Modified high flow nasal cannula system

at Ramathibodi Hospital

Malinee Nugboon

Respiratory NurseRamathibodi Hospital

Heated humidified high flow nasal cannula (HHHFNC)

Conventional O2 cannula therapy• flow limitation• ≤ 2 LPM in infants• ≤ 6 LPM in adult

High flow therapy allows higher flows• Up to 8 LPM in infants• Up to 40-50 LPM in adult

Haq et al, Pediatric Respiratory reviews, 2014.

• ปรับเพิ่ม flow rate ไดสูง โดยการปรับเบื้องตนประมาณ 3 เทาของ minute ventilation ของผูปวย แลวเพิ่มขึ้นตามอาการของผูปวยในขณะนั้น

อรุณวรรณ พฤทธิพันธุ, โรจนี เลิศบุญเหรียญ, 2557.

High flow nasal cannula

• HFNC in neonate1

– Alternative support to nasal CPAP

– Post-extubation period in preterm infants

• HFNC in children1

– Acute respiratory tract infection• Bronchiolitis

• Pneumonia

– Respiratory distress in ED

– Post-extubation period– Weaning from NIV

• HFNC in adult2

− Acute hypoxemic respiratory failure

− Post-extubation period

− Pre-intubation

− Use in ER department

− Bronchoscope & other invasive procedures

− Palliative care

− Acute heart failure

− Chronic airway disease

6

1JH. Lee, Int Care Med. 2013; 39: 247-2572C. Goteraa, Rev Port Pneumol. 2013;19(5):217---227

กลไกการทํางานของ HHHFNC

ประกอบดวยระบบที่ใหกาซในปริมาณมากพรอมเครื่องผลิตความอุนชื้น ทําใหกาซไหลผานทางเดินหายใจเพิ่มขึ้นเพียงพอตอความตองการการหายใจของผูปวย มี

ความเขมขนของออกซิเจนที่คงที่ ชดเชยปริมาตรสูญเปลาบริเวณ Nasopharyngeal ลดความตานทานของทางเดินหายใจในขณะที่ผูปวยหายใจเขา ชวยเพิ่มแรงดันถางขยายไปที่ปอดเกิดแรงดันบวก ขณะหายใจเขา/ออก (CPAP) ทําใหการแลกเปลี่ยนกาซดีขึ้น ลด work of breathing

Spentzas et al. Journal of intensive care medicine, 2009.Haq et al. Pediatric Respiratory reviews, 2014.

Hutchings et al. Arch Dis child , 2015.

Contraindication of HHHFNC

• Respiratory acidosis with pH < 7.25

• Recurrent apnoea

• Air leak

(pneumothorax, pneumomediastinum)

• Multi-organ compromise

• ชองจมูกอุดตัน เชน Choanal atresia

• มีการบาดเจ็บหรือผาตัดบริเวณ nasopharynx, head

Hutchings et al. Arch Dis child , 2015.

Complication of HHHFNC

• Nasal trauma (pressure sore)• Abdominal distention• Air leak (Pneumothorax/ Pneumomediastinum)

Modified high flow nasal cannula system at Ramathibodi

Since May, 2011.MR 850 humidifier

อุปกรณในการตอ HHHFNC

• Oxygen blender หรือ air pipeline

• Oxygen gas source

จาก Tank หรือ O2 pipeline

• Flow meter air & O2

• Heated humidifier & heated wire circuit (เพื่อลดการกลั่นตัวเปนหยดน้ํา)• Nasal cannula ที่เหมาะสมกับรูจมูก (ขนาดครึ่งหนึ่ง)

การตอhigh flow แบบใชset disposable

การตอ high flow แบบใช set disposableO2

Air

Slip joint

Temp. probe

•The RT 329 infant oxygen therapy system

providing optimal humidity 37 ˚c, 44 mg/L at flow 0.3 - 8 L/min

•Pressure relief valve has been set to a

limit of < 45 cmH2O

16

การตอhigh flow แบบ set Reuse

Air+O2

O2 Air

เชื่อมดวย 3 way

Slip joint

ขอควรจําในการเตรียมอุปกรณ

cannula เลือกขนาดที่พอเหมาะกับขนาดรูจมูกของเด็ก (ครึ่งหนึ่งของรู

จมูก)

