modulo unico di qualificazione - hera€¦ · modulo unico di qualificazione rev. 0 del 28/11/2013...

MMOODDUULLOO UUNNIICCOO DDII QQUUAALLIIFFIICCAAZZIIOONNEE

Rev. 0 Del 28/11/2013 PAGINA 0/45

I contenuti del presente documento sono riservati ai loro destinatari e di proprietà del Gruppo Hera. Ogni divulgazione, riproduzione, distribuzione non autorizzata o non conforme alle finalità è proibita, anche ai sensi dell’art. 2043 del codice civile e dell'art. 167 del D.lgs. 196/2003.

IIsstt rruuzziioonnii ppeerr llaa ccoommppii llaazziioonnee ee pprroodduuzziioonnee::

Il “Modulo unico di qualificazione” (di seguito denominato Modulo) deve essere:

- datato e sottoscritto in ogni pagina dal Legale Rappresentante dell’Impresa richiedente, o suo procuratore;

- corredato da copia fotostatica di valido documento di identità del dichiarante;

- corredato da copia dei documenti eventualmente citati nelle varie Sezioni del Modulo stesso;

- corredato, in caso di sottoscrizione da parte di procuratore, da copia fotostatica della relativa procura.

Il Modulo è strutturato in Sezioni, delle quali, una Introduttiva e le rimanenti corrispondenti ciascuna ai requisiti Standard e Specifici

necessari per la qualificazione. Si ricorda che il possesso di tutti i requisiti Standard richiesti nonché di quelli Specifici necessitati da

ciascun Gruppo Merce nel quale è richiesta l’iscrizione ed il loro successivo mantenimento costituiscono condizioni necessarie per

ottenere e conservare l’iscrizione nell’Elenco Fornitori del Gruppo Hera.

In caso di prima richiesta di qualificazione nell’Elenco Fornitori del Gruppo Hera

Il Modulo deve essere debitamente compilato con riferimento alla Sezione Introduttiva, a tutte le Sezioni corrispondenti ai requisiti

Standard ed alle sole sezioni corrispondenti ai requisiti Specifici necessitati dal/dai Gruppo/i Merce nel quale è richiesta la

qualificazione. Naturalmente le Sezioni di requisiti Specifici che richiedono una personalizzazione per ciascun Gruppo Merce (es.

Sezioni 4 e 17), in caso di istanza di iscrizione in più Gruppi Merce, dovranno essere prodotte in un corrispondente numero di

esemplari. Nella Sezione Introduttiva devono essere contrassegnate le Sezioni successive che sono state oggetto di compilazione.

Premesso che le Sezioni non compilate non devono essere prodotte, il Modulo così redatto, datato e sottoscritto in ogni pagina

nonché corredato da copia della documentazione richiesta, deve esse acquisito in formato elettronico compatibile con il sistema

Windows (formato .PDF) e caricato nella propria area riservata di E-procurement così come segue:

1. ciascuna Sezione di tale modulo, con eventuale relativo allegato, è acquisita in un distinto file che deve essere caricato nel campo

con denominazione uguale a quella della Sezione. I files relativi alle Sezioni dei requisiti Standard devono essere caricati una sola

volta indipendentemente dal numero di Gruppi Merce per i quali è richiesta l’iscrizione. Il file relativo ad una Sezione di requisito

Specifico che ricorra per l’iscrizione in più Gruppi Merce deve essere caricato nell’apposito campo di ogni Gruppo Merce. Per la

Sezione di requisito Specifico che richieda una personalizzazione per ciascun Gruppo Merce, in caso di istanza di iscrizione in più

Gruppi Merce i relativi files andranno caricati distintamente nell’apposito campo di ciascun Gruppo Merce;

2. ai soli fini dello svolgimento delle operazioni di cui al punto 1., si precisa che la Sezione Introduttiva, il documento di identità del

firmatario e l’eventuale procura sono acquisiti nel file relativo alla Sezione 1 – requisito Standard 1.

In caso di successivo aggiornamento e/o variazione di quanto precedentemente dichiarato

Il Modulo deve essere debitamente compilato con riferimento alla Sezione Introduttiva (ove devono essere contrassegnate le Sezioni

successive che sono state oggetto di compilazione) nonché alle sole Sezioni oggetto di aggiornamento e/o variazione. Premesso che

le Sezioni non compilate non devono essere prodotte, il Modulo così redatto, datato e sottoscritto in ogni pagina nonché corredato da

copia della documentazione richiesta, deve esse acquisito in formato elettronico compatibile con il sistema Windows (formato .PDF) e

caricato nella propria area riservata di E-procurement così come già descritto nel suddetto punto 1.. Nel caso di specie la Sezione

(data) __________ 1/45

(firma leggibile) _______________________

Allegati: copia di valido documento identità dichiarante “Modulo unico di

nonché, nel caso, copia procura. qualificazione” rev. 0

I contenuti del presente documento sono riservati ai loro destinatari e di proprietà del Gruppo Hera. Ogni divulgazione, riproduzione, distribuzione non autorizzata o non conforme alle finalità è proibita, anche ai sensi dell’art. 2043 del codice civile e dell'art. 167 del d.lgs. 196/2003.

Introduttiva, il documento di identità del firmatario e l’eventuale procura sono acquisiti nel file relativo alla prima Sezione utile che è

stata oggetto di compilazione.

In caso di successiva richiesta di iscrizione in ulteriore Gruppo Merce

Il Modulo deve essere debitamente compilato con riferimento alla Sezione Introduttiva (ove devono essere contrassegnate le Sezioni

successive che sono state oggetto di compilazione) nonché alle sole Sezioni dei requisiti Specifici necessari per l’iscrizione

nell’ulteriore/i Gruppo/i Merce. Premesso che le Sezioni non compilate non devono essere prodotte, iI Modulo così redatto, datato e

sottoscritto in ogni pagina nonché corredato da copia della documentazione richiesta, deve esse acquisito in formato elettronico

compatibile con il sistema Windows (formato .PDF) e caricato nella propria area riservata di E-procurement così come già descritto

nel suddetto punto 1.. Nel caso di specie la Sezione Introduttiva, il documento di identità del firmatario e l’eventuale procura sono

acquisiti nel file relativo alla prima Sezione utile che è stata oggetto di compilazione.

(data) __________ 2/45

(firma leggibile) _______________________




MMoodduulloo uunniiccoo ddii qquuaall ii ff iiccaazziioonnee (Dichiarazione sostituiva di atto di notorietà, resa dal legale rappresentante dell’operatore economico richiedente l’iscrizione nell’Elenco Fornitori del Gruppo Hera, a sensi degli artt. 46 e 47 del D.p.r. n. 445/2000)

Spett.le HERA SpA Holding Energia Risorse Ambiente Viale Carlo Berti Pichat, 2/4 40127 BOLOGNA

OOGGGGEETTTTOO:: RRiicchhiieessttaa ddii iissccrr iizziioonnee nneell ll ’’EElleennccoo FFoorrnnii ttoorr ii ddeell GGrruuppppoo HHeerraa

Il sottoscritto __________________________________ nato a ______________________

____________ prov. _____ il ____/___/_______, codice fiscale ______________________,

con la sottoscrizione del presente “Modulo unico di qualificazione” e con riferimento

all’Impresa (I)

di seguito indicata, DICHIARA ed attesta

di aver reso tutte le dichiarazioni e prodotto tutte le copie di documenti, quivi contenute, a

sensi degli artt. 46 e 47 del D.p.r. n. 445/2000 e nella piena consapevolezza delle sanzioni

penali previste dall’art. 76 di tale decreto per le ipotesi di falsità in atti, dichiarazioni mendaci

ed uso di atti falsi, e pertanto,

nell’ambito della suddetta assunzione di responsabilità,

DICHIARA ed attesta

quanto segue, in relazione a ciascuna delle Sezioni qui contrassegnate e successivamente

compilate nel proseguo del presente Modulo unico di qualificazione: (contrassegnare, barrandone i

riquadri, le Sezioni del presente Modulo che costit uiscono oggetto della Dichiarazione)

