modelos teóricos actuales del trastorno de ansiedad ... · en términos generales, los modelos...

15RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011

Modelos teóricos actuales del trastorno de ansiedad generalizada (TAG): revisión conceptual e implicaciones

en el tratamiento

Evelyn Behar a,1, Ilyse Dobrow DiMarco b,1, Eric B. Hekler c,1,*, Jan Mohlman b,1, Alison M. Staples b,1

a University of Illinois at Chicago, Dept. of Psychology (M/C 285), b Rutgers, the State University of New Jersey, Department of Psychology,

c Stanford Prevention Research Center, Stanford University School of Medicine,

Resumen

Las conceptualizaciones teóricas del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) siguen sometidas a control y refi-namiento. Este artículo critica los modelos contemporáneos de TAG: el modelo de evitación de la preocupacióny TAG [Borkovec, T.D. (1994). La naturaleza, las funciones y los orígenes de la preocupación. En: G. Davey & F.Tallis (Eds). Preocupación: perspectivas sobre la evaluación de la teoría y el tratamiento (pp. 5-33). Sussex,Inglaterra: Wiley & Sons; Borkovec T.D.; Alcaine O.M. & Behar, E (2004). Teoría de la evitación de la preocupa-ción y el trastorno de la ansiedad generalizada. En: R. Heimberg, C. Turk & D. Mennin (Eds), Trastorno de ansie-dad generalizada: avances en la investigación y la práctica (pp. 77-108): Nueva York, NY, US: Guilford Press];Modelos de Intolerancia a la Incertidumbre (Dugas M.J., Letarte, H. Rheaume, J., Freeston, M. H. & Ladouceur,

R. (1995). Preocupación y resolución de problemas: evidencia de una relación específica. Terapia cognitiva eInvestigación, 19, 109-120; Freeston, M.H. Rheaume, J., Letarte, H., Dugas, M.J. & Ladouceur, R. (1994). ¿Porqué se preocupa la gente? Personalidad y diferencias individuales, 17, 791-802); el Modelo Metacognitivo[(Wells, A. (1995). Meta-cognición y preocupación: un modelo cognitivo de trastorno de ansiedad generalizada.Psicoterapia Conductual y Cognitiva, 23, 301-320)]; el Modelo de Desregulación de la Emoción [Mennin, D. S.,Heimberg, R.G., Turk, C.L. & Fresco, D.M. (2002). Aplicación de un marco de regulación de la emoción a enfo-ques integradores para trastorno de ansiedad generalizada. Clinical Psychology: Science and Practice, 9 85-90];y el Modelo basado en la Aceptación del TAG [Roemer, L., & Orsillo, S.M. (2002). Ampliación de nuestra con-ceptualización del trastorno de ansiedad generalizada y su tratamiento: integración de enfoques basados en laatención/aceptación con los modelos cognitivos conductuales existentes. Clinical Psychology: Science and

Practice, 9, 85-90]. Se revisan críticamente pruebas en apoyo a cada modelo y se discuten las intervenciones tera-péuticas basadas en la evidencia correspondientes a cada modelo. En términos generales, los modelos compar-ten un énfasis sobre la evitación de experiencias internas afectivas (es decir, pensamientos, creencias yemociones). Los modelos se clasifican en tres tipos: modelos cognitivos (esto es, MII, MMC), emocional/expe-riencial (esto es, MDE, MBA) y un modelo integrado (MEP). Esta clasificación ofrece direcciones para futurasinvestigaciones y nuevas estrategias de tratamiento.

1. Introducción1.1 La evolución del TAG y su tratamiento

2. Modelo de evitación de la preocupación y TAG (MEP)2.1 Apoyo empírico2.2 Tratamiento

3. Modelo de intolerancia a la incertidumbre (MII)3.1 Apoyo empírico 3.2 Tratamiento

4. Modelo Metacognitivo (MMC)4.1 Apoyo empírico 4.2 Tratamiento

5. Modelo de Desregulación de la Emoción (MDE)5.1 Apoyo empírico5.2 Tratamiento

6. Modelo basado en la aceptación del Trastorno de ansiedad generalizada (MBA)6.1 Apoyo empírico6.2 Tratamiento

7. Limitaciones de la investigación existente

8. Comparación de modelos

9. Direcciones futuras y conclusión

Introducción

Las conceptualizaciones teóricas del trastorno deansiedad generalizada (TAG) permanecen bajo estudioy refinamiento y es un momento excitante para la inves-tigación de las causas y los factores de mantenimientode esta patología. Modelos recientes ofrecen perspecti -vas únicas e innovadoras sobre la teoría y el tratamien-to del TAG. Empezando por la innovadora teoría deBorkovec de la evitación de la preocupación, cadamodelo posterior ha hecho hincapié en varios mecanis-mos patogénicos (por ejemplo, intolerancia a la incerti-dumbre, creencias positivas acerca de la preocupación,desregulación de la emoción) que han conducido adiversas nuevas estrategias para el tratamiento.

Este artículo revisa críticamente cinco modeloscontemporáneos de TAG con especial atención sobresus similitudes y diferencias conceptuales, seguidas poruna breve descripción de los tratamientos basados encada modelo. Los modelos de interés son el Modelo deEvitación de la Preocupación y el TAG (MEP;

Borkovec, 1994; Borkovec, Alcaine & Behar, 2004), elModelo de Intolerancia a la Incertidumbre (MII;

Dugas, Letarte, Rheaume, Freeston & Ladouceur,

1995; Freeston, Rheaume, Letarte, Dugas &

Ladouceur, 1994), el Modelo Metacognitivo (MMC;

Wells, 1995), el Modelo de Desregulación de laEmoción (MDE; Mennin, Heimberg, Turk & Fresco,

2002), y el Modelo Basado en la Aceptación delTrastorno de Ansiedad Generalizada (MBA; Roemer &Orsillo, 2002, 2005). En este artículo se evalúan crítica-mente los principios básicos de cada modelo y las prue-bas en su apoyo seguido por una discusión de lasestrategias de seguimiento derivadas de cada modelo.No se incluyó en esta revisión el Modelo del Estado deÁnimo como de Entrada de Preocupación Perseverante(Davey, 2006) debido a la limitada evidencia de apoyoy la falta de un tratamiento basado concretamente en losprincipios centrales de este modelo.

Actualmente se están probando a priori por prime-ra vez algunos de los supuestos básicos de estos cincomodelos. Dado que nosotros nos centramos concreta-mente en los niveles clínicos de preocupación, la revi-sión actual sólo incluye estudios que o bien incluían aparticipantes que cumplían los criterios diagnósticos

16 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 63 - 2011

para TAG usando entrevistas clínicas, o bien muestrasclínicas similares basadas en los resultados obtenidosempíricamente en mediciones continuadas. Tambiénpusimos nuestra atención en estudios en los que lashipótesis a priori estaban probadas, en oposición a losanálisis post hoc realizados . El objetivo principal fuecomparar los modelos sobre una base conceptual másque proporcionar una revisión exhaustiva del apoyoempírico para cada modelo.

La evolución del TAG y su tratamiento

El TAG se introdujo inicialmente como diagnósti-co único en la tercera edición del Manual Diagnósticoy Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III;Asociación Americana de Psiquiatría (APA), 1980),pero se usó con más frecuencia como diagnóstico resi-dual para individuos que no cumplían los criterios diag-nósticos para otros trastornos de ansiedad (Barlow,

Rapee & Brown, 1992). No fue hasta la publicación delDSM-III-R (APA, 1987) cuando se definió únicamenteal TAG como una preocupación crónica y persuasiva(Barlow, Blanchard, Vermilyea, Vermilyea & Di Nardo,

1986). Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), el TAG secaracteriza por una preocupación excesiva no controla-da en relación con diversos temas que se presenta en lamayoría de los días durante al menos seis meses. Lapreocupación causa malestar y/o deterioro funcional yse asocia con al menos tres de los siguientes aspectos:inquietud o sensación de excitación o nerviosismo, fati-ga de fácil aparición, dificultad de concentración o que-darse con la mente en blanco, irritabilidad, tensiónmuscular y trastorno del sueño (APA, 2000).

La medicación psicotropa y la terapia cognitivaconductual (TCC) parecen ser eficaces para el trata-miento del TAG (Anderson & Palm, 2006; Borkovec &

Ruscio, 2001; Fisher 2006). Sin embargo, las tasas derespuesta son inconstantes a lo largo de los estudios. Laevidencias actuales sugieren que la farmacoterapiapuede ser eficaz para reducir los síntomas de ansiedadpero no parece tener un impacto significativo sobre lapreocupación (Anderson & Palm, 2006), la característi-ca que define el TAG. Los ensayos clínicos han demos-trado que la TCC es un tratamiento eficaz en

comparación con comprimidos placebo, con no trata-miento, con lista de espera y con terapia de apoyo nodirectiva y que las mejoras con la TCC se mantienen unaño después de la terapia (Borkovec & Ruscio, 2001;

Gould, Safren, Washington & Otto, 2004). Un metaná-lisis reciente realizado por Covin, Oiumet, Seeds y

Dozois (2008) que incluyó sólo aquellos estudios queutilizaron el Cuestionario de Preocupaciones delEstado de Pensilvania (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger

& Borkovec, 1990) como una medida del resultado (unindicador válido y fiable de preocupación patológica)encontró que la TCC fue efectiva en reducir la preocu-pación con un amplio tamaño de efecto medio de -1.15.A pesar del progreso que se ha hecho en la creación deterapias eficaces para el TAG, se precisa un conoci-miento más completo de los mecanismos subyacentes aeste trastorno para la mejora adicional de los efectos deltratamiento.

Modelo de evitación de

la preocupación y TAG (MEP)

El Modelo de Evitación de la Preocupación y elTAG (MEP; Borkovec, 1994; Borkovec y col., 2004) sebasa en la teoría del miedo en dos fases de Mowrer(1974) y también deriva del modelo de procesamientoemocional de Foa y Kozak (Foa & Kozak, 1986; Foa,

Huppert & Cahill, 2006). El MEP afirma que la preo-cupación es una actividad lingüística verbal basada enel pensamiento (Begar, Zuellig & Borkovec, 2005;

Borkovec & Inz, 1990) que inhibe las imágenes menta-les vividas y la activación somática y emocional asocia-das. Esta inhibición de la experiencia somática yemocional evita el procesamiento emocional del miedoque es teóricamente necesario para una exitosa habitua-ción y extinción (Foa & Kozak, 1986; Foa y col.,

2006).

