modelos de organização de serviços de...
TRANSCRIPT
1
Projeto Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas Regionais de Atenção
Integrada à Saúde / Regiões de Saúde
Modelos de organização de serviços de
reabilitação: uma revisão da literatura
Autores:
Tatiana Yonekura Nancy Molina Achury
Armando De Negri
São Paulo
2013
2
Sumário
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 4
2. Objetivos ......................................................................................................... 17
2.1 Objetivo geral .............................................................................................................. 17
2.2 Objetivos específicos ................................................................................................... 17
3. Finalidade ........................................................................................................ 17
4. Procedimentos metodológicos ......................................................................... 19
4.1 Critérios de inclusão .................................................................................................... 19
4.1.1 Tipos de estudo ................................................................................................... 19
4.1.2 Fenômenos de interesse ............................................................................................ 19
4.2 Critérios de exclusão ................................................................................................... 19
4.3 Estratégia de busca ..................................................................................................... 20
4.3.1 Bases de dados .................................................................................................... 20
4.3.2 Descritores .......................................................................................................... 20
4.4 Forma de avaliação crítica ................................................................................................. 20
4.5 Forma de descrição dos dados .......................................................................................... 20
4.6 Forma de análise dos dados .............................................................................................. 21
5. Resultados .......................................................................................................... 23
5.1 Características dos estudos ............................................................................................... 24
5.2 Síntese dos dados .............................................................................................................. 25
5.2.1 Literatura científica .................................................................................................... 25
5.2.2 Análise da literatura cinza .............................................................................................. 47
Experiência de Portugal....................................................................................................... 47
Experiência de Escócia (Scottish Executive, 2007) .............................................................. 51
Experiência de Cuba ............................................................................................................ 57
Experiência do Canadá ........................................................................................................ 63
Experiência da Espanha ....................................................................................................... 66
Experiência do Japão ........................................................................................................... 69
Experiência do Brasil ........................................................................................................... 72
3
Rede Sarah de Hospitais de reabilitação ............................................................................. 72
Rede de Reabilitação Lucy Montoro ................................................................................... 76
Núcleo de Apoio à Saúde da Família ................................................................................... 80
Viver sem Limite .................................................................................................................. 81
Outros Projetos na área de reabilitação descritos na literatura cinza ................................ 83
Legislações Nacionais .......................................................................................................... 84
Recomendações ..................................................................................................... 87
6 Referências bibliográficas .................................................................................... 91
Apêndices .............................................................................................................. 95
Anexos ................................................................................................................. 101
4
Introdução
1 INTRODUÇÃO
Este trabalho congrega parcela de um projeto maior denominado “Apoio ao
Desenvolvimento de Sistemas Regionais de Atenção Integrada a Saúde / Regiões de
Saúde.”, cujo objetivo geral é de potencializar um conjunto de capacidades
estratégicas na gestão regional aplicada a gestores municipais e estaduais e promover
o desenho de modelos integrados de serviços em redes.
Reabilitação pode ser definida como a restauração do máximo potencial
funcional no decorrer de uma doença, ferimento ou da ocorrência de um dano (Shaw,
2004). Segundo a OMS, a reabilitação é “um conjunto de medidas que ajudam pessoas
com deficiências ou prestes a adquirir deficiências a terem e manterem uma
funcionalidade ideal na interação com seu ambiente” (OMS, 2011, p.100). Pode ser
definida também como uma estratégia para equalização de oportunidades e
integração social de todas as pessoas com deficiência (WHO). A Figura 1 descreve o
processo de reabilitação, descrita pela OMS.
5
Figura 1 – O processo de reabilitação.
Fonte: OMS (2011).
Serviços de reabilitação são conceituados como serviços de suporte que
proporcionam a gestão de doenças neuromuscular e musculoesquelético que alteram
o estado funcional. Realizam intervenções clínicas, psicossociais e funcionais (Chen,
2009)
A reabilitação é um processo global e dinâmico com o objetivo de recuperar a
saúde física e psicológica da pessoa portadora de deficiência ou com funções
prejudicadas por doença ou evento traumático. Tem como meta final a reintegração
social do paciente (Ribeiro, Barter, 2010). Entretanto, a reabilitação não pode ser
considerada uma estratégia isolada, mas sim uma estratégia integrada ao tratamento
do usuário (Lavin et al, 2005).
A Portaria nº 1.060/GM de 2002 definiu que a pessoa portadora de deficiência
é “aquela que apresenta, em caráter permanente, perdas ou anormalidades de sua
estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, que gerem incapacidade
para o desempenho de atividades dentro do padrão considerado normal para o ser
humano."
6
Os conceitos de funcionalidade e incapacidade são descritos pela OMS (CCOMS,
2003, p.13): “Funcionalidade é um termo que abrange todas as funções do corpo,
atividades e participação; de maneira similar, incapacidade é um termo que abrange
deficiências, limitação de atividades ou restrição na participação.”
As Classificações Internacionais de Saúde, produzidas pela Organização Mundial
da Saúde (OMS), representam modelos consensuais que podem ser utilizados pelos
governos, gestores e usuários a nível mundial, através de uma linguagem comum.
Estas classificações facilitam o armazenamento, recuperação, análise e interpretação
dos dados consistentes, além de permitir comparações dos dados ao longo do tempo,
em populações e entre populações1.
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
(International Classification of Functioning, Disability and Health), mais comumente
conhecida como CIF, é uma classificação da OMS de domínios com descrição da saúde
e estados relacionados à saúde, relacionados às perspectivas corporais, individuais e
sociais. Uma vez que a funcionalidade e a incapacidade de um indivíduo ocorrem em
um contexto, o ICF também inclui uma lista de fatores ambientais2. A CIF é composta
por duas partes (CCOMS, 2003):
(1): Funcionalidade e incapacidade – com os componentes
- Funções do corpo e estruturas do corpo
- Atividades e participação
(2): Fatores contextuais
- Fatores ambientais
- Fatores pessoais
A Figura 2 descreve a CIF de acordo com as diferentes partes.
Em comparação à versão de 1980, a classificação da CIF passou de
“consequência da doença” para “componentes as saúde” e possibilita “uma
abordagem com múltiplas perspectivas da classificação da funcionalidade e da
incapacidade como um processo interativo e evolutivo” (CCOMS, 2003, p.30).
1 Disponívels em: http://www.who.int/classifications/en/ Acesso em: 03/06/2013
2 Disponível em: http://www.who.int/classifications/icf/en/index.html Acesso em: 03/06/2013
7
Figura 2 – Uma visão geral da CIF.
Fonte: CCOMS, 2003.
A Figura 3 mostra a relação entre estado ou condição de saúde e fatores
contextuais.
8
Figura 3 - Interações entre os componentes da CIF
Fonte: CCOMS, 2003.
A CCOMS (2003) exemplifica experiências de saúde com diferentes
limitações e deficiências (Quadro 1):
Quadro 1 – Diferentes condições de saúde e exemplos.
Condição de saúde Exemplo
Ter deficiências sem limitações de
capacidade
Uma desfiguração resultante da doença
de Hansen pode não ter efeito sobre a
capacidade da pessoa
Ter problemas de desempenho e
limitações de capacidade sem
deficiências evidentes
Redução de desempenho nas atividades
diárias associadas a várias doenças
Ter problemas de desempenho sem
deficiências ou limitações de
capacidade
Indivíduo HIV-positivo que enfrenta
estigma ou discriminação nas relações
interpessoais ou no trabalho
Ter limitações de capacidade sem
assistência e nenhum problema de
desempenho no ambiente habitual
Indivíduo com limitações de mobilidade
pode receber tecnologia de assistência da
sociedade para se movimentar
9
Experimentar um grau de influência
em sentido contrário
Inatividade dos membros pode levar à
atrofia muscular; a institucionalização
pode resultar em perda das habilidades
sociais
Fonte: CCOMS (2003).
O Institute of Medicine´s Crossing the Quality Cahsm estabeleceu seis domínios
para o cuidado em reabilitação: Segurança; Efetividade; Eficiência; Personalização;
Tempo; e Equidade.
Carreiro, Santos e Rodrigues (2013) identificaram que usuários com doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) de um programa de reabilitação respiratória
apresentavam importantes comorbidades associadas como doenças metabólicas,
cardiovasculares, respiratórias, ansiedade/depressão e patologia osteoarticular. Yeng
et al (2007) recomendam que a reabilitação aos usuários com dor crônica não deve
assistir unicamente a dor, mas também assistir o indivíduo como um todo.
Assim, é possível afirmar que as necessidades dos usuários vão além da
necessidade de reabilitação primária e que os serviços de reabilitação devem
considerar estes importantes aspectos.
Chen e Yang (2009) reiteram que o cuidado em reabilitação deve respeitar os
valores e responder às necessidades dos usuários. Estes devem ter o controle do
tratamento e ter suas necessidades antecipadas.
O Artigo 26 da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, que
foi realizado em 2007 em Brasília para o monitoramento e cumprimento das
obrigações do Estado em relação aos direitos civis, políticos, econômicos, sociais e
culturais, ressalta a importância dos serviços e programas de reabilitação.
Os Estados Partes tomarão medidas efetivas e apropriadas, inclusive mediante apoio dos pares, para possibilitar que as pessoas com deficiência conquistem e conservem o máximo de autonomia e plena capacidade física, mental, social e profissional, bem como plena inclusão e participação em todos os aspectos da vida. Para tanto, os Estados Partes organizarão, fortalecerão e ampliarão serviços e programas
10
completos de habilitação e reabilitação, particularmente nas áreas de saúde, emprego, educação e serviços sociais (Brasil, 2007, p.30).
A demanda por serviços de reabilitação cresceu na última década e segundo
Landry (2008), quatro fatores estão relacionados a este evento: crescimento da
população idosa, aumento das doenças crônicas e complexidade das condições
clínicas, avanço nos tratamentos e manejo de doenças e aumento da expectativa
pública.
No Canadá, a demanda por serviço irá variar entre 2006 e 2016, com aumento
de 24% para usuários com necessidade de reabilitação decorrente do diabetes e queda
de 19% para usuários que realizaram artroplastia (Landry et al, 2008).
Lowry (2010) relata que os serviços de reabilitação no Canadá para usuários
que sofreram AVC não são adequados, em relação ao tratamento, serviços
ambulatoriais, leitos e financiamento. O autor relata que três a cada quatro usuários
que sofreram AVC necessitam reabilitação após internação hospitalar. Alguns
problemas são descritos para a inadequação dos serviços: geografia do Canadá que
dificulta a provisão de serviços e leitos em todo o território, pequeno número de
trabalhadores qualificados, principalmente, em pequenos centros, recrutamento e
continuidade do trabalhador em áreas rurais (Lowry, 2010).
Segundo estimativas da OMS (2011):
Mais de um bilhão de pessoas em todo o mundo convivem com alguma forma de deficiência, dentre os quais cerca de 200 milhões experimentam dificuldades funcionais consideráveis. Nos próximos anos, a deficiência será uma preocupação ainda maior porque sua incidência tem aumentado. Isto se deve ao envelhecimento das populações e ao risco maior de deficiência na população de mais idade, bem como ao aumento global de doenças crônicas tais como diabetes, doenças cardiovasculares, câncer e distúrbios mentais. Em todo o mundo, as pessoas com deficiência apresentam piores perspectivas de saúde, níveis mais baixos de escolaridade, participação econômica menor, e taxas de pobreza mais elevadas em comparação às pessoas sem deficiência. Em parte, isto se deve ao fato das pessoas com deficiência enfrentarem barreiras no acesso a serviços (...) como saúde, educação, emprego,
11
transporte, e informação. Tais dificuldades são exacerbadas nas comunidades mais pobres (OMS, 2011, p. 11).
A prevalência de pessoas com necessidade de reabilitação é entre 0,8% e 11,5%
e 70 milhões de pessoas no mundo necessitam utilizar serviço de reabilitação visual,
entretanto somente 5-10% têm acesso a estes serviços. Inúmeros problemas são
relatados na literatura (Shaw, 2004; O´Connor, 2008; Barter, 2010; Lowry, 2010;
Killaspy, 2013):
Na Austrália, há pouca oferta de serviço de reabilitação visual público e
privados;
No Canadá, a espera por atendimento ambulatorial pode chegar a seis
meses;
Desigualdade entre região urbana e rural e enorme discrepância
regional;
População desconhece serviços de reabilitação.
Os serviços de reabilitação mental ingleses são poucos, apresentam alta
necessidade e alto custo com usuários com problemas complexos.
Há inadequado planejamento do transporte público para pessoas com
deficiência em Papua Nova Guiné;
No Brasil, há escassez de trabalhadores habilitados/especializados em
reabilitação do idoso.
Grandes fragilidades são descritas na implantação das políticas públicas
para o atendimento de reabilitação no Brasil.
McElligott et al (2011) ressaltam que estudos epidemiológicos europeus
identificaram associação positiva entre situação econômica dos países,
desenvolvimento do sistema de saúde e os resultados de usuários com traumatismo
crânio-encefálico.
A OMS divulgou em 2011 as prevalências estimadas de deficiências graves e
moderadas por região, sexo e idades, evidenciando a importe diferença regional
12
mundial (Figura 4). Segundo os dados do Censo de 2010, 45 milhões de pessoas
declararam possuir algum tipo de deficiência no Brasil3.
Figura 4 - Prevalência estimada de deficiências graves e moderadas, por região, sexo, e
idade, estimativas da Carga Global de Doenças para 2004
Fonte: OMS (2011).
3 Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/caracteristicas_religiao_deficiencia/default_caracteristicas_religiao_deficiencia.shtm Acesso em: 22/04/2013
13
Em relação à desigualdade social, a OMS (2011) identificou maiores
prevalências de pessoas com deficiência em países de renda baixa (Figura 5) e
desvantagens das pessoas com deficiências em termos da educação e mercado de
trabalho.
Figura 5 – Prevalência de deficiências específicas por idade, resultante de níveis
funcionais em múltiplas áreas, em 59 países, por nível de renda e sexo de cada país.