� Sezione 1. – requisito Standard 1. ; � Sezione 2. – requisito Standard 2. ; � Sezione 3. – requisito Standard 3. ; � Sezione 4. – requisito Specifico 4.; � Sezione 5. – requisito Specifico 5.; � Sezione 6. – requisito Specifico 6.; � Sezione 7. – requisito Specifico 7.; � Sezione 8. – requisito Specifico 8.; � Sezione 9. – requisito Specifico 9.;

� Sezione 10. – requisito Specifico 10.; � Sezione 11. – requisito Specifico 11.; � Sezione 12. – requisito Specifico 12.; � Sezione 13. – requisito Specifico 13.; � Sezione 14. – requisito Specifico 14.; � Sezione 15. – requisito Specifico 15.; � Sezione 16. – requisito Specifico 16; � Sezione 17. – requisito Specifico 17

(data) __________ 3/45

(firma leggibile) _______________________




(I) Nella presente dichiarazione con il termine Impresa si intendono: gli operatori economici tenuti all’i scrizione alla

C.C.I.A.A.; i liberi professionisti tenuti all’iscr izione in Albi Professionali; i liberi professionis ti che svolgono tipologie di attività economiche a sensi della Legge n. 4/201 3 (professione non organizzata in ordini o collegi)

(data) __________ 4/45

(firma leggibile) _______________________




► 1) ccooeerreenntteemmeennttee ccoonn llaa rreeggiissttrraazziioonnee ddeellllaa pprroopprriiaa aannaaggrraaffiiccaa ggiiàà ooccccoorrssaa,, ddii aavveerree ppiieennoo

ttiittoolloo aa rraapppprreesseennttaarree ll’’IImmpprreessaa ddii sseegguuiittoo iinnddiiccaattaa iinn qquuaannttoo rriiccoopprree llaa ccaarriiccaa ddii LLeeggaallee

RRaapppprreesseennttaannttee ddaall (inserire la data della nomina alla carica) _____/_____/______ ddeellll’’IIMMPPRREESSAA

(inserire l’esatta ragione sociale) __________________________________________________

con SSeeddee LLeeggaallee in _______________________________ CAP _________ Prov.

______ Via _______________________________________________________ civico n.

______ partita I.V.A. __________________ codice fiscale ______________________,

codice di attività n. ______________, capitale sociale € __________________, volume

d’affari € ________________, tel. n. ______________, fax n. __________________

indirizzo posta elettronica Certificata (PEC) ____________________________________,

sito internet __________________________,

(da compilare solo se diversa dalla sede legale ) nonché con SSeeddee AAmmmmiinniissttrraattiivvaa // CCoommmmeerrcciiaallee // oo

ddii EEmmiissssiioonnee FFaattttuurraa in _________________________________ CAP _________ Prov.

______ Via ________________________________________________ civico n. ______,

(da compilare solo se diverso dal precedente ) nonché con IInnddiirriizzzzoo rriicceevviimmeennttoo oorrddiinnii in _______

___________________________ CAP ___________ Prov. ______ Via ______________

_____________________________________________ civico n. _______;

► 2) di aver designato nell’ambito della suddetta Impresa, quale persona di riferimento

(contact-person) (II)

a cui il Gruppo Hera dovrà inviare ogni comunicazione inerente

l’iscrizione in oggetto, il/la Sig./Sig.ra (cognome) ______________________________

(nome) ___________________________ cui corrispondono i seguenti dati: indirizzo e-mail

______________________________, paese _______________________________, tel.

fisso n. _______________________ cellulare n. ________________________ fax n.

______________________; (II)

Il Gruppo Hera fa riferimento ai dati e.mail e fax della Contact Person presenti nella scheda anagrafi ca della piattaforma E.Procurement per ogni comunicazione, v alida ad ogni effetto di legge, relativa alla quali ficazione dell’Impresa nonché ai procedimenti di gara a cui p otrà essere invitata. La variazione in scheda anagr afica di tali dati è esclusivamente nella disponibilità dell’Impresa. L’ Impresa è tenuta all’adeguamento di tale scheda ana grafica in corrispondenza dell’avvenuta variazione di stati di fatto o di diritto. Ciò premesso si precisa che il Gruppo Hera declina sin d’ora ogni responsabilità per qualsivog lia effetto derivante da tale mancato adeguamento. Tale responsabilità è, e rimarrà, unicamente in capo all ’Impresa che, con la sottoscrizione della presente dichiarazione, attesta espressamente di ben conoscere tale condizi one e di averla accettata. Per espressa accettazione (data) __________ (firma leggibile) __________________________________

(data) __________ 5/45

(firma leggibile) _______________________




della condizione (II)

CCoonn rriiffeerriimmeennttoo aall ssuucccceessssiivvoo ppuunnttoo 33)) ssii pprreecciissaa qquuaannttoo sseegguuee.. AAii ffiinnii ddeellllaa ppoossiittiivvaa vvaalluuttaazziioonnee ddeellllaa rriicchhiieessttaa ddii iissccrriizziioonnee iinn EElleennccoo FFoorrnniittoorrii,, ll’’ooggggeettttoo ddii iissccrriizziioonnee nneeii rreeggiissttrrii ee//oo aallbbii ee//oo llaa ttiippoollooggiiaa ddii aattttiivviittàà eeccoonnoommiiccaa ssvvoollttaa ddaallll’’IImmpprreessaa ddoovvrràà eesssseerree ppeerrtt iinneennttee ccoonn iill//ii GGrruuppppoo//ii MMeerrccee ppeerr iill//ii qquuaallee//ii èè ssttaattaa cchhiieessttaa llaa qquuaalliiffiiccaazziioonnee

► 3) cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa (barrare l’opzione che si attesta e compilare) :

OOppzziioonnii ppeerr ggllii ooppeerraattoorrii eeccoonnoommiiccii ssooggggeettttii aallllaa iissccrriizziioonnee aallllaa CC..CC..II..AA..AA..

� 3.a) è iscritta, con la ragione sociale dichiarata al Punto 1), alla C.C.I.A.A. della

provincia di _____________________ col numero di iscrizione ___________________

in data ___/____/_____, con durata dell’impresa (o data termine) ____/____/_____,

con il numero di repertorio economico amministrativo (REA) __________________ in

data ____/____/_______, con la forma giuridica di ___________________________

____________________________________________________________________;

� 3.b) (se straniera) è iscritta, con la ragione sociale dichiarata al Punto 1), nel registro

professionale o commerciale di cui al D.lgs. 163/2006 e ss.mm.ii., art. 39 comma 2,

con i seguenti dati: → denominazione del registro professionale o commerciale

______________________________________________ → numero di iscrizione

__________________, → data di iscrizione ____/____/_____, → stato tenutario di tale

registro ________________________________________;

e, in ogni caso (vale a dire sia nell’ipotesi 3.a) che 3.b)), con indicazione del seguente Oggetto

Sociale d’Impresa (descrivere l’oggetto sociale, eventualmente anche in forma parziale rispetto all’iscrizione

complessiva desumibile dalla C.C.I.A.A. - in caso d i spazio insufficiente usare fogli aggiuntivi datat i e sottoscritti) :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________

nonché che la Impresa stessa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di

concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942

n. 267, e che non è in corso nei suoi riguardi un procedimento per la dichiarazione di una

di tali situazioni;

OOppzziioonnii ppeerr ggllii ooppeerraattoorrii eeccoonnoommiiccii ssooggggeettttii aallllaa iissccrriizziioonnee aadd AAllbboo PPrrooffeessssiioonnaallee

� 3.c) è iscritta, con la ragione sociale dichiarata al Punto 1), all’Albo Professionale

del/dei (indicarne l’esatta denominazione) _________________________________________

__________________________ della Provincia di ____________________________

al numero di iscrizione ______________ in data ____/____/_______ nonché che la

suddetta iscrizione è stata svolta in quanto in possesso del titolo accademico di

