M E D I C A L W O M E N ’ S I N T E R N A T I O N A L A S S O C I A T I O N A.I.D.M. ASSOCIAZIONE ITALIANA DONNE ME DICO Sez ione d i Ferrara

MODULO DI ISCRIZIONE

Nome Cognome

Nata a I l

Residente a Via/piazza

Telefono Cel lulare

Emai l C.F.

Laurea in Medicina e Chi rurgia/Odontoiatria consegui ta i l

Presso l ’Universi tà degl i Studi di

Diploma di Special i tà in

Diploma di Special i tà in

Diploma di Special i tà in

Al t r i t i tol i accademici

Modal i tà di pagamento del la quota sociale annuale � TRAMITE BONIFICO

presso i l Banco S.Geminiano e S.Prospero (Banco Popolare Ag. di Ferrara) IBAN: IT 40 Y 05034 13000 0000000053610 importo : € 50,00 (cinquanta/00) causale: “quota sociale AIDM Ferrara anno …. ”

� TRAMITE PAGAMENTO DIRETTO ALLA TESORIERA Ferrara, l ì F irma

IL PRESENTE MODULO VA COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI, FIRMATO E INVIATO ALL’INDIRIZZO EMAIL : aidm.fe@libero.it (in caso di pagamento tramite bonifico allegare ricevuta) , O CONSEGNATO DIRETTAMENTE ALLA TESORIERA. SI RICORDA, INOLTRE, CHE L’ ISCRIZIONE SARÀ RITENUTA EFFETTIVA SOLO ED ESCLUSIVAMENTE PREVIO PAGAMENTO DELLA QUOTA SOCIALE.

Informativa ai sensi dell’art.13 D.lgs. n.196/2003

In conformi tà al disposto del l ’ar t .13 del D.lgs. n.196 del 13 giugno 2003 si forniscono le seguenti in formazioni :

- I dat i forni t i saranno trat tat i , nel r i spetto del le idonee misure di sicurezza, per l ’ i nvio di comunicazioni inerenti al le at t i vi tà isti tuzional i di quest ’Ordine;

- I l trat tamento sarà ef fet tuato sia manualmente sia con mezzi informat ic i e te lemat ici ;

- I dat i non saranno comunicati ad al t r i soggetti né s aranno oggetto di di f fusione ad eccezione: dipendenti e col laboratori , i s ti tuti di credi to per i dover i d ’uf fi cio, studi professional i , legal i e commercial i , società di elaborazione dati , Enti pubbl ic i .

Ti tolare del t rat tamento: Presidente del l ’Associazione I tal iana Donne Medico –

Sezione di Ferrara. In ogni momento potrà eserci tare i Suoi di r i tt i nei confronti del t i tolare del trat tamento, ai sensi del l ’ar t .7 del D.lgs. n.196/2003.

Manifestazione del consenso ai sensi dell ’art .13 del D.lgs. n.196 del 13 giugno 2003.

I l sottoscri t to

Nato a Prov. I l

A segui to di presa visione del le informazioni di cui al l ’ar t .13, acconsente al t rat tamento dei dati descri t t i , anche in par ticolare di quel l i sensibi l i , sin qui raccol ti e che verranno raccol ti nel proseguo del le at ti vi tà isti tuzional i del l ’Ordine. Acconsento al la comunicazione dei dat i ed i l relat ivo trattamento per gli adempimenti e le f inal i tà sopra descrit te.

AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLE DICHIARAZIONI NON VERITIERE . Ferrara, l ì

F irma per accettazione