Por otra parte, la mejora de la experiencia somáti-ca y emocional puede conducir al procesamiento eficazde señales emocionales. La habituación y la extinciónse hacen posibles por medio de la exposición al espec-tro completo de señales de miedo, incluido el propioestímulo temido, así como el significado potencialdetrás del miedo (Foa & Kozak, 1986). Por tanto, la


preocupación puede ser vista como un intento cognitivoineficaz para la resolución del problema y consecuente-mente de eliminar una amenaza percibida, mientras seevitan simultáneamente las experiencias somáticas yemocionales aversivas que se producen instintivamentedurante el proceso de confrontación del miedo(Borkovec y col., 2004). Además, la experiencia de pre-ocupación se refuerza negativamente. Según el MEP,imágenes mentales catastróficas que hacen su propiocamino en el proceso de preocupación son reemplaza-das por una actividad lingüística oral menos angustiosa,menos somáticamente activadora. Por tanto, la preocu-pación se refuerza negativamente por la eliminación deimágenes aversivas y temerosas (por Ej. Borkovec,

1994; Borkovec y col., 2004). Además, la preocupaciónse refuerza aún más por creencias positivas, tal comouna creencia que preocupa es útil para la resolución deproblemas, motivar el rendimiento y evitar futurosresultados negativos. Las creencias positivas se refuer-zan cuando no se producen futuros acontecimientosnegativos o se gestionan eficazmente, reforzando aúnmás la preocupación (para una representación visual delMEP véase la Fig.1).

Además de destacar el proceso básico de la preocu-pación, Borkovec y colaboradores han explorado posi-bles factores etiológicos de la preocupación (Borkovec

y col., 2004; Sibrava y Borkovec, 2006). Borkovec y

colaboradores han sugerido el posible impacto depobres habilidades interpersonales en el mantenimientodel TAG (Sibrava y Borkovec, 2006). Además han plan-teado la hipótesis de que acontecimientos en las prime-ras etapas de la vida, tales como un trauma pasado yestilos de apego inseguros, pueden conducir al conse-cuente desarrollo de TAG (Borkovec y col., 2004).

Algunos investigadores han sugerido que un estilo deapego inseguro (Bowlby, 1982) pueden derivar en pro-blemas difusos de ansiedad en la infancia que persistenen las relaciones de adulto (Cassidy, Lichtenstein-

Phelps, Sibrava, Thomas & Borkovec, 2009; Sibrava &

Borkovec, 2006). Se ha planteado la hipótesis de que unapego inseguro ocasiona que los individuos perciban elmundo como un lugar peligroso y los individuos conTAG no tienen recursos suficientes para afrontar acon-tecimientos inciertos. Se precisa más trabajo empíricousando métodos longitudinales para testar los potencia-les papeles etiológicos del apego inseguro y de un trau-ma anterior en el TAG.

Apoyo empírico

La evidencia que apoya el MEP ha sido revisadaextensamente (por Ej. Borkovec y col., 2004) y sólo laresumiremos brevemente. Existen evidencias queapoyan el concepto de que la preocupación es antetodo un proceso verbal-lingüístico opuesto a un pro-ceso de imágenes (Behar & Borkovec, 2005;

Borkovec & Inz, 1990). Además, la preocupaciónparece amortiguar la excitación somática en reposo(Hoehn-Saric & McLeod, 1988; Hoehn-Saric ,

McLeod & Zimmerli, 1989; Lyonfields, Borkovec &

Thayer, 1995; Thayer, Friedman & Borkovec, 1996) ytras la consecuente exposición a material relacionadacon la amenaza (Behar & Borkovec; presentado parapublicación; Borkovec & Hu, 1990; Pe Ashley-Miklus

& Vrana, 2000). En comparación con individuos sinTAG, los individuos con TAG pueden necesitar mástiempo para volver a los niveles basales de excitacióntras un estresante (por Ej. Hoehn-Saric y col., 1989),sugiriendo una hiporreactividad prolongada. Tambiénhay investigación descriptiva que sugiere que la preo-cupación se refuerza entre los individuos con TAGpor medio de creencias positivas aumentadas acerca


Fig.1. El Modelo de Evitación de la Preocupación y el TAG.No se ha publicado una representación visual del Modelo deEvitación de la Preocupación. Este modelo visual fue creadopor los autores actuales y aprobado por el Dr. Borkovec.

Procesamientoemocional

Percepciónde amenaza

Disposición característica:estilo de apego

Preocupación verbal-lingüística

Resolución de problemas ineficaz

Resolución de problemas eficaz

Imágenes periódicasCreencias positivas

sobre la preocupación

Respuesta som

áticareducida

Reforzam

iento dela preocupación

Respuesta som

ática reducidarespuesta somática aumentada

Amenaza re

ducida

Amenaza incr

ementada

* Impide una eficaz resolución de problemas / procesamiento emocional

*

de la preocupación (Borkovec y Roemer, 1995). Enconcreto, los individuos con TAG creen que la preo-cupación sirve como una distracción de temas másemocionales, proporcionando más evidencia de quese utiliza como estrategia para evitar el procesamien-to emocional.

Trabajos más reciente sugieren que un estilo deapego inseguro es más prevalente entre los individuoscon TAG en comparación con controles sanos (Eng &

Heimberg, 2006), aunque esto también puede ser ver-dad para otras formas de psicopatología y no necesaria-mente específico de TAG. De forma similar, en unamuestra de universitarios de pregrado, (Viana &

Rabian, 2008) así como en adolescentes (Hales, Engels

& Meeus, 2006), los síntomas aumentados de preocupa-ción y TAG se han asociado con la alienación de la per-cepción de las figuras de los padres y compañeros. Senecesitan estudios prospectivos para apoyar con másfuerza el concepto de que un estilo de apego inseguro esuna predisposición característica que incrementa elriesgo de la persona de desarrollar TAG. Finalmente,hay evidencia que sugiere que los individuos con TAGcentran mucha de su preocupación en las dificultadesinterpersonales (Roemer, Molina & Borkovec, 1997) yun gran parte reportan estar excesivamente nutridos yexplotados en sus relaciones (Salzer y col., 2008) facto-res que se cree relacionados con un estilo de apego inse-guro. Además, los problemas interpersonales (medidospor el Inventario de Escalas de ProblemasInterpersonales Circunflejos; Alden, Wiggins & Pincus,

1990) que permanecen tras la terapia han demostradopredecir un pobre resultado tras TCC (Borkovec,

Newman, Pincus & Lytle, 2002). Sin embargo, otroestudio utilizando el análisis estructural de comporta-miento social (SASB; Benjamin, Giat, & Estroff, 1981)fracasó en replicar el hallazgo de que los procesos delas conductas interpersonales predicen el resultado dela TCC para los pacientes con TAG (Critchfield, Henry,

Castonguay & Borkovec, 2007).

Tratamiento

Los componentes específicos del tratamiento parael TAG se han desarrollado basados en los pilares cen-trales del MEP. Estas técnicas cognitivo conductuales

incluyen: (a) auto monitorización de situaciones exter-nas, pensamientos, sentimientos, reacciones psicológi-cas y conductas; (b) técnicas de relajación tales como larelajación muscular progresiva, la respiración diafrag-mática e imágenes de descanso agradable; (c) auto con-trol de desensibilización, el cual implica el uso demétodos (por Ej. ensayo imaginal) para facilitar laadquisición habitual de respuestas de afrontamiento; (d)control gradual de los estímulos alcanzado mediante elestablecimiento un tiempo y un lugar específico para lapreocupación; (e) restructuración cognitiva dirigida aincrementar la flexibilidad de los pacientes en pensar yacceder a perspectivas múltiples, flexibles; (f) monito-rización del resultado de la preocupación en la que lospacientes guardan entradas regulares diarias para moni-torizar preocupaciones específicas, sus resultados temi-dos y los resultados reales de esas preocupaciones; (g)la promoción de la atención en el momento presente y(h) expectativas de vida libre (Behar & Borkovec, 2005;

Behar & Borkovec, en prensa). En la Tabla 1 se puedever un resumen de los componentes claves del trata-miento basado en MEP.

Las evidencias que indican que los pacientes conTAG centran muchas de sus preocupaciones en lasrelaciones interpersonales (Roemer y col., 1997;

Salzer y col., 2008) y que la presencia de problemasinterpersonales posteriores a la TCC predicen pobresresultados a corto y medio plazo (Borkovec y col.,

2002), así como la evidencia señalando a déficit deprocesamiento emocional en el TAG, estimularon aBorkovec y colaboradores a integrar un enfoque sobrelas relaciones interpersonales y el procesamientoemocional en la TCC tradicional para la preocupacióncrónica. Recientemente ha concluido un ensayo clíni-co aleatorizado en el que se comparaban los efectosde añadir terapia interpersonal y emocional a la TCC(TCC + PIE) con TCC más escucha de apoyo (TCC+EA en la que la EA se usó para controlar factorescomunes relacionados con la psicoterapia). Los análi-sis indicaron que, contrariamente a las expectativas,la adición de PIE a la TCC no mejoraba la eficacia deltratamiento tal como indicaban la mayoría de medidasde los resultados principales en la valoración del posttratamiento. Sin embargo, 24 meses después del finaldel tratamiento, la estrategia de TCC+PIE evidenció


una tasa significativamente más alta de funciona-miento de nivel alto. De manera destacable, análisissecundarios indicaron que los pacientes que teníanestilos de apego altamente desdeñosos (una variedadde apego inseguro en el que un adulto parece estarminimizando la importancia de las relaciones deapego y el apego relacionado con las experiencias) yque recibieron TCC+PIE tenían un resultado signifi-cativamente mejor en el post tratamiento y en elseguimiento que los otros pacientes, mientras aque-llos que no habían tenido relaciones enredadas consus principales proveedores de salud en su infancia(una situación en la que un padre confía en un niñopara ayudar en la gestión de la angustia, lo que es unatarea que está más allá de la capacidad del niño y quepor tanto es muy angustiante) también evolucionaronparticularmente bien cuando PIE era parte de su tra-tamiento (Newman, Castonguay, Borkovec, Fisher &

Nordberg, 2008; Newman, Castonguay, Fisher &

Borkovec, 2008). Por tanto, aunque la administraciónrutinaria de componentes de procesamiento interper-sonal y emocional no es adecuado para pacientes conTAG, estas técnicas pueden ser útiles con pacientesconcretos con historias interpersonales particulares.Con suerte, la investigación futura trazará las diferen-cias individuales que predigan una respuesta mejora-da al tratamiento siguiendo los componentes de PIE.

