทใหการชวยเหลอทไดจดทะเบยนแลวดำาเนนการชวยเหลอท5งหมด ใหกรอกวา ไมม“ ”

6 นชอง ผมหนาทในการชวยเหลอหรอผทมหนาทดำาเนนการจากงานทไดรบการจางวาน ของต5งแตขอท “ ” 1 ถง 9 ในชอง IV ใหกรอกชอ-นามสกล และในวงเลบใหกรอกตำาแหนงของผรบผดชอบในการชวยเหลอทถกแตงต5งข5นในกรณทองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกดไดดำาเนนการชวยเหลอเอง หรอจางวานองคกรทใหการชวยเหลอทไดจดทะเบยนแลวดำาเนนการชวยเหลอท5งหมดลงในแตละหวขอการชวยเหลอ ในกรณทบคคลทสามซงไดรบการจางวานบางสวนจากองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกดเปนผดำาเนนการชวยเหลอ ใหกรอกชอ-นามสกลและทอยของผทรบการจางวานใหดำาเนนการชวยเหลอ

7 ในชอง วธการดำาเนนการ ของขอท “ ” 1 ถงขอท 4 และขอท 9 ในชอง IV ใหใสเครองหมายถกในขอทดำาเนนการ และในกรณทใสเครองหมายถกท อนๆ ใหกรอกวธ“ ”การดำาเนนการลงในวงเลบดวย

8 ในสวนของ ความกวางของหอง ในชอง “ ” IV-3-(1)-d ใหเลอกชองใสเครองหมายถกในวงเลบในขอทดำาเนนการ9 ในสวนของ เวลาทใหคำาปรกษา ในชอง “ ” IV-6-(2) ชวงเวลาลงในวนทสามารถใหคำาปรกษาได

上記のとおり支援を実施します。また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。

ทางเราไดใหการชวยเหลอตามทไดกลาวมาน5นอกจากน5แลว ทางเราไดแปลเอกสารน5เปนภาษาทผรบการชวยเหลอเขาใจเปนอยางด และไดมอบใหกบผรบการชวยเหลอพรอมกบอธบายเน5อหาอยางเพยงพอ

特定技能所属機関の氏名又は名称　　

ชอองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกดหรอชอ-นามสกลผวาจาง

作 成 責 任 者 の 氏 名

ชอ-นามสกลของผรบผดชอบในการจดทำา 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本書面について，　　　　語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。

ขาพเจาไดรบเอกสารฉบบแปลเปนภาษา___________ของเอกสารฉบบน5 และไดรบการอธบายเกยวกบเน5อหาในเอกสารและเขาใจเปนอยางด

署 名 日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

วนทลงลายมอชอ ป เดอน วน

１号特定技能外国人の署 名

ลายมอชอของแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาตท 1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参考様式第５－７号　แบบฟอรมอางองเลขท 5-7

報 酬 支 払 証 明 書หนงสอรบรองการจายคาตอบแทน

　　　月分（　 月　 日から　 月　 日　分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

ในสวนของคาตอบแทนสำาหรบเดอน (สำาหรบต5งแตเดอน วนท จนถง เดอน วนท ) ไดมการจายตามดานลางน5

１　対象労働者 แรงงานผรบเงน

① 氏名（ローマ字）ชอ-นามสกล (ภาษาองกฤษ)

② 性　　別 เพศ

男　・　女ชาย หญง

③ 生　年　月　日วนเดอนปเกด

④ 国籍・地域สญชาต

⑤ 在留カード番号เล ขท บ ต ร ป ร ะ จ ำา ต ว ผ พำานก

２　報酬 คาตอบแทน①報 酬 総 額

จ ำา น ว น ค า ต อ บ แ ท นท5งหมด

円เยน

② 現金支給額จำานวนทจายเปนเงนสด

円เยน

③ 支 給 日วนทจายเงน

年　　　　月　　　　日ป เดอน วน

（注意）

(หมายเหต)１　上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。 ในขอ 2 ① ใหระบจำานวนคาตอบแทนท5งหมดกอนหกภาษ２　上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。ในขอ 2 ② ใหระบจำานวนคาตอบแทนทไดรบจรงหลงหกภาษ