Fonte: OMS (2011)
Segundo dados de estudos epidemiológicos, a maioria dos usuários dos serviços
de reabilitação era idosa, no que se refere à reabilitação de baixa acuidade visual na
Austrália (média de 71,8 anos) e reabilitação de cirurgia de substituição de joelho e
quadril nos EUA (média de 71,4 anos) (O´Connor, Lamoureux, Keeffe, 2008; DeJong et
al, 2009)
A OMS (2011) realizou entre 2002 e 2004 uma pesquisa para identificar as
necessidades satisfeitas e não satisfeitas que demonstrou importantes diferenças em
termos das pessoas com deficiência e não deficientes (Figura 6).
14
Figura 6 - Pessoas que buscam a assistência médica e não recebem a atenção
necessária.
Fonte: OMS (2011).
No Relatório Mundial sobre a Deficiência, a OMS descreve nove ações
recomendadas e ressalta que:
15
Implementar as recomendações requer o envolvimento de vários setores – saúde, educação, proteção social, trabalho, transporte, moradia – e diferentes agentes – governos, organizações da sociedade civil (incluindo organizações de pessoas com deficiência), profissionais, setor privado, e as pessoas com deficiência e suas famílias (OMS, 2011, p. 272).
Recomendação 1: Permitir o acesso a todas as políticas, sistemas e
serviços;
Recomendação 2: Investir em programas e serviços específicos para
pessoas com deficiência;
Recomendação 3: Adotar estratégia e plano de ação para deficiência em
âmbito nacional;
Recomendação 4: Envolver as pessoas com deficiência;
Recomendação 5: Melhorar a capacidade dos recursos humanos;
Recomendação 6: Oferecer financiamento adequado e melhorar a
acessibilidade econômica
Recomendação 7: Aumentar a conscientização pública e o
entendimento das deficiências;
Recomendação 8: Aumentar a base de dados sobre deficiência;
Recomendação 9: Fortalecer e apoiar à pesquisa sobre deficiência
Assim, a deficiência pode ser considerada uma importante condição com
grande impacto econômico e social para os indivíduos, famílias e comunidades. Os
serviços de saúde devem estar preparados para responder às necessidades sociais e de
saúde dos usuários, considerando as diferenças sociais.
16
Objetivos
17
2. Objetivos
2.1 Objetivo geral
Identificar os modelos de serviços de reabilitação no contexto nacional e
internacional.
2.2 Objetivos específicos
Classificar os estudos por ano e país de publicação;
Classificar o serviço por perfil de paciente, acessibilidade, objetivo, entre outras
variáveis;
Identificar os objetivos, metas e os trabalhadores necessários nos serviços de
reabilitação;
Identificar legislações nacionais sobre o manejo da reabilitação;
Identificar métodos para levantamento de necessidade de serviços de
reabilitação.
3. Finalidade
Fomentar o debate sobre modelos de serviços de reabilitação, adequados à
realidade brasileira, tendo em vista às necessidades sociais em saúde.
18
Procedimentos metodológicos
19
4. Procedimentos metodológicos
Este é um projeto de revisão da literatura integrativa (RI). Cooper (1982)
conceituou RI como um recurso para sintetizar o estado da arte relativo a um
determinado tópico de interesse e ressaltar questões importantes de pesquisa que
ainda não estão devidamente esclarecidas. É um tipo de revisão com questões amplas
que possibilita a inclusão de diversos tipos de estudos, metodologias e teorias. Desta
forma a RI tem o potencial de aprofundar a análise de um determinado tema
(Whittemore, Knafl, 2005).
A estratégia PICo auxilia a construção da pergunta de pesquisa de natureza
diversa, representando o acrônimo de P (problema de pesquisa), I (intervenção) e Co
(Contexto). O PICo desta revisão é:
P – manejo da reabilitação
I – modelos de serviços
Co – rede de atenção à saúde
4.1 Critérios de inclusão
4.1.1 Tipos de estudo
Foram incluídos estudos teóricos, de opinião e da literatura cinzenta, sem
limitação de data de publicação e escritos nos idiomas inglês, espanhol ou português.
Estudos quantitativos e qualitativos sobre o manejo da cronicidade e do
envelhecimento também foram incluídos, caso descrevessem modelos de serviços.
4.1.2 Fenômenos de interesse
Os fenômenos de interesse são os modelos de serviços de reabilitação,
descritos na literatura.
4.2 Critérios de exclusão
Estudos que não descreveram as características do modelo de serviço.
20
4.3 Estratégia de busca
A estratégia de busca dos artigos incluiu duas bases de dados e a literatura
cinza (sites institucionais, manuais, legislações, entre outros).
4.3.1 Bases de dados
A busca foi realizada nas seguintes bases de dados:
LILACS
PubMed
A literatura cinza foi consultada por meio das bases Google Acadêmico, páginas
da Internet da Organização Mundial da Saúde e institucionais dos países (Portugal,
Espanha, Cuba, Canadá, Japão e Brasil).
4.3.2 Descritores
Foram utilizados os seguintes descritores na estratégia de busca, a depender da
base ou fonte de dados:
Rehabilitation
Rehabilitation centers
4.4 Forma de avaliação crítica
Foi utilizado o instrumento NOTARI do Instituto Joanna Briggs para avaliação
das referências a serem incluídas (Apêndice 1).
4.5 Forma de descrição dos dados
Foi desenvolvido um instrumento para descrição dos dados (Apêndice 2). A
partir deste instrumento foi construído um quadro analítico com a descrição de todos
os modelos identificados.
21
4.6 Forma de análise dos dados
Primeiramente, os estudos foram classificados por ano, procedência dos
autores, tema/objeto específico analisado, natureza, tipo de estudo, resultados
obtidos, país de publicação e outras classificações que respondam aos objetivos
específicos. Em seguida, os conteúdos foram analisados de acordo com os modelos
identificados, propostos ou avaliados.
22
Resultados
23
5. Resultados
A Figura 7 descreve o fluxograma desta revisão. Foram identificadas 430
referências através das bases/fontes de dados e selecionadas 87 através dos títulos e
resumos (Quadro 2). Após a avaliação crítica, 30 referências que contemplavam os
critérios de inclusão foram incluídas. O Apêndice 3 descreve as estratégias de busca
por base de dados.
Figura 7 – Fluxograma da revisão integrativa sobre modelos de serviços de reabilitação.
Total de referências recuperadas
pela estratégia de busca
(n = 426)
Referências identificadas por
outras fontes
(n = 13)
Referências duplicadas
removidas ou
indisponíveis
(n = 5)
Referências selecionadas pelo título
e resumo
(n = 92)
Referências excluídas pelo
título e resumo
(n = 347)
Referências avaliadas e
elegíveis na íntegra
(n = 87)
Referências excluídas
(n = 57)
Estudos incluídos
(n = 30)
Sele
ção
In
clu
são
El
igib
ilid
ade
Id
enti
fica
ção
Total de referências identificadas
(n = 439)
24
Quadro 2 – Descrição das referências identificadas e selecionadas por base/fonte de
dados.
Bases/Fontes de dados Referências
Identificadas Selecionadas Incluídas
PubMed 407 70 15
LILACS 19 4 2
Outras formas 1 1 1
Literatura cinza 12 12 12
Total 439 87 30
5.1 Características dos estudos
Foram incluídos 18 estudos da literatura científica de 10 países, conforme
Tabela 1. Observa-se que a maioria dos estudos foi publicado no Canadá, Austrália,
Inglaterra e EUA. Os anos de publicação estão descritos na Tabela 2.
Tabela 1 – País de publicação dos estudos incluídos. São Paulo, 2013.
País N %
Canadá 5 27,8
Austrália 3 16,7
EUA 2 11,1
Inglaterra 2 11,1
Brasil 1 5,6
Papua Nova Guiné 1 5,6
Irlanda 1 5,6
Alemanha 1 5,6
Colômbia 1 5,6
Bolívia 1 5,6
Total 18 100
25
Tabela 2 – Ano de publicação dos estudos incluídos. São Paulo, 2013.
Ano N %
2004 1 5,6
2005 2 11,1
2008 5 27,8
2009 4 22,2
2010 3 16,7
2011 1 5,6
2012 1 5,6
2013 1 5,6
Total 18 100
5.2 Síntese dos dados
5.2.1 Literatura científica
Há uma diversidade de tipos e modelos de serviços que compreendem
diferentes focos, como a reabilitação física ou mental, diferentes tipologias, como
hospitalar ou ambulatorial e diferentes faixas etárias (Quadro 2) (Graham, Cameron,
2009; Shaw, 2004) .
26
Quadro 2 – Descrição dos tipos de reabilitação, modelos de serviço por tipo de serviço
e faixa etária.
Tipos de reabilitação Modelos de serviço
Tipo de serviço Faixa etária
Física Hospitalar Criança
Mental Ambulatorial em serviço
hospitalar
Adulto
Audição Ambulatorial Idoso
Visual Comunitário
Social Domiciliar
Educação especial Com base em um centro
Fala Com base em uma escola
Os serviços por faixa etária podem incluir, segundo a OMS (2011):
Na infância: assistência temporária, necessidade de assistência especial relativa
à educação;
Na vida adulta: serviços de proteção, suporte residencial, ou assistência pessoal
no trabalho;
Na velhice: centros diurnos, serviços de ajuda domiciliar, programas de vida
assistida, casas de saúde e cuidados paliativos.
Na Austrália, Graham e Cameron (2008) descrevem quatro categorias para os
serviços de reabilitação, de acordo com a provisão de especialistas no serviço, (Quadro
3).
27
Quadro 3 – Descrição dos serviços de reabilitação por categoria.
Categoria Descrição
1 Serviço provido por profissionais da saúde sem supervisão
clínica de um médico
2 Serviço provido por profissionais da saúde com supervisão
clínica de um médico
3 Serviço provido por médicos especialistas como
ortopedistas, geriatras e cardiologistas com supervisão de
especialista qualificado
4 Serviço provido com supervisão do “Rehabilitation
Medicine Specislist” com assistência de uma gama
completa de serviços de reabilitação
McColl et al (2009) realizaram uma revisão sistemática sobre modelos de
serviço de reabilitação integrados à atenção primária e identificaram seis diferentes
modelos descritos na literatura científica (Quadro 4).
28
Quadro 4 – Principais características, vantagens e desvantagens de serviços de reabilitação por modelo.
Modelo de serviço de
reabilitação Principais características Vantagens Desvantagens
Clínico Mais comum
Equipe de profissionais (médico
da família e demais) trabalha em
uma área geográfica definida
Assistência ao usuário
individual e com frequência
Eficiente na perspectiva do
profissional e usuário
É criticado pela
individualização da
assistência, listas de espera
e atraso no tratamento
Ambulatorial
(“outreach”)
Possui base institucional e
atende usuários que não
acessam serviços na sua área
geográfica
Disponibilidade de cuidado
com profissionais da atenção
terciária, cuidado mais
consistente e diminuição da
utilização de serviços
hospitalares
Contato com a atenção
primária é transitória,
profissionais não integrados
à comunidade
Auto-gestão Provisão sistemática de
educação e suporte por
profissionais da saúde. Modelo
de promoção da saúde são
Empoderamento do usuário
em monitorar e cuidar de
sua própria saúde. Aquisição
e desenvolvimento de novas
Usuários tendem a rejeitar
esse modelo com mais
frequência
Não é apropriado a usuários
29
classificados como auto-gestão,
devido à centralidade do usuário
em tomar decisões
habilidades e conhecimentos incapazes de cuidar da
própria saúde
Custos de produção do material
didático
Base comunitária Modelo utilizado principalmente
em países em desenvolvimento,
onde recursos humanos e
materiais são escassos.
Desenvolve programas
tipicamente em ONG
considerado um recurso
disponível na comunidade
Acessibilidade e inclusão
Desenvolvimento de
habilidades e capacidades na
prática.
Participação do usuário
São necessários grandes
esforços contínuos para a
organização e
desenvolvimento, recursos
financeiros, humanos e
materiais
Gestão de caso Um gestor de caso gerencia os
serviços necessários, incluindo
medicina familiar e serviços de
reabilitação
Coordenação de múltiplos
serviços
Diminui as visitas ao médico
da atenção primária
Responde às necessidades de
usuários com condições
Profissionais que não
aderem ao modelo e não
fornecem informações
adequadas e em tempo
30
complexas
Cuidado compartilhado Originado da saúde mental,
também pode ser aplicado no
gerenciamento de doenças
crônicas. Consiste em 2
profissionais, um especialista e
outro generalista , que
coordenam o cuidado
Interação e comunicação
entre o usuário, família e
profissionais
Diminuição da sensação de
isolamento pelo profissional
generalista.
Necessita de tecnologia
Tende a concentrar
assistência médica/clínica
31
Segundo a OMS (2011, p.13), a reabilitação baseada na comunidade “tem sido
uma importante estratégia para responder às necessidades das pessoas com
deficiência, particularmente nos países em desenvolvimento”. Esta estratégia foi
implementada em mais de 90 países e rompe com o enfoque biomédico da
reabilitação, já que visa à equalização de oportunidades, redução da pobreza, e
inclusão social das pessoas com deficiência (WHO, 2004).
A Figura 8 ilustra a matriz da reabilitação baseada na comunidade.
Figura 8 – Matriz da reabilitação baseada na comunidade da OMS.
Fonte: OMS, 2012.
Díaz-Aristizabal et al (2012) descrevem três modelos de intervenção na área de
reabilitação que não são necessariamente excludentes, já que podem ser
complementares. O primeiro é o modelo tradicional ou institucional, no qual o usuário
com deficiência é assistido em ambulatórios ou internação, onde recebem os cuidados
específicos (Figura 9).
32
Figura 9 - Modelo tradicional ou institucional.