(indicarne la denominazione) __________________________________________________

_____________________________________________________________________

rilasciato da (indicare la denominazione dell’istituto scolastico / università e la relativa sede) _________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

di ____________________________________________ in data ____/____/_______;

OOppzziioonnii ppeerr ggllii ooppeerraattoorrii eeccoonnoommiiccii NNOONN ssooggggeettttii aadd iissccrriizziioonnii

� 3.d) svolge, a sensi della Legge n. 4/2013 ("professione non organizzata in ordini o collegi" volta

alla prestazione di servizi o di opere a favore di terzi, esercitata abitualmente e prevalentemente me diante

lavoro intellettuale, o comunque con il concorso di questo, con esclusione delle attività riservate pe r legge a

soggetti iscritti in albi o elenchi ai sensi dell'a rticolo 2229 c.c., e delle attività e dei mestieri artigianali,

commerciali e di pubblico esercizio disciplinati da specifiche normative) la seguente tipologia di

attività economica:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

CCoonn rriiffeerriimmeennttoo aall ssuucccceessssiivvoo ppuunnttoo 44)) ssii pprreecciissaa cchhee ddeevvee eesssseerree ccoommppiillaattoo ddaallll’’ooppeerraattoorree eeccoonnoommiiccoo ccoossttiittuuiittoo iinn aattttuuaazziioonnee ddeellllaa LLeeggggee nn.. 338811//11999911

(data) __________ 7/45

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► 4) cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa (barrare l’opzione che si attesta e compilare) :

� 4.a) in quanto Cooperativa Sociale di ttiippoo BB (che gestisce attività agricole, industriali,

commerciali o di servizi finalizzate all'inserimento lavorativo di persone svantaggiate),

è iscritta dal ___/____/_____, con il numero di iscrizione _________________, all’Albo

Regionale delle Cooperative sociali della regione ____________________________ e,

nello specifico, nella sezione Provinciale di __________________________;

� 4.b) in quanto Consorzio di ttiippoo CC di cui all’art. 8 della Legge n. 381/1991 (Consorzi

costituiti come società cooperative aventi la base sociale formata in misura non

inferiore al settanta per cento da cooperative sociali), è iscritta dal ___/____/_____,

con il numero di iscrizione _________________, all’Albo Regionale delle Cooperative

sociali della regione __________________________________ e, nello specifico, nella

sezione Provinciale di __________________________;

e, in ogni caso (vale a dire sia nell’ipotesi 4.a) che 4.b)), che la quota percentuale di personale

dipendente svantaggiato presente nell’organico aziendale, in rapporto al totale, è del

(indicare la quota % di personale dipendente svanta ggiato occupato) : __________ %;

CCoonn rriiffeerriimmeennttoo aall ssuucccceessssiivvoo ppuunnttoo 55)) ssii pprreecciissaa cchhee ddeevvee eesssseerree ccoommppiillaattoo iinn ccaassoo ddii ooppeerraattoorree eeccoonnoommiiccoo ccoossttiittuuiittoo iinn ffoorrmmaa ddii CCoonnssoorrzziioo

► 5) cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa (barrare l’opzione che si attesta e compilare) : � si è impegnata a produrre, a semplice richiesta del Gruppo Hera ed entro massimo 3

(tre) giorni lavorativi dalla richiesta stessa, l’elenco completo dei propri Consorziati con indicazione, per ciascuno di essi, di ragione sociale e sede;

► 6) cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa in riferimento all’art. 38, comma 1 lett. l), del D. Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. ed in conformità alla Legge n. 68/1999: (barrare l’opzione che si attesta) � è in regola con le norme previste dalla Legge n. 68/99 inerente il diritto al lavoro dei

disabili; OPPURE

� non è soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge n. 68/99 inerente il diritto al lavoro dei disabili;

► 7) cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa (barrare l’opzione che si attesta) � ha adempiuto, ai sensi dell'art. 87 comma 4-bis del D.lgs 163/2006 e ss.mm.ii., al

proprio interno agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

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► 8) ddii eesssseerrssii iimmppeeggnnaattoo:: (barrare l’opzione che si attesta)

� aa ccoommuunniiccaarree tteemmppeessttiivvaammeennttee aa mmeezzzzoo EE--pprrooccuurreemmeenntt ooggnnii vvaarriiaazziioonnee ssuucccceessssiivvaammeennttee ooccccoorrssaa rriissppeettttoo aallllee ddiicchhiiaarraazziioonnii rreessee eedd aallllee cceerrttiiffiiccaazziioonnii pprrooddoottttee aa ssuuffffrraaggiioo ddii cciiaassccuunnoo ddeeii rreeqquuiissiittii SSTTAANNDDAARRDD ee SSPPEECCIIFFIICCII nneecceessssiittaattii nnoonncchhéé ddii eesssseerrssii iimmppeeggnnaattoo aa mmaanntteenneerree aaggggiioorrnnaattaa llaa vvaalliiddiittàà ddeellllee cceerrttiiffiiccaazziioonnii;

► 9) cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa:: (barrare ogni riquadro per avvenuta dichiarazione d ella relativa affermazione)

� ben conosce i punti fondamentali della Norma sulla Responsabilità Sociale SA8000 Ed. 2008 e della Politica per la Responsabilità Sociale di Hera S.p.a.;

� condivide l’importanza di sviluppare un ambiente di lavoro socialmente responsabile e di favorire la crescita professionale di tutti i dipendenti nel rispetto delle leggi nazionali e dei diritti umani;

� si è formalmente impegnata: - a essere conforme ai principi e requisiti di responsabilità sociale inclusi nella

Norma SA8000, principi e requisiti qui di seguito sinteticamente riportati: PPuunnttoo ddeell llaa NNoorrmmaa SSAA88000000 EElleemmeenntt ii pprr iinncciippaall ii rr iicchhiieesstt ii ddaall llaa nnoorrmmaa 1. Lavoro infantile L’Impresa non deve utilizzare, né favorire, il lavoro infantile,

ovvero il lavoro dei bambini sotto l’età minima prevista dalla legge (16 anni). Inoltre, tutti i giovani lavoratori (fra i 16 ed i 18 anni) devono essere sottoposti a condizioni di lavoro non pericolose ed agli orari, mansioni e retribuzioni consentite dalla legge.

2. Lavoro forzato e obbligato L’Impresa non deve utilizzare né favorire in alcun modo il lavoro forzato.

3. Salute e sicurezza L’Impresa deve adottare tutte le necessarie misure (incluse quelle previste dalle leggi), per assicurare ai lavoratori un ambiente di lavoro sicuro e salubre (legge di riferimento principale in Italia: D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii.).

4. Libertà di associazione e diritto alla contrattazione collettiva

L’Impresa non deve ostacolare la libertà di associazione sindacale dei lavoratori, né i diritti dei lavoratori sindacalisti.

5. Discriminazione L’Impresa non deve attuare la discriminazione fra i propri lavoratori in base a razza, origine nazionale o sociale, casta, nascita, disabilità, sesso, orientamento sessuale, religione, opinione politica, affiliazione sindacale, responsabilità familiari, età, stato civile.

6. Procedure disciplinari L’Impresa non deve adottare procedure disciplinari quali coercizione mentale, coercizione fisica, abuso verbale.

7. Orario di lavoro Deve essere garantito un orario di lavoro in linea con quanto previsto dal Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro applicato. Lo straordinario deve essere richiesto e retribuito coerentemente al Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro applicato.

8. Retribuzione La retribuzione deve essere quella prevista dal Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro applicato. Non è consentito l’impiego del “lavoro in nero” o forme di impiego non rispettose della normativa vigente sul lavoro.

9. Sistema di gestione Elementi previsti per pianificare, attuare, controllare e migliorare il proprio Sistema di Gestione della Responsabilità Sociale. Sono

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necessari solo per chi intende certificare eventualmente il proprio Sistema di Gestione di Responsabilità Sociale.

