modulo de hemodinamia ctt cardiaco

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL DEL BAJIO T1UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

CARDIOLOGÍA

Módulo hemodinámica cardiovascular y cateterismo

cardíacoGENERALIDADES DEL

CATETERISMO CARDIACO

Dr. Juan Ángel Peraza Zaldívar. Residente de Primer año de Cardiología.

Asesor: Dr. Manuel Sánchez. Cardiólogo Hemodinamista

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AGENDA

INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES HISTÓRICOS. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. COMPLICACIONES.GRUPOS ESPECÍFICOS DE ALTO RIESGO. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y MEDICACIÓN PREVIA.

TIPOS DE CATÉTERES. MEDIOS DE CONTRASTE.

PREGUNTAS Y COMENTARIOSCONCLUSIONES

“the cardiac catheter was….

the key in the lock...”

Andre Cournand

Diciembre 11, 1956.

INTRODUCCIÓN

Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Seventh Edition.

Donald S. Baim. 2006.

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Se considera que el estudio de cateterismo

inicio con Claude Bernard

cuando introdujo un catéter en la

yugular de un caballo y midió

la presión y temperatura.

Introdujo un cateter en una

vena para administrar

medicamentoGrossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Seventh Edition. Donald S. Baim. 2006.

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Seventh Edition. Donald S. Baim. 2006.

Confirmar la sospecha clínica de enfermedad cardiaca.

La gravedad anatómica, fisiológica y determinar la presencia de condiciones asociadas.

Realizar procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de investigación.

INDICACIONES


Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION. Robert O. Bonow. Elsevier.

CHAPTER 20 – Cardiac Catheterization. Charles J. Davidson.

IndicacionesPara cateterismo cardiaco derecho

Enfermedad valvular cardiaca

•Enfermedad cardíaca congénita

• Enfermedad del Corazón restrictiva o constrictiva.

•Hipertensión pulmonar

•Taponamiento cardíaco

INSUFICIENCIA CARDIACA• Descompensada• Origen indefinido

• Infarto de Miocardio• Con hipotensión• Con congestión

pulmonar• Con complicación

mecánica

• Insuficiencia cardíaca derecha inexplicable

INDICACIONES

Topol, Eric J. Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd Edition. 2007 . Lippincott Williams & Wilkins

Indicaciones para el

cateterismo terapéutico lado

izquierdo del corazón

Angina: Inestable o de descanso

Con el esfuerzo A pesar de la terapia

médica Con evidencia de

enfermedad coronaria extensa por las pruebas no

invasivasInfarto agudo de miocardio (para angioplastia primaria)

Después del infartoLa evidencia de enfermedad

coronaria extensa de las pruebas no invasivas

postinfarto angina de pechoFunción ventricular izquierda

deprimidaLa falta de reperfundir después de la terapia

trombolítica

El shock cardiogénicoEstenosis valvular (con

síntomas)insuficiencia valvular

Con los síntomasCon deterioro de la función

sistólica del ventrículo izquierdo

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Sospecha de enfermedad cardiaca congénita

Muerte cardiaca súbitaCirugía mayor no cardíaca y

evidencia de enfermedad coronaria extensa por las modalidades de imagen

INDICACIONES

Topol, Eric J. Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd Edition. 2007 . Lippincott Williams & Wilkins

Angioplastia coronaria y

colocación de Stent

Ultrasonido intracoronario y guía de presión

ValvuloplastiaProcedimientos en

miocardiopatiasBiopsia endocardicaProcedimientos en

cardiopatías congénitas

Procedimiento diagnostico y

terapéutico en enfermedad arterial

periféricaProcedimientos en

EEF.Retiro de cuerpos

extraños en el sistema

cardiovascular.

