LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Directora: Lic. Marcelo Isaurralde

Asignatura: Enfermería Materno Infantil I

Coord. Teoría: Lic. Prof. José Ferreyra Coord. Practica: Lic. Andrés Farías

Módulo II: Parte AUnidad IV: Perspectiva Integral en la Atención de la Salud

Materno Infantil

Año: 2014Primer: Cuatrimestre

Unidad IV: Perspectiva integral en la atención de la Salud Materno Infantil

Necesidades de las embarazadas en relación al entorno, al aspecto social y biológico, considerando las edades, los antecedentes (DBT, HTA, ANEMIA), como situaciones de riesgo.

-Valoración de embarazo, bajo riesgo y alto riesgo, control prenatal-Contexto social: familia, vínculos, cultura, nivel educativo-Aspectos biológicos: edad, antecedentes (enfermedades infectocontagiosas, hta, dbt, adicciones)-Factores ambientales:

Valoración del embarazo de riesgo y sus necesidades.

-Embarazo de riesgo: consultas y controles-Sistema de referencia y contrarreferencia -Información y acompañamiento a la embarazada y la familia

ROL de enfermería en el equipo de salud

-Cambio de paradigma, retos para enfermería en el muevo milenio-Hacia un modelo de cuidado en el hogar-El cuidado para la salud perinatal-Cuidado de enfermería en la atención humanizada a la madre y al hijo durante el nacimiento.

Desarrollo histórico de Enfermería MI.

-Referencia histórica del desarrollo de la enfermería en argentina.

Actividad:

Objetivo: Lograr que el alumno pueda establecer/captar, las embarazadas en situación de riesgo

Contenidos a evaluar:

- Entrevista en la unidad sanitaria

- Valoración de la embarazada

- Establece situaciones de riesgo biológicas/sociales/familiares de las embarazadas

- Estrategias y acciones a realizar en relación a la definición del tipo de embarazo captado

El alumno debe poder:Presentarse, con una comunicación efectiva, mantener un lenguaje comprensible, mantener una situación empática, no realizar juicios de valor, mantener una entrevista amigable, donde se establezca un vinculo de confianza y duradero. En un espacio social de privacidad. Respetar un tiempo de desarrollo de la entrevista. Evitar situaciones que puedan interrumpir la entrevista, en un ambiente fresco y luminoso

El alumno debe realizar preguntas simples, esperar respuesta y realizar registros, informando a la embarazada que estos serán parte de su HC, que es confidencial y de vital importancia en la continuidad de las atenciones.

El alumno deberá realizar las siguientes técnicas:

1. Lavado de manos social al inicio de la entrevista2. Medir de TA3. Medir peso y talla4. Determina la FUM, 5. Medir la altura uterina6. Realizar un examen semiológico clínico, registrar los hallazgos, 7. Indagar sobre hábitos y costumbres8. Establecer el medio ambiente donde se encuentra la vivienda de la

embarazada, externo e interno9. Establecer enfermedades previas o historias de enfermedad- salud10. Determinar la situación social, cultural, nivel educativo (vínculos, raíces) y

laboral.

Realizar el cierre de la entrevista, definir los cuidados a seguir y establecer la próxima consulta.

Persona 1:Mujer con confirmación de embarazo, de 21 años, secundaria completa, primigesta, de una medio social y económica estable, en pareja con vivienda propia, con cloaca, agua red, recolección de residuos.Con actitud de sorpresa, por desconocimientos, con alegría familiar, expectante, receptiva y ávida de contención sanitariaAl momento de la entrevista en compañía de su mama

Persona 2:Adolescente con sospecha de embarazo, de 16 años , primaria incompleta, primigesta, de una medio social y económico inestable, sin pareja , vive con su familia con vivienda propia , sin servicios esenciales , que vive en una organización barrial tipo “asentamiento”

Con actitud de sorpresa, por desconocimientos, con angustia, miedo, menciona que tuvo su primera y única relación, producto de este embarazoAl momento de la entrevista se encuentra sola, su posición es sentada, con hombros encogidos llevados hacia adelante, cruzada de brazos y de piernas, con ropa muy ceñida al cuerpo y extremadamente delgada, cabello oscuro sin brillo, con cigarrillos en uno de los bolsillos del pantalón. Sin recuerdo de vacunas, ni última visita al centro de salud.

Persona 3Mujer con sospecha de embarazo, de 40 años, secundaria incompleta, con 9 gestas, 7 partos vivos y 2 abortos, de una medio social y económico inestable, en pareja con vivienda en una villa con familia ampliada, con cloaca, agua red, recolección de residuos.Nunca se ha realizado controles prenatales, debido al cambio frecuente de vivienda, sin HC en la unidad, llega a la consulta por cefaleas con una semana de evolución y manifiesta que tiene un bebe de 6 meses al que amamanta. Es de religión evangelista. Su esposo es cartonero, cobra el plan de familia, asignación edades: 6 mese, 2 años, 3 años, 5 años, gemelares de 9 y una adolescente de 16 embarazada (esta hija es producto de una unión previa)

Persona 4Mujer con confirmación de embarazo por test de embarazo, de 46 años, primaria incompleta, con 3 gestas, 3partos vivos y un niño con síndrome de Down de 4 años. De una medio social y económica estable, en pareja con vivienda en el barrio, con cloaca, agua de red, recolección de residuos. Con fábrica de hidrocarburos lindante y un arroyo. Basural a cielo abiertoSe ha realizado controles prenatales, con HC en la unidad sanitaria, llega a la unidad para iniciar los controles prenatales.Durante la entrevista se la observa con dudas de continuidad del embarazo. Viene a la consulta con el niño de 3 años.

Control Prenatal

Definición:

Se entiende por control prenatal, a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con los integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza.

Características:

Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos:

Precoz

La primera visita debe efectuarse tempranamente, en lo posible durante el primer trimestre de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control. Además, torna factible la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo, aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características de la atención obstétrica que debe recibir.

Periódico

La frecuencia de los controles prenatales varía según el grado de riesgo que presenta la embarazada. Para la población de bajo riesgo se requieren 5 controles.

Completo

Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.

Amplia cobertura

En la medida que el porcentaje de la población controlada es más alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto positivo sobre la morbimortalidad materna y perinatal.

Objetivos

El Control Prenatal tiene los siguientes objetivos:

Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.

Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.

Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.

Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas.

Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.

Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el nacimiento.

En general, para realizar un control prenatal efectivo no se precisan instalaciones costosas, aparatos complicados, ni un laboratorio sofisticado; pero sí requiere el uso sistemático de una Historia Clínica que recoja y documente la información pertinente y el empleo criterioso de tecnologías sensibles que anuncien tempranamente la existencia de un riesgo mayor al esperado.

El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad y diferenciado acorde al riesgo contribuye positivamente a la salud familiar y es un claro ejemplo de medicina preventiva.

Objetivos específicos y actividades propuestas para el control prenatal

Objetivos Específicos Actividades propuestasConfirmar el embarazo Realización de exámenes clínicos y

paraclínicos para diagnosticar embarazo.Mejorar la calidad del control prenatal Utilización de algunas tecnologías

apropiadasObtener datos para planificar el control prenatal, la atención del parto, el puerperio y el recién nacido

Empleo del Sistema Informático Perinatal

Contar con una hoja de ruta que guíe al prestador para brindar una atención prenatal de calidad

Uso de la Historia Clínica Perinatal

Detectar riesgo en la población Evaluación del Riesgo PerinatalConocer información relevante del embarazo

Anamnesis

Fijar un cronograma que permita planificar las actividades del control prenatal

Determinación de la edad gestacional y fecha probable de parto.

Evaluar el estado nutricional materno mediante antropometría

Medición del peso y de la talla materna. Índice de masa corporal (IMC) Cálculo del incremento de peso durante la gestación.

Investigar estilos de vida de riesgo Interrogatorio sobre tabaquismo (activo y pasivo), drogas, alcohol y violencia.

Disminuir el impacto negativo de las infecciones de transmisión vertical

Prevención, detección y tratamiento de las infecciones de transmisión vertical.