Posteriormente al desarrollo de MEP, se han des-arrollado diversos modelos alternativos de TAG y preo-cupación en un intento de expandir el alcance deformulaciones previas. Cuatro de estos modelos se handesarrollado y evaluado sistemáticamente en estudioscontrolados, tal como se revisa a continuación.

Modelo de intolerancia

a la Incertidumbre (MII)

El primero de estos modelos destaca el papel de laintolerancia a la incertidumbre (II) en el desarrollo y elmantenimiento del TAG (por Ej. Dugas y col., 1995;

Dugas, Buhr & Ladouceur, 2004; Dugas, Gagnon,

Ladouceur & Freeston, 1998; Freeston y col., 1994).Según el modelo de intolerancia a la incertidumbre

(MII) los individuos con TAG encuentran las situacio-nes de incertidumbre o ambigüedad como “estresantesy molestas” (Dugas & Koerner, 2005, p. 62), y experi-mentan preocupación crónica en respuesta a esas situa-ciones. Estos individuos creen que la preocupación lesservirá o para ayudarles a afrontar más eficazmente losacontecimientos temidos o para prevenir que se produz-can esos acontecimientos (Borkovec & Roemer, 1995;

Davey, Tallis & Capuzzo, 1996; Tallis, Davey &

Capuzzo, 1994). Esta preocupación, conjuntamente conlos sentimientos de ansiedad que la acompañan condu-ce a una orientación negativa al problema y a evitacióncognitiva, los cuales a su vez sirven ambos para mante-ner la preocupación. Concretamente, los individuos queexperimentan un orientación negativa al problema (1)tiene falta de confianza en su capacidad para resolverproblemas, (2) perciben los problemas como amenazas,(3) se frustran fácilmente cuando se enfrentan a un pro-blema y (4) son pesimistas acerca del resultado de losesfuerzos para resolver el problema (Koerner & Dugas,

2006). Estos pensamientos sirven para exacerbar supreocupación y ansiedad. Igual que en la conceptualiza-ción original del TAG de Borkovec (Borkovec, 1994), laevitación cognitiva se refiere al uso de estrategias cog-nitivas (por Ej. sustitución del pensamiento, distrac-ción, supresión del pensamiento) que facilita laevitación de la excitación cognitiva y de imágenes ame-nazantes asociadas con la preocupación (Dugas &

Koemer, 2005). Dugas y col. En 1998 observaron que laII sirve para disparar la cadena de preocupación, orien-tación negativa al problema, la evitación cognitiva ypara argumentar que la intolerancia a la incertidumbretambién afecta directamente a los problemas de orienta-ción y al grado de evitación cognitiva del individuo. Deeste modo, los individuos con II aumentada serán máspropensos a participar en el proceso de preocupación.La Fig. 2 presenta una representación del MII (Dugas &

Robichaud, 2007).

Apoyo empírico

El MII postula la importancia de cuatro factores enla distinción entre individuos con TAG y controles sanosy otras muestras clínicas: II, pensamientos positivosacerca de la preocupación, evitación cognitiva y orienta-


Fig.2. El Modelo de la Intolerancia a la Incertidumbre del TAG. Adaptado con permiso de Dugas y Robichaud (2007).


Preocupación

Situación

¿Qué pasa si…

creencias positivas sobre la preocupación

ansiedad

Estadode ánimo

Eventosvitales

Orientaciónnegativa al problema

Evitacióncognitiva

DesmoralizaciónAgotamiento

Tabla 1. Resumen de los componentes del tratamiento

Modelo teórico Componentes teóricos Componentes claves de intervención

Modelo de evitación de la preocupación

Evitación cognitivaCreencias positivas sobre la preocupación Ineficaz resolución de problemas / procesa-miento emocionalProblemas interpersonalesEstilo de apegoTrauma previo

Auto monitorizaciónTécnicas de relajaciónAuto control de desensibilizaciónControl gradual de estímulosMonitorización resultado de la preocupación Focalización en el momento presenteEsperanza de vida libre

Modelo de intolerancia a incertidumbre

Intolerancia a la incertidumbrede la educaciónOrientación negativa al problemaEvitación cognitivaCreencias sobre la preocupación

Auto monitorizaciónIntolerancia a la incertidumbre de la educaciónEvaluación creencias de la preocupación Mejora de la orientación al problemaProcesamiento de los miedos básicos

Terapia metacognitiva

Creencias positivas sobre la preocupación Preocupación tipo 1Creencias negativas sobre la preocupación Creencias tipo 2 Afrontamiento negativo

Formulación del casoSocializaciónDiscusión de falta de control de la preocupación Discusión peligro de la preocupación Discusión creencias positivas preocupación

Modelo de desregulación de la emoción

Hiperexcitación emocional Pobre comprensión de las emocionesReacciones cognitivas negativas a las emocionesGestión y regulación inadaptada de las emociones

Ejercicios de relajaciónCreencia de replanteamientoEducación de la emociónEntrenamiento de las habilidades emocionalesEjercicios de exposición experiencial

Modelo de TAG basado en la aceptación

Experiencias internasRelación problemática con las experiencias internasEvitación experiencialRestricción conductual

Psicoeducación sobre MBA Ejercicios de atención y aceptaciónCambio conductual y acciones valoradas

ción negativa al problema. Dos estudios (Dugas,

Marchand & Ladouceur, 2005; Ladouceur y col., 1999)

exploraron la especificidad de los cuatro aspectos cen-trales del modelo para TAG, para probar si estos cuatroconstructos distinguían fiablemente a individuos diag-nosticados de TAG de aquellos diagnosticados de otrostrastornos de ansiedad. Ambos estudios (Dugas y col.,

2005; Ladouceur y col., 1999) hallaron que de estas cua-tro facetas, la II era la única específica para TAG en opo-sición a otros trastornos de ansiedad. Además, Dugas ycol., (2007) hallaron que la II y la orientación negativaal problema predecían la severidad de los síntomas deTAG entre una muestra clínica de individuos con TAG.Holaway, Heimberg y Coles (2006), hallaron que losindividuos con TAG y TOC análogos experimentaron unmayor grado de II que los controles de no–ansiedad; sinembargo, no hubieron diferencias significativas en IIentre los grupos de TAG y TOC. Estos resultados sonconsistentes con otros estudios de II en individuos conTOC (Stekeete, Frost & Cohen, 1998; Tolin,

Abramowitz, Brigidi & Foa, 2003), y sugieren que la IIpuede no ser un fenómeno específico de TAG, si no quepuede caracterizar también a aquellos con un TOC.

Ladouceur, Blais, Freeston y Dugas (1998) compa-raron estudiantes pregraduados identificados como unamuestra análoga de TAG (puntuación por encima delpercentil 80 en el PSWQ y cumplían los criterios cog-nitivos y somáticos en el Cuestionario de Trastorno deAnsiedad Generalizada (CTAG; Roemer, Borkovec,

Posa y Borkovec, 1995) para la búsqueda de tratamien-tos individuales en diagnosticados de TAG. Consistentecon el MII, los resultados indicaron que estos dos gru-pos reportaron dificultades significativamente mayorescon la orientación negativa al problema (pero no real desolución del problema), confianza en la solución delproblema, II y creencias positivas acerca de la preocu-pación que no los preocupados moderados no clínicos.Igualmente, Dugas y col., (1998) hallaron que la II, lascreencias acerca de la preocupación, la supresión delpensamiento (evitación cognitiva) y la orientaciónnegativa al problema discriminaban a los individuosdiagnosticados de TAG de los participantes no clínicosen un análisis de la función discriminante; sin embargo,la II fue la variable que más fuertemente se distinguióentre los dos grupos.

Buhr y Dugas (2002) hallaron que los participantessimilares a TAG (identificados como TAG según laspuntuaciones del Cuestionario de Preocupación yAnsiedad [WAQ]; Dugas y col., 2001) puntuaron signi-ficativamente más alto en la Escala de Intolerancia a laIncertidumbre (IUS; Freeston y col., 1994) de lo que lohicieron los participantes control o los individuos quecumplían sólo los criterios somáticos para TAG; ade-más, aquellos que cumplían los criterios somáticos pun-tuaron significativamente más alto en la IUS que losparticipantes control. Sin embargo, cuando se valoraronlos resultados de la muestra del estudio como un todo(16% de los cuales cumplían los criterios de TAS), sehalló que el IUS no se correlacionaba más fuertementecon la preocupación que la depresión (medido por elInventario de Depresión de Beck [BDI]; Beck & Steer,

1987) o con la ansiedad (medida por el Inventario deAnsiedad de Beck [BAI]; Beck & Steer, 1990). Además,la evidencia sugiere que los individuos con TAG expe-rimentan niveles elevados de pensamientos positivosacerca de la preocupación, la evitación cognitiva y laorientación negativa al problema (Buhr & Dugas, 2002;

Dugas y col., 1998) pero la evidencia es mixta en rela-ción con la especificidad de estos elementos para laTAG con diversos estudios sugiriendo buena especifici-dad para la orientación negativa al problema(Robichaud & Dugas, 2005) mientras otros indicansólo a la II como ligada concretamente a TAG (Dugas y

col., 2005; Ladouceur y col., 1999).