- a partecipare alle attività di monitoraggio e verifica, previste da Hera S.p.a., compresa la disponibilità, previa adeguata programmazione, a ricevere presso il proprio ambiente di lavoro la visita di rappresentanti di Hera per accertare il grado di rispetto dei requisiti dello standard;

- a valutare l’adozione di tutte le azioni correttive richieste da Hera per porre rimedio ad ogni problema / non conformità di Responsabilità Sociale emerso a seguito di tale attività di monitoraggio;

► 10) ddii aavveerr pprreessoo aatttteennttaa vviissiioonnee eedd aacccceettttaattoo ttuuttttii ii sseegguueennttii ddooccuummeennttii ddeell GGrruuppppoo HHeerraa ccoonnssuullttaattii ssuull ppoorrttaallee FFoorrnniittoorrii pprreesseennttee nneell ssiittoo wweebb ddeell GGrruuppppoo HHeerraa:: (barrare ogni riquadro per avvenuta accettazione di ciascun documento)

� Manuale requisiti tecnologici per accedere al portale � Codice etico Hera � Circolare modalità di fatturazione (differente per beni e servizi) � Regolamento e-Procurement � Informativa E-procurement � Nota informativa gestione Elenco Fornitori del Gruppo Hera � Tabella quota di adesione Fornitori ai servizi di E-procurement � Modulo di conferma / variazione / cancellazione dell’iscrizione all’Elenco Fornitori � Regolamento generale di Qualità-Sicurezza-Ambiente per le imprese appaltatrici e/o

lavoratori autonomi operanti nell’ambito del Gruppo Hera � Politica per la qualità, la sicurezza e l’ambiente � Politica per la protezione dei dati personali � Politica sull’unbundling funzionale � Politica per la responsabilità sociale SA8000

► 11) ddii aavveerr pprreessoo ppiieennaa ccoonnoosscceennzzaa ddeell ffaattttoo eedd aacccceettttaattoo:: (barrare l’opzione che si attesta)

� che l’iscrizione nell’Elenco Fornitori del Gruppo Hera comporta la gestione del rapporto mediante utilizzo della piattaforma E-procurement e di essersi pertanto impegnato a corrispondere ad Hera S.p.a., previa emissione di regolare fattura ed a fronte della gamma di servizi ed opportunità che derivano dall’uso di tale piattaforma, la quota annua di cui al documento “Tabella quota di adesione Fornitori ai servizi di E-procurement” in ragione del livello di prima iscrizione in tale Elenco e successivamente, in sede di verifica annuale, in ragione del livello di iscrizione che avrà dichiarato di voler conservare (mediante utilizzo dell’apposito “Modulo di conferma / variazione / cancellazione dell’iscrizione all’Elenco Fornitori”);

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► 12) ddii aavveerr aauuttoorriizzzzaattoo:: (barrare l’opzione che si attesta) � Hera S.p.a. a compiere, a sensi del D.Lgs. 196/2003, il trattamento dei dati forniti dal

sottoscritto al solo fine di gestire il processo di qualificazione nonché tutte le attività connesse;

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NN..BB..:: iill lleeggaallee rraapppprreesseennttaannttee cchhee rreennddee llaa pprreesseennttee ddiicchhiiaarraazziioonnee èè tteennuuttoo aa pprreessttaarree llee ddiicchhiiaarraazziioonnii ddii ccuuii aaii ssuucccceessssiivvii 1166)),, 1177)) ee 1199)) aanncchhee ppeerr ccoonnttoo ddeellllee rriimmaanneennttii ccaarriicchhee ssoocciiaallii iinntteerreessssaattee,, nnoommiinnaattiivvaammeennttee iinnddiiccaattee aall 1155)) ee 1188)).. TTaallee mmooddaalliittàà èè rriicchhiieessttaa ppeerr eeccoonnoommiiaa ddii pprroocceeddiimmeennttoo.. EEssssaa èè iinn lliinneeaa ccoonn llee pprreevviissiioonnii ddii lleeggggee cchhee rriiccoonnoossccee llaa ppoossssiibbiilliittàà ppeerr cchhii,, aa ggiiuussttoo ttiittoolloo,, rreennddee uunnaa ddiicchhiiaarraazziioonnee nneellll’’iinntteerreessssee ddeellll’’IImmpprreessaa,, ddii rreennddeerrllaa aanncchhee iinn vveeccee ddeeggllii aallttrrii ssooggggeettttii dd’’iimmpprreessaa ccooiinnvvoollttii oosssseerrvvaannddoo llee pprreessccrriizziioonnii ddii ccuuii aallll’’aarrtt.. 4477 ddeell DD..pp..rr.. 444455//22000000 ((CCoonnssiigglliioo ddii SSttaattoo,, sseezz.. VV,, nn.. 77552244 ddeell 1155..1100..22001100 ee nn.. 33220000 ddeell 2277..0055..22001111))

► 1133)) cchhee nnoonn ssuussssiissttoonnoo:: (barrare l’opzione che si attesta) � iinn ccaappoo aallll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa nonché a tutti i soggetti ad essa riconducibili, a

sensi dell’art. 85 del D.Lgs. 159/2011 e ss.mm.ii., le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del medesimo D.Lgs.;

► 1144)) cchhee nnoonn ssuussssiissttoonnoo:: (barrare l’opzione che si attesta) � iinn ccaappoo aallll’’’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa le cause di esclusione di cui all’art. 38, c.1, dalla

lettera a) alla lettera m – quater), del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.;

► 1155)) cchhee qquuaannttoo aa ssooggggeettttii IINN CCAARRIICCAA aallllaa ddaattaa ooddiieerrnnaa,, nell’ambito dell’Impresa rappresentata, quelli di seguito nominativamente elencati costituiscono l’intera gamma di cariche sociali rilevanti ai fini dell’art. 38, c. 1 lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. [indicare: il Dichiarante; tutti i Direttori Tecnic i; tutti i Responsabili Tecnici; tutti i Procurator i; il Titolare per le imprese individuali; tutti i Soci in caso di societ à in nome collettivo; tutti i Soci Accomandatari in caso di società in accomandita semplice; tutti gli Amministratori m uniti di poteri di rappresentanza per ogni altro ti po di società o consorzio (società di capitali); il Socio Unico Per sona Fisica ovvero il Socio di Maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per ogni altro tipo di societ à o consorzio (società di capitali). Con riguardo a quest’ultima fattispecie, in ragione della determinazione AVCP n . 1 del 16.05.2012 e della sentenza Consiglio di St ato 24/2013, si precisa che: - anche il Socio di Maggioranza va dic hiarato solo qualora rappresentato da Persona Fisic a; - va dichiarato come Socio di Maggioranza quello che det iene una partecipazione pari o superiore al 50,00% (in presenza di soli due soci, con partecipazione socie taria pari al 50,00% per ciascuno, entrambi i soci devono essere dichiarati)]

15.1) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________

(luogo e data di nascita) ____/____/_____ - __________________________________

(residenza) __________________________________________________________

15.2) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

(data) __________ 12/45

(firma leggibile) _______________________




15.3) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

15.4) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

15.5) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

15.6) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

15.7) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

15.8) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

15.9) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

15.10) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

15.11) (carica) __________________________________

(data) __________ 13/45

(firma leggibile) _______________________




(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

15.12) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

15.13) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

15.14) (carica) __________________________________

(cognome e nome) _____________________________________________________


(residenza) __________________________________________________________

► 1166)) cchhee ppeerr nneessssuunnoo ddeeii ssooggggeettttii eelleennccaattii aall pprreecceeddeennttee 1155)) ((ssooggggeettttii iinn CCAARRIICCAA)) ricorrono le condizioni di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lett. b), del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. ossia è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/2011 e ss.mm.ii. o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 di detto D.Lgs.;

► 1177)) cchhee ppeerr nneessssuunnoo ddeeii ssooggggeettttii eelleennccaattii aall pprreecceeddeennttee 1155)) ((ssooggggeettttii iinn CCAARRIICCAA)) ricorrono le condizioni di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lett. c) e m-ter, del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. in quanto, a sensi di quanto prescritto dall’art. 38, comma 2, del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.:

(barrare l’opzione che si attesta e compilare)

� NESSUNO di essi ha riportato condanne penali;