Fonte: Díaz-Aristizabal et al (2012)
No modelo de extensão, a equipe de especialistas de um centro de reabilitação
move-se para uma área da comunidade, onde realizam uma avaliação e plano de ação
para as pessoas com deficiência. Tem a vantagem de acesso a áreas remotas,
entretanto é um serviço que geralmente não são parte de uma necessidade percebida
pela comunidade, de modo que não se traduz em uma mudança nas atitudes da
comunidade em relação aos seus membros com deficiência (Figura 10).
Figura 10 - Modelo de extensão.
Fonte: Díaz-Aristizabal et al (2012)
A estratégia de reabilitação baseada na comunidade não é considerada um
modelo propriamente dito, já que pode ser implantado de diversas maneiras. Nesta
estratégia, é realizada atenção integral das pessoas com deficiência de uma
comunidade determinada a partir de um centro de reabilitação, envolvendo as famílias
e os diferentes setores da comunidade. Os centros de reabilitação realizam um papel
de referência e contra referência para as pessoas com deficiência (Figura 11).
33
Figura 11 - Estratégia de reabilitação baseada na comunidade.
Fonte: Díaz-Aristizabal et al (2012)
Dayal (2012)4 refere que a capacidade de oferecer um serviço de reabilitação
eficiente, equitativo e sustentável requer reorganização das políticas, sistemas e
serviços. A Figura 12 ilustra o contexto institucional para melhorar a provisão de
serviço de reabilitação, ao considerar como estratégia de desenvolvimento o serviço
de reabilitação na comunidade em conjunto com a atenção primária em saúde e
serviços especializados.
4 Disponível em: http://www.phasa.org.za/wp-content/uploads/2012/11/Harsha_capacity-of-the-SA.pdf
Acesso em: 29/06/2013
34
Figura 12 – Contexto institucional para melhorar o serviço de reabilitação.
Em relação aos serviços de reabilitação para o idoso que sofreram AVC no
Canadá, Vicent et al (2010) descreveram 7 modelos de serviços:
Hospitais de atenção aguda
Unidades de internação de reabilitação
Centros-dia geriátricos
Serviços comunitários locais
Centros-dia
Clínicas médicas privadas
Organização comunitária sem fins lucrativos
Em relação aos serviços de reabilitação cardíacos europeus, Bjarnason-
Wehrens et al (2010) descrevem três fases, com diferentes durações e características
(Quadro 3):
Quadro 3 – Programa, duração e características por fase de reabilitação.
Fase Programa Duração Características
1 Programa
hospitalar
Duração média
de 1 a 2 semanas
Provisão de programas ao usuário internado
e cuidados ao paciente agudo.
35
2 Programa pós-
alta
antecipada
programada
Duração média
de 2 a 16
semanas após
alta hospitalar
Mais comum e maior disponibilidade. Visa
fornecer suporte pós-alta e a transferência
do cuidado hospitalar para o ambulatorial,
reintegração social, familiar e ao trabalho.
Contêm exercícios e atividades psico
educativas, monitoramento estruturado e
supervisionado do estado clínico e
psicossocial, encorajamento de mudanças no
estilo de vida.
3 Programa de
longa-
permanência
Longa
permanência
Período continuado, com menor intensidade
de supervisão. Visa manter atividades diárias,
assistir usuários com necessidades
prolongadas.
Os autores realizaram um panorama dos serviços de reabilitação cardíacos de
28 países europeus e identificaram os tipos de programas (Quadro 4):
Quadro 4 – Tipos de programas de reabilitação e países.
Tipo de programa País
Somente programas hospitalar Romênia, Rússia e Sérvia
Somente programa ambulatorial Bélgica, Chipre e Dinamarca
Programas hospitalar e ambulatorial Áustria, Croácia, Finlândia, França, Alemanha, Hungria,
Islândia, Itália, Holanda, Noruega, Polônia, Portugal,
Eslováquia, Suíça e Reino Unido
Somente serviço ambulatorial e assistência
domiciliar
Bielorrússia, República Checa, Lituânia e Espanha
Cespedes (2005) descreve quatro modelos de atenção em reabilitação:
36
Modelo médico: consideração da deficiência como um comportamento
anormal e permanente do indivíduo. Tem como objetivo de cura da pessoa e
caracteriza-se numa relação estreita de médico-paciente.
Modelo biopsicossocial: integração dos modelos médico e social. O
modelo social considera a deficiência como um problema social e não exclusivamente
como uma característica individual. O modelo psicossocial leva em consideração os
elementos biológicos, psicológicos e as condições sociais, de forma fragmentada.
Modelo de reabilitação baseada na comunidade: o problema da
deficiência não se limita apenas à pessoa, envolve também a família, comunidade,
sociedade e cultura em geral. É uma forma coordenada de integrar diferentes atores
sociais (pessoas com deficiência, família, escola, empregadores, governo e sociedade
civil) na busca de alternativas que visem a integração social das pessoas com
deficiência, através da participação ativa da sociedade e tendo em conta os recursos
existentes. Tem sido utilizado amplamente e com resultados positivos em vários países
latino-americanos como México, Bolívia, El Salvador e Colômbia.
Modelo ecológico: está constituído por quatro componentes: processo,
contexto, tempo e pessoa. Este modelo sugere que a pessoa é influenciada por três
sistemas, cada um incluído dentro do outro. O microssistema é caracterizado pelas
características próprias do indivíduo como aparência física, tipo de deficiência e
família. O mesossistema é caracterizado pela comunidade onde vive a pessoa e a
família. Por ultimo, o macrossistema que reflete os aspectos sociais, políticos e
culturais da sociedade.
Bottino-Bravo e Reid (2009) descreveram o Serviço de Visita de Enfermagem de
Nova York (“Visiting Nurse Service of New York”) que há 119 anos presta assistência
domiciliar de reabilitação e de base comunitária. É o maior serviço sem fins lucrativos
dos EUA e é reconhecido nacionalmente pela inovação de seus programas e serviços.
Visa responder às necessidades de três populações: adultos (18 anos ou mais que
necessitam de serviços de curta duração para restauração de habilidades funcionais
relacionadas a atividades de vida diárias), idosos (que necessitam cuidados de longa
permanência para manter ou minimizar os agravos da funcionalidade) e crianças com
37
deficiências e atrasos no desenvolvimento. Além disso, populações especiais também
são assistidas, como usuários com doença terminal que necessitam de cuidados
paliativos.
O serviço tem cerca de 11 mil enfermeiros, terapeutas de reabilitação,
assistentes sociais e outros profissionais que prestam cuidados a uma média diária de
mais de 30.000 usuários (Bottino-Bravo, Reid, 2009).
Os resultados esperados da reabilitação domiciliar são: melhoria dos
indicadores de qualidade, melhores resultados, maior satisfação do usuário e do
trabalhador, menor rotação de trabalhadores, menores taxas de desgaste, e maior
envolvimento do trabalhador (Bottino-Bravo, Reid, 2009).
Shaw (2004) relata que os serviços de reabilitação de base comunitária são
atualmente aceitos como a melhor forma de responder tanto as necessidades físicas,
quanto as sociais das pessoas com deficiência em países desenvolvidos.
Já Evans (2008) descreve dois serviços de reabilitação em demência e ressalta
os benefícios de serviços de reabilitação para usuários com demência no cuidado
intermediário (Quadro 5 e 6)
Quadro 5 – Objetivo, localização e trabalhadores por serviço de reabilitação.
Serviço
Nome do serviço Serviço de cuidado intermediário
East Birmingham:
Projeto Demência de cuidado
intermediário de Amersham
Objetivo Maximizar o nível de
independência funcional,
qualidade de vida e bem-estar
social; manter os usuários em suas
casas ou facilitar o retorno do
usuário para a casa.
É um serviço de reabilitação
para prestar assistência a
pessoas com demência, a fim
de reduzir a necessidade de
admissões e facilitar a alta
precoce; maximizar a
independência com o incentivo
do autocuidado.
38
Localização Em domicílio, hospital, cuidado
residencial, unidades de
reabilitação domiciliar.
Em domicílio, hospital,
enfermaria residencial, centros
dia e casas de enfermagem
Trabalhadores Enfermeiro assessor de saúde
mental, assistente especializado,
fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, assistentes sociais,
geriatra consultor, enfermeiro
Coordenador, terapeuta
ocupacional, fisioterapeuta,
fonoaudiólogo, assistente
social, gerente de
atendimento, assistente de
reabilitação e cuidado
Quadro 6 – Potenciais benefícios de serviços de reabilitação para usuários com
demência no cuidado intermediário.
Perfil de serviço diferenciado entre os trabalhadores locais, o que leva a uma
adequada via de encaminhamento de usuários;
Menor número de encaminhamento inadequado, tais como utilização de serviços de
reabilitação, como cuidado de respiro;
Acesso à equipe multidisciplinar em cuidado de saúde e social;
Integrado ao sistema de comunicação que trata questões de co-morbidade
relacionada à demência com melhores condições;
Maior acesso a recursos especializados, tais como unidades de reabilitação a curto e
longo prazo;
A capacidade de fornecer suporte para as pessoas em uma variedade de
configurações de serviços, incluindo as suas próprias casas.
As metas de serviços de reabilitação para idosos foram descritas por Ribeiro e
Barter (2010): prevenção do descondicionamento físico e psicológico, das sequelas
decorrentes do imobilismo e isolamento próprios da lesão, facilitação dos processos de
recuperação natural, estímulo, maximização e compensação das capacidades residuais
e promoção da integração socioprofissional, se possível. O Apêndice 4 descreve os
39
indicadores de diagnóstico dos sistemas locais de reabilitação para atender idosos
vítimas de acidentes e violência.
Vicent et al (2010) apresentaram tipos de deficiências passíveis de serviços
especializados: intelectual, linguagem, comportamental, senso e percepção, atividade
motora, deglutição, incontinência, função sexual e proteção.
Landry, Passalent e Cott (2008) identificaram 17 condições clínicas relevantes
que necessitam atenção dos serviços de reabilitação e a OMS (2011) descreveu 20
problemas de saúde associada à deficiência moderadas e severas (Quadro 7)
Quadro 7 – Descrição das condições clínicas relevantes que necessitam atenção dos
serviços de reabilitação.
Landry, Passalent e Cott (2008) OMS (2011)
1. AVC 1. Perda de audição
2. Condições ortopédicas 2. Erros refrativos
3. Disfunções cerebrais 3. Depressão
4. Disfunções da coluna vertebral 4. Catarata
5. Condições neurológicas 5. Lesões não intencionais
6. Amputações 6. Osteoartrite
7. Artrite 7. Dependência de álcool
8. Dor 8. Infertilidade por aborto de risco e sepse
materna
9. Condições cardíacas 9. Degeneração macular e outras causas de perda
de visão
10. Pulmonar 10. Doença obstrutiva crônica pulmonar
11. Queimaduras 11. Doença cardíaca isquêmica
12. Deformidades congênitas 12. Transtorno bipolar
13. Outras deficiências incapacitantes 13. Asma
14. Poli trauma 14. Esquizofrenia
15. Deficiência de desenvolvimento 15. Glaucoma
40
16. Debilidade 16. Alzheimer e outras demências
17. Complexidade medicamentosa
Medically complex
17. Síndrome do pânico
18. Doença cerebrovascular
19. Artrite reumatoide
20. Dependência de drogas
As atividades de reabilitação para idosos foram descritas por Ribeiro e Barter:
Atendimento em grupo
Prevenção de sequelas e incapacidades secundárias
Estimulação neuropsicomotora
Atendimento/orientação familiar
Avaliação médica, clínica e funcional
Avaliação clínica geriátrica
Avaliação clínica geriátrica
Avaliação e atendimento em fisioterapia
Avaliação e atendimento em terapia ocupacional
Avaliação e atendimento em fonoaudiologia
Avaliação e atendimento em psicologia
Avaliação e atendimento em serviço social
Avaliação e atendimento em enfermagem
Avaliação e atendimento em nutrição
Atendimento medicamentoso com dispensação de remédios
Avaliação funcional e diagnostico de eletroneuromiografia e potenciais
evocados
Atendimento clínico nas diversas especialidades médicas
Atividades de reinserção na vida comunitária
Ações de promoção do autocuidado
Ações de fomento da rede de solidariedade para idosos frágeis e sua família
41
Ações de estímulo à participação em grupos de terceira idade, conselhos
comunitários, etc.
Em relação à necessidade de serviços e assistência, a OMS (2011) relata que
Pessoas com deficiência podem exigir diferentes serviços – de intervenções relativamente menores e baratas a outras complexas e caras. Os dados sobre as necessidades – tanto as atendidas quanto as não atendidas – são importantes para as políticas e programas públicos. As necessidades de suporte não atendidas podem estar relacionadas a atividades diárias – como cuidados pessoais, acesso a cuidados e equipamentos, educação, emprego, atividades sociais, e modificações nas suas casas ou em seus locais de trabalho (OMS, 2011, p. 43).
Em áreas rurais e remotas Graham e Cameron (2009) sugerem a formação de
uma rede de cooperativa clínica e retenção de trabalhadores locais para satisfação das
necessidades de serviço de reabilitação. Os centros nestas áreas têm como
potencialidade apoiar os serviços metropolitanos em áreas específicas como indígena,
reabilitação profissional, acidentes agrícolas, doenças tropicais e manejo de equipes
em reabilitação comunitária.
Os autores relatam a realização de grupo focal semiestruturado para discutir a
provisão de serviços de reabilitação na Austrália, os atuais modelos de serviços e
sugestões de soluções para intervir nas necessidades dos serviços de reabilitação da
Austrália (Graham, Cameron, 2009). As seguintes questões foram discutidas nos
grupos focais (Quadro 8):
Quadro 8 – Questões discutidas no grupo focal realizado por Graham e Cameron
(2009).
1. Quais as regiões da Austrália que têm disponibilidade adequada de serviços de
reabilitação?
2. Quais as regiões da Austrália necessitam de serviços de reabilitação adicionais?
3. Que subgrupos da população são susceptíveis de ter necessidades especiais de
serviços de reabilitação?
42
(a) Quais as necessidades de serviços de reabilitação para população indígena da
Austrália?