El apoyo a la II como una vulnerabilidad cognitivacontribuyendo al desarrollo de TAG se ha examinadotambién en términos de cuatro cualidades específicasnecesarias: manipulabilidad, antecedente temporal,estabilidad y validez de concepto (Koerner & Dugas,

2008). Utilizando un juego de tareas para manipular laII, Ladouceur, Dugas y col., (2000) demostraron queincrementando la II se incrementaba posteriormente lapreocupación a lo largo de la finalización de la tarea encomparación con una condición en la que los niveles deII estuvieran disminuidos. En términos de antecedentetemporal, se ha encontrado una relación unidireccionalentre los niveles de II y los consiguientes niveles de pre-ocupación entre pacientes con TAG que estaban siendotratados con TCC (Dugas & Ladouceur, 2000). Análisisde series de tiempo indicaron que los cambios en las


puntuaciones de II precedían a cambios en la cantidadde preocupación reportada, pero no se halló la relacióninversa. Se ha visto también que la II es independientedel estado de ánimo (por Ej. síntomas de ansiedad odepresión) una indicación importante de estabilidad(Buhr & Dugas, 2002, 2006; Dugas, Freeston &

Ladouceur, 1997). Finalmente, en un estudio que exa-minaba la utilidad de una condición de la exposición ala escritura en relación con una condición control deescritura, los resultados sugirieron que las mejoras en lapreocupación estaban precedidas por mejoras en II,sugiriendo que las mejoras en II pueden ser un media-dor clave para reducir la ansiedad (Goldman, Dugas,

Sexton & Gervais, 2007).

Tratamiento

El tratamiento del TAG basado en el MII giraalrededor del tema central de desarrollar unincremento a la tolerancia para la incertidumbrey de su aceptación (Robichaud & Dugas, 2006).Los componentes específ icos del tratamientoincluyen la auto monitorización, la educación enrelación con II, la evaluación de las creencias dela preocupación, la mejoría de la orientación alproblema y el procesamiento de los miedos clave(Robichaud & Dugas, 2006). Basado en la com-prensión de que los pacientes con TAG tienenmayor probabilidad de tener actitudes negativas ydisfuncionales acerca de la solución de proble-mas, un componente importante del tratamientoque emerge del MII implica ayudar a los pacien-tes a adquirir una orientación más positiva hacialos problemas. Esto incluye enseñar a los pacien-tes a como discriminar adecuadamente entre unasituación problemática y las emociones alrededorde una situación, animándoles a percibir los pro-blemas como una parte normal de la vida y sugi-riendo que los problemas pueden ser vistos comooportunidades más que como amenazas(Robichaud & Dugas, 2006). Una vez que el tera-peuta educa al paciente sobre el marco de cogni-ciones subyacentes a su preocupación y se hanabordado las percepciones específ icas anormales,un paso f inal implica el procesamiento de los

miedos clave. El procesamiento de los temoresclave, un componente que se ref iere a la influen-cia de la evitación cognitiva en el mantenimientode la preocupación, supone la exposición de lospacientes a imágenes de amenaza mental como uncamino para afrontar sus miedos y prevenir laevitación (Robichaud & Dugas, 2006). El tera-peuta investiga un temor principal subyacente enuna preocupación recurrente del paciente y poste-riormente construye un escenario de exposicióndescriptiva que puede registrarse y usarse enfuturas sesiones de exposición (véase la Tabla 1para un resumen de los componentes específ icosdel tratamiento basados en el MII).

Algunos ensayos controlados aleatorizados(ECAs) han evaluado el tratamiento basado en elMII para TAG individualmente (Dugas &

Robichaud, 2007; Gosselin, Ladouceur, Morin,

Dugas & Baillargeon, 2006; Ladouceur, Dugas y

col., 2000; van der Heiden, 2008, septiembre) yen formato de grupos (Dugas y col., 2003) conunos resultados que apoyan generalmente la ef i-cacia clínica de los tratamientos para el TAGbasados en el MII en comparación a lista de con-trol (Dugas y col., 2003; Dugas & Robichaud,

2007; Ladouceur, Dugas y col., 2000). Además,los resultados preliminares de un ECA en curso,sugieren que el tratamiento para el TAG basadoen el MII supuso mejoras clínicamente signif ica-tivas de la preocupación y la ansiedad en compa-ración con el control de lista de espera y larelajación aplicada (Dugas & Robichaud, 2007).

Gosselin y col., (2006) examinaron la utilidaddel tratamiento para TAG basado en el MII parareducir el consumo de benzodiacepinas entre losindividuos con TAG que habían consumido ben-zodiacepinas durante al menos 1 año y tenían eldeseo de dejar la medicación. Los resultadossugirieron que el consumo de benzodiacepinasdisminuyó más en el grupo de tratamiento basadoen el MII en comparación con un grupo controlde escucha activa. En contraste con estos positi-vos resultados, se comparó un tratamiento para elTAG basado en el MII con un tratamiento meta-


cognitivo y una lista de espera control (Van der

Heiden, 2008, septiembre). Los resultados nosugirieron diferencias en la ef icacia entre el tra-tamiento MII y el metacognitivo; igualmente, nose encontraron diferencias en la reducción de laansiedad y la preocupación cuando se comparó eltratamiento MII con la lista de espera control.

El Modelo Metacognitivo

(MMC)

El modelo Metacognitivo (MMC) de TAG propues-to por Wells (1995, 1999, 2004, 2005) postula que losindividuos con TAG experimentan dos tipos de preocu-pación. Cuando los individuos se enfrentan inicialmen-te con una situación de provocación de ansiedad, segeneran creencias positivas acerca de la preocupación(por Ej. la creencia de que la preocupación les ayudaráa afrontar la situación). Este proceso es conocido comoPreocupación Tipo 1, la que Wells define como una pre-

ocupación de acontecimientos no cognitivos tales comosituaciones externas o síntomas físicos (Wells, 2005).La Preocupación Tipo 1 estimula inicialmente una res-puesta de ansiedad pero más tarde puede incrementar oreducir la ansiedad dependiendo de si el problema queha estimulado la preocupación se ha resuelto. Duranteel curso de la Preocupación Tipo 1, se activan las creen-cia negativas acerca de la preocupación (para las teorí-as de Wells sobre cómo se desarrollan las creenciasnegativas acerca de la preocupación inicial, véase Wells,

1995). Los individuos con TAG empiezan por preocu-parse acerca de su Preocupación tipo 1; ellos temen quela preocupación sea incontrolable o que incluso puedeser inherentemente peligrosa. Este “preocuparse por lapreocupación” (es decir, meta-preocupación) es llama-do por Wells: Preocupación Tipo 2.

Según el MMC, son las creencias negativas acercade la preocupación y la Preocupación Tipo 2 resultantelas que distinguen a los individuos con TAG de los pre-ocupados no clínicos (Wells, 2005). Se ha postulado lahipótesis de que la Preocupación Tipo 2 se asocia conun conjunto de estrategias ineficaces dirigidas a evitarla preocupación por medio de intentos de controlarcomportamientos, pensamientos, y/o emociones (porEj. búsqueda de tranquilidad, comprobación de com-portamiento, supresión del pensamiento, distracción yevitación de situaciones inquietantes; Wells, 1999,

2004). La participación en estas ineficaces estrategiasde afrontamiento excluye la experiencia de eventos quepodrían proporcionar evidencia para refutar la creenciade que la preocupación es peligrosa e incontrolable.Además, los grandes esfuerzos usados por aquellos conTAG para controlar sus pensamientos (por Ej. supresiónde pensamiento, distracción) son a menudo infructuo-sos. Como resultado, pueden perder confianza en sushabilidades para controlar sus preocupaciones, sirvien-do, por último, para reforzar la creencia de que la preo-cupación es incontrolable y peligrosa (Wells, 1999).Finalmente, Preocupación Tipo 2 conduce a un incre-mento de los síntomas de ansiedad, que pueden cumplirentonces una función de mantenimiento si los indivi-duos interpretan estos síntomas de ansiedad como sig-nos de que su preocupación es peligrosa o incontrolable(Wells, 2005). La Fig. 3 presenta una representaciónvisual de este modelo (adaptado de Wells, 1997).


Fig.3. Modelo Metacognitivo del TAG. Adaptado con per-miso de Wells (1997).

Desencadenante

Meta-creencias positivas activadas

Preocupación Tipo 1

Meta-creencias negativas activadas

Preocupación Tipo 2(Meta-preocupación)

Conducta Emoción

Control del pensamiento

Apoyo empírico

Un subgrupo de principios del MMC han sido apo-yados por estudios de preocupación no clínica (para unarevisión, véase Wells, 2004). Sin embargo, relativamen-te pocos estudios se han dirigido concretamente a pro-bar el MMC en muestras clínicas. Los resultados deestos estudios indican que los individuos con TAG nodifieren sustancialmente en las creencias positivasreportadas acerca de la preocupación en comparacióncon otros grupos, tales como los individuos ansiosos nopreocupados (Davis & Valentiner, 2000) y muy preocu-pados sin TAG (Ruscio & Borkovec, 2004). La literatu-ra existente que evalúa el MMC sugiere que losindividuos con TAG apoyan las creencias negativasacerca de la preocupación y reportan la participación enmeta-preocupaciones (Cartwright-Hatton & Wells,

1997; Davies & Valentiner, 2000; Ruscio & Borkovec,

2004; Wells & Carter, 2001). Aunque las metacognicio-nes (es decir, la auto conciencia de procesos cognitivos)se han usado para describir y tratar otras formas de psi-copatología (por Ej. TOC; Fisher & Wells, 2008), elMMC para TAG especifica la importancia de las creen-cias negativas acerca de la preocupación como un com-ponente central del TAG. Sin embargo, la evidenciaapuntando a la especificidad de las creencias negativasacerca de la preocupación y la meta-preocupación parael TAG es mixta. Los individuos con TAG experimentanmás creencias negativas acerca de la preocupación y laPreocupación Tipo 2 en comparación con los individuossin diagnóstico de trastorno de ansiedad (Cartwright-

Hatton & Wells, 1997; Davis & Valentiner, 2000;

Ruscio & Borkovec, 2004; Wells, 2005; Wells & Carter,

2001), o con los que tienen ansiedad o preocupaciónsubclínica (Davis & Valentiner, 2000; Ruscio &

Borkovec, 2004; Wells, 2005), trastorno de pánico(Davis & Valentiner, 2000), trastorno de ansiedad social(Davis & Valentiner, 2000; Wells & Carter, 2001) ytrastornos del estado de ánimo (Cartwright-Hatton &

Wells, 1997). Además, otros estudios sugieren que losindividuos con TAG experimentan niveles similares decreencias negativas acerca de la preocupación y laPreocupación Tipo 2 tal como le pasa a aquellos conTOC (Cartwright-Hatton & Wells, 1997) y con trastor-nos de pánico (Wells y Carter, 2001). Además, Ruscio

& Borkovec (2004) hallaron que aunque los muy preo-

cupados sin TAG obtuvieron puntuaciones menores enlas creencias negativas acerca de la falta de control y elpeligro de la preocupación que los que tenían TAG, losmuy preocupados sin TAG obtuvieron puntuacionesmás altas sobre estas creencias que los de un grupo noseleccionado de universitarios, sugiriendo que tales cre-encias pueden ser relevantes para todos lo muy preocu-pados y no únicamente para aquellos con TAG.