上記の記載内容は，事実と相違ありません。ขอรบรองวาเน5อหาขางบนน5ถกตองท5งหมด

年　　　月　　　日ป เดอน วน

特定技能所属機関の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　ชอ-นามสกลหรอชอองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกด

作成責任者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ชอ-นามสกลและตำาแหนงของผรบผดชอบในการจดทำา

給与支給者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ชอ-นามสกลและตำาแหนงของผจายคาตอบแทน

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を

受けました。

ขาพเจาไดตรวจสอบแลววาคาตอบแทนเปนไปตามหนงสอเงอนไขการจางงาน พรอมท 5งเขาใจเกยวกบคาตอบแทนด และไดรบเงนคาตอบแทนตามรายละเอยดดานบนเปนทเรยบรอยแลว

年　　　月　　　日ป เดอน วน

特定技能外国人の署名 ลายเซนแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาต

参考様式第５－８号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　แบบฟอรมอางองเลขท 5-8

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書หนงสอยนยนการปฐมนเทศดานการดำารงชวต

１　私の日本での生活一般に関する事項เรองเกยวกบการดำารงชวตทวไปในประเทศญปนของขาพเจา

２　私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項

เรองเกยวกบการทจะตองปฏบตตามมาตรา 19-16 ของกฎหมายวาดวยการควบคมการเขาออกประเทศและการรบรองผอพยพ และกฎหมายอนๆ หรอการยนเรองไปยงรฐหรอองคกรบรหารสวนภมภาคและการดำาเนนการอนๆ ทจำาเปนตองปฏบตตาม

３　私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先

สถานทตดตอของผทรบคำาปรกษาและคำารองเรยนขององคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกดหรอผทรบดำาเนนการใหความชวยเหลอสนบสนนขาพเจาตามสญญาททำาไวกบทางองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกดดงกลาว และสถานทตดตอของรฐหรอองคกรบรหารสวนทองถนทควรจะขอรบคำาปรกษาหรอยนเรองรองเรยน ซงขาพเจาควรตองไดร

４　私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項เรองเกยวกบสถานพยาบาลทสามารถเขารบการรกษาพยาบาลดวยภาษาทขาพเจาสามารถเขาใจไดเปนอยางด

５　防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項เร องเกยวกบการปองกนอบตภยและอาชญากรรม และเรองทจ ำาเปนในการรบมอกบการปวยอยางกะทนหนและใน

กรณฉกเฉนอนๆ６　出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項

เรองวธการรบมอเมอทราบวาไดกระทำาการละเมดกฎหมายทเกยวกบการเขาออกประเทศหรอกฎหมายทเกยวกบดานแรงงาน และเรองอนๆ ทเกยวกบการคมครองขาพเจาทางกฎหมายทจำาเปน

について， เรองดงกลาวดานบน

　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分までป เดอน วน นาฬกา นาท ถง นาฬกา นาท

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分までป เดอน วน นาฬกา นาท ถง นาฬกา นาท

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分までป เดอน วน นาฬกา นาท ถง นาฬกา นาท

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称ชอ-นามสกลหรอชอองคกรทแรงงานเฉพาะทางสงกด (หรอองคกรทใหการชวยเหลอทไดจดทะเบยน

แลว)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

説明者の氏名ชอผอธบาย

ตราประทบから説明を受け，内容を十分に理解しました。ขาพเจาไดรบการอธบายจากผอธบายดานบน และเขาใจเน5อหาเปนอยางด

特定技能外国人の署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　ลายเซนแรงงานเฉพาะทางชาวตางชาต　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ป　 เดอน

วน