Prevenir el tétanos neonatal y puerperal Vacunación antitetánica.Detectar posibles procesos sépticos buco dentales

Examen Buco-dental

Detectar posibles alteraciones del pezón, patología inflamatorio o tumoral de la mama

Examen de mamas.

Descartar cáncer de cuello, lesiones precursoras y evaluar la competencia cervical

Examen genital, colpocitología oncológica, colposcopia.

Pesquisar una posible incompatibilidad sanguínea materno-feto-neonatal

Determinación del grupo sanguíneo y el factor Rh.

Prevenir, detectar y tratar la anemia materna

Determinar niveles de hemoglobina y tratamiento con hierro y ácido fólico.

Descartar proteinuria, glucosuria y bacteriuria

Examen de orina y urocultivo.

Detectar Diabetes mellitus y gestacional Determinación de la glucemia y prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Brindar contenidos educativo- Preparación para el parto, asesoramiento

informativos para el parto y la crianza en lactancia materna.Confirmar la existencia de vida fetal Pesquisar movimientos y frecuencia

Cardiaca Fetal.Anticipar el diagnostico y prevenir el parto prematuro

Evaluación del patrón de contractilidad uterina.

Pesquisar alteraciones de la presión arterial

Medición de la presión arterial, identificación de edemas y proteinuria.

Descartar alteraciones del crecimiento fetal

Evaluación del crecimiento por medición de la altura uterina, ganancia de peso materno, ecografía.

Detectar precozmente el embarazo múltiple para prevenir sus complicaciones

Diagnóstico de números de fetos.

Pesquisar presentaciones fetales anormales

Examen de presentación fetal.

Detectar posibles distocias pélvicas Evaluación de la pelvis.

Diez principios para el cuidado prenatal emitidos por la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud

1. Ser no-medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto a partir de la utilización de un conjunto mínimo de intervenciones y aplicando el menor nivel posible de tecnología.

2. Estar basado en el uso de tecnología apropiada. Esto se define como un conjunto de acciones que incluyen métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas, todas aplicadas a resolver un problema específico y tendiente a reducir el uso de tecnología compleja o sofisticada, cuando procedimientos más simples puedes ser suficientes o mejores.

3. Estar basado en las evidencias, lo que significa ser avalado por la mejor evidencia científica disponible.

4. Estar regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencia desde centros del primer nivel de atención hasta niveles de tercer nivel de atención.

5. Ser multidisciplinario, con la participación de profesionales de la salud como Obstétricas, Obstetras, Neonatólogos, Enfermeras, Educadores, Trabajadores Sociales, etc.

6. Ser integral; es decir, que tenga en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las mujeres, sus niños y sus familias, y no solamente un cuidado biológico.

7. Centrado en la familia, dirigido a las necesidades de la mujer, su pareja y su hijo.

8. Ser apropiado, es decir, que tenga en cuenta las diferentes pautas culturales.

9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.

10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.

Este concepto debe aplicarse tanto en el cuidado del embarazo como en el parto normal.

Acciones a implementar

Enfoque de riesgo perinatal

Para implementar las actividades de normatización del control prenatal dirigido a las mujeres con embarazos de bajo riesgo, es necesario un instrumento que permita identificarlas. Este objetivo se logra al constatar la presencia o ausencia de factores de riesgo.

El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho de que no todos los individuos tienen la misma probabilidad o riesgo de padecer un daño determinado, sino que para algunos, dicha probabilidad es mayor que para otros.

Esta diferencia establece un gradiente de necesidades de cuidados que va desde un mínimo para las mujeres con bajo riesgo –o baja probabilidad– de presentar un daño, hasta un máximo, sólo necesario para aquéllas con alta probabilidad de sufrir problemas vinculados al proceso reproductivo.

La evaluación del riesgo no es una tarea sencilla. El concepto de riesgo es fundamentalmente probabilístico y la cadena que asocia un factor de riesgo con un daño no siempre está definida.

En algunos, por ej.: el daño muerte fetal, deriva claramente de un factor; en otros, la relación es mucho más difícil de establecer por desconocimiento del factor o factores intervinientes o por dificultad en establecer el peso individual de cada uno de ellos, cuando el problema es multifactorial.

Los primeros sistemas de evaluación de riesgo fueron elaborados sobre la base de la observación y la experiencia de sus autores, y sólo recientemente han sido sometidos a evaluaciones, persistiendo dudas sobre su eficacia como discriminador del mismo. Los sistemas basados en puntajes adolecen todavía de exactitud respecto del valor asignado a cada factor y a las asociaciones de ellos, y hay grandes variaciones de acuerdo a su aplicación a individuos o poblaciones.

Deberían elaborarse en cada lugar, luego de conocer el real peso que tienen localmente los factores.

El uso simple de listados, permite separar a las embarazadas en dos grupos. Existen características cuya presencia en la embarazada la califican de alto riesgo y la excluyen del control prenatal de bajo riesgo. Esto es imprescindible para la toma de decisiones sobre estudios ulteriores, la frecuencia de los controle y la derivación oportuna al nivel de complejidad correspondiente.

Debemos asegurar que todas las instituciones donde se producen nacimientos sean capaces de resolver las emergencias que pueden ocurrir. En más de la mitad de los nacimientos en los que se presenta alguna complicación, no existen factores de riesgo previamente establecidos, por lo que deben asegurarse las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE) propuestas por la Organización Mundial de la Salud.

Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales

Quirúrgica y procedimientos obstétricos: poder realizar cesáreas, reparación de desgarros vaginales altos, cervicales y rotura uterina, histerectomía, ectópico, fórceps, ventosa, extracción de la placenta, legrado por aborto incompleto.

Anestésica: general y regional.

Transfusión de sangre segura: Determinar grupo y factor Rh, prueba cruzada, contar con banco de sangre o reserva renovable.

Tratamientos médicos para resolver el shock, sepsis, eclampsia.

Asistencia neonatal inmediata: recepción y reanimación cardiopulmonar, control térmico.

Evaluación del riesgo materno y neonatal: listado de factores de riesgo obstétrico y neonatal para la derivación al nivel de complejidad adecuado.

Transporte oportuno al nivel de referencia: teléfono, radio y vehículo permanente.

Identificación de factores de riesgo

Listado de Factores de Riesgo que deben ser evaluados en todas las embarazadas:

- Condiciones socio-demográficas

Edad < de 17 años o > de 35 años.

Desocupación personal y/o familiar.

Analfabetismo.

Desnutrición.

Obesidad.

Dependencia de alcohol, drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.

Tabaquismo.

Violencia Doméstica

- Antecedentes obstétricos

Muerte perinatal en gestación anterior.

Antecedente de recién nacido con malformaciones del tubo neural.

Amenaza de parto prematuro en gestas anteriores.

Recién nacido con peso al nacer < de 2500 g, igual > a 4000 g.

Aborto habitual o provocado.

Cirugía uterina anterior.

Hipertensión.

DBT gestacional en embarazos anteriores.

Nuliparidad o multiparidad.

Intervalo intergenésico < de 2 años

- Patologías del embarazo actual

Desviaciones en el crecimiento fetal.

Embarazo múltiple.

Oligoamnios/ polihidramnios.

Ganancia de peso inadecuada.

Amenaza de parto pretérmino o gestación prolongada.

Preeclampsia.

Hemorragias durante la gestación.

Ruptura prematura de membranas ovulares.

Placenta previa.

Diabetes gestacional.

Hepatopatías del embarazo

Malformaciones fetales.

Madre con factor RH negativo con o sin sensibilización.

Óbito fetal.

Enfermedades Infecciosas: TBC, Sífilis, HIV; Rubéola; Citomegalovirus, Parvovirus B19; Varicela, Herpes Genital, HPV, Hepatitis A, B y C, Chagas, Toxoplasmosis Aguda.

- Patologías maternas previas al embarazo

Cardiopatías.

Neuropatías.

Endocrinopatías.

Hemopatías.

Hipertensión arterial.