Aparte de las investigaciones que examinan elpapel de las creencias negativas sobre las preocupacio-nes y la Preocupación Tipo 2 en el TAG, la relacióntemporal entre los constructos sugeridos por el MMCjunto con el papel de estrategias de afrontamiento inefi-caces en la perpetuación del TAG, esperan una evalua-ción a priori. No ha habido trabajo longitudinal paraexaminar ninguno de los componentes de este modelo apesar del hecho de que el modelo fue creado como unaforma de conceptualización del desarrollo y el manteni-miento del TAG. Además, algunas de las característicasprincipales del modelo de Wells permanecen definidasmenos a fondo. El modelo especifica que “la activaciónde creencias negativas [acerca de la preocupación] con-duce a una valoración negativa de la preocupación oPreocupación Tipo 2” (Wells, 2004, p. 169). Por tanto,las creencias negativas acerca de la preocupación y laPreocupación Tipo 2 se distinguen como dos entidadesseparadas, con la primera precediendo temporalmente ala segunda. Sin embargo, estudios y medidas asociadascon el modelo, tales como el Inventario dePensamientos Ansiosos (AnTI; Wells, 1994), elCuestionario de Metacogniciones (MCQ, Cartwright-

Hatton & Wells, 1997), o el Cuestionario de Meta-pre-ocupación (MWQ; Wells, 2005) no distinguen demanera fiable entre creencias negativas sobre la preocu-pación y Preocupación Tipo 2.

Adicionalmente, la mayoría de los estudios queinvestigan creencias negativas acerca de preocupa-ción/meta-preocupación usan el MCQ (Cartwright-

Hatton & Wells, 1997; Wells, 1994) y el AnTI (Wells,

1994), el cual, tal como señala Wells, es potencialmen-te problemático dado que estas dos medidas se centranen la aparente falta de control sobre la preocupación, lascuales están en la definición de criterios de TAG delDSM-IV (Wells, 2005). Por tanto, los estudios que


emplean estas medidas afirman que un diagnósticoestablecido para TAG discrimina a los individuos conTAG de aquellos sin TAG. Con el objetivo de resolveresta circularidad, es importante que se definan los cons-tructos de la Preocupación Tipo 2 y las creencias nega-tivas acerca de la preocupación, o que se empleendiferentes enfoques metodológicos. Finalmente, aunqueWells afirma que hay una relación causal entre las pre-ocupaciones Tipo 1 y Tipo 2, y entre creencias negati-vas acerca de la preocupación y la Preocupación Tipo 2,hasta la fecha ninguna investigación ha testado estashipotéticas relaciones causales.

Tratamiento

El objetivo inicial de la Terapia Metacognitiva(TMC) para TAG no es reducir la cantidad de preocupa-ción si no modificar la Preocupación Tipo 2 (es decir, lascreencias negativas que mantienen los pacientes hacia lapreocupación; Wells, 2006). Además, se introduce alpaciente en otras estrategias de afrontamiento para hacerfrente a la preocupación (véase Tabla 1). En general,hay un énfasis sobre la modificación de las cognicionesrelacionadas con la confianza del paciente acerca de lapreocupación como una fuerza positiva en su vida asícomo de las percepciones negativas de la preocupacióncomo no controlables y peligrosas. Los componentesespecíficos del tratamiento incluyen la formulación delcaso, la socialización, la discusión en relación con el nocontrol de la preocupación, el peligro de la preocupa-ción y las creencias positivas de la preocupación (Wells,

2006). La formulación del caso implica una serie decuestiones de sondeo en relación con los pensamientosque dispararon el episodio de preocupación del pacien-te, sus reacciones hacia el episodio y cualquier intentode controlar o reprimir la preocupación. Las respuestasa estas cuestiones permiten al terapeuta comprender lassituaciones que disparan la preocupación, así como lascreencias negativas y positivas del paciente acerca de lapreocupación. La socialización puede entenderse comoel componente de educación del TMC, ya que lospacientes son introducidos a los objetivos del TMC y elterapeuta enfatiza la importancia de modificar las creen-cias acerca de la preocupación frente a la reducción dela propia preocupación. Dado que el MMC se centra en

las creencias disfuncionales de los pacientes acerca dela preocupación en sus vidas diarias, el MMC usa diver-sas tareas de estrategia para reducir la preocupacióntales como: la estrategia de desajuste (en la que se pidea los pacientes que comparen la preocupación relativa ala situación con el resultado real de la situación) o expe-rimentos de modulación de la preocupación (en la que seinstruye a los pacientes a incrementar o disminuir supreocupación en diferentes ocasiones, con el objetivo dedisipar las creencias positivas acerca de la preocupación,Wells, 2006).

Se ha evaluado la eficacia de la TMC para TAG enun ensayo abierto (Wells & King, 2006) y un ECA (Van

der Heiden, 2008). Los resultados del ensayo abiertosugieren reducciones significativas en ansiedad, estadode ánimo y preocupación con un 75% de los individuostratados cumpliendo los criterios de recuperación exito-sa a los 12 meses post tratamiento (Wells & King,

2006). Como se ha mencionado anteriormente, se pre-sentaron evidencias preliminares de un ECA que com-paraba TMC, Tratamiento de MII y una lista control.Los resultados sugieren que la TMC pero no la MIIobtuvo mejoras significativas sobre la preocupación yla ansiedad en comparación con la lista de espera.Además, no hubo diferencias significativas en la reduc-ción de síntomas entre el TMC y el tratamiento MII(Van der Heiden, 2008). Se ha completado y el manus-crito está en preparación, un ECA que compara el TMCcon la relajación aplicada (Wells, comunicación perso-nal, enero 2009).

Modelo de Desregulación

de la Emoción

El modelo de desregulación de la emoción(MDE) se basa en la literatura sobre la teoría dela emoción y la regulación de los estados emocio-nales en general (por Ej. Ekamn & Davidson,

1994; Gross, 1998; Mayer, Salovey, Caruso, &

Sitarenios, 2001; Mayer, Salovey, Caruso &

Sitarenios, 2003). El MDE también compartecaracterísticas con la conceptualización de losdéf icits emocionales en el trastorno de personali-dad límite (borderline) de Linehan (Linehan,

1993a, 1993b). El MDE se compone de cuatrocomponentes centrales (Mennin, Turk, Heimberg


& Carmin, 2004). El primer componente af irmaque los individuos con TAG experimentan unahiperexcitación emocional o emociones que sonmás intensas que las de la mayoría de las perso-nas. Esto compete tanto a los estados emociona-les positivos como negativos, peroparticularmente a los negativos (Turk, Heimberg,

Luterek, Mennin & Fresco, 2005). Segundo, losindividuos con TAG tienen una comprensión máspobre de sus emociones que la mayoría de las per-sonas. Tercero, tienen actitudes más negativasacerca de las emociones (por Ej. la percepción deque las emociones son amenazantes) que losdemás . Finalmente, evidencian una regulación dela emoción maladaptativa y estrategias de manejoque les dejan potencialmente en estados emocio-nales que son incluso peores que aquellos que ini-cialmente pretendían regular (Mennin y co.,

2004).

Cada uno de los cuatro pilares del MDE tienevarios principios. Por ejemplo, incluidos en el primercomponente del modelo (intensidad de emociones)están los supuestos de que los individuos con TAG tie-nen un menor umbral para la experimentación de emo-ción que los demás, y que las emociones se producenmás fácil y más rápidamente y no sólo con más fuerza,entre los individuos con TAG (Mennin, Heimberg, Turk

& Fresco, 2005). Además, quizás debido a la hipótesisde una mayor intensidad y un menor umbral para lasemociones, también se espera que los individuos conTAG expresen las emociones más frecuentemente queotros, y esto es particularmente el caso para las emocio-nes negativas.

El segundo componente (pobre comprensión de lasemociones) incluye déficits en la descripción y el eti-quetado de las emociones, así como en el acceso y laaplicación de la información útil que conllevan las emo-ciones (Mennin y col., 2005). Existe la hipótesis de quela combinación de los componentes 1 y 2 conduce al ter-cer componente, que estipula que los individuos conTAG llegan a estar abrumados, ansiosos o incómodoscuando se producen emociones fuertes, de modo que secrea un ciclo de retroalimentación. Existe también lahipótesis de que los individuos con TAG muestran hiper-vigilancia extrema para la información amenazadora yatención aumentada bien hacia las emociones o lejos deellas y de las creencia negativas pertinentes (McDonald,

Hahn, Barefiled, Smith & Williams, 2005). Finalmente,esta secuencia culmina en el cuarto componente, queespecifica que los individuos con TAG hacen intentosfracasados o maladaptativos, para minimizar o las emo-ciones o el sobre control de las emociones, o la excita-ción emocional inadecuadamente expresada (por Ej.preocupación excesiva, supresión de emociones, arre-bato emocional). Como tal, la preocupación juega unpapel fundamental en este modelo como una estrategiaineficaz para afrontar las emociones. Sin embargo,según Mennin y col. (por Ej. Mennin y col., 2005), estassucesiones de eventos se pueden producir en la direcciónopuesta (es decir, estrategias de regulación de emocio-nes maladaptativas conducen a una emoción negativaincrementada), dando lugar así a un ciclo bidireccionalde desregulación emocional y afecto negativo. La Fig. 4presenta una representación visual de este modelo.

Apoyo empírico

La evidencia actual soporta el concepto de que losindividuos con TAG experimentan emociones negativaspero no positivas más intensamente que los controlessanos (Mennin y col., 2005; Salters-Pednault, Roemer,

Fig.4. Modelo de Desregulación de la Emoción. No se hapublicado una representación visual del Modelo deDesregulación de la Emoción. Por tanto, este fue creado porlos autores y aprobado por el Dr. Mennin.