ในกรณีที่ตอกับวงจร ที่มี heated wired ที่ตอกับ heated humidifier รุน MR 850 ใหเลือก กดปุม noninvasive เพื่อใหทําความอุนชื้น 31-36° ที่ใกลจมูกผูปวย (ยกเวนทารกแรกเกิด/

flow > 10 LPM ปรับที่ปุม invasive

เพื่อใหทําความอุนชื้น 37°)

ขอควรจําในการเตรียมอุปกรณ

ในกรณีที่ให flow rate > 10 LPM อาจทําใหเกิดแรงดันสะสมสูงจนทําใหน้ําใน heated humidifier ถูกดันน้ําหกออกมาไดแกไขโดยปลี่ยนชุดทําความอุนชื้น เปนชนิด disposable

Air = 1 – FiO2

O2 FiO2 – 0.21

FiO2 = (Air × 0.21) + (O2 × 1)O2+Air

การคํานวณความเขมขนของออกซิเจนที่ผูปวยไดรับ

ตัวอยางการคํานวณ

HHHFNC O2:Air = 2:8

FiO2 = (Air × 0.21) + (O2 × 1)O2+Air

= (8×0.21) + (2×1)2+8

= 0.368 = 0.37

การถอนการใช HHHFNC• ปจจุบันแนวทางการถอนการใช HHHFNC ยังไมมีกําหนดไวชัดเจน หากเด็ก

อาการคงที่อาจลด FiO2 กอน • หากใช FiO2 < 0.3 ไมมีการหยุดหายใจหรือหัวใจเตนชา ไมมีหายใจเร็ว

หรือหายใจลําบาก รวมกับมี SpO2 ใน 24 ชั่วโมงที่ผานมาอยูในเกณฑที่ยอมรับได

• ทีมผูดูแลสามารถลด flow ลงวันละ 0.5 LPMในทารกแรกเกิด และ 1 ลิตร/นาที ในเด็กเล็ก จนเหลือนอยกวา 4 LPM จึงพิจารณาถอนการใช HHHFNC

ในเด็กที่ยังตองการออกซิเจนอยู อาจเปลี่ยนเปน low flow oxygen

cannula กอนและรอจนพรอมจึงถอนการใช cannula

Hutchings, 2015

ศศิวิมล สุนสวัสดิ์, 2558

Nursing care

ผูปวยมีโอกาสเกิดการขยอน (GER) และสําลกัได ดังนั้น...

ควรเปด retained NG tube เพื่อระบายลมจากกระเพาะอาหาร

ถาทองอืด ใช syringe draw ลมออกจากกระเพาะ

Nose care & airway clearanceคอยดูแลทําความสะอาดไมใหชอง cannula อุดตัน

การปองกันการเกิดแผลบริเวณจมูก

สํารวจความอุนบริเวณสาย circuit ละอองน้ําในสาย

การพนยา ควรขยับทอ cannula ออกจากจมูก ปดเครื่อง heated humidifier

FU clinical, vital signs, lung signs, SpO2, CXR

แสดงการเปรียบเทียบ cost ระหว่าง HFNC กับ MHFNC

สรุปประโยชนของ HHHFNC

• Noninvasive• ปรับความเขมขนของออกซิเจนสูงไดตามที่ผูปวยตองการ• ให CPAP ชวยถางขยาย airway และ aveoliทําให lung compliance ดีขึ้น ลด work of breathing• กาซที่อุน/ชื้น mild bronchodilator effect• Optimized mucociliary clearance• ทําใหการระบายเสมหะงาย/ดีขึ้น• comfort

Johnson & Rotta. Society of Critical Care Medicine (SCCM), 2011.Ward. Respiratory care, 2013.

Thank you for your attention