Epilepsia.

Enfermedades Infecciosas.

Cronología de actividades para las consultas prenatales de bajo riesgo

Las actividades para el control prenatal deben estar dispuestas en un cronograma elaborado de acuerdo a la oportunidad en que deben ser realizadas a lo largo del embarazo. En cada consulta debe confluir la mayor cantidad de actividades con la finalidad de reducir el número de controles al mínimo útil, siempre que las características del embarazo continúen siendo de bajo riesgo.

ContenidosConsulta Preconcep.

Antes de las 20

Entre las 22 y 24

Entre las 27 y 29

Entre las 33 y 35

Entre las 38 y 40

1ª visita 2ª visita 3ª visita

4ª visita

5ª visita

Cálculo de la Edad Gestacional

Historia Médica y Evaluación de Riesgo

Examen Clínico completo

Peso corporal

Talla

Medida de la tensión arterial

Suplementación con hierro y ácido fólico

Examen Ginecológico, Papanicolaou y colposcopía

Detección de ETS y Vaginosis Bacteriana

Detección de Sífilis

Detección de VIHcon consentimiento informado

Detección de Hepatitis B

Detección de Chagas

Detección de Toxoplasmosis

Medida de la altura uterina

Diagnóstico de vitalidad fetal

Determinar Grupo y Factor Rh (si no fue determinado en la consulta preconcepcional se reiterará el pedido en la primer consulta prenatal)

Aplicación de gamma globulina Anti D (en pacientes Rh no sensibilizadas- recomendación entre las semanas 28 a 32)

Detección de Hemoglobina

Detección de Glucemia para descartar Diabetes

Orina completa

Cultivo de orina

Examen odontológico

Examen mamario

* Vacuna Triple Bacteriana Acelular Vacunación Antitetánica, según calendario de Plan de vacunación. Si no se dispone de toxoide tetánico y recibirá la DT (Difteria-Tétanos), la misma debe ser indicada a partir del segundo trimestre).

Vacunación Antigripal ( Debe ser indicada en cualquier edad gestacional)

En cualquier trimestre

Estudio ecográfico

Descartar embarazo múltiple

Preparación Integral para la Maternidad/Paternidad

Recomendaciones para la detección de signos de alarma

Asesoramiento en Lactancia Materna

Consejería sobre Métodos Anticonceptivos

Actividades para reducir el tabaquismo

Descartar presentación pelviana

Evaluar capacidad pelviana y relación feto-pélvica

Detección de Estreptococo Grupo B Agalactiae (se solicita cultivo entre las 35 y 37 semanas de edad gestacional)

Vacuna Triple Bacteriana Acelular: mujeres embarazadas que nunca recibieron dTpa, a partir de las 20 semanas de gestación, independientemente del estado de vacunación antitetánica previa.

Actividades específicas

1. Diagnóstico de embarazo

El diagnóstico de embarazo se basará en los clásicos signos de presunción, probabilidad y certeza.

- Signos de presunción

Estos signos son inconstantes, variables, pueden faltar o ser muy atenuados. Aparecen al final de la 4ª semana de embarazo y desaparecen alrededor de la 18ª semana. Se trata de manifestaciones subjetivas y objetivas: sialorrea, vómitos, modificaciones del apetito y del gusto, aversión a ciertos olores, irritabilidad, preocupación, tristeza, ciclos alternados de alegría y melancolía, mareos, lipotimias, somnolencia, desgano, polaquiuria, modificaciones en las mamas (turgencia), etc.

- Signos de probabilidad

Amenorrea: ante cualquier mujer en edad fértil, sana y con períodos regulares que presente un atraso en la aparición de la menstruación, debe pensar que esta embarazada. Es un hecho importante que orienta en la mayoría de los casos hacia el diagnóstico, pero con la condición de que los ciclos hayan sido antes normales, es decir, con sus características habituales de periodicidad, duración y aspecto.

Modificaciones Uterinas: el tacto por vía vaginal combinado con la palpación externa permite reconocer los signos mas seguros. La forma del útero se hace mas globulosa, los fondos de sacos vaginales se hacen convexos (signo de Noble- Budin) y su consistencia disminuye (reblandecimiento).

- Signos de certeza

Detección de Sub-unidad Beta de la HCG (Gonadotropina Coriónica Humana): es detectable aún antes de la nidación y es exclusivamente producida por el sinciciotrofoblasto, con lo que evitan reacciones cruzadas con otras hormonas. Constituye el método de diagnóstico más precoz y sensible.

Visualización fetal: la ecografía transvaginal permite diagnosticar el embarazo a la 4ª semana de la fecha de la última menstruación, visualizándose el saco gestacional, a la 5ª semana el embrión y a la 6ª semana la actividad cardíaca.

Palpación abdominal: en la segunda mitad de la gestación la palpación del abdomen permitirá reconocer el tamaño, consistencia y desviaciones del útero grávido, apreciar las contracciones y los movimientos del feto y hacer el diagnóstico tanto de la colocación fetal (actitud, situación, presentación) como del número de fetos.

Detección de latidos fetales: debe estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localización, pueden identificarse a través del Estetoscopio Obstétrico de Pinard o detectores Doppler.

2. Cálculo de la edad gestacional

Se efectuará tomando en consideración la fecha de la última menstruación (FUM), en las mujeres con FUM confiable y con ciclos menstruales regulares que no hayan estado últimamente usando anticonceptivos. Se utilizaran para el cálculo las reglas clásicas (Pinard, Wahl o Naegele) o haciendo uso del gestograma.

De ser posible realizar Biometría Ecográfica antes de las 14 semanas para ajustar dicho cálculo, teniendo en cuenta que los márgenes de error del método disminuyen su confiabilidad a partir del segundo trimestre. La evaluación de la edad gestacional mediante la utilización de la ecografía entre las 7-12 semanas es calculada generalmente por la medida de la longitud embrionaria máxima.

3. Aplicación de tecnologías apropiadas

--- Gestograma

Esta tecnología de apoyo facilita, a partir de la fecha de última menstruación, calcular la edad gestacional y del recién nacido, vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal, verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la presión arterial y de las contracciones uterinas. También recuerda las medidas antropométricas fetoneonatales ecografías.

3.2 Cinta obstétrica

La medición de la altura uterina es un método sencillo y accesible para todos los niveles de atención y debe realizarse en cada control a partir del segundo trimestre (Lindhard, 1990).

La cinta métrica debe ser flexible e inextensible. Se realiza con la embarazada en decúbito dorsal, el extremo de la cinta en el borde superior del pubis, dejándola deslizar entre los dedos índice y mayor hasta alcanzar con el borde de la mano el fondo uterino.

La medida seriada de la altura uterina durante el control prenatal permite verificar el crecimiento fetal normal y detectar posibles desviaciones. Para ello se diseñó una curva de altura uterina en función de la Edad Gestacional (Fescina et al, 1983; Fescina et al, 1984; Lindhard et al, 1990 a).

Curva de altura uterina en función de la edad gestacional

Se considera un incremento normal cuando la medida se encuentra entre los percentilos 10 y 90 de dicha curva. Cuando los datos de amenorrea son confiables y se descarta la posibilidad de feto muerto y oligoamnios, la medida de la altura uterina permite diagnosticar un crecimiento intrauterino retardado con una sensibilidad del 56 % y una especificidad del 91 %.

Para diagnosticar macrosomía fetal una vez descartada la gestación múltiple, polihidramnios y miomatosis uterina, la sensibilidad es de 92 % y la especificidad de 72%.

Perfil enfermera/o materno infantil

La Enfermera materno infantil es una profesional de la salud que se debate entre el conocimiento técnico de la medicina y su aplicación a una población infantil cada vez más necesitada de afecto y soluciones prácticas. La enfermera materno infantil, realiza el compromiso, para consagrase al servicio de la humanidad y a la salud del enfermo por encima de todo. Sin embargo, el mismo no siempre se puede cumplir, porque surgen imprevistos e impedimentos que obstaculizan su camino y atentan contra la salud y la buena voluntad de servicio.