Percepción de amenaza de la seguridad

Disposicióncaracterística:Hiperexcitaciónemocional

Reacción cognitivanegativa a las emociones

EmocionesIntensas

Gestión maladaptativade las emociones

Comprensiónpobre

de las emociones

Tull, Rucker & Mennin, 2006; Turk y col., 2005) y queaquellos con otras psicopatologías incluyendo la depre-sión (Mennin, Hollaway, Fresco, Moore & Heimberg,

2007) y el trastorno de ansiedad social (Mennin y col.,

2007; Turk y col., 2005). Además, la investigación pre-via sugiere que los individuos con TAG tiene aumenta-da la dificultad para identificar, describir y comprendersus emociones en comparación con pregraduados sanos(Mennin y co., 2005, 2007). La evidencia actual apoyael concepto de que los individuos con TAG exhiben unmiedo aumentado a las emociones intensas en compa-ración con controles sanos (Mennin y col., 2005;

Salters-Pednault y col., 2006; Turk y col., 2005).Finalmente, los resultados sugieren que los individuoscon TAG emplean más estrategias emocionales deafrontamiento (es decir, preocupación excesiva, arreba-to emocional, supresión emocional) en comparacióncon los controles sanos (Mennin y col., 2007) e indivi-duos con otras psicopatologías incluyendo depresión yansiedad social (Mennin y col., 2007).

Otros estudios han fallado en apoyar los compo-nentes de la hipótesis del MDE. No se encontraron dife-rencias significativas entre TAG y los grupos control enla capacidad de identificar y describir emociones en unestudio (Novick-Kline, Turk, Mennin, Hoyt &

Gallagher, 2005) que usó una medida evaluada por unobservador (Niveles de Conciencia Emocional); (Lane,

Quinlan, Schwartz, Walker & Zeitlin, 1990), o un estu-dio (Decker, Turk, Hess & Murray, 2008) que usó unatécnica diaria para valorar la conciencia emocional.Estos resultados sugirieron que las medidas auto-repor-tadas pueden ser problemáticas en la valoración de lacapacidad de los individuos con TAG de identificar y/odescribir sus experiencias emocionales. Esto puededeberse a la tendencia de los individuos con TAG asubestimar sus habilidades para controlar las emocio-nes. Además, no parece haber diferencia en la identifi-cación, descripción o comprensión de las emocionesentre los individuos con TAG y los individuos con otrasformas de psicopatología incluidas la depresión(Mennin y col., 2007) y el trastorno de ansiedad social(Mennin y col., 2007; Turk y col., 2005). Finalmente, laevidencia empírica no sugiere diferencias significativasentre el miedo a emociones intensas de los individuoscon TAG en comparación con los individuos con depre-

sión (Mennin y col., 2007) o con ansiedad social(Mennin y col., 2007; Turk y col., 2005).

Futuros estudio de la MDE deberían evaluar otrosaspectos del modelo que no han sido sujetos aún aescrutinio empírico (por Ej. que el TAG se caracterizapor un menor umbral emocional o que los individuoscon TAG fracasan al utilizar la información de adapta-ción derivada de los estado emocionales). Además, lainformación sobre este modelo se ha centrado casiexclusivamente en datos de participantes análogos cuyogrado de severidad de TAG puede estar por debajo delnivel clínico. Adicionalmente, una cualidad deseable enun modelo es que este haga sólo una predicción dado unconjunto específico de circunstancias (Kepple, Saufly

& Tokunaga, 1992). El MDE postula que los individuoscon TAG pueden mostrar infra control (por Ej. expre-sión inapropiada) de estados afectivos negativos, super-control (por Ej. evitación de supresión) de aquellosestados o una combinación de los mismos; sin embar-go, no se ha formulado la hipótesis ni se han examina-do empíricamente los distintos precursores de estospatrones de respuesta diferente. Tampoco ha habidoinvestigaciones de la manera en la que los cuatro com-ponentes pueden interactuar temporalmente. A pesar deestas limitaciones, los datos preliminares que apoyan avarios de los componentes claves del modelo (como seha citado aquí) sugieren que están garantizados más testdel MDE y que este modelo tiene el potencial de mejo-rar nuestra comprensión conceptual del TAG.

Tratamiento

Actualmente se está desarrollando una interven-ción terapéutica basada en MDE (terapia de la regula-ción de la emoción para TAG [TRE]), que se construyesobre el supuesto de que las mejoras en la regulación dela emoción conducen a mejoras en los síntomas de TAG(Mennin, 2004). La intervención combina elementos deTCC (por Ej. auto-monitorización, relajación) con téc-nicas diseñadas para abordar problemas con la regula-ción de la emoción (por Ej. incremento de la concienciaemocional) y evitación emocional (por Ej. exposición).Los componentes específicos del tratamiento de la TRE(tal como figuran en la Tabla 1) incluyen ejercicios de


relajación, replanteamiento de la creencia, psicoeduca-ción acerca de las emociones, entrenamiento de lashabilidades emocionales y ejercicios de exposiciónexperiencial (Mennin, 2004). La educación de la emo-ción se centra en enseñar a los individuos con TAG laimportancia de las emociones en la toma de decisionesy en las relaciones interpersonales. El entrenamiento delas habilidades emocionales equipa al paciente convarias técnicas diseñadas para mejorar la comprensióny la regulación de las emociones. Tales habilidadesincluyen la mejora del conocimiento somático de lasemociones propias, aprender a identificar y diferenciaremociones y aprender la motivación detrás de las emo-ciones propias. Llegar a familiarizarse con estas carac-terísticas emocionales personalmente relevantes,prepara a los pacientes para las habilidades de regula-ción emocional por medio de las cuales pueden apren-der a reconocer situaciones emocionalmenteabrumadoras y a cómo gestionarlas (Mennin, 2004).Durante la sesión de terapia se completan ejercicios deexposición experiencial cuyo objetivo es revelar yexplorar temas emocionales básicos temidos (Mennin,

2004).

Un programa de investigación que investiga la efi-cacia de este tratamiento se encuentra actualmente enlas primeras etapas y los resultados se han presentadodurante una conferencia profesional (Mennin, Fresco,

Ritter, Heimberg & Moore, 2008, noviembre). Losresultados anticipados de 8 de los 14 participantes ini-ciales de este ensayo abierto son prometedores, indican-do reducciones significativas en la preocupación ysíntomas de TAG entre los pacientes tratados. Ademáseste ensayo abierto, un ECA está en la fase inicial derecolección de datos (Mennin, comunicación personal,enero 2009).

Modelo Basado en la Aceptación del

Trastorno de Ansiedad Generalizada (MBA)

Roemer y Orsillo (2002, 2005) se han basado en elModelo de Evitación Experiencial de Hayes y colegas(Hayes, Wilson, Fifford, Follette & Stroshal, 1996) ysobre el MEP de Borkovec (Borkovec y col., 2004) pro-poniendo un modelo preliminar basado en laAceptación del Trastorno de Ansiedad Generalizada

Fig.5. Un Modelo Basado en la Aceptación del TAG. No se ha publicado una representación visual del Modelo Basado en laAceptación del TAG. Por eso, este fue creado por los autores y aprobado por los Dres. Roemer y Orsillo. Aunque el ciclo puedeempezar con la percepción de una amenaza externa negativa, éste también puede ser provocado por una experiencia interna sola.Además, una vez el ciclo comienza las experiencias internas percibidas juegan un papel más importante que las amenazas exter-nas percibidas en la perpetuación del ciclo.

Amenaza externa percibida

Experiencias internas


Relación problemática con lasExperiencias Internas

Evitación Experiencial(por Ej. preocupación)

Restricción Conductual

Reducido malestar

a corto plazo

Malestar

aumentado

Malestar aum

entado

(MBA). De acuerdo con Roemer y Orsillo (Roemer &

Orsillo, 2002, 2005; Roemer & Orsillo, comunicación

personal, enero 2009; Roemer, Salters, Raffa & Orsillo,

2005) el MBA implica cuatro componentes: (a) expe-riencias internas, (b) una relación problemática con lasexperiencias internas, (c) evitación experiencial y (d)restricción conductual (véase Fig. 5).

Según este modelo una relación problemática conexperiencias internas (pensamientos, sentimientos osensaciones corporales) se compone de dos aspectosespecíficos, a saber, (1) reacción negativa a experien-cias internas y (2) fusión con experiencias internas. Elprimer aspecto, reacción negativa a experiencias inter-nas, implica cualquier pensamiento negativo (por Ej.juicio de respuestas emocionales como extremas oindeseables) o meta-emociones (por Ej. temor demiedo) que puede surgir cuando un individuo tiene unaexperiencia interna. Cuando ocurre esto, los individuosexperimentan dificultades de monitorización, acepta-ción e interpretación de las emociones. Es notable queeste primer problema es conceptualmente similar alénfasis del MDE sobre las actitudes negativas (por Ej.percepción de que las emociones son amenazantes;Mennin y col., 2002). El segundo problema, fusión conexperiencias internas, implica llegar a estar enredado o“fundido” con la reacción negativa o las experienciasinternas. En otras palabras, la fusión con experienciasinternas es una creencia de que estas reacciones negati-vas transitorias a las experiencias internas son perma-nentes y por tanto una característica definitoria delindividuo.

El tercer componente de este modelo, evitaciónexperiencial, se define como evitación activa y/o auto-mática de las experiencias internas percibidas comoamenazantes o si no como negativas. Los ejemplosincluyen preocupación acerca de futuros posibles acon-tecimientos o preocupación acerca de asuntos menorespara evitar preocupaciones más serias.

El componente final de este modelo, restricciónconductual, es la reducción de la implicación en accio-nes valoradas o en actividades que el individuo encuen-tra significativas (por Ej. pasar tiempo con la familia).La restricción conductual se desarrolla a medida quelos individuos con TAG llegan a ser más experiencial-

mente evitadores de sus experiencias internas. A menu-do generalizan esa evitación a otras actividades de susvidas que son valiosas, tales como pasar tiempo con susfamilias. Una consecuencia de la restricción conductualpuede ser la reducción de la conciencia del momentopresente, lo que puede limitar la conciencia que experi-mentan los individuos con TAG cuando se involucranrealmente en acciones valoradas.