� NESSUNO di essi ha riportato condanne penali ad eccezione di quelli nominativamente di seguito indicati con elencazione delle rispettive condanne (Dei soggetti già menzionati al punto 15), riportare cog nome e nome SOLO di quelli che abbiano riportato condanne e DETTAGLIARE di ciascuno le rispettive co ndanne. Si precisa che, a sensi di legge, vanno ind icate anche le condanne per le quali il soggetto abbia be neficiato della non menzione mentre possono essere omesse quelle per reati depenalizzati ovvero dichia rati estinti dopo la condanna stessa nonché quelle revocate e quelle per le quali è intervenuta la riabilitazio ne. Si ricorda infine che, a sensi di legge, costit uiscono causa ostativa all’iscrizione nell’Elenco Fornitori del G ruppo Hera le sentenze di condanne passate in giudi cato nonché i decreti penali di condanna divenuti irrevo cabili nonché le sentenze di applicazione della pen a su richiesta, in ogni caso, per reati gravi in danno d ello Stato o della Comunità che incidono sulla mora lità professionale; è comunque causa ostativa la condann a, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, co rruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragr. 1, direttiva CE 2004/18)

(cognome e nome) ______________________________________________

(data) __________ 14/45

(firma leggibile) _______________________




(dettagliare estremi delle condanne riportate) ________________________________________

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(cognome e nome) ______________________________________________


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(cognome e nome) ______________________________________________


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(cognome e nome) ______________________________________________


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(cognome e nome) ______________________________________________


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(data) __________ 15/45

(firma leggibile) _______________________




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(cognome e nome) ______________________________________________


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(cognome e nome) ______________________________________________


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(cognome e nome) ______________________________________________


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► 1188)) cchhee nneellll’’aammbbiittoo ddeellll’’iimmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa,, nneellll’’aannnnoo aanntteecceeddeennttee aallllaa ddaattaa ooddiieerrnnaa,, in riferimento all’intera gamma di cariche sociali rilevanti ai fini dell’art. 38, comma 1 lett. b) e c), del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. (vedi nota di dettaglio di cui al 15) ::

(barrare l’opzione che si attesta e compilare) � NON vi sono soggetti cessati dalla carica;

� SONO cessati dalla carica i seguenti soggetti:

18.1 (ex-carica) __________________________________

(cognome e nome) ____________________________________________________

(luogo e data di nascita) ____/____/_____ - _________________________________

(residenza) _________________________________________________________

18.2 (ex-carica) __________________________________

(cognome e nome) ____________________________________________________


(data) __________ 16/45

(firma leggibile) _______________________




(residenza) _________________________________________________________

18.3 (ex-carica) __________________________________

(cognome e nome) ____________________________________________________


(residenza) _________________________________________________________

18.4 (ex-carica) __________________________________

(cognome e nome) ____________________________________________________


(residenza) _________________________________________________________

18.5 (ex-carica) __________________________________

(cognome e nome) ____________________________________________________


(residenza) _________________________________________________________

18.6 (ex-carica) __________________________________

(cognome e nome) ____________________________________________________


(residenza) _________________________________________________________

18.7 (ex-carica) __________________________________

(cognome e nome) ____________________________________________________


(residenza) _________________________________________________________

► 1199)) (da compilare solo qualora nel precedente 18) siano stati elencati soggetti CESSATI) cchhee,, ccoonn rriiffeerriimmeennttoo aaii ssooggggeettttii eelleennccaattii aall pprreecceeddeennttee ppuunnttoo 1188)) ed a sensi di quanto prescritto dall’art. 38, comma 2, del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.:

(barrare l’opzione che si attesta e compilare)

� NESSUNO di essi ha riportato condanne penali e pertanto non sussistono nei loro confronti le cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1 lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.;

� NESSUNO di essi ha riportato condanne penali ad eccezione di quelli nominativamente di seguito indicati con elencazione delle rispettive condanne (Dei soggetti già menzionati al punto 18), riportare cog nome e nome SOLO di quelli che abbiano riportato condanne e DETTAGLIARE di ciascuno le rispettive co ndanne. Si precisa che, a sensi di legge, vanno ind icate anche le condanne per le quali il soggetto abbia be neficiato della non menzione mentre possono essere omesse quelle per reati depenalizzati ovvero dichia rati estinti dopo la condanna stessa nonché quelle revocate e quelle per le quali è intervenuta la riabilitazio ne. Si ricorda infine che, a sensi di legge, costit uiscono causa ostativa all’iscrizione nell’Elenco Fornitori del G ruppo Hera le sentenze di condanne passate in giudi cato nonché i decreti penali di condanna divenuti irrevo cabili nonché le sentenze di applicazione della pen a su richiesta, in ogni caso, per reati gravi in danno d ello Stato o della Comunità che incidono sulla mora lità professionale; è comunque causa ostativa la condann a, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati

(data) __________ 17/45

(firma leggibile) _______________________




di partecipazione a un’organizzazione criminale, co rruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragr. 1, direttiva CE 2004/18)

(cognome e nome) ______________________________________________


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(cognome e nome) ______________________________________________


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(cognome e nome) ______________________________________________


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(cognome e nome) ______________________________________________


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_____________________________________________________________________

(COMPILARE SE NE RICORRONO LE CONDIZIONI) e che sono state adottate dall’Impresa azioni di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata così come di seguito riportato (Indicare gli atti di completa ed effettiva

dissociazione adottati ed allegarne copia documenta le):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

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(data) __________ 18/45

(firma leggibile) _______________________




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(data) __________ 19/45

(firma leggibile) _______________________




► 2200)) cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa:: (barrare l’opzione che si attesta e, all’occorrenza , compilare) � NON ha personale dipendente;

OPPURE

� HA personale dipendente in numero di _________ unità così suddivise: - dirigenti/quadri n. unità ______ - impiegati n. unità ______ - operai n. unità ______ ed è in regola con il versamento dei relativi contributi e comunica formalmente, mediante compilazione (delle parti III e IV) e sottoscrizione del seguente modulo RD-01_C, i propri dati utili a consentire ad Hera S.p.a. di chiedere il D.U.R.C. allo sportello unico previdenziale:

(data) __________ 20/45

(firma leggibile) _______________________




I contenuti del presente documento sono riservati ai loro destinatari e di proprietà del Gruppo Hera. Ogni divulgazione, riproduzione, distribuzione non autorizzata o non conforme alle finalità è proibita, anche ai sensi dell’art. 2043 del codice civile e dell'art. 167 del D.lgs. 196/2003.

(data) __________ 22/45

(firma leggibile) _______________________




IIll ssooddddiissffaacciimmeennttoo ddii ttaallee rreeqquuiissiittoo,, qquuaannttoo mmeennoo nneeii lliivveellllii mmiinniimmii ssoottttoo iinnddiiccaattii,, èè ffuunnzziioonnaallee aadd aatttteessttaarree llaa ccaappaacciittàà tteeccnniiccaa // pprrooffeessssiioonnaallee ddeellll’’IImmpprreessaa,, nneellllee ffoorrmmee pprreevviissttee aallll’’aarrtt.. 4422 ddeell CCooddiiccee AAppppaallttii,, eedd èè ccoonnddiizziioonnee ffoonnddaammeennttaallee ppeerr ll’’iissccrriizziioonnee nneellll’’EElleennccoo FFoorrnniittoorrii.. TTaallee rreeqquuiissiittoo èè aallttrreessìì tteennuuttoo iinn ccoonnssiiddeerraazziioonnee iinn sseeddee ddii ffoorrmmaazziioonnee ddeellllaa rroossaa ddeellllee iimmpprreessee ddaa iinnvviittaarree nneeii ddiissttiinnttii pprroocceeddiimmeennttii ddii aaccqquuiissttoo.. SSii rriiccoorrddaa aallttrreessìì cchhee ttaallii ddaattii,, ccoossìì ccoommee ttuuttttii ggllii aallttrrii ffoorrnniittii nneellllaa pprreesseennttee rriicchhiieessttaa,, ssoonnoo ccooppeerrttii ddaa rriisseerrvvaatteezzzzaa ee,, ccoommee ttaallii,, ttrraattttaattii ddaa HHeerraa SS..pp..aa..,, aa sseennssii ddeell DD..LLggss.. 119966//22000033.. IInn ooggnnii GGrruuppppoo MMeerrccee ((GG..MM..)) nneell qquuaallee ttaallee rreeqquuiissiittoo èè iinnddiiccaattoo ccoommee oobbbblliiggaattoorriioo,, llaa ssoommmmaa ddeeii ccoorrrriissppeettttiivvii ddeellllee ccoommmmeessssee AANNAALLOOGGHHEE aatttteessttaattee ccoommee ssvvoollttee ddeevvee eesssseerree ddii iimmppoorrttoo:: a) ≥ ad € 100.000 per G.M. di Lavori; b) ≥ ad € 50.000 per G.M. di Forniture; c) ≥ ad € 50.000 per G.M. di Servizi (ad eccezione di quelli di Ingegneria); d) ≥ ad € 20.000 per G.M. di Servizi di Ingegneria; e) ≥ ad € 20.000 per G.M. di Consulenze.

► cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa,, aa vvaannttaaggggiioo ddeellllaa qquuaalliiffiiccaazziioonnee nneell sseegguueennttee GGrruuppppoo

MMeerrccee _________________________, nneeii TTRREE aannnnii pprreecceeddeennttii aallllaa ddaattaa ddeellllaa pprreesseennttee ddiicchhiiaarraazziioonnee hhaa ssvvoollttoo llee sseegguueennttii pprriinncciippaallii ccoommmmeessssee,, ddii ccuuii ddeettttaagglliiaa ggllii eelleemmeennttii rriissppeettttiivvaammeennttee iinnddiiccaattii:: (barrare fra le seguenti opzioni quella che si atte sta e, all’occorrenza, compilare) � DIRETTAMENTE:

� TRAMITE le seguenti proprie consorziate (essendo strutturato in forma di Consorzio ordinar io di concorrenti o GEIE o altra forma giuridica che d ia titolo ad attestare i requisiti tramite le propr ie

consorziate) :

1. (ragione soc.) _______________________________ (n. cod. fisc.) _________________





CCOOMMMMEESSSSAA NN.. 11

DESCRIZIONE oggetto della commessa

La commessa è stata svolta con buon esito (vale a dire accettata dalla Committente senza aver dato luogo a contestazioni e/o contenzioso)

SI □ NO □

Corrispettivo (netto di IVA)

Mese e anno di suo inizio e sua fine

Ragione sociale del Committente

Indirizzo del Committente (via, civico, cap, città, prov. o stato estero)

(data) __________ 23/45

(firma leggibile) _______________________







SI □ NO □








SI □ NO □








SI □ NO □








SI □ NO □



(data) __________ 24/45

(firma leggibile) _______________________






NN..BB..:: ssii pprreecciissaa cchhee iinn IINN CCAASSOO ddii SSeerrvviizzii ddii IInnggeeggnneerriiaa qquuaallii:: pprrooggeettttaazziioonnee,, ddiirreezziioonnee llaavvoorrii,, ccoollllaauuddoo,, rreellaazziioonnii ggeeoollooggiicchhee,, ccoooorrddiinnaammeennttoo ssiiccuurreezzzzaa iinn pprrooggeettttaazziioonnee ee iinn eesseeccuuzziioonnee,, DDEEVVOONNOO eesssseerree ffoorrnniittii aanncchhee ii ssuucccceessssiivvii eelleemmeennttii::

CCoonn rriiffeerriimmeennttoo aallllaa CCOOMMMMEESSSSAA NN.. 11 Valore dell’oggetto della prestazione (si tratta del valore dei lavori progettati, diretti, collaudati etc..)

NONCHÉ, in caso di Impresa strutturata in forma differente da libero professionista singolo:

Generalità della persona fisica che ha assunto la responsabilità del servizio svolto (cognome, nome, cod. fisc.)

Denominazione del relativo Albo Professionale in cui è iscritto nonché data, numero e provincia di iscrizione

Denominazione del titolo accademico sulla cui base è avvenuta l’iscrizione

Per le commesse di Coordinamento Sicurezza, estremi identificativi del titolo accademico e relativo titolo abilitativo posseduti a sensi dell’art. 98 del T.U. 81/2008

Indicazione della permanenza del rapporto esistente fra l’Impresa e la suddetta persona fisica nonché la relativa tipologia (III).

Il rapporto è tutt’ora in corso SI □ NO □

Tipologia del rapporto: ___________________ ______________________________________

(III) Si precisa che sono utili alla qualificazione le co mmesse svolte da persone fisiche in un rapporto (AN CORA VIGENTE AL MOMENTO DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE) di lavoro dipendente, o equiparato per legge, con l’Impresa nonché in un rapporto societario derivant e dall’adesione a studio associato ovvero a società di professionisti o a società cooperativa o a consorzi o stabile o a Gruppo europeo di interesse economico . CCoonn rriiffeerriimmeennttoo aallllaa CCOOMMMMEESSSSAA NN.. 22 Valore dell’oggetto della prestazione (si tratta del valore dei lavori progettati, diretti, collaudati etc..)






(data) __________ 25/45

(firma leggibile) _______________________





























(data) __________ 26/45

(firma leggibile) _______________________









(data) __________ 27/45

(firma leggibile) _______________________




► cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa èè iinn ppoosssseessssoo ddii cceerrttiiffiiccaazziioonnee ddii ssiisstteemmaa IISSOO99000011,, iinn

ccoorrssoo ddii vvaalliiddiittàà,, ccoossìì ccoommee ddaa rreellaattiivvaa ccooppiiaa ssccaannnneerriizzzzaattaa,, ddiicchhiiaarraattaa ccoonnffoorrmmee aallll’’oorriiggiinnaallee iinn pprroopprriioo ppoosssseessssoo,, uunniittaa aallllaa pprreesseennttee aa ffaarrnnee ppaarrttee iinntteeggrraannttee ee ssoossttaannzziiaallee;; (unire copia scannerizzata del certificato)

(data) __________ 28/45

(firma leggibile) _______________________




► cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa èè iinn ppoosssseessssoo ddii cceerrttiiffiiccaazziioonnee ddii ssiisstteemmaa IISSOO1144000011

oovvvveerroo ddii rreeggiissttrraazziioonnee EEmmaass,, iinn ccoorrssoo ddii vvaalliiddiittàà,, ccoossìì ccoommee ddaa rreellaattiivvaa ccooppiiaa ssccaannnneerriizzzzaattaa,, ddiicchhiiaarraattaa ccoonnffoorrmmee aallll’’oorriiggiinnaallee iinn pprroopprriioo ppoosssseessssoo,, uunniittaa aallllaa pprreesseennttee aa ffaarrnnee ppaarrttee iinntteeggrraannttee ee ssoossttaannzziiaallee;; (unire copia scannerizzata del certificato)

(data) __________ 29/45

(firma leggibile) _______________________




► cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa èè iinn ppoosssseessssoo ddii cceerrttiiffiiccaazziioonnee ddii ssiisstteemmaa

OOHHSSAASS1188000011,, iinn ccoorrssoo ddii vvaalliiddiittàà,, ccoossìì ccoommee ddaa rreellaattiivvaa ccooppiiaa ssccaannnneerriizzzzaattaa,, ddiicchhiiaarraattaa ccoonnffoorrmmee aallll’’oorriiggiinnaallee iinn pprroopprriioo ppoosssseessssoo,, uunniittaa aallllaa pprreesseennttee aa ffaarrnnee ppaarrttee iinntteeggrraannttee ee ssoossttaannzziiaallee;; (unire copia scannerizzata del certificato)