Especialización

La especialización de la enfermera materno infantil, la ha llevado a pasos agigantados a convertirse en una profesional de la salud reconocida e indispensable. Su cercanía con los pacientes y su vocación de servicio, complementan sus conocimientos técnicos, alcanzando altos estándares de calidad y efectividad en los tratamientos aplicados. En algunos casos se dificulta vislumbrar la diferencia entre el pediatra y la enfermera materno infantil, pudiéndolo superar gracias a los cuidados y asistencia especializada.

Crecimiento y desarrollo del niño sano hasta la adolescencia

Para hacer una definición lo más clara posible sobre lo que es la enfermería materno infantil, lo más prudente es hacerlo desde diferentes puntos de vista. La primera línea de pensamiento surge del papel medicinal que cumple la enfermería dentro del plan de mejoramiento de la salud. Otro de los ejes se dirige hacia la maternidad y todo el proceso que se involucra, desde la concepción hasta el parto mismo. Un tercer enfoque se relaciona con la población infantil, como beneficiaria directa de todos los programas educativos y curativos. Tú puedes hacer parte de la definición enfermería materno infantil, canalizando las mejoras hacia la población infantil, y experimentar

con las novedades de programas que promuevan la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

Rol de enfermería

La identidad en la definición enfermería materno infantil, la da el enfermero o enfermera como garantes de la salud. Su función es ayudar al individuo sano o enfermo a que realicen las actividades que contribuyan a la salud. Dentro de estas actividades se encuentran dormir bien, comer en forma equilibrada, hacer ejercicio, evitar los peligros, aprender y crecer en forma armónica, dar y recibir afecto.

Maternidad La palabra maternidad le imprime finalidad, a la definición enfermería materno infantil, ya que uno de los objetivos básicos de la humanidad es garantizar su supervivencia a través de la procreación. No existe estado más bello e integrador de la familia, que la maternidad, en él se funcionan todas las expresiones de amor para canalizar su energía en la creación más sublime y fantástica, con la llegada de un bebé al mundo. Los cuidados de la maternidad incluyen, el contacto amoroso con el embrión, el acondicionamiento físico para el parto, la fortaleza mental, la buena alimentación de la madre, le seguimiento y control de la evolución y crecimiento del bebé, el manejo de la depresión y ansiedad provocada por los desajustes hormonales.

Población infantil

La palabra infantil le inserta motivación, a la definición enfermería materno infantil, porque los niños despiertan los más profundos sentimientos de alegría y deseo, haciendo que la vida se vea más próspera y optimista. Denominada la población del futuro, por ser la encargada de dirigir el mundo hacia mejores puertos. La población infantil enfoca gran parte de la atención en prevención de la salud, redoblando esfuerzos en los cuidados y el acompañamiento permanente del niño, para evitar que descuidos involuntarios provoquen los accidentes fatales.

El crecimiento y desarrollo del niño sano hasta la adolescencia, nos involucra a todos, padres, profesionales de la salud, gobierno y a los estudiantes como tú, que inician este maravilloso camino de vida, pisando fuerte, y añadiéndole valor a la definición enfermería materno infantil.

El concepto de accesibilidad: la perspectiva relacional entre población y servicios

Resumen

Este trabajo se enmarca en una línea Investigación en Sistemas y Servicios de Salud. El proyecto marco indagó la accesibilidad y dignidad en la atención de usuarios de servicios de salud dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. En este trabajo se presentan cinco experiencias sobre la accesibilidad a servicios de salud, donde lo que unifica el criterio de selección de los diferentes grupos es la vulnerabilidad social que presentan. Metodología: se desarrolla una metodología de estrategia cualitativa. Se tomaron como unidades de análisis a usuarios, población no usuaria y trabajadores del hospital seleccionado. Conclusiones: Pensar la accesibilidad al sistema de salud como un vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios implica analizar tanto las condiciones y discursos de los servicios como las condiciones y representaciones de los sujetos en tanto estos manifiestan la modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios.

Palabras clave: Servicios de salud; Accesibilidad; Dignidad; Derechos; Exclusión en salud

Introducción

Se trata de un estudio interdisciplinario de un problema complejo con una estrategia de investigación social participativa. Se enmarca en el campo de la Investigación en Sistemas y Servicios de Salud. El problema a abordar es la accesibilidad y dignidad en la atención en los servicios de salud dependientes del gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Estos son componentes de la Protección Social en Salud definida por la OMS/OIT (2002). El objetivo es describir y analizar las diferentes dimensiones de la accesibilidad y la dignidad en la atención en los servicios de salud detectando y conceptualizando las situaciones de "exclusión en salud". La meta es contribuir a producir cambios en las prácticas. Se diferencian grupos de usuarios que tienen problemas específicos de accesibilidad o dignidad en la atención (por edad, género, etc.).

La metodología desarrollada para el estudio sobre la accesibilidad y dignidad en la atención de los cinco grupos identificados con problemas de exclusión en salud posee en líneas generales el denominador común de tratarse de estrategias metodológicas de tradición cualitativa.

Para el grupo de mujeres por debajo de la línea de pobreza se realizaron 25 entrevistas en servicios estatales de la Ciudad de Buenos Aires. El material de campo fue analizado por medio de la técnica de análisis de contenido y dentro de la línea de cualitativistas, se seleccionó la Teoría Fundamentada. (Glasser, B.G. y Strauss, A.L., 1967).

Para el grupo de drogadependientes se llevaron a cabo 12 entrevistas semidirigidas a profesionales de varios servicios del Hospital seleccionado. Las entrevistas se procesaron por medio de generación de categorías que agrupan fragmentos discursivos significativos. (Glasser, B.G. y Strauss, A.L., 1967).

Para el grupo de adolescentes en riesgo la metodología consistió en la toma de 10 entrevistas semidirigidas a profesionales de la salud y de programas sociales del área en estudio (Defensoría PETI y dependencia de chicos en situación de calle)

Para el grupo de adultos mayores se realizó un censo en el área geográfica, referenciada por los vecinos del barrio como la más critica en cuanto a la población de adultos mayores sin cobertura de obra social ni prepaga, en el que participaron personal del hospital, del gobierno local, residentes y alumnos de la Facultad de Psicología. Se realizó el censo relevando todas las viviendas del área y encuestando a cada adulto mayor de 59 años concluyendo con 140 encuestas. Para el grupo de usuarios en general, se aplicó un cuestionario con respuestas abiertas a 45 usuarios del hospital estatal seleccionado.

El concepto de accesibilidad

El concepto de accesibilidad ha sido muy utilizado desde los años 60. Fue en el momento en que se acordó la necesidad de concretar el desarrollo social de los países latinoamericanos (en el marco de la Alianza para el Progreso).

A partir de ahí es que se planteó el crecimiento por áreas y salud fue una de las más relevantes para concretar esta meta. Esta preocupación por el "desarrollo social" partía de la base de que sería necesario crédito externo y tiempo para poder igualar a todos los países del mundo. La preocupación por el avance del socialismo fue uno de los motivos que precipitaron estas políticas (Comes, Y.; 2006).

La accesibilidad ha sido definida como la forma en que los servicios de salud se acercarían a la población. Este concepto fue entendido como un problema de la oferta y sería necesario, desde esta óptica, eliminar las barreras que se pudieran interponer.

Las barreras fueron caracterizadas como: geográficas, si se entendía que la imposibilidad de acercar los servicios a la población era por un problema geográfico, ya sea a un accidente geográfico, o una barrera construida por el hombre (por ejemplo, una autopista). Las barreras económicas aludían a la imposibilidad de acceso por motivos de falta de dinero, tanto para el transporte como, por ejemplo, para comprar medicamentos.

Las barreras administrativas expresaban la dificultad que impone la organización misma de los servicios, por ejemplo los horarios de atención o los turnos. La cuarta barrera fue definida como cultural y estaba centrada en que las diferentes culturas entre el personal de los servicios y la población también podían ser una barrera de acceso. En nuestra experiencia de trabajo y tomando palabras del Profesor Samaja1, la redefinimos como barrera simbólica en tanto consideramos que el imaginario social y las representaciones también pueden constituirse en barreras.