(b) Quais as necessidades de serviços de reabilitação para população idosa da
Austrália?
4. Quais tipos de serviços de reabilitação adicionais são necessários? Por exemplo, as
categorias de serviços de reabilitação, subespecialidades de reabilitação.
5. Como podem ser atendidas as necessidades de serviço de reabilitação em regiões
rurais e remotas da Austrália?
(a) O serviço ambulatorial da coluna vertebral é um modelo adequado para responder
as necessidades de serviço de reabilitação rural e em áreas remotas?
(b) O projeto de unidade de AVC rural é um modelo adequado para responder as
necessidades de serviço de reabilitação rural e em áreas remotas?
(c) A reabilitação comunitária é um modelo adequado para responder as necessidades
de serviço de reabilitação rural e em áreas remotas?
(d) Como o serviço Royal Flying Doctors pode ajudar a atender às necessidades de
serviços de reabilitação nas áreas rurais e remotas?
(e) Como a Faculdade de Medicina de Reabilitação da Australásia pode auxiliar a
responder às necessidades de serviços de reabilitação em áreas rurais e remotas?
Fonte: Graham, Cameron (2009).
No Canadá, Landry et al (2008) utilizaram a técnica da entrevista com
representantes de serviços de reabilitação para identificar e explorar os fatores que
afetam a demanda por serviços de reabilitação, através das seguintes questões
(Quadro 9):
Quadro 9 – Questões discutidas no grupo focal realizado por Graham e Cameron
(2009).
Parte A – Demanda por serviços de reabilitação
1. Qual foi a demanda por serviços de reabilitação em seu território na última década?
43
2. Você conhece alguma fonte de dados disponíveis que quantifica essas mudanças ?
Por favor, explique.
3. Quais condições clínicas (por exemplo, AVC) terão as maiores mudanças por
demanda nos próximos anos? Por favor, explique.
4. Em sua opinião, qual serviço de saúde (por exemplo, atenção primária, hospitalar,
domiciliar) terá uma significante mudança na demanda nos próximos anos? Por favor,
explique.
Parte B – Políticas e Condutores ambientais da demanda
5. Quais são os políticos chave que afetam a demanda por serviços de reabilitação?
6. Quais são condutores ambientais da demanda que afetam a demanda por serviços
de reabilitação?
7. É possível modificar as decisões dos condutores? Em outras palavras, algo pode
alterar a decisão do condutor em aumentar ou diminuir a demanda?
8. Há diferenças em condutores políticos e ambientais?
Parte C – Parâmetros para serviços de reabilitação
9. Quais parâmetros em termos de acesso existem para serviços de reabilitação em
seu território?
10. Em sua opinião, quais outras variáveis influenciam o acesso ao serviço de
reabilitação?
Parte D – Variáveis e pressupostos de projeção de demanda
11. Para a projeção ou previsão de demanda futura por serviços de reabilitação, quais
as variáveis são chaves?
12. Há algo que você gostaria de acrescentar sobre a atual e futura demanda por
serviços de reabilitação?
Fonte: Landry et al (2008).
44
Força de trabalho
Em relação à força de trabalho, alguns autores identificaram os seguintes
profissionais em serviços de reabilitação (Ribeiro e Barter, 2010; Killaspy, 2013):
médico fisiatra, médico psiquiatra, médico com formação em saúde mental,
fonoaudiólogo, enfermeira, assistente social, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, farmacêutico, responsável técnico, técnico/auxiliar de
enfermagem e técnico com experiência ou capacitação em reabilitação e ex-usuário.
Gupta, Castillo-Laborde e Landry (2011) descrevem nove categorias
ocupacionais relacionadas aos serviços de reabilitação através da Classificação
Internacional de Ocupações (Quadro 10):
Quadro 10 – Categorias ocupacionais relacionadas aos serviços de reabilitação
Categoria ocupacional Exemplos
Médico generalista Médico generalista, médico de família,
médico de cuidados primários de saúde
Médico especialista Médico especialista (medicina física e
reabilitação), Fisiatra, Ortopedista
Trabalhadores da enfermagem Enfermeiro especialista (fisioterapia)
Fisioterapeuta Fisioterapeuta, ortopedista fisioterapeuta
Fonoaudiólogos e terapeutas da fala Fonoaudiólogo, terapeuta da fala
Outros trabalhadores da saúde Terapeuta ocupacional
Técnicos de próteses médicas e
odontológicas
Técnico de órteses, técnico de aparelho
ortopédico
Técnico e assistente de fisioterapia Técnico de fisioterapia, assistente de
fisioterapia, técnico de reabilitação, técnico
de massagem terapêutica
Outros trabalhadores associados Técnico de fisioterapia respiratória
Fonte: Gupta, Castillo-Laborde e Landry (2011)
45
Chen e Yang (2009) relatam que os serviços de reabilitação podem ser providos
por somente médico, somente fisioterapeuta, ou juntos como parte de uma equipe.
Lavin et al (2005) identificaram os seguintes trabalhadores e as jornadas de trabalho
por semana em 1998 e 2003, em serviço de reabilitação cardíaco na Irlanda. Ressalta-
se o importante aumento das horas trabalhadas nos anos de 1998 e 2003 (Quadro 11):
Quadro 11 – Número de horas por semana de trabalhadores de serviço de reabilitação
cardíaco irlandês em 1998 e 2003.
Trabalhador
Média de horas trabalhadas por semana
1998 2003
Coordenador 28,2 (14,1) 37,2 (25,70)
Enfermeiro 7,5 (12,7) 19,8 (24,6)
Nutricionista 3,1 (8,1) 13 (14,8)
Fisioterapeuta 2,8 (5,1) 17,7 (16,8)
Psicólogo 1,7 (4,4) 2,9 (6,6)
Terapeuta ocupacional 0,7 (2,3) 2,8 (7,7)
Farmacêutico 0,5 (0,5) 2,3 (5,5)
Assistente social 1,3 (4,7) 2,6 (7,6)
Conselheiro profissional <1 0,8 (3,6)
Secretário 0,1 (0,2) 10,3 (12,5)
Agente de cessação do
tabagismo
- 1,7 (7,3)
Enfermeiro cardíaco de
articulação (liaison nurse)
- 1,1 (6,7)
Enfermeiro especialista
em diabetes
- 0,1 (0,34)
Tutor de promoção à
saúde
- 0,7 (0,4)
Total 45,9 (-) 113,1 (67,8)
46
Fonte: Lavin et al (2005).
O Centro de Excelência em Reabilitação Domiciliar (COEHCRT - Center of
Excellence in Home Care Rehabilitation Therapy) dos EUA tem quatro iniciativas
específicas para trabalhadores:
Provisão de apoio para a especialização da reabilitação domiciliar: inclui
duas semanas integrais de treinamento antes do início da admissão profissional e
outras cinco semanas de orientações/palestras.
Desenvolvimento das aptidões da equipe de trabalhadores da área de
reabilitação: a equipe do COEHCRT realiza visitas nos centros para identificar
necessidades e interesses dos trabalhadores para inclusão de cursos educativos.
Melhorar a liderança e o desenvolvimento de habilidades dos gestores e
supervisores: Treinamento personalizado foi desenvolvido e apresentado por
professores da Universidade Pace.
Provisão de novo serviço de reabilitação para trabalhadores de saúde
em domicílio: composto por experientes trabalhadores com habilidades avançadas
para o desenvolvimento de cursos com duração de uma semana.
O´Connor, Um e Keeffe (2008) identificaram barreiras nas perspectivas de
potenciais usuários de um serviço para baixa acuidade: transporte, dificuldade de
acesso, falta de acompanhante, questões de saúde (co-morbidades como diabetes),
comportamento (percepção do usuário de que não precisa ou não há benefícios da
reabilitação), esquecimento de encaminhamento ao serviço, limitações de tempo,
frequência de outros serviços de reabilitação e falta de informações no momento da
referência ao serviço (como e quando ir ao serviço).
47
5.2.2 Análise da literatura cinza
Experiência de Portugal
Unidades de reabilitação de AVC
As unidades de reabilitação de AVC objetivam que todas as pessoas que
sofreram AVC tenham acesso a cuidados organizados contínuos desde a fase aguda até
a reabilitação e prevenção secundária. Os serviços são integrados à Rede Nacional de
Cuidados Continuados Integrados (RNCCI).
Segundo o Decreto-Lei 101/2006, os cuidados continuados são compostos por
unidade de internação, ambulatório, equipes hospitalares e equipes domiciliares,
conforme Figura 13:
Figura 13 – Tipos de serviços de cuidados continuados integrados.
A unidade de convalescença é uma unidade de internação, independente,
integrada com um hospital de agudos ou em outra instituição para prestar tratamento
e supervisão clínica, continuada e intensiva, e para cuidados clínicos de reabilitação, na
48
sequência de internação hospitalar, originada por situação clínica aguda, recorrência
ou descompensação de processo crônico.
Os objetivos principais são: restabelecer a independência funcional tanto
quanto possível, favorecer a adaptação à nova situação de dependência, controlar ou
estabilizar sintomas ou sequelas, facilitar e potencializar a reinserção familiar e social,
e potencializar a formação e educação de profissionais e cuidadores.
A finalidade é restabelecer, tanto quanto possível, as funções ou atividades
afetadas, total ou parcialmente, por diferentes patologias.
A unidade de convalescença destina-se a internações com previsibilidade de até
30 dias.
Planejamento do número de leitos:
Foi realizado um estudo para identificar taxa de AVC, taxa de mortalidade
decorrente de AVC, letalidade intra-hospitalar, por sexo, idade e região.
Foi considerado que :
- internacionalmente há sugestão de 12 leitos por 100.000 habitantes, o que a nível
nacional indicaria cerca de 1200 leitos.
- 300 – 400 doentes/ano – unidades de agudos deveriam ter 4-6 leitos.
300-400 leitos/ano
- de 1/3 a 3/5 dos pacientes que sofreram AVC têm indicação para reabilitação
intensiva (a média de internação varia de acordo com a gravidade e seria de
aproximadamente 18 a 30 dias).
- definido a fórmula:
Nº AVC (definidos pela indicação para admissão em UAVC) X 1/3 X 18 ou 30/ 365
Resultado:
6 leitos de Unidades de AVC de agudos
7 leitos de U Convalescença de AVC para 400 doentes/ano para 18 dias de internação
em média.
49
11 leitos de U Convalescença de AVC para 400 doentes/ano para 30 dias de internação
em média.
Localização:
- áreas de maior prevalência de AVC.
- áreas de influência de hospitais com unidades de agudos de AVC.
- referência na RNCCI de AVC, identificando-se áreas de maior número de referências
para a patologia.
Força de trabalho:
Em relação à força de trabalho, baseado em recomendações internacionais, a
unidade de convalescença de AVC de 30 leitos deverá conter (Figura 14):
Figura 14 – Número de trabalhadores da unidade de convalescença de AVC de 30
leitos.
Cuidados prestados:
Os cuidados prestados foram classificados em sete categorias:
- médicos
- enfermagem
50
- exames de diagnóstico, laboratoriais e radiológicos, próprios ou contratados
- cuidados de reabilitação
- apoio psicossocial
- higiene, conforto e alimentação
- convívio e lazer
51
Experiência de Escócia (Scottish Executive, 2007)
A reabilitação é um elemento central no plano executivo para melhorar a saúde
e o bem estar da população da Escócia. A estrutura do plano foi desenvolvida com a
participação das partes interessadas, incluindo os usuários dos serviços e
trabalhadores da área da saúde e social. Um grupo nacional de coordenação e três
grupos de ação foram estabelecidos e cada um contava com um usuário de serviço.
O processo de desenvolvimento incluiu:
Uma análise temática das evidências pela Escola Escocesa de Atenção
Primária;
Uma série de consultas com os usuários dos serviços;
Um evento de consenso com trabalhadores de saúde e social;
Uma consulta nacional de três meses sobre o esboço do documento.
O objetivo do plano foi fornecer direções estratégicas e suporte para todos os
serviços de reabilitação individuais ou comunitários de usuários adultos e
trabalhadores de saúde e social. É enfatizado o planejamento dos serviços com a
consideração das necessidades dos usuários, dos cuidadores e da comunidade.
As prioridades do Governo passaram de foco na prestação de cuidados nos
hospitais para cuidados prestados perto dos domicílios das pessoas, acesso em tempo
aos serviços, ênfase na prevenção de doenças e promoção da saúde, suporte para as
pessoas no manejo de cuidados de longa permanência.
Os serviços de reabilitação visam à prestação de cuidados integrados para
principalmente apoiar os idosos, pessoas com necessidades de cuidados de longa
permanência e pessoas retornando do trabalho após um problema de saúde.
Três níveis de gestão do processo de reabilitação foram identificados:
Autocuidado: para a maioria das pessoas é efetivo na melhora da qualidade de
vida e promoção apropriada de serviços. O indivíduo é o responsável pela
saúde física e emocional.
52
Manejo do cuidado por equipe multidisciplinar da atenção primária: para
pessoas com necessidades menos complexas e seus cuidadores;
Manejo de caso por enfermagem comunitária ou especialista e equipe
multidisciplinar e equipe de várias agências: para um pequeno número de
pessoas com necessidades complexas e seus cuidadores, com maior risco de
internação hospitalar.
Após a consulta aos indivíduos e cuidadores foram destacadas as seguintes
necessidades para a construção de um modelo de serviço de reabilitação:
Desenvolver serviços centrados no usuário e no cuidador;
Propiciar acesso direto aos serviços de reabilitação, onde for
apropriado;
Propiciar uma forma única de acesso aos serviços de reabilitação, onde
for apropriado;
Promover a maximização da autonomia e capacitação dos usuários;
Prestar serviços de reabilitação o mais próximo aos domicílios dos
usuários;
Incentivar equipes multidisciplinares e de várias agências a trabalhar em
conjunto no sistema de saúde;
Adotar um modelo holístico de reabilitação que responda às
necessidades físicas, psicológicas, emocionais e sócias;
Fornecer o sistema de avaliação única e compartilhada (Single Shared
Assessment system) para o acesso aos serviços;
Proporcionar a mesma qualidade de tratamentos para todos,
independente de classe social, idade, cultura ou localização geográfica;
Rever e analisar os resultados em uma base contínua, com foco especial
na avaliação dos usuários e cuidadores.