(data) __________ 30/45

(firma leggibile) _______________________




► cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa èè iinn ppoosssseessssoo ddii cceerrttiiffiiccaazziioonnee ddii ssiisstteemmaa SSAA88000000 iinn

ccoorrssoo ddii vvaalliiddiittàà ccoossìì ccoommee ddaa rreellaattiivvaa ccooppiiaa ssccaannnneerriizzzzaattaa,, ddiicchhiiaarraattaa ccoonnffoorrmmee aallll’’oorriiggiinnaallee iinn pprroopprriioo ppoosssseessssoo,, uunniittaa aallllaa pprreesseennttee aa ffaarrnnee ppaarrttee iinntteeggrraannttee ee ssoossttaannzziiaallee;; (unire copia scannerizzata del certificato)

(data) __________ 31/45

(firma leggibile) _______________________




► cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa èè iinn ppoosssseessssoo ddii cceerrttiiffiiccaazziioonnee ddii aaccccrreeddiittaammeennttoo SSIITT

oo SSIINNAALL ddeell pprroopprriioo llaabboorraattoorriioo ddii pprroovvaa ee ttaarraattuurraa,, iinn ccoorrssoo ddii vvaalliiddiittàà,, ccoossìì ccoommee ddaa rreellaattiivvaa ccooppiiaa ssccaannnneerriizzzzaattaa,, ddiicchhiiaarraattaa ccoonnffoorrmmee aallll’’oorriiggiinnaallee iinn pprroopprriioo ppoosssseessssoo,, uunniittaa aallllaa pprreesseennttee aa ffaarrnnee ppaarrttee iinntteeggrraannttee ee ssoossttaannzziiaallee;; (unire copia scannerizzata del certificato)

(data) __________ 32/45

(firma leggibile) _______________________




IInn ooggnnii GG..MM.. nneell qquuaallee ttaallee rreeqquuiissiittoo èè iinnddiiccaattoo ccoommee oobbbblliiggaattoorriioo,, llaa ccaatteeggoorriiaa ddii iissccrriizziioonnee SSOOAA ppoosssseedduuttaa oovvvveerroo ii rreeqquuiissiittii ddii qquuaalliiffiiccaazziioonnee aatttteessttaattii ddeevvoonnoo eesssseerree ppeerrtt iinneenntt ii ccoonn ii ll GG..MM.. ppeerr ii ll qquuaallee èè ssttaattaa cchhiieessttaa llaa qquuaall ii ff iiccaazziioonnee

► cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa (barrare fra le seguenti opzioni quella che si atte sta e, all’occorrenza, compilare) � DIRETTAMENTE;

OOPPPPUURREE


consorziate) : 1. (ragione soc.) _______________________________ (n. cod. fisc.) _________________ 2. (ragione soc.) _______________________________ (n. cod. fisc.) _________________ 3. (ragione soc.) _______________________________ (n. cod. fisc.) _________________ 4. (ragione soc.) _______________________________ (n. cod. fisc.) _________________ 5. (ragione soc.) _______________________________ (n. cod. fisc.) _________________

(barrare fra le seguenti opzioni quella che si atte sta e, all’occorrenza, compilare)

�� è in possesso di certificato di attestazione SOA (Società Organismi di Attestazione) di cui al D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii., in corso di validità, così come da relativa copia scannerizzata, dichiarata conforme all’originale in proprio possesso, unita alla presente a farne parte integrante e sostanziale; (unire copia scannerizzata del certificato)

OOPPPPUURREE �� è in possesso dei seguenti requisiti di qualificazi one : (barrare ogni cerchietto per

avvenuta conferma del tenore dell’attestazione e, q uando previsto, compilare) oo ha eseguito direttamente, nel triennio antecedente alla data della presente

dichiarazione, i seguenti lavori analoghi (a quelli propri del G.M. per il quale è richiesta la qualificazione) per un importo complessivo di € _____________ (l’importo deve essere ≥ di € 100.000) così come desumibile dalla sommatoria delle Commesse analoghe precedentemente dichiarate nella Sezione 4;

oo ha sostenuto, nel triennio antecedente alla data della presente dichiarazione, un costo complessivo per il personale dipendente di € ____________ (l’importo deve

essere ≥ del 15% quindici per cento dell’importo complessiv o dei suddetti lavori analoghi attestati) ;; o ha la disponibilità della seguente attrezzatura tecnica:

N. progr. Tipologia attrezzatura Descrizione caratteristiche N. unità

11

22

33

44

55

66

(data) __________ 33/45

(firma leggibile) _______________________




77

88

(data) __________ 34/45

(firma leggibile) _______________________




IInn ooggnnii GG..MM.. nneell qquuaallee ttaallee rreeqquuiissiittoo èè iinnddiiccaattoo ccoommee oobbbblliiggaattoorriioo,, llaa ccaatteeggoorriiaa ddii iissccrriizziioonnee aallll’’AAllbboo NNaazziioonnaallee ddeeii ggeessttoorrii aammbbiieennttaallii ppoosssseedduuttaa ddeevvee eesssseerree ppeerrtt iinneennttee ccoonn ii ll GG..MM.. ppeerr ii ll qquuaallee èè ssttaattaa cchhiieessttaa llaa qquuaall ii ff iiccaazziioonnee


OOPPPPUURREE



(barrare ogni seguente riquadro per avvenuta confer ma del tenore dell’attestazione e, quando previsto, compilare)

�� è in possesso di certificato di iscrizione all’Albo Nazionale dei gestori ambientali, in corso di validità, così come da relativa copia scannerizzata, dichiarata conforme all’originale in proprio possesso, unita alla presente a farne parte integrante e sostanziale; (unire copia scannerizzata del certificato)

� conferma di essere tuttora in possesso degli autoveicoli menzionati, e quindi debitamente autorizzati, nell’ambito del suddetto certificato di iscrizione;

(data) __________ 35/45

(firma leggibile) _______________________





OOPPPPUURREE � TRAMITE le seguenti proprie consorziate (essendo strutturato in forma di Consorzio ordinar io

di concorrenti o GEIE o altra forma giuridica che d ia titolo ad attestare i requisiti tramite le propr ie


(barrare ogni seguente riquadro per avvenuta confer ma del tenore dell’attestazione e, quando previsto, compilare) �� è in possesso di certificato di iscrizione all’Albo Nazionale dei gestori ambientali alla

categoria “10 A – attività di bonifica di beni contenenti amianto effettuata su materiali edili contenenti amianto legato in matrice cementizia o resinoide”, in corso di validità, così come da relativa copie scannerizzata, dichiarata conforme all’originale in proprio possesso, unita alla presente a farne parte integrante e sostanziale; (unire copia scannerizzata del certificato)

�� ha la disponibilità del personale di seguito elencato, con le rispettive generalità e tipologia di rapporto che vi è nei confronti dell’Impresa, cui corrispondono gli attestati di abilitazione per svolgere interventi su materiali edili contenenti amianto, in corso di validità, così come da relative copie scannerizzate, dichiarate conformi agli originali in proprio possesso, unite alla presente a farne parte integrante e sostanziale: (compilare e unire copia scannerizzata degli attestati di abil itazione)

Numero progress.

Cognome e nome Tipologia di rapporto esistente fra Impresa e persona (contrassegnare se Dipendente o Collaboratore)

11 Dipendente □ Collaboratore □












(data) __________ 36/45

(firma leggibile) _______________________






(data) __________ 37/45

(firma leggibile) _______________________





OOPPPPUURREE




�� è in possesso di certificato di iscrizione all’Albo Nazionale degli autotrasportatori di cose per conto terzi, in corso di validità, così come da relativa copie scannerizzata, dichiarata conforme all’originale in proprio possesso, unita alla presente a farne parte integrante e sostanziale; (unire copia scannerizzata del certificato)

�� conferma di avere tuttora la disponibilità degli autoveicoli contemplati nel suddetto certificato di iscrizione.

(data) __________ 38/45

(firma leggibile) _______________________





OOPPPPUURREE




�� è in possesso dell’Autorizzazione Sanitaria al trasporto di acqua potabile di cui all’art. 44 del D.p.r. 327/1980, in corso di validità, così come da relativa copia scannerizzata, dichiarata conforme all’originale in proprio possesso, unita alla presente a farne parte integrante e sostanziale; (unire copia scannerizzata del autorizzazione)

�� conferma di avere tuttora la disponibilità degli autoveicoli e relative cisterne ricomprese nella suddetta autorizzazione.