El problema de definir a la accesibilidad desde la oferta es que queda invisibilizado el hecho de que los sujetos también son constructores de accesibilidad. Definir la accesibilidad como el encuentro entre los sujetos y los servicios incorpora una dimensión que obliga a pensar este concepto desde otra perspectiva. Si se considera que se trata de un problema de oferta, las representaciones, discursos y prácticas de la población no son necesariamente considerados por los servicios a la hora de dar respuestas para mejorar la accesibilidad. Al pensarlo como un problema de encuentro/desencuentro entre la población y los servicios de salud, es ineludible la inclusión de las prácticas de vida y salud de la población en cada estrategia para mejorar el acceso. En este sentido, este equipo de investigación define a la accesibilidad como una relación entre los servicios y los sujetos en la que, tanto unos como otros, contendrían en si mismos la posibilidad o imposibilidad de encontrarse.

Esto nos lleva a considerar el concepto en su complejidad, incluyendo en su análisis su dimensión relacional. Se hace necesario pensar en la población, en los servicios de salud y en la relación entre los servicios y la población en tanto los servicios son productores de discursos que se entraman en representaciones y prácticas de la población dando como resultado distintos modos de acercamiento y utilización. Dicho esto, definimos accesibilidad como el vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios. (Stolkiner y Otros, 2000). Este vínculo se construye a partir de la una combinatoria entre las "condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios" (Stolkiner y Otros, 2000). Esta definición parte de la consideración de Bourdieu que plantea que las ciencias sociales son ciencias relacionales (Bourdieu P. y Wacquant L J D, 1995). También se incluye en esta mirada el hecho de que son los sujetos los que construyen la posibilidad de acceder o no a los servicios y que esto es producto de una multiplicidad de situaciones.

Dignidad en la atención

En el contexto internacional (ONU) se han expresado políticas que han centrado sus esfuerzos en conseguir, para el presente milenio, el objetivo de erradicar la pobreza en el mundo y respetar la dignidad humana. Estas políticas han sido apoyadas por los organismos internacionales en salud (OMS-OPS) quienes han contribuido con el esfuerzo declarado en los objetivos del Milenio (Declaración Del Milenio - ONU; 2000). En el año 2002 han desarrollado conjuntamente con la OIT un documento donde expresan la necesidad de generar estrategias para la Protección Social en Salud. Entre dichas estrategias figura el respeto por la dignidad en la atención. Se considera una atención digna, a aquella guiada por el respeto hacia los derechos de los sujetos. En este trabajo particularmente, a toda aquella en la cual se cumplan los derechos de los usuarios establecidos en la Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires (Ley 153 - título 1, cap. 2, art. 4).

Los mismos son:

a. El respeto a la personalidad, dignidad a. e identidad individual y cultural.

b. La inexistencia de discriminación de orden económico, cultural, social, religioso, racial, de sexo, ideológico, político, sindical, moral, de enfermedad, de género o de cualquier otro orden.

c. La intimidad, privacidad y confidencialidad de la información relacionada con su proceso salud-enfermedad.

d. El acceso a su historia clínica y a recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser dado de alta.

e. Inexistencia de interferencias o condicionamientos ajenos a la relación entre el profesional y el paciente, en la atención e información que reciba.

f. Libre elección de profesional y de efector en la medida en que exista la posibilidad.

g. Un profesional que sea el principal comunicador con la persona, cuando intervenga un equipo de salud.

h. Solicitud por el profesional actuante de su consentimiento informado, previo a la realización de estudios y tratamientos.

i. Simplicidad y rapidez en turnos y trámites y respeto de turnos y prácticas. j. Solicitud por el profesional actuante de consentimiento previo y fehaciente para ser parte de actividades docentes o de investigación.

k. Internación conjunta madre-niño.

l. En el caso de enfermedades terminales, atención que preserve la mejor calidad de vida hasta su fallecimiento.

m. Acceso a vías de reclamo, quejas, sugerencias y propuestas habilitadas en el servicio en que se asiste y en instancias superiores.

n. Ejercicio de los derechos reproductivos, incluyendo el acceso a la información, educación, métodos y prestaciones que los garanticen; o. En caso de urgencia, a recibir los primeros auxilios en el efector más cercano, perteneciente a cualquiera de los subsectores.

A continuación se presentarán diferentes experiencias, tomando algunas dimensiones de la accesibilidad y dignidad en la atención en grupos vulnerables que fueron identificados por el equipo como aquellos que presentan problemas de exclusión en salud.

Mujeres pobres:experiencias de accesibilidad simbólica

Con relación al grupo de mujeres por debajo de la línea de pobreza se trabajó un aspecto de la dimensión simbólica de la accesibilidad. Aquella que hacía a las representaciones sociales sobre el derecho a la atención de la salud.

Fue definido este recorte del problema dado que en investigaciones previas se observaba que la idea de derecho a la atención de la salud era motivo de diferentes encuentros/desencuentros entre las mujeres pobres y los servicios de salud. Este recorte constituyóla Tesis de doctorado de una de las autoras y fue financiado mediante una beca UBACyT en la categoría de Doctorado. La tesis ya fue presentada y se encuentra en la fase de evaluación.

Las representaciones que se expresaron en el discurso de este grupo de mujeres, sugirieron elementos de análisis sobre la accesibilidad simbólica, a los servicios de salud estatales. Estas mujeres han conformado su experiencia de utilización de servicios en un contexto histórico complejo; los modelos económicos hegemónicos que implicaron políticas en salud, los discursos de género que se han construido a lo largo de la historia y que sus expresiones continúan moldeando subjetividades, las normativas que conformaron políticas en salud, la historia del modo de vincularse entre las poblaciones pobres y el estado, las políticas asistencialistas que median entre Estado y ciudadano, etc. En esta trama compleja, se urden las historias individuales y experiencias personales en relación al significado de la atención de la salud, el derecho y la utilización de servicios.

Las mujeres entrevistadas utilizan el hospital (a quien consideran con calificativos positivos a la hora de resolver los problemas de salud) y en esta relación pareciera desaparecer de la esfera de las significaciones, el concepto de Estado como organismo que financia hospitales con el objetivo de garantizar un derecho. Ellas tienen claro el significado de la idea de derecho, desde la retórica más conceptual del mismo. Los significantes utilizados para nombrar el derecho a la atención de la salud se asimilan a discursos propios de otras décadas (peronismo). Sin embargo, cuando se indaga sobre el ejercicio se observa una brecha entre discursos y actos. Los actos de ejercicio de derecho tienen más que ver con alcanzar una buena atención tendiendo a garantizarse una gratuidad absoluta o una semi gratuidad. Esta semi- gratuidad, la ponderan en función de otorgar a "otros" en circunstancias de ingreso más desventajosas que ellas, la misma posibilidad para la atención y resolución de sus problemas de salud.

La "redistribución solidaria", como mecanismo compensatorio para lograr la igualdad, rige el discurso sobre la gratuidad en los hospitales públicos y podría ser la muletilla que surge en el pensamiento, ante cada situación donde se propone el cobro de algún arancel. En este sentido, la solidaridad que expresan con sus conciudadanos, especialmente los más necesitados de atención y los menos aventajados en la escala social, muestra la potencia de que disponen.

Simultáneamente, esta actitud las ubica en un lugar de altruismo, donde los discursos sobre la beneficencia y la caridad afloran y las posicionan en una relación asimétrica entre pares. En esta diferencia se construye la decisión de pagar. La que tiene paga, la que no tiene es subsidiada por la que paga. Las relaciones asimétricas en la distribución de bienes sociales, fueron la base de la beneficencia en Argentina. Ellas no han podido incorporar criterios distributivos típicos del Estado de Bienestar, sino que la redistribución a la que ellas aluden, se encuentra referida al concepto de solidaridad y empatía con el prójimo más que al modelo de redistribución primaria o secundaria de los Estados de Bienestar. Congruente con esta situación, es claro que las mismas no

visualizan al Estado como parte del aparato institucional que garantiza el derecho por el cual se pueden atender gratuitamente en un hospital estatal.