A Figura 15 identifica os componentes do futuro modelo de reabilitação.
53
Figura 15 – Componentes do futuro modelo de reabilitação.
54
O modelo futuro para a reabilitação identifica, em primeiro lugar, as
oportunidades para a intervenção precoce para o grupo de autocuidado com o auxílio
de centros de lazer e de cultura da comunidade e serviços das agências voluntárias.
Esta fase pode ser chamada de pré-reabilitação e visa o cuidado antecipatório ou
preventivo.
A próxima fase é o manejo da condição, na qual um indivíduo pode se acessar
diretamente, quando apropriado, a equipe de reabilitação através de um único ponto
de acesso para permitir que sua necessidade específica, seja social ou de saúde, seja
respondida. Ressalta-se que quanto melhor e mais apropriado manejo da condição,
menor será as admissões hospitalares. Quando a internação for necessária, as equipes
de reabilitação irão facilitar a alta segura e efetiva.
O modelo, em seguida, aborda a necessidade de serviços de reabilitação para
cuidado agudo, de transição e de longo prazo com o objetivo de assegurar que os
indivíduos podem acessar o serviço a qualquer momento, seja por meio do serviço de
agudos ou por acesso direto através de uma equipe de reabilitação da comunidade.
Na fase aguda, as intervenções especializadas são realizadas por equipes de
reabilitação do hospital, com o objetivo de estabilizar o paciente e garantir um
processo de alta em tempo e condições adequadas. Na Escócia, haverá uma
necessidade contínua de serviços especializados em reabilitação aguda.
O modelo reflete a necessidade de transições cuidadosas e planejadas a partir
de reabilitação do hospital para a comunidade, enfatizando a importância de trabalhar
com os cuidadores. O objetivo é ter um serviço flexível que facilita transições
ininterruptas através de cuidados primários e secundários e incentiva o trabalho
conjunto. Há evidências de que os serviços de extensão após a alta deve seguir o
manejo de caso.
A fase de reabilitação de longa permanência requer equipes de reabilitação da
comunidade para trabalhar em parceria, não só com as equipes de reabilitação aguda,
mas também em todas as instâncias da saúde, autoridades locais, setores
independentes e voluntárias e, fundamentalmente, com indivíduos, cuidadores e
comunidades.
55
O objetivo global para serviços de reabilitação deve ser construir sobre os
pontos fortes dos serviços existentes para desenvolver uma rede de equipes de
reabilitação. A participação social é fundamental para esta construção.
A reabilitação profissional tem características particulares com serviços
alternativos.
O modelo exigirá ainda o desenvolvimento de equipes de reabilitação
multidisciplinares e de várias agências com uma força de trabalho adequadamente
qualificada para prestar serviços que são focados na atenção integral aos usuários. A
Figura 16 descreve os trabalhadores sugeridos para os serviços de reabilitação e a
Figura 17 os locais de atuação dos mesmos.
Figura 16 – Trabalhadores das equipes de reabilitação.
56
Figura 17 – Locais de trabalho das equipes de reabilitação.
As seguintes parcerias são descritas para o suporte do modelo:
Saúde comunitária: serviços locais com grande envolvimento de
usuários, cuidadores, equipe e autônomos;
Hospitais comunitários: importantes estruturas para diversas
comunidades da Escócia, principalmente, nas áreas remotas e rurais.
Serviços de cuidados intermediários: são aqueles que não necessitam de
recursos de um hospital de agudos, mas estão além do escopo de
serviços tradicionais de atenção primária e assistência Social;
Programas de tecnologia também foram descritos como fundamentais
para o modelo. Na Escócia, foi lançado o Programa de Desenvolvimento
Tele Assistência Nacional em 2006 para liderar as iniciativas nesse
campo.
57
Experiência de Cuba
O Sistema de Saúde cubano é fortemente fundamentado na prevenção, na
promoção e na educação em saúde. Em Cuba, não há a medicina privada, sendo esta
totalmente pública e um sistema único.
Os serviços de saúde devem ser acessíveis a toda população e devem ser
desenvolvidos com a participação ativa da comunidade organizada. O sistema Nacional
de Saúde em Cuba é um conjunto de unidades administrativas de produção e de
serviços responsabilizados com atenção integral da Saúde de toda população. Existem
três níveis hierárquicos: o nível central, o nacional, o nível provincial.
O nível Central define as políticas de Saúde, as normas gerais, aprovação do
planejamento na Saúde e hierarquização de unidades. O nível Provincial é integrado
por um diretor, designado pelo governo provincial e quatro vices diretores e três
chefes de departamento. O nível nacional de sistema de Saúde Cubana dispõe de:
prestação de serviços ambulatoriais, médicos e odontológicos, atenção médica e
hospitalar, atenção médica e odontológica de urgência, atenção médica domiciliar,
controle epidemiológico de doenças transmissíveis, controle higiênico do ambiente,
assistência social a idosos deficientes, educação sanitária da população,
desenvolvimento de investigações da saúde e formação e especialização de recursos
humanos, produção, importação e distribuição de medicamentos e equipamento
médico, coleta, análise e apresentação de informação estatística da saúde,
planejamento de desenvolvimento da saúde pública, informações relacionadas com as
ciências médicas e atividades científicas.
Os serviços de cuidados primários em reabilitação em Cuba são altamente
desenvolvidos e estão disseminados por áreas rurais, oferecendo cobertura a toda a
população.
Em 1984, foi criado o programa médico e de enfermeiro de família que
incorporou a reabilitação em cuidados de saúde primários. Atualmente, existem cerca
de 456 Centros de cuidados de reabilitação, todos equipados com comodidades
modernas, abrangendo também necessidades de assistência, pesquisa e ensino.
58
De acordo com a Medicina de Rehabilitación en Cuba5, o Serviço de
Reabilitação Integral é uma estratégia do sistema de saúde em nível primário para o
atendimento e reinserção social das pessoas com deficiência, bem como para a
garantia de uma melhor qualidade de vida. Seu objetivo principal é reduzir o impacto
da deficiência de expansão da cobertura e integração destas pessoas. Esta abordagem
inclui a disponibilidade de recursos de reabilitação na comunidade para aproveitar e
potencializar os recursos humanos e materiais.
As informações sobre os usuários que frequentam serviços de reabilitação são
monitoradas e visam:
Igualdade de acesso aos serviços, tecnologias e informações de saúde,
independente da área geográfica e nível de atenção.
Aumento da qualidade do cuidado do usuário;
Análises e investigações científicas de dados confiáveis e atualizados;
Optimização de recursos;
Redução do tempo de espera para o acesso a serviços especializados;
Planejamento das ações em saúde;
Melhora das condições de trabalho para os trabalhadores de saúde.
Segundo a OMS (2012), as diretrizes para reabilitação baseada na comunidade
(RBC) seguem quatro etapas:
- Etapa 1 : Análise da situação
- Etapa 2: Planejamento e Design
- Etapa 3: Implementação e acompanhamento
- Etapa 4: Avaliação
Etapa 1 : Análise da situação
Esta etapa considera a situação atual da comunidade para as pessoas com
deficiência e suas famílias, além de identificar os problemas e os assuntos que se
devem solucionar.
5 Disponível em: http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion/temas.php?idv=4582 Acesso em:20/05/2013.
59
- análise da situação: identificar informações da população e comunidade para
assegurar que o programa responda às necessidades reais da mesma (número de
pessoas com deficiência, idade, sexo, tipos de deficiência, condições de vida, taxa de
mortalidade, causas de morte, serviços de saúde locais, taxa de alfabetização, renda,
religião, clima, geografia, entre outros); identificar as partes interessadas (Figura 15);
Figura 15 – Partes interessados no processo de identificação das necessidades de
serviços de reabilitação.
Fonte: OMS, 2012.
- identificar os problemas principais, as causas e conseqüências; identificar os objetivos
do programa (quais soluções são possíveis, estabelecimento de prioridades);
identificar os recursos disponíveis na comunidade (recursos humanos, materiais,
infraestrutura, transporte, recursos financeiros, entre outros). Esta é uma etapa
importante para planejar e projetar os serviços.
- Etapa 2: Planejamento e Design
Os planejadores devem começar esta etapa com um panorama claro da
situação das pessoas com deficiência.
60
- planejar junto com as partes interessadas para determinar as prioridades, desenhar
planos do programa e preparar pressupostos. É importante que as pessoas com
deficiência e suas famílias estejam representados.
- identificar a maior necessidade para decidir sobre prioridades, já que os recursos são
limitados.
- preparar um plano de programa (meta, propósito, atividades, resultados, indicadores,
métodos de avaliação e riscos durante o programa).
- Etapa 3: Implementação e acompanhamento
Desenvolvimento de planos de trabalho detalhados para mostrar tarefas
específicas para alcançar as atividades planejadas, quando cada tarefa deverá ser
realizada, com início e fim e responsáveis por cada tarefa.
- buscar recursos financeiros e recursos humanos, de preferência da mesma
comunidade
- realizar capacitações, atividades de sensibilização
- estabelecer supervisores e atividades de coordenação e redes
- Etapa 4: Avaliação
Etapa para tomada de decisão (continuação, mudança ou finalização do
programa). A avaliação revela evidências sobre o programa, ou seja, se é uma
estratégia capaz de igualar oportunidades, reduzir a pobreza e alcançar a inclusão
social das pessoas com deficiência. Envolve a relevância, eficiência, efetividade,
impacto e sustentabilidade.
A Figura 16 descreve várias formas de coletar informações relevantes para a
programação de serviços.
61
Figura 16 – Métodos para coleta de dados.
Fonte: OMS (2012)
62
CIREN
O Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) foi fundado em
1989 em Havana e o método de reabilitação intensiva surgiu para dar resposta aos
usuários com Parkinson.
O CIREN criou tecnologia para o tratamento neuro-restaurativo, multifatorial,
intensivo e personalizado, para conseguir a recuperação estrutural e funcional do
sistema nervoso lesionado. É composto por equipes multidisciplinares altamente
qualificados em suas seis clínicas e possui ações terapêuticas integralmente
concebidas para cada paciente, por até 7 horas por dia, sob a direção do neurologista
responsável pelo caso.
O CIREN tem uma infraestrutura para pesquisa, serviços clínicos e não clínicos
rigorosamente organizados e instalações hospitalares modernas e confortáveis,
equipadas com instrumentação de última geração, profissionais de alta qualificação.
Este programa consiste em duas etapas ou fases:
A primeira, até 7 dias após o diagnóstico e avaliação integral, neurológica e
clínica, no qual é definido o grau e o tipo de agravo, para identificar as possibilidades
terapêuticas, determinar o potencial de recuperação e projeção de tratamento
personalizado.
A segunda etapa é a implementação do programa terapêutico desenvolvido
especificamente para cada paciente com base nos resultados da avaliação e com
duração de pelo menos 28 dias.
O centro já atendeu 16 mil usuários de 70 países até 2004.
63
Experiência do Canadá
Projeto Piloto de Reabilitação Cardíaca de Ontario (Cardiac Rehabilitation Pilot
Project – CRPP)
O CRPP foi financiado pelo governo da provincial de Ontario entre 2001 e 2002
com duração de 15 meses para avaliar o modelo regional de serviços de reabilitação
cardíaca, com a provisão de novos programas e expansão de programas existentes
(oito e nove, respectivamente) (Ontario, 2002; Arthur et al, 2010):
Os serviços necessitavam assistir de 250 a 400 novos usuários por ano. Seis
serviços contaram com a função de coordenador regional. Os componentes essenciais
do programa estão descritos a seguir (Ontario, 2002; Arthur et al, 2010):
- Referências dos usuários através dos hospitais, médicos, serviços de emergência e
centros de saúde comunitários;
- Avaliação clínica na admissão;
- Coordenação do serviço;
- Estratificação do risco;
- Treinamento de exercícios;
- Educação;
- Manejo do estilo de vida;
- Aconselhamento comportamental;
- Acompanhamento do usuário;
- Avaliação dos resultados;
- Programas de melhora da qualidade contínua;
- Programa de desenvolvimento da equipe e do trabalhador;
Os requisitos para a equipe de trabalhadores de saúde e administrativos para
250 a 400 novos usuários por ano foram:
1 enfermeiro;
3 trabalhadores para exercícios (sugestão de no mínimo 1 fisioterapeuta e 1
enfermeiro ou equivalente);
64
0,5 -1 nutricionista;
0,5 -1 psicólogo;
1 assistente administrativo;
0,5 -1 diretor operacional (um dos trabalhadores de saúde);
0,5 trabalhador em tempo integral para auxiliar o cumprimento das
responsabilidades da coordenação.
Algumas recomendações foram extraídas (Arthur et al, 2010):
- O planejamento de serviços de reabilitação cardíaca deve ser integrado aos serviços
cardiológicos gerais;
- Redes regionais de reabilitação cardíaca devem ser desenvolvidas para apoiar
processos de referências, comunicação, para compartilhar recursos regionais, além de
integrar e padronizar o atendimento ao usuário.
- O acesso ao serviço deve ser realizado através de processos automáticos de
referência na internação e o desenvolvimento de um sistema de classificação de
prioridade de encaminhamento para serviços de reabilitação;
- O tempo de espera não deve exceder 30 dias (preferencialmente) ou 60 dias
(aceitável);
- O local dos programas deve considerar a demanda local;
- Um registro de dados dos usuários deve ser desenvolvido, com a inserção de dados
abrangentes dos usuários e medidas de resultados dos serviços.
- Pesquisas sobre o custo-efetividade devem ser realizadas para avaliar os serviços de
reabilitação.