INDICACIONES

Martinez Rios. Cateterismo cardiaco. Diagnóstico y tratamiento intervencionista. Intersistemas. 2008

INDICACIONES PARA ARTERIOGRAFIA CORONARIA

Asintomáticos o angina estable

Clase I

CCS clase III y IV con terapia médica Criterios de alto riesgo en las pruebas no invasivas, independientemente de la angina de pecho Resucitados con éxito de la muerte súbita cardiaca con TV monomórfica sostenida o no TV polimórfica

Clase IIA

CCS clase III o IV que mejora a la clase I o II con tratamiento médico El empeoramiento de las anormalidades en las pruebas no invasivas Los pacientes con angina de pecho y enfermedad grave que impide la estratificación de riesgo CCS clase I o II angina de pecho con la intolerancia a la terapia médica Las personas cuya ocupación afecta a la seguridad de los demás

Clase IIB

CCS clase I o II angina de pecho con isquemia demostrable pero no criterios de alto riesgo en las pruebas no invasivas Los hombres asintomáticos o mujeres posmenopáusicas con ≥ 2 principales riesgos clínicos con criterios de bajo riesgo en las pruebas no invasivas y no antes de CAD Los pacientes asintomáticos con IM previo, función del VI normal y sin criterios de alto riesgo en las pruebas no invasivas

Clase III

La angina de pecho en pacientes que prefieren evitar la revascularización La angina de pecho en pacientes que no son candidatos para la revascularización o en los que no va a mejorar la calidad de vida Como prueba de tamizaje para el CAD Después de la CRM cuando no hay evidencia de isquemia en las pruebas no invasivas La calcificación coronaria en la fluoroscopia o EBCT

INDICACIONES

Scanlon P, Faxon D, Audet A, et al: ACC/AHA guidelines for coronary angiography. J Am Coll Cardiol 33:1756, 1999.

Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION. Robert O. Bonow. Elsevier. CHAPTER 20 – Cardiac Catheterization. Charles J. Davidson.

INDICACIONES




Angina inestable

Clase I

Riesgo alto o intermedio de resultados adversos en los pacientes refractarios al tratamiento médico.

Riesgo alto o intermedio que estabiliza después del tratamiento inicial Inicialmente bajo riesgo a corto plazo que es de alto riesgo en las pruebas no invasivas Sospecha de angina variante de Prinzmetal

Clase IIA

No hay

Clase IIB

Menor riesgo a corto plazo angina inestable, sin criterios de alto riesgo en las pruebas no invasivas

Clase III

Malestar en el pecho recurrente sugerente de angina inestable, pero sin signos objetivos de isquemia y con un angiograma coronario normal en los últimos 5 años La angina inestable en pacientes que no son candidatos para la revascularización


Postrevascularizacion isquemia

Clase I

Sospecha de cierre abrupto o trombosis subaguda del stent después de la ICP Angina recurrente y criterios de alto riesgo en la evaluación no invasiva en los 9 meses de la ICP

Clase IIA

La isquemia sintomática recurrente un plazo de 12 meses de la cirugía coronaria Pruebas no invasiva de criterios de alto riesgo que ocurren en cualquier momento después de la CRM Angina recurrente no controlados adecuadamente con medicamentos

Clase IIB

Asintomática post-ICP paciente con sospecha de reestenosis en los primeros meses después de la ICP debido a un examen no invasivo anormal, pero no de alto riesgo Angina recurrente, sin criterios de alto riesgo en las pruebas no invasivas que ocurre un año después de la operación Asintomática post-CABG paciente en el que se encuentra una prueba no invasiva deterioro

Clase IIILos síntomas en un paciente después de cirugía que no es un candidato para la revascularización La angiografía de rutina después de la ICP o CABG menos que sea parte de un protocolo de investigación aprobado

INDICACIONES




Después de STEMI o no STEMI

Clase I

La isquemia de miocardio o isquemia espontánea provocada con el mínimo esfuerzo Inestabilidad hemodinámica persistente

Clase IIA

MI sospecha debido a la embolia coronaria, arteritis, los traumatismos, ciertas enfermedades metabólicas o espasmo coronario Los sobrevivientes de infarto agudo de miocardio con fracción de eyección <0,40, CHF, antes de ICP o cirugía, o arritmias ventriculares malignas