Ellas también hacen beneficencia con el hospital, ya que muchas aportan dinero o trabajo para mejorar la situación de aquellos. Se observa que entre sus representaciones, estas mujeres conservan aquellas ligadas al modelo de asistencia social liberal más que a otros modelos.

La idea que sostienen las mujeres residentes en la ciudad de Buenos Aires pertenecientes a este grupo sobre aquel o aquella que utiliza los servicios de la ciudad de Buenos Aires pero no reside en la misma, se basa en una analogía con el concepto de foráneo. El habitante del conurbano, al igual que el extranjero, no sería sujeto de derecho a la atención de la salud. Ellas asemejan el concepto de derecho humano, al de derecho basado en la nacionalidad, eludiendo de esta manera la amplitud del concepto de humanidad, la idea de universalidad parece ajena. Ellas simbolizan el espacio social de un municipio con el modelo de un Estado Nacional. Es decir, pareciera que el responsable de cuidar la salud de la población fuera solo el municipio y no el Estado Nacional. Nuevamente el concepto de Estado se desdibuja en sus producciones simbólicas.

Drogadependientes y discursos sobre la accesibilidad administrativaCon relación a este grupo, se presenta un recorte de los resultados obtenidos en un estudio que constituyó la Tesis de Maestría de una de las autoras, que indagó representaciones sociales y prácticas sobre la drogadependencia en profesionales de la salud. El análisis se centró en la relación existente entre los discursos de los profesionales entrevistados y la dimensión administrativa de la accesibilidad. Se parte del supuesto de que el ideario estigmatizante acerca de la drogadependencia, se reproduce en los discursos y condiciones de los Servicios de Salud, y que esto podría constituir barreras de accesibilidad.

La importancia de estudiar los discursos sobre la drogadependencia, radica en la necesidad de avanzar en el conocimiento de la medida en que dichas construcciones, condicionan la utilización de los Servicios de Salud, por parte de los usuarios de drogas.

Del análisis de las entrevistas se desprende que en solo dos de los equipos seleccionados, los profesionales dijeron "atender drogadependientes". En ambos casos, se encuentran particularidades asociadas a los horarios y días de atención, que podrían relacionarse con el acceso a los servicios. En el equipo de Adicciones, los profesionales coinciden en que "el número de consultas espontáneas es muy bajo" y que la mayoría de los pacientes que atienden, son obligados (por vía judicial) a realizar tratamiento. Al preguntar por el recorrido que necesita hacer una persona para ser atendido en el servicio, los entrevistados manifestaron que "se accede a primera consulta en día y horario de atención

prefijado". En cuanto a los horarios para acceder a ese primer contacto, todos coinciden en que se trata de un lapso aproximado de dos horas de atención una vez por semana, en horario de mañana. Sin embargo, se observa en la puerta del servicio, la presencia de un cartel que dice: "Adicciones. Miércoles 9 hs. Presentarse con N° de Historia Clínica y Bono de Consulta". En el caso de la Guardia, los entrevistados coinciden en que las consultas por consumos problemáticos aumentan significativamente los días sábados, principalmente en horario de tarde y noche. Uno de los profesionales señala que "hay más consultas que el resto de la semana" y otro de ellos dice que"el aumento alcanza un 20 % ó 30 %", con relación a las consultas en el mismo servicio de lunes a viernes. Las dos situaciones planteadas en cuanto a la "consulta de drogadependientes" muestran que la oferta horaria y de días de atención, podría determinar, en alguna medida, la utilización que estas personas hacen de los servicios. Esto podría explicar, en parte, la ausencia de consultas espontáneas en el servicio específico.

Si se compara lo anterior con lo que ocurre en el Servicio de Guardia, se observa que la mayor cantidad de consultas se realizan durante los fines de semana, en horarios de tarde y noche. Cabe recordar que a este servicio se puede acceder sin turno previo y en cualquier momento del día. El punto a tener en cuenta en este caso se relaciona, por un lado, con la modalidad de la vía de acceso al servicio, y por otro con la forma en que se presentan estas personas. En cuanto al primer punto, vemos que tampoco aquí predominan las consultas espontáneas, ya que los entrevistados expresan que estos pacientes suelen ser y en todos los casos coinciden en el hecho de que "no consultan solos". En cuanto a la forma en la que se presentan, suele tratarse de situaciones de urgencia: intoxicaciones agudas y cortes ó lastimaduras producidas en situaciones de violencia. La caracterización de las situaciones de consulta muestra la ausencia de contactos con el servicio por parte de usuarios de drogas con otras características: en fases iniciales del consumo, sin conflictos con la ley penal, etc., que posiblemente constituyen la mayoría de estos usuarios. La accesibilidad para este grupo de usuarios, no ha sido constituida como problema ni siquiera desde la oferta de servicios de salud. Tampoco desde la población posible usuaria. En este desencuentro la posibilidad de encontrar atención se produce únicamente en situaciones de crisis física y/o emocional, ya sea de quienes padecen adicciones o desde quienes poseen vínculos afectivos y/o parentales con quienes lo padecen.

Dignidad en la atención en un grupo de usuarios de un hospital estatalEn este apartado se presenta el desarrollo de un componente de la investigación relativo al cumplimiento de derechos una vez que ya se ha constituido el encuentro entre la población y los servicios de salud. Generalmente, cuando se define el concepto de Accesibilidad se lo hace como la posibilidad que tienen los usuarios de

ingresar al sistema, que sería lo que se denomina "Accesibilidad inicial". Pero también hay una "Accesibilidad ampliada" que es un concepto que abarca todo el proceso de atención en salud. Podría decirse que el concepto de dignidad en la atención aporta a la accesibilidad ampliada, en tanto cuando se respetan los derechos, se facilita la construcción y solidificación del vínculo entre población y servicios.

El respeto por los derechos se indagó en un grupo de usuarios de un hospital estatal, tomando como dimensiones a indagar, el cumplimiento de algunos de los derechos incluidos en la ley Básica de Salud de la ciudad (Ley N 153). A continuación se presentan algunos resultados. Con relación al derecho a la intimidad, privacidad y confidencialidad de la información relacionada con su salud/ enfermedad, los usuarios se sienten conformes con la forma en que los profesionales les transmiten información e indicaciones sobre su tratamiento. No expresan situaciones de falta de privacidad para la transmisión de información sobre su salud/enfermedad.

Por otro lado, suponen que si ellos fueran parte de un caso a ser publicado, antes de llegar a esta instancia, deberían solicitarles el consentimiento para llevarlo a cabo. Algunos también consideran que este consentimiento debería ser realizado por escrito.

Con relación al derecho al acceso a la historia clínica, queda en evidencia que en general, las personas consultadas nunca han solicitado leerlas. Sin embargo todas las que lo han solicitado, refieren haber podido acceder a las mismas. Pero los usuarios manifiestan la idea de que en caso de solicitarla, no tendrían posibilidades de acceder a ella. Esta percepción evidencia claramente la falta de conocimiento de un derecho básico a la información. El consentimiento informado, previo al estudio, forma parte de las percepciones de derecho de los sujetos indagados. Se entiende por consentimiento informadoal acto de decisión voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta o rechaza las acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos, fundado en la comprensión de la información revelada respecto de los riesgos y beneficios que le pueden ocasionar (Manrique, J.L.: 2005).

Los usuarios esperan de los profesionales que los asisten, que les soliciten autorización sobre los procedimientos o prácticas médicas que les realizarán. Las situaciones vividas son contrarias a esto; no se solicitaron los acuerdos y el tratamiento se realizó sin denunciar este hecho. Los usuarios opinan que se debería solicitar el consentimiento. No obstante, según sus experiencias concretas, en los casos que han sido vulnerados no ha habido reclamos ni quejas.

