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Modification diagnostique dans la recherche de C. difficile
Dr. F. WalletLaboratoire Bactériologie-Hygiène
CHU LilleMardi 9 octobre 2012
XIXe Journée Régionalede Pathologie Infectieuse
Epidémiologie
10-25% diarrhées post-ATB95% CPM10% diarrhées nosocomiales
1% mortalitéCoût de prise en charge = 7000 €
Importance d’un diagnostic rapide
Effet cytopathogène sur lignée cellulaire• Infrastructure, long (48h) • Sensibilité ++
Méthodes de diagnostic (1)Gold Standard sur la selle
Culture toxigénique de la selle• Mise en évidence de la bactérie : long • Problème de portage → prescription justifiée +++• Nécessite le critère de toxigénicité sur la souche :
PCR ou culture cellulaire
Existe différents kits commercialisés mettant en évidence les toxines A et B
• Simple, rapide ( ½ H), • Spécifique mais peu sensible : 50%
Existe différents kits commercialisés mettant en évidence la GDH (Glutamate deshydrogénase) : enzyme présente chez C. difficile tox + ou tox-
• Rapide, • Peu spécifique mais sensible :
sensibilité = 83% ; spécificité = 93% ; VPP = 69% ; VPN = 97%
Méthodes de diagnostic (2)Méthodes rapides: immuno-chromatographie
(EIA) réalisée sur les selles du patient
Am J Clin Pathol 2011, 136 :372-380
La recherche de cettetoxine (tcdB) parbiologie moléculairepermet d’obtenir unrésultat en moins de 2heures avec unespécificité supérieureà 95%.
Méthodes de diagnostic (2)Méthodes rapides: biologie moléculaire
(maison ou kit)
Culture+ -
EIA + 19 1- 25 315
BD Max CDiff
+ 43 1- 1 315
Etude prospective sur 360 selles diarrhéiques
Comparaison EIA Toxine A&B vs. BD Max CDiff
Culture toxigénique = gold standard
Evaluation BD Max CDiff
Sensitivity Specificity PPV NPV
EIA 43.18% 99.68% 95% 92.65%
BD Max CDiff 97.73% 99.68% 97.73% 99.68%
Sensibilité : 2 par rapport à EIAVPN : + 7% par rapport à EIA
J Clin Microbiol. 2012, 50 : 3089-90
GDH
NEG POS
Absence de C. difficile
Présence de C. difficile
VPN = 97% Tox + ou - ?
Tests diagnostiques
Selles diarrhéiques
GDH
NEG POS
Absence de C. difficile
Présence de C. difficile
EIA tox
Tox + ou - ?
POS NEG
?
Sensibilité 50%
Selles diarrhéiques
Tests diagnostiques
VPN = 97%
Présence de C. difficiletoxinogène
Selles diarrhéiques
GDH
NEG POS
Absence de C. difficile
Présence de C. difficile
EIA tox
Tox + ou - ?
POS NEG
?
Sensibilité 50%
Que faire ?
Culture PCR Tox
Sensible mais long
VPN = 97%
Tests diagnostiques
Présence de C. difficiletoxinogène
Selles diarrhéiques
GDH
NEG POS
Absence de C. difficile
Présence de C. difficile
EIA tox
Tox + ou - ?
POS NEG
Présence de C. difficiletoxinogène
?
Sensibilité 50%
Que faire ?
Culture PCR Tox
Sensible mais long NEGPOS
Présence de C. difficile
toxinogène
Absence de C. difficile
toxinogène
VPN = 97%
Tests diagnostiques
• Détection moléculaire de C. difficile toxinogène • En plus possibilité de détecter le clone 027
J. Microbiol. Methods 2012, 90: 83-85 : • 94 selles : sensibilité = 98% ; spécificité = 98%
Am. J. Infect. Control. 2012, in press• 3100 selles sans Cepheid / 4006 selles avec Cepheid• Taux de 4,9% positifs à 9,9 % positifs
Ann. Lab. Med. 2012,32:355-58• 253 selles : taux positifs = 19,4%• sensibilité = 100% ; spécificité = 95% ; VPP = 83% ; VPN = 100%
Xpert® C. difficile (Cepheid)
Période juin-août 2011- 859 EIA + culture : 3,5% positifs- 1042 coprocultures standards
Période juin-août 2012- 589 Xpert ® : 15% positifs avec 12,7% C. difficile
2,3 % 027- 572 coprocultures standards
Expérience lilloise : Xpert® C. difficile
Selles diarrhéiques
GDH
NEG POS
Absence de C. difficile
Présence de C. difficile
EIA tox
Tox + ou - ?
POS NEG
Présence de C. difficiletoxinogène
?
Sensibilité 50%
Que faire ?
Culture PCR Tox
Sensible mais long NEGPOS
Présence de C. difficile
toxinogène
Absence de C. difficile
toxinogène
VPN = 97%
Tests diagnostiques
Selles diarrhéiques
GDH
NEG POS
Absence de C. difficile
Présence de C. difficile
Tox + ou - ?
PCR Tox
NEGPOS
Présence de C. difficile
toxinogène
Absence de C. difficile
toxinogène
VPN = 97%
Tests diagnostiques
Selles diarrhéiques
GDH
NEG POS
Absence de C. difficile
Présence de C. difficile
EIA tox
Tox + ou - ?
POS NEG
Présence de C. difficiletoxinogène
?
Sensibilité 50%
Que faire ?
Culture PCR Tox
Sensible mais long NEGPOS
Présence de C. difficile
toxinogène
Absence de C. difficile
toxinogène
VPN = 97%
Tests diagnostiques
Selles diarrhéiques
PCR Tox
NEGPOS
Présence de C. difficile
toxinogène
Absence de C. difficile
toxinogène
Tests diagnostiques
Diarrhées nosocomiales supérieures à 48hPrise d’antibiotiques dans les 6 semainesSelles non moulées (les selles doivent épouser la forme du pot) Charte de Bristol
liquidesmollesglaireuseshémorragiques
Exclure la prise de laxatif
Ne pas contrôler après l’arrêt du traitement sauf en cas de récidives après les 10 jours de traitement : l’arrêt de la diarrhée signe la guérison
Indications de la recherche de la toxine de Clostridium difficile
La prescription d’une coproculture permet la recherche de bactéries entéropathogènes : Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter (E.coli entéropathogènes)
La culture de C. difficile n’est plus réalisée en systématique, uniquement en cas de récidive multiple d’une diarrhée toxine + et en cas d’épidémies
La prescription d’une coproculture est indiquée si :Hospitalisation inférieure à 48hGénéralement la diarrhée est le motif de l’hospitalisation (communautaire)
Ne pas répéter la coproculture : 1 selle suffit (≠ parasitologie)
Indications de la prescription de coproculture standard