Clase IIB

Para una sospecha de oclusión persistente de la CRI para realizar ICP tardía La arteriografía coronaria a cabo sin la estratificación del riesgo para identificar la presencia de la izquierda principal o tres vasos-CAD Todos los pacientes después de NQWMI Taquicardia ventricular recurrente a pesar del tratamiento antiarrítmico sin isquemia en curso

Clase III

Los pacientes que no son candidatos para la revascularización o rechazo

INDICACIONES



Hemorragia digestiva

agudaICC no

controlada DHEEmbarazo

Paciente no cooperador

Toxicidad por fármacos

Reacción anafilactoide al medio de contraste

EVC agudoInfección activa no tratada

IRA o IRC grave sin

TRR

Anticoagulacion. INR > 1.8

o coagulopatía

grave

Absolutas

Equipo inadecua

do

El paciente no acepte

el procedimie

nto

CONTRAINDICACIONES




Relativas

Las complicaciones del cateterismo cardíaco

Accidente cerebrovascular Muerte Infarto de miocardio Taquicardia ventricular, fibrilación o arritmia graveChoque anafilácticoDisección aórtica o coronaria, perforación cardiaca,

taponamiento, insuficiencia cardíaca congestiva, Contraste de reacción / anafilaxis / nefrotoxicidad, bloqueo cardíaco, asistolia, Hemorragia (local, retroperitoneal, pélvica) , infección, reacción a la protamina, Taquiarritmia supraventricular, fibrilación auricular, Trombosis / embolia de aire / embolia , lesión vascular ,pseudoaneurisma, reacción vasovagal.

COMPLICACIONES




COMPLICACIONES

Scanlon P, Faxon D, Audet A, et al: ACC/AHA guidelines for coronary angiography. J Am Coll Cardiol 33:1756, 1999.Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION. Robert O. Bonow. Elsevier.


1/1000 mortalidad

COMPLICACIONES

Scanlon P, Faxon D, Audet A, et al: ACC/AHA guidelines for coronary angiography. J Am Coll Cardiol 33:1756, 1999.Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION. Robert O. Bonow. Elsevier.


COMPLICACIONES DEL

CATETERISMO DERECHO

Arritmia causada por la

estimulación del tracto de salida del ventrículo derecho (VD).

Arritmias ventriculares significativas,

pero transitoria ocurren en 30% a

60% de los pacientes.

Pacientes inestables o con desequilibrio

electrolítico, acidosis, o isquemia

de miocardio concurrente.

En los pacientes con la izquierda bloqueo

de rama, un marcapasos

temporal puede ser necesaria si el

derecho de bloqueo de rama se produce

durante el cateterismo cardiaco

derecho.

COMPLICACIONES

Hurst's The Heart, 13e. Valentin Fuster, Richard A. Walsh, Robert A. Harrington. 2011

Mayores

ACCESOS

Hemotórax/Neumotórax, Perforación tráquea, sepsis.

INTRACARDIACOS

Perforación, bloqueo completo, infarto pulmonar.

Menores

Hematoma, trombosis, celulitis

Arritmias ventriculares

COMPLICACIONES DEL VD


COMPLICACIONES




Enfermedad vascular cerebral

Frecuencia 0.03% - 0.13%.

Asociada a hipertensión sistémica grave.

COMPLICACIONES




Infarto agudo al miocardio


Asociada enfermedad coronaria grave, episodios de inestabilidad, diferentes mecanismos disección, espasmo coronario y fenómenos embólicos.

COMPLICACIONES




Arritmias ventriculares


Asociado a enfermedad miocardica grave, estenosis aortica crítica, lesión del tronco, enfermedad trivascular. Relacionado a la irritación que produce los catéteres. FV menor del 1% y su manejo es con 200 J. Su presencia no es motivo de suspensión del estudio.

COMPLICACIONES




Disección del tronco de la coronaria izquierda

Frecuencia 13% - Mortalidad 0.94%.