Algunos entrevistados refieren haber dado su consentimiento antes de realizarse alguna práctica, para el caso de operaciones y estudios diversos. En estos casos manifiestan que se les brindó toda la información necesaria para poder decidir dar su acuerdo o no.

De estos casos, algunos manifestaron su acuerdo en forma escrita, y otros lo hicieron en forma verbal. En la Ley Básica queda expresamente definido como derecho la "solicitud por el profesional actuante del consentimiento informado, previo a la realización de estudios y tratamientos" (Ley 153 GCBA, Cap. 2, Art. 4; 1999). Se reconocen desde el punto de vista de la Legislación Nacional dos tipos de consentimiento: tácito, cuando resulta de hechos o de actos que lo presupongan (artículo 1145 del Código Civil), tal como la aceptación de la continuación de la intervención del médico que asiste en una emergencia al paciente, y el expreso, cuando se manifiesta verbalmente, por escrito o por signos inequívocos (artículos 917 y 1145 del Código Civil), como la concurrencia al consultorio o el llamado al médico. Con relación a la percepción del cumplimiento del derecho al acceso a vías de reclamo, quejas sugerencias y propuestas habilitadas en el servicio en que se asiste a los usuarios y en instancias superiores, los entrevistados, en su mayoría, nunca sintieron necesidad de realizar una queja o sugerencia al servicio. De los entrevistados que quisieron recurrir a este derecho que los asiste, sólo 6 personas encontraron la manera de hacer llegar la misma donde corresponde, mientras que 7 personas que sintieron necesidad de quejarse o sugerir a un servicio, no encontraron la forma de hacerlo. La mayoría de los usuarios no saben dónde se encuentra el libro de quejas. Algunos de los usuarios se manifiestan pesimistas con relación a si las quejas son tomadas en cuenta por la institución. Otros son optimistas al respecto, y opinan que sí serían tomados en cuenta, por lo que recurrirían a otra instancia en el caso de no sentirse escuchados en el hospital. Resulta llamativo, en relación a la garantía de derechos, que algunos usuarios no sientan que en la institución se puedan escuchar sus quejas o reclamos. Este grupo de usuarios manifestó percepciones y opiniones heterogéneas con relación al saber sobre sus derechos y su cumplimiento efectivo. Resultó de relevancia que el conocerlos no siempre implicaba la exigencia conforme a derecho de los mismos. En otros casos el conocimiento sobre la violación explícita de los mismos no se transformó en motivo de reclamo o queja en alguna instancia superior. Esta dimensión deja entrever que, aunque exista accesibilidad, es necesario monitorear desde los servicios, la dignidad en la atención, ya que es la que permite que el vínculo entre población y servicios de salud se mantenga a lo largo del tiempo.

Adolescencia y Juventud: particularidades del vínculo con los servicios de salud

Para este recorte, se buscó conocer la situación de accesibilidad a los servicios de salud, desde la perspectiva de los trabajadores del sector salud y otros trabajadores de programas sociales vinculados a la situación de jóvenes y adolescentes del área seleccionada.

Los profesionales del área manifiestan que "en el asentamiento (...) habitaban históricamente algunas personas y pocas familias, pero ahora (...) hemos detectado que viven aproximadamente unas 300 familias con gran porcentaje de niños y adolescentes". "Hace un par de años los chicos de "la ranchada" que vivían detrás de los puestos de flores, se han multiplicado. Desde el hospital tuvimos que organizar una llegada a ellos, que está resultando exitosa".

Mencionan además que los hogares que se encuentran en situación de pobreza en la zona son casas tomadas, asentamientos y hoteles. También en la zona se localizan niños y adolescentes en situación de calle y una gran población de familias que pertenecen a la clase media. Dentro de esta franja perteneciente a adolescencia y juventud, pueden verse diferencias por pertenencia a su grupo social.

Según una investigación sobre representaciones de participación en el campo de la salud, los/as usuarios/ as adolescentes, no logran entablar una buena relación con los médicos pero a pesar de ello consideran útiles los servicios de salud. A medida que crecen y en especial los varones, se va produciendo un distanciamiento del sistema de salud y se reemplaza el acceso planificado para control, por el uso del sistema solamente ante la urgencia. Se encontró que la mayoría de los jóvenes desconoce la existencia de los servicios especializados para adolescentes del sistema público de salud (Kornblit y otros, 2005).

En las entrevistas se pudo constatar que, al igual que en otros estudios realizados en poblaciones similares, es más frecuente el acceso al hospital o centro de salud de la primera franja etaria de adolescentes comprendida hasta los 15 años de edad. En general, los adolescentes no acceden espontáneamente a los servicios, sino que son derivados por otros programas o servicios, o también acceden por la preocupación de la madre frente a situaciones de los adolescentes como abulia, por dormir mucho o por fiebres, resfríos, quebraduras, etc. "Si bien difieren en cierto grado los motivos de consulta según la etapa de la adolescencia que se considere, en general, podemos afirmar que cuando se produce una consulta espontánea, la misma apunta a resolver un cuadro agudo (alto nivel de angustia/preocupación, dolor agudo, imprevisto ante una realidad desconocida)".

Son frecuentes las consultas de esta población por requerir la prestación de programas sociales para todos los miembros familiares, que incluyen como uno de los requisitos el de ser revisados por un clínico en salud, o también por consultas en las

Defensorías zonales. Este tipo de situaciones posibilitan que los jóvenes sean entrevistados por profesionales. Como estrategia de llegada a los adolescentes, los trabajadores aprovechan estas situaciones para indagar sobre otras problemáticas o situaciones. "Algunas particularidades del varón le permitirán al profesional una mejor orientación y sobre todo a no desaprovechar oportunidades al que pueden ser únicas" . En esta zona se registran más frecuentemente las consultas de las mujeres adolescentes que las de los varones, aunque siempre son traídas por su madre o responsable adulto. Asimismo es frecuente que las madres jóvenes y adolescentes no consulten por ellas pero sí por sus hijos. Dependerá del criterio de los pediatras indagar también por esa madre adolescente. Los adolescentes que pertenecen a las familias que se encuentran en situación de asentamiento, concurren al centro de salud a través de los operadores de calle de programas sociales del GCBA y de los profesores de talleres de oficio con salida laboral. Los adolescentes en situación de calle concurren con los operadores de calle vinculados a los Centros de Salud.

Desde el Centro de Salud los profesionales derivan a un nivel más complejo de atención frente a situaciones que se hace necesario, sabiendo que tendrán que implementar estrategias tendientes a lograr que los adolescentes finalmente realicen esa consulta. Facilita esto la existencia de un vínculo directo y dinámico entre los trabajadores del primer y segundo nivel, y sobre todo con el Servicio de Adolescencia que funciona en el mismo espacio que el Servicio de Pediatría del hospital. Una cuestión planteada por un informante clave, es que cuando uno ingresa al hospital y pregunta por el Servicio de Pediatría le informan donde está ubicado, sin embargo no ocurre lo mismo si se indaga por el Servicio de Adolescencia.

Una estrategia que podría favorecer y fortalecer el vínculo de accesibilidad de este grupo a los servicios de salud que fue propuesta varias veces tanto desde el hospital como desde el Centro de Salud, es articular, en forma sistemática, las acciones de salud con otros programas, aunque los entrevistados manifiestan dificultades concretas para su realización. Esto se pudo notar en la falta de circuitos y redes sociales instaladas que posibiliten una intervención conjunta de las diferentes instituciones barriales que trabajan con esta población. Sin embargo, de hecho, los profesionales se vinculan con las organizaciones de modo personal, logrando articular algunas acciones conjuntas esporádicas y puntuales. Aún así, estas acciones se muestran insuficientes en relación a las políticas en salud necesarias para brindar respuestas sistemática y específica a las particularidades de la población joven y adolescente y en particular a quienes han resultado expulsados como ciudadanos de derecho en su propio país, antes de haber comenzado a desarrollar su vida adulta.