(data) __________ 39/45

(firma leggibile) _______________________




► cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa èè iinn ppoosssseessssoo ddeell rreeqquuiissiittoo pprrooffeessssiioonnaallee nneecceessssaarriioo aa rriiccoopprriirree iill rruuoolloo ddii ““CCoooorrddiinnaattoorree ppeerr llaa ssiiccuurreezzzzaa iinn pprrooggeettttaazziioonnee”” ee ““CCoooorrddiinnaattoorree ppeerr llaa ssiiccuurreezzzzaa iinn eesseeccuuzziioonnee ddeeii llaavvoorrii””:: (barrare il riquadro corrispondente all’ipotesi che ricorre e compilare)

�� in quanto, essendo strutturato in forma di LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO, il sottoscritto è in possesso dei titoli accademici ed abilitativi di cui all’art. 98 del T.U. 81/2008 (compreso, quando ricorrono le tempistiche previste dall’allegato XIV di detto T.U., dell’attestato conseguito a seguito di specifico corso di aggiornamento avente le caratteristiche là indicate) così come da relative copie scannerizzate, dichiarate conformi agli originali in proprio possesso, unite alla presente a farne parte integrante e sostanziale (unire copia

scannerizzata del titolo ACCADEMICO ed ABILITATIVO) ;;

�� in quanto, essendo strutturato in forma DIFFERENTE da libero professionista singolo, (barrare fra le seguenti opzioni quella che si atte sta e, all’occorrenza, compilare) ○ DIRETTAMENTE;

OOPPPPUURREE

○ TRAMITE le seguenti proprie consorziate (essendo strutturato in forma di Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE o altra forma giuri dica che dia titolo ad attestare i requisiti tramit e le

proprie consorziate) : 1. (ragione soc.) ____________________________ (n. cod. fisc.) _________________ 2. (ragione soc.) ____________________________ (n. cod. fisc.) _________________ 3. (ragione soc.) ____________________________ (n. cod. fisc.) _________________ 4. (ragione soc.) ____________________________ (n. cod. fisc.) _________________ 5. (ragione soc.) ____________________________ (n. cod. fisc.) _________________

ha la disponibilità del personale di seguito elencato, con indicazione del relativo rapporto intercorrente con l’Impresa rappresentata, in possesso dei titoli accademici ed abilitativi di cui all’art. 98 del T.U. 81/2008 (compreso, quando ricorrono le tempistiche previste dall’allegato XIV di detto T.U., dell’attestato conseguito a seguito di specifico corso di aggiornamento avente le caratteristiche là indicate) così come da relative copie scannerizzate, dichiarate conformi agli originali in proprio possesso, unite alla presente a farne parte integrante e sostanziale (unire copia scannerizzata dei titoli ACCADEMICi e d ABILITATIVi) ::

POSIZIONE N. 1

Cognome e Nome

Indicazione della tipologia di rapporto esistente fra

l’Impresa e la suddetta persona fisica (III)

(III) Si precisa che sono utili alla qualificazione le pe rsone fisiche in un rapporto di lavoro dipendente, o equiparato per legge, con l’Im presa nonché in un rapporto societario derivante dall’adesione a studio associa to ovvero a società di professionisti

(data) __________ 40/45

(firma leggibile) _______________________




o a società cooperativa o a consorzio stabile o a G ruppo europeo di interesse economico.

POSIZIONE N. 2

Cognome e Nome

Indicazione della tipologia di rapporto esistente fra l’Impresa e la suddetta persona fisica (III)

POSIZIONE N. 3

Cognome e Nome


POSIZIONE N. 4

Cognome e Nome


POSIZIONE N. 5

Cognome e Nome


POSIZIONE N. 6

Cognome e Nome


POSIZIONE N. 7

Cognome e Nome


POSIZIONE N. 8

(data) __________ 41/45

(firma leggibile) _______________________




Cognome e Nome


(data) __________ 42/45

(firma leggibile) _______________________




PPeerr ii GG..MM.. nneell qquuaallee ttaallee rreeqquuiissiittoo èè iinnddiiccaattoo ccoommee oobbbblliiggaattoorriioo,, ssii pprreecciissaa cchhee,, iinn ccaassoo ddii rriicchhiieessttaa ddii iissccrriizziioonnee nneellllaa cc..dd.. wwhhiittee lliisstt nnoonn aannccoorraa aaccccoollttaa ddaallllaa PPrreeffeettttuurraa,, llaa ppoossiittiivvaa ccoonncclluussiioonnee ddeell pprroocceessssoo ddii qquuaalliiffiiccaazziioonnee èè ssuubboorrddiinnaattaa aanncchhee aallll’’eessiittoo ddii ttaallee rriicchhiieessttaa ddii iissccrriizziioonnee

► cchhee ll’’IImmpprreessaa rraapppprreesseennttaattaa:: (barrare il riquadro corrispondente all’ipotesi che ricorre e compilare)

�� è in possesso di iscrizione, con validità in corso, a sensi del D.p.c.m. 18 Aprile 2013, nell’elenco dei fornitori e/o prestatori di servizi e/o esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) così come da copia scannerizzata della relativa comunicazione di avvenuta iscrizione, dichiarata conforme all’originale in proprio possesso, unita alla presente a farne parte integrante e sostanziale (unire copia scannerizzata della Comunicazione di iscrizio ne)

�� ha inoltrato alla Prefettura formale richiesta di iscrizione, a sensi del D.p.c.m. 18 Aprile 2013, nell’elenco dei fornitori e/o prestatori di servizi e/o esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) così come da copia scannerizzata della relativa istanza di iscrizione, dichiarata conforme all’originale in proprio possesso, unita alla presente a farne parte integrante e sostanziale (unire copia scannerizzata della Istanza di iscrizione)

(data) __________ 43/45

(firma leggibile) _______________________




► che l’Impresa rappresentata, ai fini della sua qualificazione nel G.M. n. _________

__________ che prevede tassativamente lo svolgimento di forniture con beni realizzati da

produttori in possesso di certificazione di sistema ISO9001 relativa al prodotto specifico:

(barrare il riquadro corrispondente all’ipotesi che ricorre e compilare)

� è produttore dei suddetti beni ed è in possesso di certificazione di sistema ISO9001

relativa al prodotto specifico, rilasciata nei propri confronti da ____________________

_________________, valida fino al ___/___/_____;

� NON è produttore si avvarrà, per i propri rapporti commerciali con il Gruppo Hera,

esclusivamente di uno o più dei seguenti fornitori in possesso della suddetta

certificazione di sistema (riportare di seguito la propria Vendor List) ::

POSIZIONE N. 1

Ragione sociale

Codice Fiscale

Sede legale

Estremi della certificazione di sistema ISO9001 relativa al prodotto specifico

(Ente certificatore) _____________________

(Data fine validità) ___/___/______

POSIZIONE N. 2

Ragione sociale

Codice Fiscale

Sede legale




POSIZIONE N. 3

Ragione sociale

Codice Fiscale

Sede legale




POSIZIONE N. 4

Ragione sociale

Codice Fiscale

Sede legale

(data) __________ 44/45

(firma leggibile) _______________________







POSIZIONE N. 5

Ragione sociale

Codice Fiscale

Sede legale




POSIZIONE N. 6

Ragione sociale

Codice Fiscale

Sede legale




POSIZIONE N. 7

Ragione sociale

Codice Fiscale

Sede legale




POSIZIONE N. 8

Ragione sociale

Codice Fiscale

Sede legale




POSIZIONE N. 9

Ragione sociale

Codice Fiscale

Sede legale




POSIZIONE N. 10

Ragione sociale

(data) __________ 45/45

(firma leggibile) _______________________




Codice Fiscale

Sede legale




modulo unico di qualificazione - hera€¦ · modulo unico di qualificazione rev. 0 del 28/11/2013...

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