Enfermedad ateroesclerotica, calcificación y distorsión anatómica.

COMPLICACIONES




COMPLICACIONES




Endocarditis infecciosa

Muy rara.

Posponer el estudio que cursan con procesos agudos evidentes o bacteremia. Profilaxis con antibióticos el día previo del estudio.

COMPLICACIONES




Complicaciones en el sitio de acceso

Mas frecuente vía femoral, formacion de hematoma; braquial hemorragia o trombosis; radial oclusión trombótica.

Menos frecuente fistulas AV, pseudoaneurismas y daño de nervio local.

Valoración previa al cateterismo debe realizarse un día previo con historia clínica completa y exploración física con énfasis en la historia cardiovascular.

Se deben de palpar todos los pulsos, buscar soplos, interrogar sobre claudicación de miembros pélvicos.

Paraclínicos de control.

Información del procedimiento y consentimiento informado.

PREPARACION DEL PACIENTE Y PREMEDICACION




SEDACION CONCIENTE Ansiólisis

MidazolamFentanilo

Hipotensión (2%),

Hipoxemia (2%) que

revierten a la administracion de liquidos,

oxígeno, estimulación

verbal, flumazenil




PREPARACION DEL PACIENTE Y PREMEDICACION

Descontinuar anticoagulantes orales 72 hrs previos al procedimiento.

INR < 1.8.

En caso de infusion de heparina se puede suspender 2 horas antes, en caso de

urgencias es seguro realizar el procedimiento.

Si esta recibiendo heparina de bajo peos molecular se debe proporcionar la ultima

dosis nocturna.

Recuento plaquetario menor de 50 000/mm3 constituye un factor de riesgo de

sangrado y debe de investigare.

En caso de urgencias se puede realizar el procedimiento con recuento plaquetario de

hasta 20 000/mm3.

PACIENTES ANTICOAGULADOS




GRUPOS DE ALTO RIESGO

Suspender antidiabéticos orales un día previo y se deben de obtener glucemias en ayuno o determinación capilar de glucosa.

Si es menor de 80 mg/dl se recomienda administrar una carga de solución

glucosada al 5%.

Si se encuentra por arriba de 200 mg/dl se debe hidratar y administrar 2 a 4 U de

insulina.

Monitoreo de potasio.

Suspender uso de biguanidas 48 antes y después del procedimiento.

Uso de insulina NPH riesgo de reacción a la protamina.

PACIENTES DIABETICOS









Dolor de espalda y el flanco, hipotensión arterial. Principales reacciones protamina simular anafilaxia. Enrojecimiento facial

ycolapso vasomotor, que puede ser mortal.

La incidencia de las principales reacciones de protamina en pacientes con NPH es del

27%, en comparación con el 0,5% en pacientes sin antecedentes de uso de la

insulina.

Se recomienda que los pacientes diabéticos tratados con insulina NPH y los pacientes

con alergias a pescado sometidos a cateterismo cardíaco, la protamina debe ser administrada con cautela a la espera

de una reacción importante.

REACCION A LA PROTAMINATratamiento

1. La morfina (2 mg IV) o la meperidina

(25 mg IV),2. La

difenhidramina (25-50 mg IV)

3. La administración de

solución salina4. Apoyo de la

presión arterial baja

Incidencia menor de 1% y 0.01% complicación mortal.

Manifestaciones: eritema, síntomas respiratorios,

cardiovasculares debe de medicarse.

Paciente con antecedentes con alergia a crustáceos, atópico,

asmáticos también se recomienda premedicar.

PACIENTES CON ALERGIA A MEDIO DE

CONTRASTE





Tratamiento

- Prednisona de 20 a 50 mg VO cada 6 hrs antes del procedimiento

hasta 3 a 5 dosis posteriores.

- Esteroides intravenosos,

bloqueadores H2.

Incidencia menor de 1%.

Manifestaciones: urticaria, edema,

anafilaxia.

Bupivacaina al 0.25%.