Los creadores de la MBA sugieren que “los indivi-duos con TAG tienen reacciones negativas hacia suspropias experiencias internas y están motivados paraintentar evitar estas experiencias, lo que hacen tantoconductual como cognitivamente (por medio de la par-ticipación repetida en el proceso de preocupación)”(Roemer & Orsillo, 2005, p. 216). Concretamente, unindividuo puede percibir una amenaza externa o puedetener una experiencia interna desagradable que le con-duce a participar en la evitación experiencial. Esta evi-tación reduce el malestar causado por la experienciainterna a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo estaevitación sirve para reforzar la restricción conductualdado que el individuo llega a estar menos comprometi-do en actividades (ya sea por su menor implicación enactividades, ya por estar menos experiencialmenteconsciente durante las actividades) que él/ella encuen-tra valiosas. Esto ocasiona un aumento de la angustiaque puede disparar más experiencias negativas internas,perpetuando de este modo el ciclo.

Soporte empírico

Estudios recientes han examinado explícitamentelos componentes del MBA en la predicción de los sín-toma de TAG (Lee, Orsillo, Roemer & Allen, en pren-

sa; Michelson, Lee, Orsillo & Roemer, 2008,

noviembre; Roemer y col., 2005, 2009). Roemer y col.(2005) llevaron a cabo dos estudios para examinar larelación entre la evitación experiencial, las reaccionesnegativas a las emociones (es decir, miedo a la ira,depresión, ansiedad y emociones positivas), y severidadde los síntomas de TAG en una muestra no clínica demujeres (estudio 1) y una pequeña muestra clínica deindividuos con TAG (estudio 2). Los resultados sugie-ren que la evitación experiencial y las reacciones nega-tivas a las emociones se asociaban ambas positivamente


con la severidad de los síntomas del TAG en la muestrano clínica (estudio 1) pero no en la muestra clínica(estudio 2), aunque esta falta de asociación significati-va en la muestra clínica puede ser parcialmente atribui-ble al pequeño tamaño de la muestra (N = 19; Roemery col., 2005).

Roemer y col. (2009) llevaron a cabo dos estudiopara examinar la relación entre la regulación de la emo-ción, la atención y la severidad de los síntomas del TAGen una muestra no clínica (estudio 1) y entre individuoscon TAG y un grupo de control no clínico (estudio 2).Los resultados del estudio 1 de Roemer y col. (2009)sugieren las dificultades en la regulación emocional seasociaban positivamente con la severidad de los sínto-mas de TAG y que la atención se asociaba inversamen-te con la severidad de los síntomas de TAG en unamuestra no clínica obtenida de una universidad urbana.Los resultados del estudio 2 (Roemer y col., 2009)

sugieren que los individuos con TAG reportaban nivelesmás elevados de dificultad con la regulación de la emo-ción y niveles significativamente menores de atenciónen comparación con un grupo control no clínico. Lee ycol. (en prensa) hallaron que los individuos con TAGreportaban mayores niveles de evitación experiencial ymalestar acerca de las emociones en comparación conel grupo no clínico control. Finalmente, Michelson ycol. (2008, noviembre) hallaron que los individuos conTAG se comprometían menos en acciones valoradas encomparación con el grupo control no clínico.

Hay diversas limitaciones para la investigaciónexistente sobre el MBA. Primero, el modelo está toda-vía en sus etapas de desarrollo y por tanto muchos desus componentes y etiquetas identificadas en este artí-culo se basan en comunicaciones personales con losautores y en artículos en revisión más que en artículospublicados (Lee y col., en prensa; Roemer & Orsillo

comunicació n personal, enero 2009). Además, no hahabido pruebas de la relación temporal entre los cons-tructos específicamente identificados en este modelo.La mayoría de los principios de MBA esperan una eva-luación a priori usando diseños más rigurosos incluyen-do análisis longitudinales y experimentos en los que losconstructos sean manipulados. Finalmente, hasta dondesabe el autor, hay poca investigación sobre el TAG que

examine la fusión de experiencias internas; por tanto,este constructo requiere más investigación.

Tratamiento

Roemer & Orsillo han desarrollado una terapiaconductual para TGA basada en la aceptación (TCBA;Orsillo, Roemer & Barlow, 2003 Roemer y Orsillo,

2005, 2007; Roemer, Orsillo & Salters-Pedneault,

2008). La TCBA se compone de tres amplios compo-nentes de tratamiento, concretamente (a) psicoeduca-ción acerca del MBA, (b) ejercicios de atención yaceptación y (c) cambio de conducta y acciones valora-das (Roemer & Orsillo, 2005). La psicoeducaciónimplica la enseñanza al paciente del MBA, con particu-lar énfasis en enseñarle sobre el uso de la preocupacióncomo una táctica para evitar más experiencias internasangustiosas que conducen a una reducción de la impli-cación en las acciones valoradas. Además, la psicoedu-cación se centra también en la función de las emocionesen la preparación para la acción, la comunicación conotros y la mejoría de las experiencias vitales.Finalmente, la psicoeducación se centra en definir elobjetivo del tratamiento mediante la promoción de lasacciones valoradas más que en la reducción de las expe-riencias internas angustiosas tales como la ansiedad(Roemer & Orsillo, 2005).

Los ejercicios de atención y aceptación se centranen la promoción de la conciencia activa, compasiva, sinprejuicios y expansiva de las propias sensaciones inter-nas y externas como una manera de experimentar ple-namente el momento presente. Esto se consigue pormedio de técnicas usadas en otros tratamientos del TAG(por Ej. el tratamiento MEP) tales como auto monitori-zación y relajación. Además se le pide al paciente queetiquete las experiencias internas (por Ej. “estoy tenien-do sentimiento de tristeza”, “estoy teniendo el pensa-miento de que soy inútil”). Esto está destinado a ayudaral paciente por separado o a “desactivar” la propia per-cepción de los pacientes de las experiencias internas. Elcomponente final del tratamiento es un cambio de con-ducta y de acciones valoradas. Para ello, se le pide alpaciente que identifique los valores (es decir, aspectosde la vida que él/ella encuentran importantes) y a valo-


rar cuán consistente son sus accione actuales con esosvalores. Tras esto, se le pide al paciente que participe enseries de tareas de escritura para incrementar más laconciencia de la relación entre las conductas actuales ylos valores. Por medio de estos ejercicios, el paciente yel terapeuta trabajan para identificar acciones valoradasconcretas en las que el paciente puede implicarse y quepueden ser auto monitorizadas, con el objetivo deaumentar la frecuencia de esas acciones valoradas a lolargo del tiempo (Roemer & Orsillo, 2005).

Los resultados de un ensayo abierto llevado acabo con pacientes diagnosticados de TAG indicanque la TCBA produjo una mejora significativa de lapreocupación, la ansiedad y la depresión en el posttratamiento y que la mayoría de los beneficios erantodavía evidentes a los 3 meses de seguimiento(Roemer & Orsillo, 2007). Además, un ECA recienteque examinaba la TCBA en comparación con una listade espera control en una muestra clínica obtuvo resul-tados similares, con grandes tamaños de efecto y unareducción significativa de los síntomas de TAG valo-rados por el clínico y auto reportados (Roemer y col.,

2008). Actualmente se está realizando un ECA quecompara TCBA con la relajación aplicada (Roemer &

Orsillo, comunicació n personal, enero 2009).

Limitaciones de la

investigación existente

Aunque los modelos revisados aquí prometen unaprofundización de nuestra comprensión del TAG, losestudios que examinan los modelos comparten diversaslimitaciones metodológicas. Muchos de los estudios sebasan en gran parte en medidas auto reportadas, querequieren que los individuos recuerden los estadosemocionales previos. Como ha hecho evidente la inves-tigación previa, los recuerdos a corto plazo de las emo-ciones de los individuos parecen implicar procesoscualitativamente diferentes en comparación con elrecuerdo de las emociones pasadas a largo plazo (porEj. Robinson & Clore, 2002). De este modo, los enfo-ques metodológicos en los que a los participantes se lespide participar en el recuerdo a corto plazo o en pre-sentación de informes de los estados emocionales del

momento presente, probablemente proporcionaríanresultados discrepantes de aquellos basados en losrecuerdos emocionales al largo plazo. Además, los indi-viduos con TAG responden de manera diferente a lasmedidas psicológicas y de auto informe (por Ej.Borkovec & Hu, 1990; Behar & Borkovec, presentadopara publicación), lo que subraya aún más la necesidadde utilizar medidas objetivas de funcionamiento en estapoblación.

Aunque los auto informes proporcionan una eficazherramienta para testar las hipótesis preliminares, senecesita un movimiento hacia el uso de medidas másobjetivas de las experiencias internas. Estos métodospodrían incluir datos complementarios e históricos,medidas observacionales, monitorización psicológica yun prolongado seguimiento naturalístico por periodosde tiempo continuados. Por ejemplo, dos estudiosemplearon o una medida valorada por un observador, ouna técnica diaria para valorar la conciencia emocional,un constructor clave del MDE (Decker y col., 2008;

Lane y col., 1990). Como se ha revisado anteriormente,estos estudios obtuvieron resultados diferentes en com-paración con el auto informe, lo que subraya aún más lalimitación potencial de las medidas de auto informe.Estos tipos de técnicas deberían usarse con mayor fre-cuencia para valorar mejor los constructos clave decada modelo.

Otra limitación compartida por muchos de los estu-dios revisados en este artículo se refiere a su excesivadependencia en la identificación de las muestras deTAG basándose en medidas continuas, tales como elTAG-Q-IV (Newman, Zuellig, Kachin, Constantino &

Cashman-McGrath, 2002) en lugar de en entrevistasdiagnósticas. Dado que las muestras análogas puedenestar menos severamente deterioradas por la preocupa-ción y otros síntomas de TAG, deberían usarse cuandofuera posible para una clasificación adecuada de indivi-duos con TAG las entrevistas de diagnóstico tales comola 4ª Edición del Programa de Entrevista para elTrastorno de Ansiedad (ADIS-IV; Brown, DiNardo &

Barlow, 1994) y la Entrevista Clínica Estructurada parael DSM-IV-TR (SCID-IV; First, Spitzer, Gibbon &

Williams, 2007).