Estratégias para o planejamento de serviços de reabilitação cardíaca para
atender as necessidades regionais e provinciais fora também identificadas:
Desenvolvimento de critérios de localização (siting criteria) de reabilitação
cardíaca;
Identificação das regiões que necessitam construir novos serviços no atual
sistema e regiões com grandes necessidades de infraestrutura;
65
Estratégias para direcionar os usuários agudos mais graves para os serviços de
reabilitação, incluindo processo de referência automática durante a internação
do usuário, instrumentos recomendados de estratificação de risco.
Um plano de crescimento de cinco anos, com base na capacidade do sistema de
responder às mudanças nas práticas de referência e padrões.
Uma escala de avaliação de prioridade6 para os serviços de reabilitação foi
identificada e descrita no Anexo 1.
6 Disponível em: http://www.gnb.ca/0383/pdflibrary-e/ServiceDeliveryGuide_E.pdf Acesso
em:27/06/2013
66
Experiência da Espanha
A Espanha elaborou um plano denominado “Estratégia Espanhola sobre
Deficiência 2012-2020” com os seguintes princípios (Espanha, sem data):
Não descriminação, igualdade de tratamento perante a lei e igualdade
de oportunidades;
Vida independente: poder de decisão sobre sua vida e participação ativa
na vida e comunidade;
Normalização: o princípio segundo o qual as pessoas com deficiência
devem ser capaz de levar uma vida normal, acessando os mesmos lugares, áreas, bens
e serviços que estão disponíveis para qualquer outra pessoa.
Acessibilidade universal; ambientes, processos, produtos e serviços
Design para todos: projeção de ambientes, processos, produtos e
serviços, de modo que estes possam ser utilizados por todos.
Diálogo civil: as organizações representativas das pessoas com
deficiência e suas famílias devem participar na elaboração, execução, seguimento e
avaliação das políticas oficiais;
Integração das políticas sobre deficiência: as ações das autoridades
públicas não se limitam a compreender as políticas e diretrizes, mas também
considerar as necessidades e demandas das pessoas com deficiência;
Participação: a participação dos cidadãos é essencial para definir
políticas, estratégias e ações que respondam às reais necessidades de todos os
cidadãos;
Responsabilidade pública: o envolvimento de autoridades públicas deve
ser refletido no estabelecimento de competência específica na área da deficiência
(muito especificamente sobre a acessibilidade);
Integralidade e extensão: ações que são definidas e desenvolvidas para
o benefício da plena integração das pessoas com deficiência;
Eficiência e eficácia: tendo em consideração o princípio da integração e
compatibilidade em ações do ponto de vista da sustentabilidade econômica e social;
67
Economia da deficiência: analisar o efeito positivo sobre o mercado e a
economia europeia, em especial os serviços sociais e os dispositivos de apoio, bem
como novas profissões e atividades relacionado ao cuidado e promoção dos direitos
das pessoas com deficiência.
Sensibilização: sensibilizar o público sobre todos os assuntos
relacionados com a deficiência e acessibilidade;
Imaginação e criatividade: promoção de soluções criativas e
imaginativas, levando em consideração de que toda a situação poderia ser melhorada
ou resolvida.
Centros de Recuperación de Personas con Discapacidad Física (CRMF)7
São centros estaduais com enfoque integrado dos serviços de reabilitação que
fornecem serviços de atenção médico-funcional, psicossocial e orientação e formação
profissional, em regime de internação, pensão ou ambulatorial, de acordo com as
necessidades dos usuários com deficiência física. Há seis centros com um total de 613
leitos, sendo 456 de internação e 157 de ambulatório e pensão, localizados em
Albacete, Bergondo (A Coruña), Lardero (La Rioja), Madrid, Salamanca e San Fernando
(Cádiz).
A assistência é classificada em dois tipos: de internação e de desenvolvimento
dos usuários na forma de reabilitação, formação cultural e profissional e atividades de
lazer e esporte.
O centro de Albacete tem como objetivo promover a autonomia, a inserção
profissional e a qualidade de vida das pessoas com deficiências físicas ou sensoriais.
Assiste o usuário em centro dia ou em regime de internação, através de programa
individual de recuperação.
De acordo com o Boletim Oficial número 2108, o Ministério da Saúde e Política
Social descreve três modelos de serviços para pessoas em situação de dependência
em:
7 Disponível em: http://www.imserso.es/imserso_01/centros/crmf/index.htm#ancla1 Acesso em:
28/06/2013
68
Serviços de tele assistência – disponíveis 24 horas por dia e 365 dias por
ano com assistência telefônica de seguimento a cada 15 dias ou de
acordo com as necessidades específicas.
Serviços de suporte ao domicílio – atenção às necessidades no domicilio
do usuário, através de apoio psicossocial, familiar, comunitário,
assistência às atividades de vida diária, incontinências, entre outras.
Centros residenciais e Centros dia e noite – os centros devem prover
pelo menos, as seguintes características: acomodações (para centros
residenciais e centros noite), assistência às atividades de vida diária,
restauração e autonomia, atenção e cuidados personalizados,
assistência médica, de enfermagem, social e psicológica, suporte à
família.
8 Disponível em: http://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2010-13541 Acesso em: 28/06/2013
69
Experiência do Japão
Os serviços de assistência e apoio às pessoas com deficiência estão descritos no
Quadro abaixo. Os dados quantitativos são referentes ao ano de 20119 (Quadro 12):
Quadro 12 –Número de serviços, número de usuários e características dos serviços por
serviços de reabilitação.
Serviços Número de
serviços
Número de
usuários Características dos serviços
Cuidado de longa
permanência domiciliar
15.961 127.714 Provisão de cuidado domiciliar
para banho, refeições, higiene,
etc.
Visita domiciliar para
usuários com
deficiências graves
5.402 8.691 Provisão de suporte a usuários
com deficiências que
necessitam cuidados de
enfermagem contínuos
Serviços de apoio e
acompanhamento
2.971 11.992 Provisão de transporte a
usuários com dificuldades
visuais significativas
Serviços de apoio às
atividades
1.112 6.282 Provisão de suporte a usuários
com comprometimento mental
Apoio abrangente para
os usuários com
deficiências graves
9 34 Provisão de suporte às pessoas
com necessidade de cuidados
de enfermagem muito elevados
com serviços abrangentes de
bem-estar como serviço de
apoio domiciliário e outros
serviços
Serviços dia para 2.432 73.214 Provisão de suporte às crianças
9 Disponível em: http://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw5/09.html Acesso em:25/06/2013
70
crianças com deficiência com instruções
sobre as ações básicas na vida
diária, treinamentos de
adaptação à vida em grupo, etc.
Serviços de curta
permanência
3.308 30.632 Provisão de suporte às pessoas
com necessidades de cuidado
de enfermagem de curta
duração em instalações,
incluindo internações noturnas
Assistência médica de
longa permanência
36 2.120 Provisão de suporte às pessoas
com deficiência que necessitam
de cuidados médicos e de
enfermagem permanente com
treinamento funcional, gestão
de cuidados, cuidados de
enfermagem, cuidados diários,
etc, em instituições médicas
Cuidado para a vida
diária
6.157 192.177 Provisão de suporte às pessoas
com deficiência que necessitam
de cuidados de enfermagem de
forma contínua com cuidado
para banho, eliminação,
refeições, bem como
oportunidades para atividades
criativas, principalmente
durante o dia
Apoio noturno
(suporte para cuidados
residenciais)
1.892 102.820 Provisão de suporte às pessoas
com deficiência que vivem em
instalações de apoio com
cuidado para banho,
71
eliminação, refeições, etc
durante a noite e feriados
Grupo de cuidado
domiciliar (cuidado em
casa)
3.771 46.551 Provisão de suporte às pessoas
na comunidade com cuidado
para o banho, a eliminação,
refeições, etc, em sua
residência durante a noite e
feriados
Serviço de reabilitação
(treinamentos para
melhorar a função física
e social)
1.250 14.167 Provisão de treinamentos às
pessoas com deficiência para
melhorar a função física ou
habilidades sociais por um
determinado período, para que
possam viver a vida diária e
social de forma independente
Apoio à transição para o
trabalho
2.206 22.696 Provisão de suporte às pessoas
com deficiência que desejam
trabalhar em uma empresa,
através de treinamentos para
melhorar o conhecimento e as
habilidades necessárias
Apoio contínuo ao
trabalho
7.143 149.355 Provisão de suporte às pessoas
com deficiência que têm
dificuldades para trabalhar em
uma empresa, através de
oportunidades de emprego,
bem como treinamentos para
melhorar o conhecimento e as
habilidades necessárias
Grupo domiciliar 3.214 23.181 Provisão de suporte às pessoas
72
Group home with aid
(group home)
na comunidade com consulta e
outros apoios em suas vidas
diárias em sua residência
durante a noite e feriados
Experiência do Brasil
Rede Sarah de Hospitais de reabilitação10
A Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação é administrada pela Associação das
Pioneiras Sociais, entidade de serviço social autônomo, de direito privado e sem fins
lucrativos, criada pela Lei nº 8.246, de 22 de outubro de 1991. Realiza atendimento
gratuito na área de reabilitação.
A Rede é constituída por nove unidades hospitalares localizadas em Brasília
(DF), com um hospital e um Centro Internacional de Neurociências e Reabilitação,
Salvador (BA), São Luís (MA), Belo Horizonte (MG), Fortaleza (CE) e Rio de Janeiro (RJ),
Macapá (AP) e Belém (PA) (Quadro 13). Estes hospitais não atendem urgências e
emergências.
10
Disponível em: http://www.sarah.br/Cvisual/Sarah/ Acesso em:20/06/2013.
73
Quadro 13 – Localização, inauguração, capacidade instalada, atendimentos em 2012,
função e características por serviços de reabilitação.
Localização Inauguração Capacidade
instalada
Atendimentos
em 2012 Função e características
Brasília 1980 248 leitos 433.950 Hospital
Centro de Administração e de
Gestão Hospitalar,
Centro de Ensino e Pesquisas,
Centro de Pesquisas em
Educação e Prevenção, Centro
de Controle de Qualidade e
Centro de Formação de
Recursos Humanos.
São Luiz 1993 100 188.687 É centro de referência da Rede
para a Região Norte e vem
ampliando seus serviços
gradativamente. Assim, foram
implementados,
progressivamente, programas
de ortopedia, lesão medular e
lesão cerebral. Dispõe de um
Centro Comunitário, cujo
objetivo é promover ações de
educação e maior integração
entre paciente e comunidade.
Conta com biblioteca, salas de
leitura (adequadas a pesquisas
74
escolares), brinquedoteca,
anfiteatro e salão comunitário.
Salvador 1994 157 271.564 É um hospital horizontal,
adequado à reabilitação,
possibilitando uma total
integração entre seus espaços
interno e externo.
Belo
Horizonte
1997 125 240.115 Implantados os programas de
reabilitação do lesado medular,
do lesado cerebral adulto e do
lesado cerebral infantil; de
genética médica e de distúrbios
neuromusculares assim como o
programa complementar
ortopédico clínico e cirúrgico.
Fortaleza 2001 86 128.959 Dedica-se especificamente à
reabilitação de crianças e
adultos, contando com
atendimento ambulatorial e
unidades de internação.
Brasília Lago
Norte
2003 Dado não
disponível
104.384 Importante centro de apoio a
pesquisas avançadas na área de
reabilitação e a intensificação
dos programas de tratamento
de pacientes, visando reintegrá-
los ao meio de origem.
Macapá 2005 Dado não
disponível
19.386 É o primeiro da Região Norte.
Atende crianças e adolescentes,
de zero a 16 anos, com
75
alterações no desenvolvimento
neuropsicomotor ou patologias
de caráter não progressivo.
Dispõe de uma equipe
interdisciplinar especificamente
qualificada em ciências de
reabilitação, de serviços de
apoio, como laboratório e
oficina ortopédica, hidroterapia
e um amplo ginásio
poliesportivo.
Belém 2007 Dado não
disponível
14.475 Atende a crianças e
adolescentes entre 0 e 16 anos,
que nasceram em situação de
risco ou têm problemas no
desenvolvimento motor ou
neuropsicológico.
Rio de
Janeiro
2009 Dado não
disponível
135.379 Voltado ao tratamento de
doenças neurológicas. O usuário
já deve ter recebido a alta do
hospital onde se encontrava
internado
Cada hospital da Rede representa um espaço para reprodução e
aperfeiçoamento dos princípios, conceitos e técnicas consolidados ao longo do tempo
pelo SARAH-Brasília. Os conceitos agregados e aplicados, no cotidiano pelos
trabalhadores, transformaram o SARAH em centro de referência nacional e
internacional.
Os hospitais da Rede caracterizam-se por uma cuidadosa integração de sua
concepção arquitetônica aos princípios de organização do trabalho e aos diferentes
76
programas de reabilitação, definidos conforme os indicadores epidemiológicos da
região em que cada unidade está inserida. Dessa integração, resultam, por exemplo, os
amplos espaços dos hospitais SARAH, e a humanização do ambiente hospitalar e as
enfermarias coletivas, com o sistema de "assistência progressiva" com aproveitamento
ótimo dos recursos disponíveis. Este sistema, pela primeira vez implantada no Brasil,
data das origens do Projeto, caracterizando-se pela possibilidade de manter o paciente
em locais de maior ou menor concentração de recursos humanos e materiais. Surgiu
desse conceito a criação do "Primeiro Estágio" onde permanecem os usuários que
necessitam de cuidados intensivos e freqüentes, com a característica de permitir a
presença de seus familiares.
Os ambientes foram preparados para os pacientes das diversas especialidades
médicas e terapêuticas, com piscinas, ginásios para fisioterapia, unidades de exames
complementares ao diagnóstico, blocos de serviços operacionais, entre vários outros
espaços.
Os hospitais da Rede SARAH estão interligados por tecnologias de
telecomunicação desde 1997. Diagnósticos de patologias, casos e exames podem ser
discutidos conjuntamente, em tempo real, por meio de vídeo-conferência, pelas
equipes das diversas unidades, multiplicando o potencial e o conhecimento do staff.