PACIENTES CON ALERGIA A

ANESTÉSICOS LOCALES





Condiciones que requieren una preparación especial para cateterismo cardíaco

Condición Manejo

Alergia • Estudios de contraste • El yodo, el pescado. • Lidocaína

Tratamiento para la hipersensiblidad• Premedicación

• Bupivacaína (1 mg / ml)

Anticoagulación El plasma fresco congelado, mantenga la heparina, sulfato de protamina

Diabetes Hidratación gasto urinario > 50 ml / h

Insulina NPH (Reacción protamina) Antidiabéticos orales 48 hrs

Función renal En caso de insuficiencia renal no controlada, posponer el cateterismo. Hidratar, mínimo uso de contraste.

Antidiabéticos orales En caso de urgencias, riesgo de NIC.

Arritmias Deferir procedimiento y administrar antiarritmicos

Anemia Controlar el sangrado, transfundir.



Paredes delgadas,

luz amplia

Rigidez inalterable con la

temperatura

corporal

Material inocuo, no trombogén

ico

Flexibilidad en su extremo

distal

Buena respuesta

a la torsión

Adecuada opacidad radiológi

caDiferentes medidas

y longitud

CATETERES




CATETERES




Longitud de 50 a 125 cm.

Diametro:

(F) = 0.33 mm

Las guías utilizadas deben ser lo suficientemente pequeñas para

poder pasar a través de los diámetros internos.

La elección del catéter se hace sopesando la necesidad de

opacificar las arterias, cavidades cardiacas, manipular el catéter,

limitar complicaciones vasculares y permitir una

deambulación rápida.

El catéter de 6F es el mas utilizado.

CATETERES




CATETERES




Los catéteres de Judkins tiene únicas curvas preformadas y afiladas puntas y hoyos finales.

El catéter Judkins coronario izquierdo tiene una doble curva.

La longitud del segmento entre la curva primaria y secundaria determina el tamaño del catéter (es decir, 3,5, 4,0, 5,0, o 6,0 cm).

El tamaño adecuado de la izquierda catéter Judkins se selecciona en función de la longitud y la anchura del Ao ascendente.

El catéter Judkins izquierdo permite la canalización de la arteria coronaria izquierda sin ningún tipo de manipulación del catéter

El catéter coronario derecho de Judkins está dimensionada por la longitud de la curva de secundaria y viene en 3,5-, 4,0, y 5,0 cm-tamaños.

CATETERES




CATÉTERES JUDKINS

Amplatz izquierdo es un círculo medio preformado con la punta cónica que se extiende perpendicular a la curva. Tamaños de catéter Amplatz indican el diámetro de la curva de la punta.

Catéteres Amplatz tienen un mayor riesgo de disección coronaria que los catéteres de Judkins.

El derecho de Amplatz del catéter tiene un pequeño pero similar en forma de gancho curva.

CATETERES




CATÉTERES AMPLATZ

Catéteres para ventriculografíaCatéteres con 4 a 6 orificios laterales y uno distal. Punta cónica preformado con un circulo completo de 1 cm. “Cola de cochino”. Multipropósito puede desarrollar TV.

Catéter multipropósito.Estos catéteres son en su mayoría catéteres suavemente curvados con un orificio extremo y dos orificios laterales colocados cerca de la punta cónica. El catéter multipropósito puede ser usado para la canulación coronaria izquierda, derecha y ventriculografía izquierda.

CATETERES




Los medios de contraste son necesarios para definir estructuras tisulares blandas y

cavidades del cuerpo que no se visualizan, contiene

átomos pesados que absorben una cantidad de

rayos X.

En 1950 se crearon los derivados de ácido

triyodobenzoicos que son la base de todos los

medios de contraste.

MEDIO DE CONTRASTE




Compuesto por un anillo de benceno, uno a tres

átomo ed Iodo, un grupo carboxilo y radicales

orgánicos.

Todos los medios son excretados

principalmente por filtración glomerular. La media normal en tiempo de eliminación es de 20 minutos; la excreción

biliar es del 1%.