Accesibilidad de los adultos mayores:una experiencia de investigación participativa

Este trabajo se realizó poniendo en marcha un modelo de investigación acción participativa ya que fue la misma población, usuaria del hospital, quien demandó su realización. La idea de ellos era que existían problemas de accesibilidad y esto es lo que se indagó. Es interesante observar la experiencia y los resultados obtenidos ya que la necesidad surgió desde la población y no desde los servicios y se pudo constatar que el "encuentro entre población y servicios" no presentaba las dificultades que inicialmente se suponían.

Para este recorte el eje central del trabajo fue la participación de los actores involucrados en el campo de estudio basado principalmente en la idea de "acción transformadora de las prácticas". Para esto, se hizo necesaria la participación de todos los actores implicados en el problema de investigación, en sus distintas fases: en la delimitación del mismo, en la realización del trabajo de campo y el análisis y discusión de los resultados (Almeida, C., 2000). El supuesto que subyacía a esta estrategia era que el clima participativo no sólo posibilitaría una mejor definición de los problemas a ser investigados, sino que también implicaría en el compromiso a aquellos no directamente ligados al área de investigación, además de ayudar a superar las barreras que normalmente impiden el uso de sus resultados (Davies A.M., 1992). Este modelo de investigación resulta fundamental no solo por la provisión de información; sino que también debido a que la participación activa de todos los actores involucrados en el proceso compromete a los participantes con la idea del cambio y con el apoyo a la mudanza pretendida (Evans, J.R., 1992). Es así que el establecer un consenso acerca del tema sobre el cual se desarrollaría el trabajo del equipo, fue el encuadre básico utilizado para establecer las prioridades de investigación (Anderson, O.W., 1966).

El equipo fue convocado por el Director del hospital quien trasmite una demanda de investigación que surge en las llamadas "reuniones con la comunidad". Estas reuniones se realizan semana por medio y en ellas participa el director, trabajadores del hospital y gente de la comunidad. La demanda se orientaba a rastrear la existencia, en el área programática del hospital, de adultos mayores que no estén afiliados a algún sistema de atención de la salud para poder indagar características de la accesibilidad al subsector estatal. Luego de ser invitados a participar de estas reuniones, el equipo asistió y escuchó el pedido. Durante algunas reuniones el intento se concentró en delimitar esa demanda y organizar un grupo de trabajo que pudiera llevar a cabo la investigación solicitada. Se consensuaron algunas características de la metodología: los criterios de inclusión de edad (entrarían los de 60 años y más); el área geográfica, que es señalada por quienes participan de los encuentros como "el área más crítica"; la técnica a aplicar -la encuesta- , el tamaño de la población -se decide realizar un censo-. Participaron de la organización de esta etapa del trabajo residentes hospitalarios, profesionales del hospital, representantes de la comunidad, representantes de las delegaciones locales del Gobierno, representantes del Programa de Adultos Mayores del gobierno local y miembros del equipo de investigación. La construcción del instrumento también se llevó a cabo de manera conjunta.

Este tipo de investigación es necesariamente participativa dada la meta que persigue, consistente en la utilización práctica del conocimiento logrado, para la decisión mejor informada para introducir los cambios necesarios para reorientar los problemas de salud existentes y superar los obstáculos que aparecen en la implementación de tales cambios (Hassouna, 1992). No obstante, durante todo el proceso de investigación, los niveles de participación fueron variando de acuerdo a la posición de los distintos actores, la responsabilidad e interés en juego en el campo, y los recursos de poder con los que contaban, o creían contar. Se presenta a continuación una síntesis de los resultados obtenidos.

Accesibilidad geográfica : la mayoría refiere no presentar ningún problema para trasladarse al hospital para recibir atención. Las que refieren algún tipo de problema es de tipo físico, pues requieren de acompañantes para su desplazamiento.

Accesibilidad económica: la mayoría de los adultos mayores tiene claro que el Hospital de su barrio no le cobra a la persona que concurre para recibir atención. Cuatro casos respondieron afirmativamente ante la pregunta sobre si creen que el Hospital cobra para brindar atención. Esto podría poner de relieve una combinatoria entre una barrera simbólica y una de orden económico; si bien en los hechos no existe el cobro a cambio de la atención en el hospital, la suposición de lo contrario podría operar en el sentido de impedir la realización de la consulta por falta de dinero para pagarla. Con relación a los medicamentos recetados 7 de cada 10 adultos mayores refieren haber recibido indicación médica para consumirlos en el último año y haberlos podido comprar y/o conseguir. A su vez dicen gastar en promedio, mensualmente, $90 para la compra de medicamentos. Sin embargo, 3 de cada 10 personas dicen que alguna vez dejaron de comprar medicamentos por no poder pagarlos, dejando incompleto de esta manera el proceso de atención. También todos los consultados han podido realizarse los estudios indicados en el último año, tales como análisis, radiografías, etc., aunque 2 de cada 10 alguna vez dejó de hacerse estudios por falta de dinero.

Accesibilidad Administrativa : Asociada a la burocracia interna de las unidades de atención hospitalaria, la mayoría de los entrevistados consideran que conseguir un turno en el hospital resulta difícil o muy difícil. Esta dificultad, en general, aparece asociada a tener que concurrir muy temprano por la mañana para poder acceder a un turno. Con relación al tiempo que transcurre entre la obtención del turno y la consulta efectiva, las opiniones aparecen divididas mientras que para la mitad es normal o rápido, para los otros este tiempo resulta excesivo.

Accesibilidad simbólica: siguiendo a Comes (Comes, Y.; 2006) "los Servicios de Salud también son productores de subjetividad ya que sus acciones e inacciones producen efectos subjetivantes en la población y ofrecen indicios para construir ideas o

creencias sobre ellos mismos". Apoyando esta concepción, la población censada tiene una imagen positiva sobre la calidad de la atención en el hospital. La mayoría se refirió a la misma como "muy buena" o "buena".

Los hombres y mujeres mayores de 59 años de este barrio cuentan con accesibilidad a los servicios de salud en las cuatro dimensiones en la que adhiere este trabajo. En general no se encuentran en una situación de exclusión del sistema de salud como se pensaba a priori de comenzado el estudio, lo que motorizó el mismo. La realidad mostró, una vez finalizado el estudio, que la magnitud que esperaban encontrar, de adultos mayores sin accesibilidad, no fuera tal en los hechos. Pero esto no podría haber sido reconocido por ellos, si no hubieran participado desde la construcción de las herramientas, el trabajo en terreno y de la interpretación de los datos.

Conclusiones

Para llevar a cabo este estudio se llevó a cabo el análisis de entrevistas y encuestas dándole de esta forma la palabra a diferentes actores del proceso de salud: usuarios y trabajadores. La elección de esta metodología es coherente con la forma en la que el equipo conceptualiza la accesibilidad. Pensar la accesibilidad al sistema de salud como un vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios implica necesariamente (Stolkiner y Otros, 2000) interesarse tanto por las condiciones y discursos de los servicios como por las condiciones y representaciones de los sujetos en tanto estos manifiestan la modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios.

El análisis de la accesibilidad desde los servicios de salud requiere de una articulación con el análisis de la subjetividad de quienes lo utilizan, de lo contrario el concepto de accesibilidad queda vacío de contenido y por ende las estrategias para dar respuesta podrían ser fallidas. Es necesario plantear la complejidad que se entreteje en los saberes y prácticas de las personas a las que se dirigen los servicios de salud a la hora de hacer ejercicio de un derecho. El problema de analizar la accesibilidad, únicamente desde la oferta, traería como consecuencia una respuesta que no implica subjetivamente a aquellos que necesitan los servicios asistenciales. En el trabajo con cada uno de los grupos de usuarios pudimos constatar que las practicas y representaciones que portan tanto los usuarios de un servicio, como la población que no accede a los mismos, y los trabajadores de salud, pueden operar tanto como barreras como facilitadotas de acceso. Cuando un servicio diagrama su oferta sin considerar las prácticas y representaciones del grupo de usuarios al cual dirige su atención, está fomentando de esa forma un posible desencuentro entre el servicio y los usuarios.

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