Quizás de manera más importante, la vasta mayo-


ría de las investigaciones examinando los cinco mode-los han empleado diseños no experimentales en pruebasde hipótesis. Este hecho contrasta fuertemente con lasdiversas hipótesis causales específicas presentadas porlos modelos. En futuros test de los nuevos modelos deTAG serán necesarios estudios experimentales con unaclara hipótesis a priori. Por ejemplo, (Ladouceur, Dugas

y col., 2000; Ladouceur, Gosselin & Dugas, 2000)

emplearon una manipulación experimental en la queutilizaron un juego de tareas para manipular la intole-rancia de la incertidumbre. Este tipo de diseño metodo-lógico innovador debería usarse más ampliamente paraproporcionar valoraciones rigurosas de las previsionescausales hechas por cada modelo. Además, para delimi-tar las utilidades teóricas y prácticas de cada teoría, serequiere el uso de ECAs con controles activos y unapropiado examen de moderación y mediación (por Ej.Kraemer, Wilson, Fairburn & Agras, 2002), tal como seplantea en la sección posterior de futuras direcciones.

Los modelos en comparación

A pesar de estas limitaciones, los modelos ofrecencolectivamente valiosas perspectivas acerca de la natu-raleza básica del TAG y los pasos necesarios para su tra-tamiento exitoso. De hecho, la verdadera explosión enla investigación del TAG en los últimos 15 años ha des-embocado en muchos modelos teóricos complementa-rios y en vastas mejoras de nuestra capacidad para trataresta condición (Covin y col., 2008). Los cinco modelosteóricos comparten un énfasis común en la importanciacentral de la evitación de experiencias internas. Porejemplo, el MEP afirma que la preocupación es unaestrategia para evitar estímulos cargados de emocionestales como imágenes vividas y activación somática,mientras el MII identifica la preocupación como unaestrategia para evitar la incertidumbre. El MMC se cen-tra en la participación de los individuos en estrategiaspara evitar preocuparse sobre la preocupación, y elMDE identifica la preocupación como una de variasineficaces estrategias de afrontamiento para gestionar yprobablemente evitar emociones. Finalmente, el MBAsugiere que la preocupación es un tipo de evitaciónexperiencial de experiencias internas. Además, haydiversos componentes del tratamiento comunes entre

los modelos incluyendo la psicoeducación acerca delTAG, la auto monitorización y un énfasis en el entrena-miento de los pacientes para afrontar las experienciasinternas. Además de estas similitudes, hay tambiénimportantes diferencias conceptuales que impactan enlos tratamientos diseñados para cada modelo. Estasdiferencias conceptuales puede destacarse clasificandolas teorías en tres campos: modelos cognitivos (es decir,MMC, MII), modelos emocionales/conductuales (esdecir, MDE, MBA) y un modelo integrado (es decir,MEP).

Aunque los modelos cognitivos incluyen cierta-mente focos secundarios sobre componentes emociona-les y conductuales, los pensamientos / cognicionesespecíficas se identifican como el mecanismo patogéni-co primario del TAG. Por ejemplo, el MII destaca laintolerancia a la incertidumbre como el primer cons-tructo de interés, lo que los autores identifican comouna vulnerabilidad cognitiva para la preocupación, laevitación cognitiva y una orientación negativa al proble-ma. Además, la orientación negativa al problema sedefine como pensamientos negativos y creencias funda-mentales que los individuos con TAG tienen acerca desu capacidad para la resolución de problemas (Dugas y

col., 1995). De forma similar, el MCC destaca la impor-tancia de las meta-creencias negativas acerca de la pre-ocupación y la consecuente Preocupación Tipo 2 (esdecir, preocuparse por la preocupación; Wells, 1995).Como tal, estos focos primarios de estos dos modelosapuntan a las cogniciones como los componentes quedirigen y mantienen el TAG. Este enfoque en las cogni-ciones tiene un impacto directo sobre los tipos de técni-cas de tratamiento usadas. Por ejemplo, los tratamientosbasados en estos modelos se enfocan principalmentesobre el conocimiento y la evaluación de las cognicio-nes fundamentales (es decir, creencias y pensamientos)acerca de experiencias internas tales como la veracidadde creencias negativas de la resolución de problemas(MII) meta-creencias negativas acerca de la preocupa-ción (MCC) y creencias positivas acerca de la preocu-pación (MII y MCC).

Por el contrario, los modelos emocionales / con-ductuales se centran principalmente en el impacto delas emociones y conductas en el desarrollo y manteni-


miento del TAG. Por ejemplo, en el DME, una pobrecomprensión y regulación de las emociones se identifi-ca como el constructo clave en la conceptualización dela etiología y el mantenimiento del TAG (Mennin y col.,2002). El MBA destaca la importancia de la evitaciónexperiencial, o la implicación en comportamientos paraevitar experiencias internas desagradables, lo que con-duce a restricción conductual o a una reducida implica-ción en conductas que de otro modo aportan un valorsignificativo a la vida de los individuos (Roemer &

Orsillo, 2002).Aunque las cogniciones juegan un papelimportante en los tratamientos basados en estas concep-tualizaciones teóricas del TAG, las emociones y loscomportamientos son el enfoque principal del trata-miento, tal como se evidencia en estos paquetes de tra-tamientos el enfoque predominante se pone en laeducación de la emoción (es decir, la capacitación emo-cional, la función de las emociones en la vida y el papelde las emociones en la toma de decisiones; el MDE y enmenor medida el MBA) ejercicios de exposición expe-riencial (MDE y MBA), atención / aceptación (MBA) yacciones basadas en valores (MBA).

El MEP pone la misma importancia en los elemen-tos cognitivos (por Ej. creencias positivas de la preocu-pación) que en los elementos emocionales /conductuales (por Ej. evitación de estímulos cargadosemocionalmente) como los componentes clave en eldesarrollo y el mantenimiento de TAG (Borkovec y col.,

2004). Además, el MEP ha evolucionado para incluirnuevos componentes que enfatizan otros factores talescomo las relaciones interpersonales, el estilo de apegoy traumas previos (Borkovec y col., 2004). El tratamien-to basado en MEP incorpora restructuración cognitiva(cognitiva), auto control de la desensibilización (con-ductual), habilidades de relajación (conductual) y pro-cesamiento interpersonal y emocional (afectivo) comocomponentes centrales del tratamiento.

Direcciones futuras y conclusiones

Aunque se han hecho avances importantes en lacomprensión teórica del TAG, permanece la necesidadde una mayor cantidad de investigación básica exami-nando los componentes predictivos de los cinco mode-

los. Además, se precisan ensayos clínicos aleatorizadospara testar más profundamente la utilidad práctica decada modelo y su impacto sobre los individuos quepadecen TAG. Concretamente, nosotros recomendamosel aumento del empleo de diseños adicionales (tambiénllamados constructivos) como medio para evaluar loscomponentes específicos de los tratamientos que pue-den mejorar la eficacia de las terapias existentes paraTAG. Los diseños adicionales empiezan con un trata-miento básico que se sabe que es eficaz (por Ej. TCCtradicional) y entonces se añade un nuevo componentedel tratamiento que por razones teóricas y/o empíricasse ha postulado la hipótesis de que mejora potencial-mente la eficacia del componente del tratamiento bási-co (para una descripción detallada del diseño adicional,véase Behar & Borkovec, 2003). Este enfoque para eva-luar la eficacia del tratamiento permite conclusionesclaras en relación con el impacto de cada componentedel tratamiento sobre los resultados y por tanto puedeavanzar más nuestro conocimiento de los teóricos cons-tructos subyacentes que impactan en el TAG.

Adicionalmente, los futuros ECAs deberían conti-nuar examinando el análisis de moderación para identi-ficar las diferencias individuales en las respuestasdiferenciales al tratamiento para terapias particularespara TAG (Kraemer y col., 2002). Por ejemplo, algunosindividuos con TAG pueden puntuar particularmentealto en las medidas de intolerancia a la incertidumbre yconsecuentemente pueden responder mejor a los com-ponentes del tratamiento con un énfasis sobre las cog-niciones, mientras otros individuos con TAG puedenpuntuar alto en medidas de pobre regulación de la emo-ción y por tanto responder mejor a componentes del tra-tamiento emocional/ conductual. El examen de estashipótesis de moderación se podría usar entonces paraadaptar individuos concretos a tratamientos concretospara TAG. Basado en los modelos actuales, los modera-dores importantes a evaluar comprenden la intoleranciaa la incertidumbre, el estilo de apego, las meta-creen-cias negativas acerca de la preocupación y la evitaciónexperiencial entre otros.

La eficacia de la TCC para el tratamiento del TAGha obtenido resultados prometedores (Covin y col.,

2008; Mitte, 2005) aunque aún se necesita mejorar la


eficacia de las intervenciones basadas en la evidencia.Todos los modelos actuales destacan la importancia dela preocupación como una estrategia de evitación deexperiencias internas. Además, los modelos se puedenconceptualizar en tres tipos: modelos cognitivos (esdecir, MII, MCC) modelos emocionales / conductuales(es decir, MDE y MBA) y un modelo integrado (esdecir, MEP). Está garantizado el trabajo futuro paraexaminar los componentes de cada uno de estos mode-los con una mayor dependencia de los diseños experi-mentales que examinan los elementos predictivos decada modelo. Además, testar los componentes del trata-miento que se basan en estas teorías debería dependermás de los diseños adicionales, como una manera detratar de mejorar las terapias actuales con componentesadicionales que pueden incrementar la eficacia de esasterapias. Finalmente, estos ECAs deberían incluir tam-bién análisis de moderación para determinar los tiposde individuos que responden mejor a cada tipo de trata-miento. Estos pasos ayudarán a nuestra mejor compren-sión de los factores etiológicos y de mantenimiento delTAG, así como nuestra mejor capacidad para tratar indi-viduos que sufren esta condición.

La Bibliografía de los artículos las pueden pedir a:

[email protected].



Con la colaboración de:

Londres, 27, Est. A 2ª

08029 BARCELONA

Telé fono 93 410 73 26

Fax 93 419 32 96

CMBB & Asociados

CMBB & ASOCIADOS, Corredores de Seguros, S.L.

modelos teóricos actuales del trastorno de ansiedad ... · en términos generales, los modelos...

Documents