Também é possível consultar todos os prontuários, que são eletrônicos
(informatizados), de qualquer outra unidade, promovendo o mesmo nível de qualidade
de atendimento em toda a Rede e permitindo permanentes interconsultas e
programas de atualização.
Rede de Reabilitação Lucy Montoro11
A Rede de Reabilitação Lucy Montoro foi criada pelo Decreto 52973/08,
regulamentada pelo Decreto 33739/10 e alterada pelo Decreto 58050/12, pelo
Governo do Estado de São Paulo, por meio das Secretarias de Estado dos Direitos da
Pessoa com Deficiência e da Saúde, em parceria com renomadas instituições de
assistência, ensino e pesquisa.
11
Disponível em: http://redelucymontoro.org.br/ Acesso em 26/06/2013
77
O objetivo principal é “propiciar melhoria na qualidade de vida, participação na
sociedade e capacitar plenamente a pessoa com deficiência para o exercício de seus
direitos”, dentro dos parâmetros do SUS. A Rede tem como foco o usuário lesão
medular, amputação e má-formação, lesões encefálicas do adulto, paralisia cerebral e
dor incapacitante e de acordo com o Decreto Lei 58050/12 é composta por (Quadro
14):
Quadro 14 – Características dos serviços de reabilitação da Rede de Reabilitação Lucy
Montoro.
Composição Características
I
Hospitais de reabilitação, destinados a
pessoas com deficiência física que necessitem
de cuidados intensivos de medicina de
reabilitação em regime de hospital-dia ou
internação (leitos de reabilitação);
Integrados a Faculdade
de Medicina ou a
hospital universitário
com reconhecida
atuação na área
II Centros de medicina de reabilitação,
destinados ao atendimento de pacientes
ambulatoriais em turnos intensivo de 4
(quatro) horas;
III Serviços de reabilitação, destinados ao
atendimento secundário, no nível
ambulatorial, de pacientes com deficiências
incapacitantes, encaminhados pelos hospitais
de reabilitação, centros de medicina de
reabilitação, serviços especializados e
Departamento Regional de Saúde das
respectivas regiões, abrangendo, entre
outros, os seguintes:
a) serviço de órteses, próteses e meios
Inseridos em hospitais
de alta complexidade,
centros de reabilitação
ou outras entidades de
saúde estaduais ou
municipais,
78
auxiliares de locomoção;
b) serviço de reabilitação:
1. Em oncologia;
2. Em geriatria;
3. Infantil;
4. Na Síndrome de Down;
5.Na deficiência auditiva;
6. Na deficiência visual;
7. Na deficiência intelectual;
IV Unidades de reabilitação, destinadas à
manutenção da condição funcional por
intermédio de atividades, prioritariamente
em grupos, com supervisão terapêutica
contínua e articulada com os recursos da
comunidade.
Inseridos em centros
de medicina de
reabilitação, serviços
de reabilitação ou
outras entidades de
saúde estaduais ou
municipais.
O atendimento é realizado por equipe multiprofissional de especialistas em
reabilitação, composta por (Decreto Lei 58050/12):
Médicos Fisiatras
Psicólogos
Enfermeiros
Assistentes Sociais
Fisioterapeutas
Terapeutas Ocupacionais
Educadores Físicos
Nutricionistas
Fonoaudiólogos
Odontólogos
79
Médicos consultores nas áreas de Cardiologia, Urologia, Reumatologia e
Ortopedia.
As Unidades da Rede de Reabilitação Lucy Montoro estão localizadas em São
Paulo (2), Ribeirão Preto (1) e São José do Rio Preto (1).
A Rede também possui uma Unidade Móvel que realiza atendimento através de
uma carreta com 15m de comprimento, 2,60m de largura e 20 toneladas. Possui
elevador hidráulico e banheiro totalmente adaptados às necessidades da pessoa com
deficiência, além de consultório médico, sala de espera e oficina ortopédica com sala
de prova. O objetivo é realizar atendimento em regiões do Estado de São Paulo onde
não há fornecimento de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção.
Em relação à unidade de Ribeirão Preto, o número de atendimentos tem
aumento anualmente, conforme Figura 1712.
Figura 17 – Número de atendimentos por ano do Instituto de Reabilitação Lucy
Montoro.
12
Disponível em: http://www.hcrp.fmrp.usp.br/sitehc/upload%5CInstituto%20de%20Reabilita%C3%A7%C3%A3o%20Lucy%20Montoro.pdf Acesso em: 29/06/2013
80
Núcleo de Apoio à Saúde da Família
Através da Portaria GM nº 154 de 2008, o Ministério da Saúde criou o Núcleo
de Apoio à Saúde da Família (NASF) com o objetivo de apoiar a inserção da Estratégia
de Saúde da Família na rede de serviços, além de ampliar a abrangência e o escopo das
ações da Atenção Primária em Saúde (APS), e aumentar a resolutividade dela,
reforçando os processos de territorialização e regionalização em saúde (Brasil, 2009).
As ações dos NASF envolvem atuação intersetoriais e interdisciplinares em
(Brasil, 2009):
- Promoção da saúde e prevenção de doenças
- Reabilitação da saúde e cura
Em relação à reabilitação, o NASF favorece intervenções no processo saúde-
doença na APS, fortalecendo a Estratégia Saúde da Família (ESF). As ações de
reabilitação foram:
(...) historicamente associadas, todavia, aos níveis secundários e terciários de atenção, baseadas em um modelo biomédico e reparativo, centrado na doença e em seus efeitos, com ênfase em procedimentos tecnicistas e individuais. Trata-se, esse último modelo, de algo que evidentemente não responde de forma eficiente aos problemas de saúde da população (...) Um novo entendimento do processo saúde–doença faz-se necessário, de forma a incluir questões sociais e desenvolver ações no plano coletivo e nos territórios respectivos, integrando assim os modelos clínico e social, dentro de uma perspectiva de responsabilidade coletiva e compromisso com a inclusão social. (Brasil, 2009, p.52).
Assim, a reabilitação na APS deve considerar todas as necessidades do sujeito,
proporcionando uma atenção integral, para além do plano da deficiência
propriamente dita (Brasil, 2009).
O Centro de Reabilitação e Fisioterapia do NASF de Ibitité (MG), abrange
assistência em reabilitação nas áreas de ortopedia, neurologia, disfunções
respiratórias, geriatria e atividade física regular e conta com uma série de programas e
ações13:
13
Disponível em http://www.ibirite.mg.gov.br/secretarias/secsaude/vigilancia/221-centro-de-reabilitacao-e-fisioterapia-do-nasf.html Acesso em: 11/07/2013
81
- Grupo de lombalgia;
- Programa de saúde auditiva;
- Programa de órteses, próteses e dispositivos para deslocamento;
- Atividade física continuada;
- Programa de prevenção de incapacidade em hanseníase
Em relação à força de trabalho, o núcleo deverá conter os seguintes
trabalhadores, a depender da modalidade do NASF (Brasil, 2009):
NASF 1: composto por no mínimo cinco profissionais com formação
universitária, entre os seguintes: psicólogo, assistente social, farmacêutico,
fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecologista, profissional da educação física,
médico homeopata, nutricionista, médico acupunturista, médico pediatra, médico
psiquiatra e terapeuta ocupacional.
Cada um desses NASF deve estar vinculado a um mínimo de oito e máximo de
20 equipes de SF, exceto nos estados da Região Norte, onde o número mínimo passa a
ser cinco.
NASF 2: composto por no mínimo três profissionais, entre os seguintes:
psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, profissional
da educação física, nutricionista e terapeuta ocupacional; e se vincular a no mínimo
três equipes de SF.
Viver sem Limite
O Viver sem Limite foi construído com base na Convenção Internacional dos
Direitos da Pessoa com Deficiência da Organização das Nações Unidas e lançado por
meio do Decreto 7.612, de 17 de novembro de 2011 (Brasil, sem data).
Denominado de Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência -
Programa Viver Sem Limite - tem como proposta a articulação de políticas
governamentais de acesso à educação, inclusão social, atenção à saúde e
acessibilidade.
Os quatro eixos de atuação do Programa estão descrito abaixo (Brasil, sem
data):
82
Acesso à educação: o Governo Federal vai investir até 2014 em recursos
e serviços de apoio à educação nas ações e programas: implantação de Salas de
Recursos Multifuncionais a promoção de acessibilidade arquitetônica nas escolas, a
formação de professores para realização do Atendimento Educacional Especializado
(AEE), a aquisição de ônibus escolares acessíveis, Programa Nacional de Acesso ao
Ensino Técnico e Emprego (Pronatec), Programa de Acessibilidade na Educação
Superior – Incluir, formação de professores e tradutores – intérpretes em Língua
Brasileira de Sinais (Libras)
Atenção à saúde: tem como objetivo ampliar o acesso e qualificar o
atendimento às pessoas com deficiência (temporária ou permanente; progressiva,
regressiva ou estável; intermitente ou contínua) no SUS, com foco na organização de
rede e na atenção integral à saúde. O Governo Federal prevê a criação da Rede de
Cuidados à Pessoa com Deficiência e o planejamento das seguintes ações até 2014:
o Qualificação das equipes de atenção básica;
o Criação de Centros Especializados em Reabilitação (CER) e
qualificação dos serviços já existentes;
o Criação de oficinas ortopédicas e ampliação da oferta de órteses,
próteses e meios auxiliares de locomoção, vinculados aos serviços de reabilitação física
do Sistema Único de Saúde (SUS);
o Qualificação da atenção odontológica, tanto na atenção básica
quanto na especializada e cirúrgica.
Inclusão social: com o objetivo de desenvolver ações para incidir
desigualdades, exclusões ou restrições, valorizando o reconhecimento e participação
dos usuários com deficiência, o governo vai investir em: implantação de serviços em
Centros-Dia de Referência, implantação de Residências Inclusivas, e Prestação
Continuada da Assistência Social (BPC).
Acessibilidade: em decorrência deste programa, foi criada a Secretaria
Nacional de Acessibilidade e Programas Urbanos (SNAPU), dentro do Ministério das
Cidades para promover a inserção do tema acessibilidade urbana nos projetos
governamentais. As seguintes ações são propostas: construção de casas e
83
apartamentos adaptáveis no Programa Minha Casa, Minha Vida, instalação de centros
tecnológicos para formação de treinadores e instrutores de cães-guia; e instituição do
Centro Nacional de Referência em Tecnologia Assistiva (CNRTA), linha de crédito
facilitado para aquisição de serviços e equipamentos de tecnologia assistiva.
Outros Projetos na área de reabilitação descritos na literatura cinza14:
Projeto “Unidade de Internação do Instituto de Medicina Física e Reabilitação
do HCFMUSP”
Programa de Reabilitação Simplificada do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
Centro de Reabilitação do ICESP – Ação civil Pública
Centro de Reabilitação da Polícia Militar do Estado de São Paulo (CRPM)
Tecnólogos em Cuidados de Pessoas com Deficiência - Curso Formativo
baseado em Teleducação Interativa
Núcleo de Produção e Desenvolvimento de Produtos Ortopédicos e Meios
Auxiliares de Locomoção
Convênio de Cooperação Técnico-Educacional com o Centro Estadual de
Educação Tecnológica Paula Souza (CEETEPS)
Projeto Básico de Gestão de Trabalhadores de prevenção, diagnóstico e
intervenção no processo de escolarização de alunos portadores de
necessidades educacionais especiais por meio do Centro de Apoio Pedagógico
Especializado – CAPE
Programa Atenção à Pessoa Portadora de Deficiência do Ministério da Saúde15
14
Disponível em: http://extranet.ffm.br/atuacaodaffm/projetos/AtencaoPortadoresDeficiencia.ashx Acesso em: 11/07/2013 15
Disponível em http://www.abrasil.gov.br/nivel3/index.asp?id=56&cod=GSADI Acesso em: 11/07/2013
84
Legislações Nacionais
O Quadro 15 indica as principais publicações nesse âmbito.
Quadro 15 – Lista de legislações, ano de publicação e resumo.
Título Ano de
publicação Resumo
Lei N.º 7.853
1989
Dispõe sobre o apoio às pessoas portadoras de
deficiências e a sua integração social, no que se refere à
saúde, atribui ao setor a promoção de ações
preventivas; a criação de uma rede de serviços
especializados em reabilitação e habilitação; a garantia
de acesso aos estabelecimentos de saúde e do
adequado tratamento no seu interior, segundo normas
técnicas e padrões apropriados; a garantia de
atendimento domiciliar de saúde ao deficiente grave
não internado; e o desenvolvimento de programas de
saúde voltados para as pessoas portadoras de
deficiências, desenvolvidos com a participação da
sociedade (Art. 2º, Inciso II)
Portaria n.º 818/GM
2001
Criação de mecanismos para a organização e
implantação de Redes Estaduais de Assistência à Pessoa
Portadora de Deficiência Física
Portaria nº 1.060/GM 2002
Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de
Deficiência
Decreto 7.612 2011
Lançamento do Plano Nacional dos Direitos da Pessoa
com Deficiência – Viver sem Limite
Portaria nº 793/GM 2012
Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no
âmbito do Sistema Único de Saúde.
Portaria Nº 835/GM 2012
Institui incentivos financeiros de investimento e de
custeio para o Componente Atenção Especializada da
85
Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito
do Sistema Único de Saúde.
Decreto nº 58.050/ SP 2012 Dispõe sobre a Rede de Reabilitação “Lucy Montoro”
De acordo com a Portaria n.º 818/GM, a organização da assistência à pessoa
portadora de deficiência física deve abranger serviços hierarquizados e regionalizados
e com base nos princípios da universalidade e integralidade das ações de saúde. As
Redes Estaduais de Assistência à Pessoa Portadora de Deficiência Física, descritas nesta
Portaria, são compostas por:
A- Serviços de Reabilitação Física – Primeiro Nível de Referência
Intermunicipal: presta atendimento a pacientes com deficiências físicas que requerem
cuidados de reabilitação, prevenção de deficiências secundárias e orientação familiar.