MEDIO DE CONTRASTE




Efectos cardiovasculares

Depresión de la función miocárdica (Hipertonicidad), disminución

inicial instantánea del flujo coronario, variabilidad de la PA que

puede desencadenar isquemia, angina, ICC; estenosis Ao.

La alta omolaridad produce desviación de líquido del espacio

celular al intersticial, aumento del retorno venoso, PA y volumen

telediastólico

MEDIO DE CONTRASTE




Efectos Electrofisiológicos

Despolarización del nodo sinusal y enlentece la

conducción AV.

Bradicardia, bloqueo cardiaco, paro sinusal.Cambios en la Onda T.

MEDIO DE CONTRASTE




TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS

CUTÁNEASAngioedema, eritema, edema faríngeo, prúrito, urticaria.

MÚSCULO LISOBroncoespasmo, espasmo gastrointestinal, contracción uterina.CARDIOVASCULARESArritmias, hipotensión, vasodilatación.

MEDIO DE CONTRASTE




Las indicaciones de agentes de contraste hipoosmolares no

ionicos.

Síndromes isquémicos inestables

La insuficiencia cardíaca congestiva

diabetes

insuficiencia renal

La hipotensión

bradicardia severa

Historia de alergia al contraste

La enfermedad valvular severa

El uso de arteria mamaria interna y periféricos

inyecciones vasculares

MEDIO DE CONTRASTE




Reacción anafiláctica

Se presenta en 10 a 12% en pacientes con antecedente de alergia y 15% en pacientes con

antecedente de alergia al medio de contraste.

Relacionados a medios de contraste con elevada

osmolaridad.

MEDIO DE CONTRASTE




Grado I: solo episodio de vómitos, náuseas, estornudos o el vértigo.

Grado II: ronchas; múltiples episodios de emesis, fiebre, o escalofríos.

Grado III: shock clínico, broncoespasmo, laringoespasmo o edema, pérdida de conciencia, hipotensión, hipertensión, arritmia cardíaca, angioedema o edema pulmonar.

MEDIO DE CONTRASTE




GRADO DE SEVERIDAD DE REACCIONES ADVERSAS

Edema faríngeo y facial

Manejo de la vía aérea. Hidrocortisona, epinefrina SC y difenhidramina.

BroncoespasmoOxígeno

Salbutamol, epinefrina, difenhidramina,

metilprednisolona.

TRATAMIENTO DE REACCIONES ANAFILÁCTICASReacciones menores Difenhidramina 50 mg

IV,dexametasona 12 mg

MEDIO DE CONTRASTE




Aumento absoluto en la creatinina de 0.5 mg/dl

con respecto a la creatinina basal o

aumento del 25% con respecto al nivel de

creatinina previa posterior al uso de

contraste.

3% en pacientes de bajo riesgo y 50% en pacientes

de alto riesgo.

NEFROPATIA POR MEDIO DE CONTRASTE.

MEDIO DE CONTRASTE




Factor de riesgo

Daño renal preexistente1.2-1.9 mg/dl2 – 2.9 mg/dl

> 3 mg/dl

Diabes mellitus

Insuficiencia cardiaca

Edad

Uso de balón de BCPA

Volumen de medio de contraste

OR

2.427.3712.8

5.47

1.53

1.02

1.94

1.12

MEDIO DE CONTRASTE




MEDICAMENTOS EVALUADOS PARA PREVENIR LA NIC

Resultados positivos

Hidratación 1ml/kg/hr 12 hrs antes y 24 hrs despues.

Teofilina

Estatinas

Acido ascórbico, prostaglandina E1.

Resultados neutros

N - Acetilcisteina

FenodolpamDopamina, bloqueadores de canales de calcio

Resultados negativos

Furosemida

Manitol

Hemodiálisis

En investigación

Hidratación via oralHidratación con bicarbonatoHemofiltración.

MEDIO DE CONTRASTE




PREGUNTAS O COMENTARIOS

GRACIAS!!!!!!!

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Health & Medicine

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