B- Serviços de Reabilitação Física – Nível Intermediário: é composto por
serviço de média complexidade para o desenvolvimento de um conjunto de atividades
individuais e/ou em grupo, acompanhamento médico e funcional e orientação familiar.
Inclui a prescrição, avaliação, adequação, treinamento, acompanhamento e
dispensação de Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção.
C - Serviços de Referência em Medicina Física e Reabilitação: é composto por
serviço de maior nível de complexidade e equipe multiprofissional e multidisciplinar
especializada, para o atendimento de pacientes que demandem cuidados intensivos de
reabilitação física (motora e sensória motora), constituindo-se na referência de alta
complexidade da rede estadual ou regional. Inclui a prescrição, avaliação, adequação,
treinamento, acompanhamento e dispensação de Órteses, Próteses e Meios Auxiliares
de Locomoção;
D- Leitos de Reabilitação em Hospital geral ou Especializado: por indicação
médica, se o regime de internação hospitalar for o mais adequado ao paciente
Já a Portaria 793, instituiu a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, por
meio da criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas
com deficiência temporária ou permanente; progressiva, regressiva, ou estável;
86
intermitente ou contínua, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A organização
desta Rede abrangerá:
I - Atenção Básica: tem como ponto de atenção as Unidades Básicas de Saúde
(UBS), contanto com o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), quando houver e
atenção odontológica.
II- Atenção Especializada em Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual, Visual,
Ostomia e em Múltiplas Deficiências: tem como ponto de atenção estabelecimentos
de saúde habilitados em apenas um Serviço de Reabilitação; centros Especializados em
Reabilitação (CER); e centros de Especialidades Odontológicas (CEO).
III- Atenção Hospitalar e de Urgência e Emergência: devem responsabilizar-se
pelo acolhimento, classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e
emergência das pessoas com deficiência; instituir equipes de referência em
reabilitação em portas hospitalares de urgência e emergência vinculadas à ação pré-
deficiência; ampliar o acesso e qualificar a atenção à saúde para pessoa com
deficiência em leitos de reabilitação hospitalar; ampliar o acesso regulado da atenção à
saúde para pessoas com deficiência em hospitais de reabilitação; e ampliar o acesso às
urgências e emergências odontológicas, bem como ao atendimento sob sedação ou
anestesia geral, adequando centros cirúrgicos e equipes para este fim.
De acordo com dados do Ministério de Saúde disponibilizados on-line16,
existem 136 Serviços de Reabilitação Física habilitados no Brasil para garantir às
pessoas com deficiência uma atenção à saúde nos vários níveis de complexidade.
16
Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/sas/sapd/area.cfm?id_area=915 Acesso em: 02/06/2013
87
Recomendações
88
Recomendações
A partir da identificação da experiência internacional sobre o tema, é possível
realizar as seguintes considerações finais:
- O aumento da população idosa, das doenças crônicas e da expectativa de vida leva a
necessidade crescente de serviços de reabilitação. Desta forma, o planejamento de
serviços deve considerar o perfil socioeconômico da população;
- A literatura revela dispersos problemas na área de reabilitação que devem ser
explorados no contexto brasileiros. Para a discussão do acesso, é imprescindível
considerar as disparidades sociais;
- O planejamento de serviços de reabilitação deve considerar todos os interessados
como pessoas com deficiência, comunidade, gestores e trabalhadores de saúde e
comunitários. As visões diferentes aprofundam a discussão sobre o tema;
- Modos de atenção na área de reabilitação devem incluir programas na fase aguda,
pós-hospitalar e de longa permanência;
- Integração dos serviços de reabilitação com a Atenção Primária é importante para
uma atenção integrada;
- A literatura internacional revela que a desigualdade social está relacionada a
importantes diferenças, em relação ao acesso, tratamento e prevalências de
deficiências graves entre pessoas com alta e baixa renda.
89
Contatos
Portal da Saúde da Pessoa com Deficiência
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-
ministerio/principal/secretarias/sas/saude-da-pessoa-com-deficiencia
Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação
http://www.sarah.br/a-rede-SARAH/nossas-unidades/unidade-brasilia/
AACD- Associação de Assistência à Criança Deficiente
https://aacd.org.br/unidade/ibirapuera-sp/
Rede Lucy Montoro
http://www.redelucymontoro.org.br/Imrea/apresentacao
Morhan Movimento de Reintegração das Pessoas Atingidas pela Hanseníase
http://www.morhan.org.br/biblioteca/controle_social
90
Referências
91
6 Referências bibliográficas
Arthur HM, Suskin N, Bayley M, Fortin M, Howlett J, Heckman G, Lewanczuk R. The
Canadian Heart Health Strategy and Action Plan: Cardiac rehabilitation as an exemplar
of chronic disease management. Can J Cardiol. 2010 Jan;26(1):37-41.
Bjarnason-Wehrens B, McGee H, Zwisler AD, Piepoli MF, Benzer W, Schmid JP, Dendale
P, Pogosova NGV, Zdrenghea D, Niebauer J, Mendes M. Cardiac rehabilitation in
Europe: results from the European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil. 2010 Aug;17(4):410-8.
Bottino-Bravo P, Reid L. Innovations in home care rehabilitation services: advancing
best practices in care management and professional development. Home Healthc
Nurse. 2009 Mar;27(3):177-83.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde na escola / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.
Brasil. Secretaria Especial dos Direitos Humanos Coordenadoria Nacional para
Integração da Pessoa Portadora de Deficiência-CORDE. Convenção sobre os Direitos
das Pessoas com Deficiência. Protocolo Facultativo à Convenção sobre os Direitos das
Pessoas com Deficiência. Brasília : Secretaria Especial dos Direitos Humanos, 2007.
Brasil. Viver sem limite – Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência.
Secretaria de Direitos Humanos. Brasília : Secretaria Especial dos Direitos Humanos
(sem data).
Carreiro A, Santos J, Rodrigues F. Impacto das comorbidades num programa de
reabilitação respiratória em doentes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev
Port Pneumol. 2013; 19(3):106-113.
92
CCOMS – Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para a Família de
Classificações Internacionais. CIF: Classificação internacional de funcionalidade,
incapacidade e saúde. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 2003.
Chen JJ. Yang RK. The Future of UIHC Rehabilitation Services: Defining and Measuring
Quality Rehabilitation Services. Iowa Orthop J. 2009; 29: 139–142.
Cooper HM. Scientific Guidelines for Conducting Integrative Research Reviews. Review
of Educational Research. 1982; 52(2), 291–302.
Decreto nº 58.050, de 15 de maio de 2012 de São Paulo. Altera a redação dos
dispositivos que especifica do Decreto nº 55.739, de 27 de abril de 2010, e de seu
Anexo, que dispõe sobre a Rede de Reabilitação “Lucy Montoro”, e dá providências
correlatas. Publicado em: 16/05/2012.
DeJong G, Hsieh CH, Gassaway J, Horn SD, Smout RJ, Putman K, James R, Brown M,
Newman EM, Foley MP. Characterizing rehabilitation services for patients with knee
and hip replacement in skilled nursing facilities and inpatient rehabilitation facilities.
Arch Phys Med Rehabil. 2009 Aug;90(8):1269-83.
Díaz-Aristizabal U, Sanz-Victoria S, Sahonero-Daza M, Ledesma-Ocampo S, Cachimuel-
Vinueza M, Torrico M. Reflexiones sobre la estrategia de rehabilitación basada en la
comunidad (RBC): la experiencia de un programa de RBC en Bolivia. Ciênc. saúde
coletiva. 2012;17(1): 167-177.
Espanha. Estrategia española sobre discapacidad 2012-2020. Madrid: Centro Español
de Documentación sobre Discapacidad (CEDD), sem data.
93
Evans S. Providing rehabilitation services for people with dementia through
intermediate care. Nurs Older People. 2008 Mar;20(2):26-8.
Gupta N, Castillo-Laborde C, Landry MD. Health-related rehabilitation servisse:
assessing the global supply and need for human resources. BMC Health Services
Research. 2011;11:276-285.
Landry MD, Jaglal S, Wodchis WP, Raman J, Cott CA. Analysis of factors affecting
demand for rehabilitation services in Ontario, Canada: A health-policy perspective.
Disability and Rehabilitation, 2008; 30(24): 1837 – 1847.
Landry MD, Passalent LA, Cott CA. Availability and structure of ambulatory
rehabilitation services: a survey of hospitals with designated rehabilitation beds in
Ontario, Canada. Physiother Can. 2008;60(3):246-254.
Lavin D, Havey D, McGee HM, Harpe D, Kiernan M, Shelley E. Cardiac rehabilitation
services in Ireland: the impact of a coordinated national development strategy. Ir J
Med Sci. 2005 Oct-Dec;174(4):33-8.
Lowry F. Stroke rehabilitation services inadequate, experts say. CMAJ.
2010;182(7):E283-84.
McElligott J, Carroll A, Morgan J, Macdonnell C, Neumann V, Gutenbrunner C, Fialka-
Moser V, Christodoulou N, Varela E, Giustini A, Delarque A, Assucena A, Lukmann A,
Tuulik-Leisi V, Zoltan D. European models of multidisciplinary rehabilitation services for
traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2011 Jan;90(1):74-8.
O'Connor PM, Mu LC, Keeffe JE. Access and utilization of a new low-vision
rehabilitation service. Clin Experiment Ophthalmol. 2008 Aug;36(6):547-52.
94
OMS. World Report on Disability (Relatório mundial sobre a deficiência). The World
Bank, 2011.
OMS. Rehabilitación basada en la comunidad: guías para la RBC. Organización Mundial
de la Salud, 2012.
Ontario. The Ontario Cardiac Rehabilitation Pilot Project. Report and
recommendations. Ontario Cardiac Rehabilitation Pilot Project, 2002.
Ribeiro AP, Barter EACP. Atendimento de reabilitação à pessoa idosa vítima de
acidentes e violência em distintas regiões do Brasil. Ciênc. saúde coletiva. 2010;15(6):
2729-2740.
Scottish Executive. Co-ordinated integrated and fit for purpose. A Delivery Framework
for Adult Rehabilitation in Scotland. Edinburgh: Scottish Executive, 2007.
Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. Journal of
advanced nursing, 2005;52(5):546–53.
WHO. CBR. A strategy for rehabilitation, equalization of opportunities, poverty
reduction and social inclusion of people with disabilities: joint position paper. Geneva,
World Health Organization, 2004.
Yeng LT, Teixeira MJ, Kaziyama HHS, Fernandes MM. Medicina Física e Reabilitação em
Doentes com Dor Crônica. In: Teixeira MJ. Dor Manual para o clínico. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2007.
95
Apêndices
96
Apêndice 1 -Instrumento de avaliação das referências
97
Apêndice 2
Instrumento de descrição dos dados
N Título Ano Autor(es) Afiliação
dos autores País Idioma
Objetivo do estudo
Tipo de estudo
Método de coleta de dados
Resultado Tipo de serviço
Tipo de reabilitação
Força de trabalho
Modelo de serviço
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
98
Apêndice 3
Estratégias de busca por base de dado
Bases de dados Estratégia
PubMed
((((Rehabilitation centers[Title])) OR (Rehabilitation
center[Title])) OR (rehabilitation services[Title])) OR
(rehabilitation service[Title])
LILACS rehabilitation [Palavras do título] and service [Palavras do
título]
99
Apêndice 4
Indicadores aos serviços do atendimento de reabilitação (Ribeiro e Barter (2010)
Proporção de unidades que possuem mecanismos próprios ou integração com
a rede de serviços para suporte para laboratório de radiologia e de patologia
clínica.
Proporção de unidades que possuem protocolos para o atendimento de
reabilitação aos idosos vítimas de acidentes/ violências.
Proporção de unidades de referência que realizam as principais atividades
propostas para seu nível de complexidade.
Proporção de unidades que realizam atividades voltadas para reinserção na
vida comunitária, ações de promoção do autocuidado, ações de fomento da
rede de solidariedade para idosos frágeis e sua família e ações de estímulo à
participação dos idosos em grupos de terceira idade, conselhos comunitários.
Proporção de unidades que possuem equipes multidisciplinares para a
reabilitação domiciliar dos idosos vítimas de acidentes e violências.
Proporção de unidades que oferecem uma abordagem preventiva com
aplicação de instrumentos de avaliação e testes de triagem para detecção de
distúrbios cognitivos, visuais, mobilidade, audição, depressão,
comprometimento da funcionalidade, distúrbios nutricionais e isolamento
social.
Proporção de unidades cujos profissionais recebem capacitação para
identificação e atendimento dos casos de idosos vítimas de acidentes e
violência.
Índice de recursos humanos de unidades primárias para atendimento ao idoso
– Proporção de unidades primárias que possuem equipe mínima de
profissionais indispensáveis para seu funcionamento; e que possuem
profissionais com formação em gerontologia/geriatria.
Índice de recursos humanos de unidades intermediárias para atendimento ao
idoso – Proporção de unidades intermediárias que possuem equipe mínima de
100
profissionais indispensáveis para seu funcionamento; e que possuem
profissionais com formação em gerontologia/geriatria.
Índice de recursos humanos de unidades de referência para atendimento ao
idoso – Proporção de unidades de referência que possuem equipe mínima de
profissionais indispensáveis para seu funcionamento; e que possuem
profissionais com formação em gerontologia/geriatria.
Índice de integração da unidade/serviço com a rede – Proporção de unidades
que possuem integração com equipes do PSF visando à manutenção da
capacidade funcional do idoso; e recebem ou encaminham pacientes do
PSF/Pacs, CAPs, hospitais gerais, psiquiátricos, unidades de saúde, Ministério
Público, delegacias, conselhos de direitos, Secretaria de
Desenvolvimento/Assistência/Ação Social.
Índice de registro e análise dos dados – Proporção de unidades que realizam o
registro do atendimento aos acidentes/violências classificados de acordo com a
CID-10 e que fazem análise sistemática deles.
101
Anexos
Anexo 1
